Женское сердце под давлением: нюансы терапии от юности до мудрости

Добрый день, уважаемые коллеги. Я всех рад приветствовать на сегодняшнем мероприятии. Я представляю Самарский государственный медицинский университет и Самарский областной кардиологический центр, где я работаю более 20 лет, заведую консультативной поликлиникой. И сегодня я рад вам представить доклад, лекцию на тему о женской гипертонии и особенностях ведения.

00:00:29

Ну, сразу скажу, что я не детский кардиолог, а взрослый, поэтому вот исходя из контекста сегодняшней лекции, мы ее задумали как разные периоды в жизни женщины и, соответственно, особенности гипертонии.

00:00:46

Вот подростковый период, он тоже не менее важен. У нас в нашей консультативной поликлинике принимает несколько детских кардиологов, и по структуре приема, вот я периодически анализирую, конечно, случаи артериальной гипертензии достаточно значимое количество обращений. При этом мы с вами помним о том, что ключевыми факторами риска является масса тела и ожирение. Наследственность очень важна у родителей. Инсулинорезистентность, стресс, нарушение сна, питание и нарушение физической активности.

00:01:19

00:01:24

Диагностическими критериями является позиция по процентилю, а в плане алгоритма диагностики, я думаю, что это практически перекликается с нашими взрослыми рекомендациями. Это скрининг, исключение вторичной гипертонии, подтверждение гипертонии, проведение суточного мониторирования артериального давления, эхокардиографии. Соответственно, в последующем мы вырисовываем уже диагноз и определяем дальнейшую тактику.

00:01:47

В основе патогенеза первичной гипертонии в подростковом возрасте три важных фактора имеют место быть. Это симпатическая гиперактивация за счет чего? За счет хронического стресса, за счет нарушения сна, за счет повышенного тонуса симпатической нервной системы. Отмечена дисфункция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это особенно отмечено у подростков с избыточным весом, с инсулинорезистентностью и в этом случае такой фенотип гипертоника подростка – это натрия-объемозависимый вариант гипертонии. Эндотелиальная дисфункция.

00:02:22

А вот начиная с 18 лет мы уже с такой гипертонией встречаемся именно взрослые кардиологи. И здесь я, наверное, больше скажу, нежели чем по подростковому периоду.

00:02:33

Что важно помнить о первичной гипертонии и о вторичной гипертонии? Статистика говорит о том, что 5-10%, в ряде случаев до 20% мы праве, так скажем, выявлять резистентные формы гипертонии, но в рамках диагностики резистентной гипертонии мы, конечно же, выявляем еще и вторичные. А если брать общую структуру гипертонии, то достаточно скромно 5% пациенток с гипертонией будут со вторичной и, соответственно, большая часть с гипертонической болезнью. Что важно помнить, если мы говорим о молодых женщинах с первичной гипертонией? Она встречается значительно реже. И здесь есть полное основание говорить об этом, именно опираясь на особенности физиологии. Дело в том, что эстрогены оказывают очень мощный вазопротективный эффект, усиливается синтез оксида азота, снижается активность ренин-ангиотензиновой системы, и это является очень важным прессором, то есть таким вазопротективным эффектом, или такой подушкой безопасности в плане повышения артериального давления. Вторичная форма гипертонии составляет порядка 20% случаев и наиболее частыми причинами является прием оральных контрацептивов, хронические заболевания почек, фибромускулярная дисплазия почечной артерии и первичный гиперальдостеронизм.

00:04:04

Вот несколько слов, коллеги, хотелось бы сказать об оральных контрацептивах и их механизмах. Почему? Потому что мы на приеме взрослых, так скажем, кардиологов часто встречаемся с вопросом и с заданиями, так скажем, от гинекологов, с задачей от гинекологов, которые нам ставятся на амбулаторном приеме, насколько можно или нельзя принимать оральные контрацептивы. Что мы должны с вами помнить? Дело в том, что эстроген, гестагенные компоненты, синтетические эстрогены и прогестины, они активизируют печеночный синтез ангиотензиногена. Мы с вами понимаем, что ангиотензиноген повышает активность ангиотензина-2, это вызывает вазоконстрикцию и стимулирует секрецию альдостерона. Я сегодня много буду говорить об альдостероне. Альдостерон – это главный, пожалуй, игрок в плане усиления реабсорбции натрия в дистальных канальцах, увеличивается объем циркулирующей крови и повышается артериальное давление. Важно помнить, что при выявлении гипертонии на фоне приема контрацептивов необходимо отменить препарат и понаблюдать в течение трех месяцев женщину, то есть разобраться с гипертонией. При сохранении артериальной гипертензии требуется полное обследование.

00:05:20

Следующий период в жизни женщины – это, конечно, долгожданная беременность.

00:05:25

И в этом случае мы, конечно, понимаем, что хроническая артериальная гипертензия или гипертоническая болезнь, с которой пришла к нам женщина еще до беременности, она встречается порядка у 1-5% женщин. Гестационная гипертония, она возникает или дебютирует, так скажем, после 20 недели без протеинурии, и цифра артериального давления, как правило, нормализуется в течение 12 недель после родов. Ну, преэклампсия, эклампсия – это более сложная дефиниция. В нашем структурном подразделении кардиоцентра имеется особое отделение, называется дневной акушерский стационар, или оно иначе называется консультативно-диагностическое отделение для беременных. Идея этого отделения заключается в том, что мы ведем женщин беременных с кардиальной патологией, и в нашем же общем штате кардиоцентра имеется роддом для беременных именно с кардиологической патологией. Женщина с кардиальной патологией, детки с врожденнымм пороками сердца переводятся достаточно быстро в отделение детской кардиохирургии, а у нас хирургический центр. И таким образом мы соблюдаем эту преемственность. Поэтому, возвращаясь к теме беременности, вот такая на сегодня имеет место быть классификация.

00:06:46

Главный алгоритм лечения гипертонии при беременности – это контроль артериального давления, выбор препарата, что очень важно, с учетом, опять же, рекомендаций, с учетом того, что противопоказано. Мы, конечно же, со студенческих лет понимаем, что ни в коем случае мы не назначаем ингибиторы АПФ, сартаны, прямые ингибиторы ренина, поскольку это обладает тератогенным эффектом. Поэтому выбор препарата имеет очень важную роль. Поэтому мы должны понимать, что артериальное давление должно быть целевым, и таким образом мы минимизируем риск последующего течения беременности.

00:07:22

Метилдопа является на сегодняшний день один из приоритетных препаратов, поэтому назначаем достаточно часто в качестве первой линии, но у нас с вами живем в реальной ситуации, когда-то препарат можно приобрести, когда-то он исчезает из аптечной сети, поэтому помним с вами о препаратах второй линии – это нифедипин, но нифедипин все-таки продленного, пролонгированного действия для того, чтобы минимизировать вегетативные проявления в виде гиперемии лица, тахикардии. Помним про бета-адреноблокаторы.

00:07:55

Какие существуют прогнозы, если все-таки мы говорим о гипертонии при беременности? Это предиктор вполне серьезных сердечно-сосудистых рисков. Это увеличение четырехкратного риска в будущем гипертонической болезни, риск ИБС-инсульта дважды и в более чем пять раз повышается риск хронической болезни почек в течение 10-15 лет после родов. Поэтому если мы с вами даже по примеру ХБП смоделируем ситуацию, в плане гипертонии у женщин в период беременности и в последующем этих рисков, я думаю, что абсолютно четко понятно, насколько важна вот эта коморбидность в последующем послеродовом периоде. Мы не говорим о том, что через месяц, через два, через три, а именно на долгосрочный прогноз, что крайне важно.

00:08:46

Теперь несколько слов про гормональный дисбаланс и прогестерон, альдостерон, как эти два очень важных гормона, увязываются именно в проблему артериальной гипертонии.

00:08:57

Уважаемые коллеги, помним с вами о том, что прогестерон и альдостерон – это два очень важных, так скажем, как я их всегда называю, два кавалера, которые соревнуются за сердце одного рецептора. Рецептор называется минералокортикоидный. И поэтому пока у женщины имеет место быть отсутствие, вернее, менопаузы, когда достаточный уровень прогестерона, он конкурирует с альдостероном. И таким образом мы получаем по прогестерону положительные, протективные эффекты в организме женщины. Это натрийуретическое действие, снижается задержка натрия. Это вазодилатация через расслабление гладкомышечных сосудов. И важно помнить, что в норме при беременности концентрация прогестерона растет. Но если мы все-таки говорим о женщине, уже, так скажем, перешедшей стадию беременности, уже в период, так скажем, зрелый, мы понимаем о том, что рано или поздно концентрация прогестерона будет снижаться. И в этом случае сила воздействия альдостерона будет, конечно же, приоритетной. А вот давайте посмотрим на правую часть слайда и посмотрим, как влияют синтетические прогестины. Это диаметрально противоположная ситуация. Они обладают андрогенным и глюкокортикоидными свойствами. Это ведет к задержке натрия. Это снижается синтез оксида азота. Возникает стимуляция синтеза ангиотензиногенов в печени. И поэтому в этом случае мы понимаем разницу между натуральным прогестероном и синтетическим, который содержится в рамках менопаузальной гормональной терапии. Поэтому в этой ситуации, конечно, крайне важен этот баланс. Организм – это запрограммированная вещь. Мы рано или поздно понимаем, что превалирование эффектов альдостерона будет достаточно очевидным.

00:10:59

Как будет работать альдостерон в организме женщины, когда его будет основной выход на сцену, когда концентрация прогестерона начинает снижаться. Это прямой аренальный эффект, связывание с минералокортикоидным рецептором и повышение реабсорбции натрия. И, соответственно, повышается объем циркулирующей крови и повышается артериальное давление. Это сосудистые кардиальные эффекты. Мы с вами помним о том, что альдостерон-это фиброс миокарда, это повышенная жесткость сосудистой стенки, это в конце концов гипертрофия левого желудочка. Новая теория нейровоспалительный механизм, теория воспаления за счет активации минералокортикоидных рецепторов повышается активность симпатической нервной системы, что очень важно помнить. Ну и половые различия секреции эстрогены подавляют синтез альдостерона, а после менопаузы возникает относительный гиперальдостеронизм, даже при нормальном уровне ренина.

00:12:05

Поэтому, говоря о первичном гиперальдостеронизме, как, пожалуй, самой частой причиной вторичных артериальных гипертензий у женщины, мы с вами помним о том, что все начинается со скрининга. Это 10% женщин с резистентной гипертонией. Но помним с вами о том, что ведь классика жанра говорит о том, что является одним из важных скрининговых показателей? Низкий уровень калия, гипокалиемия, калий менее 3,5. Но помним с вами, что бывает и фенотип нормокалиемической первичного гиперальдостеронизма. Скрининг, альдостерон-рениновое отношение, подтверждение диагноза, КТ и, соответственно, в последующем лечение. Показания. Очень важный вопрос обычно спрашивают. Что является важным критерием или показанием для скрининга на первичную гиперальдостеронизм? Пациент с гипертонией, пациентка в данном случае с гипертонией, и с гипокалиемией, резистентна к трём и более препаратам. И в этом случае, конечно, учитывается семейный анамнез, ранние осложнения, что очень важно, и наш, так скажем, основной диагностический крен, конечно, будет касаться в плане диагностики вторичной артериальной гипертонии.

00:13:16

Следующий период – пременопаузальный. Мы плавно идем к тому, что начинает возникать гормональный дисбаланс.

00:13:25

И в этом случае снижение уровня прогестерона при нормальных, сохраненных показателях или уровнях эстрогенов начинает давать слабинку в плане антагонизма с альдостероном. Мы понимаем о том, что рецептор минералокортикоидный, образно говоря, один, но претендует на этот рецептор два важных гормона – прогестерон и, соответственно, альдостерон. Нарастающий дефицит прогестерона вызывает большую активность альдостерона. И в этом случае, именно в пременопаузальном периоде, мы начинаем уже говорить о повышении артериального давления. Что лежит в генезе повышения артериального давления у женщины? Задержка натрия, повышение объема циркулирующей крови. И фенотип женщины с гипертонией будет такой, натрия объем зависимый. Какие клинические особенности? Нередко может быть маскированная гипертония, то бишь нормальное давление в кабинете врача, а при проведении суточного мониторинга, это может быть высокие цифры артериального давления, ночная гипертензия, одна из особенностей нарастания жесткости аорты, гипертрофии левого желудочка, дислипидемия с преобладанием атерогенных фракций.

00:14:39

Возникает всегда философский вопрос, какой препарат является приоритетным, что мы вправе выбрать в качестве стартовой терапии ингибитора АПФ или сартаны. На сегодняшний день вот эта борьба, натягивание одеяла в свою сторону, в свою пользу, она в принципе закончилась, можно сказать, ничьей, поскольку результаты метаанализов показали равную эффективность терапии сартанами и ингибиторами в отношении сердечно-сосудистых исходов, включая риск развития как инфаркта миокарда, так и хронической сердечной недостаточности. И подтверждением тому является анализ восьми баз порядка двух с лишним миллионов пациентов, которые начинали терапию гипертонии и с ингибиторов, и с сартанов. При этом мы должны с вами понимать и учитывать лишь, пожалуй, одну позицию. Равные позиции по снижению давления, а вот в плане побочных эффектов, вот это, пожалуй, наверное, будет приоритетным выбором. Помня о том, что у ингибиторов АПФ больше риск сухого кашля, ангионевротического отека. Поэтому на сегодняшний день, выбирая препарат антигипертензивный, мы прежде всего руководствуемся принципом комбинированной терапии. А с учетом того, что комбинированная терапия является на сегодняшний день приоритетной в плане, опять же, клинических рекомендаций, мы понимаем о том, что комбинации на различных этапах могут быть различны, но основой всегда является блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. И блокатор РАС с последующим, так скажем, плюс диуретик или плюс антагонист кальция. Вот в зависимости от фенотипа пациентки будет определяющий.

00:16:25

Ну, что можно сказать про современные сартаны? В данном случае про кандесартан, про гипосарт. Я думаю, что мы все знакомы и коллеги знакомы с этим препаратом. Он достаточно давно на фармацевтическом рынке. Но по механизму действия это, конечно, препарат, который превосходит лозартан как, пожалуй, такой базовый препарат, с чем мы всегда сравниваем. Лазартан один из первых у нас появился в клинической практике. И, конечно, всегда вновь появляющиеся препараты, они как бы сравниваются с родоначальником. Что важно сказать, что в 80 раз выше сродство к ангиотензивным рецепторам. В связи с этим, исходя из этого тезиса, можно гарантировать суточный, я бы сказал, даже более чем 24 часа эффект контроля артериального давления. Поэтому в данном случае должен завестись. У нас, к сожалению, не заводится небольшой анимационный фильм, который показывает, насколько молекулы кандесартана очень имеют крепкую связь с ангиотензиновым рецептором, чем у лазартана. И цифры это достаточно внушаемо. 80 раз сродство лазартана к ангиотензиновым рецепторам первого типа.

00:17:40

Перименопаузальный период. То есть менопаузальный период.

00:17:43

В чем здесь особенности, которые должны помнить терапевты и кардиологи? В данном случае уже начинают снижаться эстрогены. А мы с вами понимаем, что эстрогены, это, конечно, очень мощный бампер безопасности, подушка безопасности для сосудов. И поэтому в этом случае снижаются вазопротективные эффекты, снижается синтез оксида азота. Коллеги, повышается концентрация эндотелина. Мы с вами знаем о том, что эндотелин достаточно агрессивный компонент в плане, опять же, повышения периферического сосудистого сопротивления. Ну и, конечно, альдостерон, он начинает набирать свою мощь в плане того, что конкурентов-то как таковых уже нет, снизился прогестерон, снизился эстроген и полное поле воздействия на минералокортикоидные рецепторы за счет того, что прогестерон потерял свои позиции. И здесь яркая реализация гиперальдостеронизма. Но это будет такой, конечно, не первичный гиперальдостеронизм, да? А именно физиологический альдостеронизм, связанный с менопаузой. Повышается симпатическая активация, и поэтому женщины к нам приходят на прием с жалобами на приливы, на сердцебиение, на повышенную частоту сердечных сокращений, низкое пульсовое давление, висцеральное ожирение, перераспределение жировой ткани, инсулинорезистентность. А инсулинорезистентность, мы с вами знаем, порождает следующий достаточно важный блок – это активация ренин-ангиотензиновой системы. И таким образом мы в любом случае делаем акцент на препарат первой линии, на блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

00:19:20

Несколько слов про менопаузальную терапию. Мы не говорим о том, что категорично относиться к этой терапии. Менопаузальная терапия, если мы говорим о трансдермальной, является приоритетной. Почему? Поскольку это чрезкожный путь поступления препарата. Он будет приоритетным при артериальной гипертензии. И что очень важно, что трансдермальные формы не активизируют синтез ангиотензиногена. Первый пассаж через печень отсутствует. Это, пожалуй, один из важных приоритетных параметров, который мы всегда учитываем в контексте с гинекологами, когда идет выбор по менопаузальной терапии. А синтетический прогестин это все-таки риск артериальной гипертензии, поскольку идет активация ангиотензиногена. Помним с вами о том, что менопаузальная терапия не является противопоказанием при хорошо контролируемой гипертонии, если женщина принимает гипотензивную терапию и коллега-гинеколог назначает менопаузальную. Конечно, пожалуйста, почему бы нет? Мы уверены в целевых значениях артериального давления. Главное, что обязательно мониторим цифры артериального давления.

00:20:40

Очень важная и эффективная, практически важная комбинация гипосарт с индапамидом, кандесартан с индапамидом, появился у компании Акрихин. Это, пожалуй, первая и единственная в мире комбинация, насколько мне известно, именно кандесартана с индапамидом. Почему делаю акцент именно на индапамид? Поскольку вазодилатирующий эффект этого компонента позволяет нам и снизить периферическое сосудистое сопротивление, поскольку оно повышается у женщин в менопаузальном периоде. И заблокировать ренин-ангиотензин-альдостероновую системы. И в этом случае аффинность, такая серьезная, мощная аффинность чувствительность к ангиотензиновым рецепторам позволяет нам удерживать целевые значения артериального давления и снижать периферическое сосудистое сопротивление. Причем сам по себе индапамид обладает еще и натрийуретическим эффектом, поэтому будет уменьшаться объем циркулирующей крови. Коллеги, обратите внимание на плейотропные эффекты кандесартана. Помимо снижения активности ренин-альдостероновой системы, это фиброз, это ремоделирование миокарда сосудов, что крайне важно.

00:21:51

Этот слайд повторяет мою мысль в плане вазодилатирующих эффектов. Поэтому вот такой двойной механизм индапамида, прямое сосудистое действие и натрийуретический эффект, он позволяет нам в сочетании с мощным кандесартаном достигнуть целевых значений артериального давления.

00:22:13

И что очень важно это метаболически нейтральная комбинация. То есть мы не говорим о диабетогенном эффекте, мы не говорим о гиперлипидемии, которая возникает на классических, допустим, диуретиках. Поэтому в этом случае индапамид – это метаболически нейтральная ситуация. Еще очень важная проблема – это остеопороз уже постменопаузальный период, да, то есть мы с вами понимаем, что это на самом деле две мишени у одной пациентки. С одной стороны, неконтролируемая гипертония, с другой стороны, остеопороз. И мы должны понимать, что выбор терапии тоже должен касаться и таких особенностей.

00:22:53

Я приведу небольшие данные метаанализа, достаточно, так скажем, наверное, важные, да. Несмотря на то, что метаанализ 1999 года, обратите внимание, что каждое повышение систолического артериального давления на 10 мм ассоциируется с увеличением экскреции кальция в мочи. И вот данные 2005 года у женщин с гипертонией переломы шейки бедра встречаются в 30 раз чаще, чем в популяции с нормальным артериальным давлением. О чем идет речь? Дело в том, что если говорить об остеопорозе, мы с вами понимаем, дефицит эстрогенов – это повышенная реабсорбция костной ткани. Резорбция, прошу прощения. Повышение сосудистого сопротивления. Гиперкальциурия при артериальной гипертонии. Снижение минеральной плотности костной ткани. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы активизирует активность альдостерона. Альдостерон ведет к гиперкальциурии. Дефицит витамина D повышает активность паратиреоидного гормона, соответственно, возникает вторичный гиперпаратиреоз, повышается артериальное давление и параллельно снижается минеральная плотность. И само висцеральное ожирение за счет такого важного фактора, как воспаление, повышение резорбции кости и повышение артериального давления. Поэтому плотность костной ткани, конечно, нужно измерять всем женщинам с гипертонией старше 50 лет. Это рекомендация на сегодняшний день.

00:24:25

Ну и мы должны понимать, что гидрохлортиазид достаточно старый препарат, нами абсолютно изученный, имеет протективные эффекты при остеопорозе. Существуют механизмы антирезаптивного действия гидрохлортиазида. Прежде всего, гидрохлортиазид блокирует котранспортер натрий хлор в дистальном канальце. Таким образом, посредством таких сложных механизмов снижается экскреция кальция с мочой, коллеги, на 30-40%. Клинические исследования показывают, что прием тиазидов в течение 3-5 лет ассоциируется с ростом минеральной плотности ткани шейки бедра порядка 2-4% по сравнению с плацебо. Мета-анализ семи крупных рандомизированных исследований показал, что тиазидные диуретики снижают риск перелома шейки бедра порядка на 20-30% у пожилых женщин с гипертонией.

00:25:21

Это очень важно при выборе терапии, поэтому когда мы с вами выбираем антигипертензивную терапию, мы помним о значении гидрохлортиазидов в постменопаузальном периоде. Снижение риска перелома на 30% при длительном приеме тиазидов. Поэтому в составе комбинированной антигипертензивной терапии этот компонент является крайне важным. При этом мы с вами понимаем, что, конечно, мы контролируем уровень калия, памятуя о том, что возможно развитие гипокалиемии, контролируем уровень мочевой кислоты, глюкозы, плазмы, понимая о том, что и гиперурикемия, и гипергликемия вполне возможны при длительном приеме. Но, как правило, эти, так скажем, побочные эффекты все-таки более характерны при более высоких дозах. Но в любом случае мониторинг мы с вами помним, но мы его не отменяем.

00:26:09

Алгоритм ведения в таком случае в постменопаузальном периоде. Мы назначаем гидрохлоротиазид в составе комбинированной терапии и вместе с эндокринологами оцениваем и контролируем плотность костной ткани. По крайней мере, рекомендуем.

00:26:27

Гипосарт-H – это гидрохлортиазид с кандесартаном. В этом случае подобная комбинация, она как ключ к замку должна, собственно говоря, решить два важных вопроса, две важных цели. Это повышенное артериальное давление и таким образом проявить протективную особенность, протективную возможность гидрохлоротиазида в плане уменьшения степени остеопороза. В этом случае о рациональности можно очень много говорить, но даже с учетом вазопротективных эффектов, гемодинамических эффектов мы говорим о том, что снижение активности ренин-ангиотензиновой системы, уменьшение объема циркулирующей крови за счет того, что сам, так скажем, альдостерон вызывает повышение объем циркулирующей крови позволяет нам очень хорошо, плавно контролировать давление с учетом прямого действия гидрохлоротиазида на объем циркулирующей крови.

00:27:23

И в этом случае о цифрах давления тоже можно очень много говорить. И вот приведенное исследование, оно демонстрирует нам, насколько эффективно контролируется гипертензия на комбинированной терапии. То есть поддержание антигипертензивного эффекта в течение суток и до 48 часов. Даже в ситуации, когда у нас возникает какой-то диссонанс в комплаентности и пациентка забыла принять в 8 часов утра очередную дозу гипосарта-H, мы памятуем о том, что препарат продолжает свою эффективность за счет мощного воздействия с рецепторами в 80 раз сильнее, чем лозартан. Соответственно, сам по себе кандесартан – это мощный игрок на сцене в плане удержания гипотензивного эффекта.

00:28:10

Следующий период женщины – это пожилой возраст. И в этом случае мы уже говорим о том, что здесь характер гипертонии становится уже более сосудистым. И, конечно, основным фенотипом это будет изолированная систолическая артериальная гипертензия.

00:28:24

За счет чего? За счет высокой артериальной жесткости, за счет снижения чувствительности барорефлексов и за счет снижения почечных функций. Снижается скорость клубочковой фильтрации, нарушается экскреция натрия. И гипертония становится объемзависимой. И вот исходя из этого, мы помним с вами рекомендации два очень важных блока по препаратам. Это диуретики и антагонисты кальция будут, конечно, выходить в плане приоритетности этой категории женщин.

00:28:55

Что является критерием клиническим изолированной систолической гипертонии? Систолическое давление более 140, диастолическое менее 90 и, соответственно, пульсовое давление более 60. Это наиболее распространенная форма гипертонии у женщин старше 65 лет. Помним с вами о нижней границе. Желательно избегать снижения диастолического давления менее 70 мл ртутного столба.

00:29:20

Принцип гипертензивной терапии антигипертензии достаточно прост. Мы в пожилом возрасте вполне вправе назначать монотерапию. И, наверное, оправданием является, прежде всего, индивидуальный подход, поскольку мы помним с вами о том, что все-таки снижается чувствительность барорецепторов. И поэтому вполне ожидаемая ортостатическая гипотония. Поэтому мы можем начать с монотерапии в зависимости, опять же, от возраста пациента, либо начать комбинированную терапию. Но, коллеги, мы должны понимать о том, что все-таки ортостатическая гипотония вполне возможна. Поэтому мы с вами ведем мониторинг. И, конечно, полипрагмазия – это риски межлекарственных взаимодействий. Помню о том, что по статистике среднестатистическая пациентка старше 70 лет в среднем принимает от 5 до 8 лекарственных препаратов. Поэтому это и антидепрессанты, это в конце концов нестероидные противовоспалительные препараты, которые могут наоборот задерживать жидкость и повышать уровень артериального давления.

00:30:25

В этом случае, конечно, комбинация с амлодипином гипосарт-А будет выигрышной с позицией влияния на сосудистую стенку. То есть сам феномен изолированной систолической артериальной гипертонии, который обусловлен жесткостью сосудистой стенки, в этом случае патогенетически и патогномонично будет поддаваться контролю артериального давления. При этом понимаем, что роль кандесартана в этой комбинации, она абсолютно будет тоже очерчена. Это органопротекция, это снижение степени гипертрофии левого желудочка, это нефропротекция. Памятуя о том, что у пожилых женщин, у пожилых пациентов снижается скорость клубочковой фильтрации, нам крайне важно закрыть вот эту нефропротективную нишу. Фенотип пациента – это гипертоники с атеросклерозом, с ЭБС, с ХОБЛ, с поражением органов мишени.

00:31:17

Поэтому в данном случае комбинация с амлодипином, она позволяет нам получить главное, пожалуй, ключевое слово в этом слайде – это протективное действие. Протективное действие на головной мозг, на почки, на сосуды и на сердце. Получая протекцию, мы таким образом снижаем смертность от инсульта, ИБС и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

00:31:44

И, конечно, продолжая тему протекции, еще раз хочу коснуться гипосарта И за счет индопамида и изученности у пациентов пожилого возраста.

00:31:56

И в данном случае вот такая важная протекция именно сочетания усиления эффектов позволяет нам рассматривать этот препарат у женщин пожилого возраста.

00:32:09

Почему? Поскольку изученность индапамида, в данном случае правая часть слайда, обратите внимание, достаточно впечатляет. Я приведу всего лишь два исследования. Хайвет, например, оно было остановлено досрочно за счет того, что у пациентов в этом исследовании резко уменьшалась частота случаев инсульта. Это исследование прогресс, где индапамид и периндоприл показали свою важную протективную именно церебропротекцию, уменьшение частоты инсультов. Это очень важно, поскольку мы говорим о женщинах пожилого возраста, это всегда все-таки боязнь церебральных катастроф.

00:32:46

00:32:48

Диагностика вторичной гипертонии, коллеги, за неимением времени я не буду долго говорить.

00:32:52

Я всего лишь, наверное, сделаю акцент на таких вот, на наш взгляд, на мой взгляд, так скажем, в неярких состояниях, но значимых, синдром, например, обструктивного апноэ сна. Мы должны на это обращать внимание, на гипертиреоз.

00:33:07

Ну, про гиперальдостеронизм я уже говорил. Почему женщины с синдромом обструктивного апноэ сна недодиагностированы? Потому что они редко жалуются на храп. В основном этот синдром маскируется под усталостью, под бессонницей, под депрессией. Но обратите внимание, синдром обструктивного апноэ сна – это гипоксия, это повышение симпатической активности, это повышение артериального давления преимущественно в ночные часы. И в этом случае, конечно, полисомнография, скрининг, детально заданные вопросы позволяют нам выйти на этот диагноз.

00:33:43

Алгоритм антигипертонизированной терапии здесь достаточно прост. Мы оцениваем риск, определяем первую линию терапии, вторую линию в случае отсутствия эффективности. Помним о резистентной гипертонии, где спиронолактон будет играть очень важную роль.

00:33:57

И продолжая тему спиронолактона и, наверное, практический вопрос, который может возникнуть у каждого человека в рамках того, что я сегодня очень много говорил про альдостерон, мы с вами должны с вами помнить, что относительный гиперальдостеронизм, который возникает у женщин в постменопаузе, а мы с вами помним о том, что вот эта конкурентная борьба прогестерон и альдостерон, все-таки заканчивается в пользу альдостерона, мы должны понимать, что альдостерон начинает активно играть свою роль именно в постменопаузальном периоде. В этом случае спиронолактон будет эффективен у пожилых женщин с резистентной гипертонией. И по статистике, по существующим данным, снижение давления при добавлении к тройной схеме будет порядка 15,8 мм ртутного столба. Что важно помнить, если говорить вообще о препарате, антиандрогенный эффект будет нежелательным в репродуктивном периоде. Если женщина до менопаузального периода, то, конечно, нежелательно назначать в качестве базовой терапии, поскольку это будет нарушать менструальный цикл. Но препарат будет абсолютно нейтральный в постменопаузе. Помним с вами про контроль калия, помним с вами о скорости клубочковой фильтрации, что меньше 30 мл нельзя. И, конечно, в случае, если возникают масталгия, то есть боль в молочных железах у женщин, мы меняем на более селективный эплеренон 25-50 мг.

00:35:25

Очень быстро про когнитивное нарушение. Почему? Потому что доказанность у сартанов достаточно высока.

00:35:30

Если мы с вами посмотрим у кандесартана, мы видим, что препарат показал свою эффективность в большом исследовании по профилактике ишемического инсульта, исследование СКОП.

00:35:42

И в этом случае мы видим по сравнению с валсартаном снижение риска инсульта на 42%. Это очень важный церроопротективный эффект, который учитывается при выборе, особенно у женщин пожилого возраста.

00:35:56

Очень быстро, коллеги, скажу про щитовидную железу. Обратите внимание на то, что гипертиреоз и гипотиреоз – это факторы, которые могут способствовать повышению артериального давления. Мы понимаем о том, что у женщин с артериальной гипертензией и показателем ТТГ более 4,5-5 – это обязательное показание для заместительной терапии эльтироксином. И у женщин 45 лет и старше с впервые выявленной гипертонией. Или у женщин с резистентной артериальной гипертонией скрининг на ТТГ является обязательным.

00:36:31

Про сахарный диабет мы с вами говорим о том, что мы должны, прежде всего, использовать принцип, использовать, так скажем, в своей практике принцип нефропротекции, поэтому блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в данном случае будут крайне важны.

00:36:44

И завершая свое выступление, мы с вами должны прежде всего помнить о так называемых женских факторах риска, полуспецифичных предикторах гипертонии. Ранняя менопауза повышает риски. Преэклампсия в анамнезе повышает риски. Гистационный диабет, синдром поликистозных яичников, гиперандрогения, инсулинорезистенция повышает риски. Прием оральных контрацептивов повышает риски тромбоза при артериальной гипертонии. Поэтому вот это вот такое соучастие в жизни женщины именно с участием этих факторов является достаточно важным в практике терапевта и кардиолога.

00:37:26

Какие важные выводы? Четыре важных позиции, пожалуй, я бы, наверное, здесь выделил. Прежде всего, это ранняя диагностика. Мы с вами понимаем, что у женщин в разные периоды имеются свои особенности. Я сегодня попытался поделиться и рассказать именно об этих, так скажем, красных флагах, на которые мы должны обращать внимание. Обязательно в этом случае исключение вторичных форм гипертонии, понимать, когда мы говорим о резистентной артериальной гипертонии и, конечно, выбор терапии в постменопаузальном периоде, опять же, с учетом гормонального фона. Прогестерон и эстроген – это защита от гипертонии. И понимаем, что относительно гиперальдостеронизм, когда снижается концентрация и активность прогестерона, это тоже будет рассматриваться как ключевая мишень в терапии. И в этом случае спиронолактон или эплеренон будут, конечно, препаратами выбора или дополнение к основной терапии. И, конечно, гидрохлортиазид в сочетании с комбинированной терапией, это прежде всего протективный эффект на костную ткань, это будет обоснованный выбор у женщины в постменопаузальном периоде, который имеет остеопороз. И помним с вами, коллеги, про целевое артериальное давление. С учетом персонализированного выбора препаратов мы должны достигать целевое значение артериального давления менее 130 и 80 у большинства женщин.

00:38:50

Коллеги, я вас благодарю за внимание. и проявленный интерес к этой теме. И, наверное, у нас есть какие-то вопросы. Да, есть вопросы. Юлия Никитина спрашивает, можно ли добавлять каптоприл к комбинированной терапии артериальной гипертонии, если артериальное давление не снижается в течение часа? Да, конечно, можно. Мы с вами помним про каптоприл, что препарат короткого действия. Среднесуточный режим по 25 миллиграмм три-четыре раза в день. Поэтому вы можете спокойно, конечно же, добавить каптоприл. Спасибо за лекцию. Какие препараты или группы можно назначать беременным пациенткам при разовых нерегулярных повышениях артериального давления или в целом лучше не назначать препараты при разовых повышениях, а обойтись другими методами? Ну, коллеги, если нет гипертонической болезни, то есть мы не ставим гипертонию, то нужно просто понять, насколько разово повышается артериальное давление. То есть это гипертонический криз, или это все-таки мы говорим о начале гестационной гипертонии. В ряде случаев мы все-таки практикуем назначение допегита, там одну таблеточку допегита, она будет являться абсолютно безопасной. Или в крайнем случае, если у вас нет допегита, вы можете однократно дать нифедипин, половину таблетки, либо 10 мг нифедипина для того, чтобы скорректировать вот эту свечку повышения артериального давления. Ну что ж, я с большим удовольствием ответил на два практических вопроса. И еще раз хочу поблагодарить организаторов, компанию Акрихин и организаторов сегодняшней площадки за предоставленную возможность поделиться информацией по артериальной гипертензии у женщин и особенностям их ведения.