Гиперпаратиреоз и витамин D: сложности взаимоотношений

Докладчик

Суплотова Людмила Александровна

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, врач высшей категории, главный внештатный эндокринолог Тюменской области, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, г. Тюмень…
Эндокринология

Лекцию «Гиперпаратиреоз и витамин D: сложности взаимоотношений» читает Суплотова Людмила Александровна, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, врач высшей категории, главный внештатный эндокринолог Тюменской области, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, г. Тюмень

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Уважаемые коллеги, добрый вечер. У нас уже вечер, поэтому те, кто проживают в регионах, где уже вечер, значит вечер. Те коллеги, которые проживают в зоне еще дневного дня, то тогда добрый день, дорогие коллеги. Я, конечно, первоначально хотела бы всех поблагодарить, кто присоединился к нашей площадке и выразить большую надежду, что тот час, который нам отведен для эфира, мы проведем с вами с максимальной пользой.

Итак, уважаемые коллеги, главная тема, о которой я сегодня хотела бы поговорить с вами, наверное, даже бы хотелось не в качестве такого монолога, а диалога вместе с вами. И надеюсь, что вы какую-то информацию в чате будете писать, чтобы я чувствовала, что я именно беседую с вами. Мы поговорим о: «Гиперпаратиреозе и дефиците и недостаточности витамина D». То есть мы коснемся двух глобальных проблем, которые для нас с вами представляют чрезвычайно важную роль. Мы поговорим о точках соприкосновения этих двух проблем и поговорим с вами, можно ли управлять этим процессом.

00:01:20 Я бы хотела начать с нормативных документов, потому что две темы предложены к обсуждению. И на сегодняшний день в Российской Федерации мы имеем клинические рекомендации по первичному гиперпаратиреозу. Эти рекомендации утверждены, одобрены научным советом Министерства здравоохранения и клинические рекомендации по дефициту витамина D. Я должна заметить такой нюанс, что начиная с 1 января 2025 года, исполнение клинических рекомендаций будет обязательным, поэтому мы с вами должны очень хорошо знать, какие есть клинические рекомендации и самое главное уметь пользоваться содержательной частью этих клинических рекомендаций.

00:02:19 На сегодняшний день наши больные с гиперпаратиреозом живут на территории Российской Федерации, а территория Российской Федерации – это, в общем-то, зона достаточно широкой распространенности дефицита и недостаточности витамина D. Я должна сказать, что мы были участниками большого проекта, российского проекта. Этот проект был первый эпидемиологический проект, ориентирован на изучение дефицита и недостаточности витамина D в Российской Федерации. Обращаю ваше внимание, что исследования проводились в разных регионах России, причем выбирались территории, чтобы они находились в разных географических зонах, и вы видите Cеверные территории (Мурманск и Архангельск, Норильск). Здесь и западные территории (Санкт-Петербург), Центральная Россия (Москва), Южные регионы (Ростов-на-Дону), Урал (Екатеринбург и Тюмень), Сибирь (Новосибирск, Кызыл) и Восточная территория (Владивосток). Исследования проводились в разные сезоны года: весной, летом и осенью. И период осуществления данных эпидемиологических исследований совпал с периодом 2020 год по 2022 год. То есть в течение практически двух лет выполнялось это исследование, несколькими этапами проводилось это исследование. Но самое главное для эпидемиологического исследования это то, что все исследования 25 гидрокси витамина D выполнялись в одной лаборатории, лаборатории «Инвитро», чтобы стандартизировать лабораторные данные. И опять же обращаю ваше внимание, что по суммарным данным, которые мы получили в течение двух лет, дефицит и недостаточность витамина D в среднем по России составляет 72%. Коллеги, 72% обследованных людей имели, а это случайная выборка, имели дефицит или недостаточность витамина D. Только нормальный статус имело 28% населения, которое прошли обследование. Опять же, выборка случайная. Я обращаю на это внимание, потому что данные можно транслировать на население России. И главное, на что я прошу обратить ваше внимание, независимо от того, где проживают наши люди, на севере, в западной части, на юге, на Урале, в Сибири или на Дальнем Востоке, распространенность дефицита и недостаточности практически сопоставима. В общем, достаточно небольшие разбросы в чистоте дефицита и недостаточности витамина D.

00:05:26 Итак, на сегодняшний день по статусу витамина D мы имеем российские эпидемиологические данные, которые можем использовать в своей работе. Когда мы говорим об эпидемиологии первичного гиперпаратиреоза, то мы, к сожалению, должны констатировать, что в России широкомасштабных Эпидемиологических исследований не проводилось. Первичный гиперпаратиреоз, занимает третье место по распространенности, по чистоте, фактически следует после сахарного диабета и патологии щитовидной железы. И несмотря на это, на сегодняшний день крупномасштабных российских эпидемиологических исследований мы не имеем. Мы сегодня используем те литературные данные, которые имеются. Это те данные, что распространенность первичного гиперпаратиреоза в среднем в мире, по данным разных авторов разных стран, где-то колебания от 0,86 до 1%. И если делать расчет на 100 тысяч населения, то обращаю ваше внимание на такую высокую вариабельность этой цифры от 0,4 до 82 случаев на 100 тысяч населения. Опять же обращаю внимание, что это разрозненные данные, разные источники, разные страны. Но чаще болеют люди более старшего возраста, 54-56 лет. Соотношение мужчин и женщин в среднем 1 к 3. То есть женщины болеют чаще по отношению к мужчинам, еще раз обращаю, 1 к 3. И чаще диагноз первичного гиперпаратиреоза диагностируется у женщин в постменопаузальном периоде. Это тоже очень важный момент, который мы должны учитывать, работая с данной категорией пациентов.

00:07:33 Учитывая то, что в рамках Российской Федерации нет эпидемиологических данных, но радует то, что на сегодняшний день создается всероссийский регистр пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Эта работа проводится несколько лет. Работу возглавляют наши коллеги из «НМИЦ эндокринологии». И в прошлом году был представлен постер на эндо-конгрессе, и я хочу процитировать основные выводы этого постерного доклада о том, что в регистре, всероссийском регистре пациентов с первичным гиперпаратиреозом состоит 5409 человек. И очень интересное соотношение мужчин и женщин. 427 мужчин, женщин 4978. И вывод, заключение данного постерного доклада заключается в том, что наши коллеги обращают наше внимание, что распространенность первичного гиперпаратиреоза в 10 раз выше популяции женщин по отношению к мужчинам. Мы говорим по всероссийском регистре. То есть в регистр введены данные по женщинам намного больше. Это выше цифра по отношению к мужчинам. Но мне кажется, даже не эта цифра представляет для нас интерес. Для нас представляет другая мысль, озвучена в данном заключении. О том, что при обладании тех случаев, зарегистрированных в Всероссийском регистре, именно форм первичного гиперпаратиреоза, симптомных форм заболевания. Если организована в территории, в стране, ранняя диагностика заболевания, то по опыту других стран в регистрах превалируют бессимптомные формы, и это характеризует раннюю диагностику заболевания. То есть мы сегодня говорим, к сожалению, пока в нашей стране в регистре превалируют симптомные формы, что свидетельствует о поздней диагностике заболевания.

00:09:57 Итак, цитируя клинические рекомендации, я обращаю ваше внимание на несколько проблем. Первая проблема – нет реальной статистики, то есть нет эпидемиологических данных, есть только первичные данные регистра. Это, в общем-то, верхушка айсберга. Нет ранней диагностики. Я сейчас только что обратила на это ваше внимание. Нет диагностики на стадии бессимптомных форм. В регистре мы видим только пациентов с яркими клиническими формами и осложнениями. Много диагностических ошибок и неоправданных оперативных вмешательств. Это данные литературы. Незнание патологии околощитовидных желез врачами первичного звена и узкими специалистами. Мы не видим клинику первичного гиперпаратиреоза. Мы не ориентированы на раннюю диагностику. Даже при наличии лабораторного теста порою нет правильной интерпретации результата лабораторного теста. Недостаточное оснащение многих территорий лабораторным оборудованием, инструментальные возможности ограничены, что, конечно, это ухудшает диагностику, вот именно раннюю диагностику первичного гиперпаратериоза.

00:11:25 И, коллеги, сейчас бы я хотела задержаться на этом слайде, обсудить с вами классификацию гиперпаратиреоза и коснуться вопросов гомеостаза кальция. Больше уверена, что вы это прекрасно все знаете, но иногда важно вспомнить, систематизировать эти знания. «Повторение – это мать учения», есть такая крылатая фраза. И поэтому сейчас мне бы хотелось немножко через призму гиперпаратиреоза проговорить и вопросы гомеостаза кальция. Итак, гиперпаратиреоз мы классифицируем на первичный гиперпаратиреоз, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратериоз – это эндокринное заболевание, характеризующийся избыточной секрецией паратгормона при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез. То есть первичный гиперпаратиреоз – это первичное поражение околощитовидных желез. Одной железы, нескольких желез. Железы гиперплазированы или формируется аденома околощитовидной железы. Одна или множество. Мы поговорим о структуре первичного гиперпаратиреоза чуть-чуть позднее. Но это первичное поражение околощитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреоз, мы его не называем заболеванием. Мы говорим, это состояние, которое характеризуется увеличением функциональной активности околощитовидной железы. Почему повышается активность околощитовидных желез? Как правило, вследствие гипокальциемии. А гипокальциемия, в свою очередь, может быть вследствие многих причин. Наиболее частая причина – это дефицит витамина D, это заболевание почек, это заболевание желудочно-кишечного тракта, синдрома мальабсорбции. То есть вследствие длительной хронической гипокальциемии по принципу обратной связи стимулируется функция околощитовидных желез, развивается вторичный гиперпаратиреоз, который мы должны диагностировать рано. И проведя терапию, мы можем скомпенсировать это состояние. В случае, если это состояние не диагностируется, заболевание продолжает вот эта стимуляция повышенного околощитовидных желез, продолжается стимулирование околощитовидных желез, плюс дополнительный дефицит кальция в плазме, например, у больных с хронической болезнью почек. Развивается терминальная хроническая почечная недостаточность, которая сопровождается гипокальциемией. На фоне этого плюс гемодиализ, который усугубляет гипокальциемию. И это на каком-то этапе развития заболевания приводит к формированию третичного гиперпаратиреоза. Третичный гиперпаратиреоз – это уже эндокринное заболевание, потому что на уровне околощитовидных желез уже вследствие вот этой длительной хронической гипокальциемии сформировалась гиперплазия околощитовидных желез и формируется у больных аденома щитовидной железы или аденомы. Поэтому на сегодняшний день у нас есть инструмент в части профилактировать развитие третичного гиперпаратиреоза. То есть мы что-то можем сделать в этом плане. В отличие от первичного гиперпаратиреоза методы профилактики сегодня не разработаны. Таких методов сегодня не существует. Итак, несколько вопросов о гомеостазе кальция. Мы с вами прекрасно понимаем, что кальций – это один из самых распространенных элементов в организме человека. И он составляет от 1 до 2% массы тела человека. То есть это достаточно большой объем. Но более 99% кальция в организме человека находится в костях в виде гидроксиапатита. Вот эта форма кальция, она как раз и ответственна за прочность костного скелета. И у этого кальция есть еще одна функция. Он служит своеобразным депо, регулирующим концентрацию кальция в крови. Кальций в сыворотке крови находится в трех формах. Первая форма – это связанная форма с белком. Из белков связывает кальций – это альбумин и глобулин. И на эту связанную форму приходится до 40% сывороточного кальция. Вторая форма – это свободный ионизированный кальций. На эту форму приходится до 51% сывороточного кальция, и именно этот кальций ответственен за все физиологические процессы, в которых принимает участие кальций. И есть третья форма – это комплексный кальций, хелатный кальций, который находится в связи с фосфатами, карбонатом, оксалатами. И эта форма, она как раз является транспортной формой, которая транспортирует кальций к органам, к тканям человека. И вот на эту форму транспортную приходится до 9% сывороточного кальция. В организме человека регуляция гомеостаза осуществляется за счет, с одной стороны, паратгормона, с другой стороны, кальцитонина и третий компонент наиболее активно принимающий участие в гомеостазе кальция – это активная форма витамина Д. В случае, если уровень кальция снижается, по принципу обратной связи идет повышенная стимуляция околощитовидных желез, вырабатывается более высокий уровень паратгормона, который имеет свои точки приложения. И первая точка приложения в регуляции гомеостаза кальция – это костная ткань. На уровне костной ткани происходит активация остеокластов, резорбция, и кальций поступает в ток крови, повышая сывороточный уровень кальция. На уровне почек паратгормон усиливает секрецию кальцитонина. За счет повышенного уровня кальцитонина, то есть 1,25 гидроксивитамина D, он усиливает абсорбцию кальция в кишечнике. То есть это дополнительный важный компонент регуляции поддержания уровня кальция в сыворотке крови. И дополнительно паратгормон на уровне почек повышает реабсорбцию кальция в почках. Таким образом, паратгормон за счет регуляции костной ткани, влияния на почек, на желудок, на кишечник, таким образом, повышает уровень кальция, обеспечивая гомеостаз кальция сыворотки крови. И противоположная ситуация. Если кальций повышается на это повышение, по принципу обратной связи идет повышение С-клеток, парафолликулярных клеток щитовидной железы, повышается уровень кальцитонина. И кальцитонин имеет тоже три точки приложения. Это почки, подавляет реабсорбцию кальция. Это желудочно-кишечный тракт, снижает абсорбцию кальция в кишечнике. И третья точка – это кости. В костях кальцитонин повышает активность остеобластов, он усиливает минерализацию костной ткани и депонирование кальция в костной ткани. И, конечно, сегодня говоря о гиперпаратиреозе и витамине D, я не могу несколько слов не сказать о роли и о метаболизме витамина D. Хочу только напомнить, что витамин D образуется в организме в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей, образуется колекальциферол, плюс определенная часть витамина D поступает с растительной пищей в виде эргокальциферола. И первый этап метаболизма происходит в печени с образованием 25 гидроксивитамина D. И второй этап метаболизма проходит в проксимальных канальцах почек, где образуется 1,25 гидроксивитамин D. Обращаю ваше внимание, что именно эта активная форма витамина D ответственна за все многообразие физиологических процессов в организме человека. Именно эта форма витамина D вступает в взаимодействие с рецептором витамина D, а за счет этой связи, а эта связь происходит на уровне ядра клетки. Это рецептор ядерный.

И в процессе взаимодействия с ядром происходит процесс транскрипции. Только, пожалуйста, услышьте, 900 генов контролирует витамин D. Насколько важная роль активной формы витамина D в жизнедеятельности человеческого организма. Поэтому не случайно в литературе вы будете встречать не просто термин витамин D, D-гормон, потому что он имеет вот тот огромный список влияния на транскрипцию генов и регуляцию синтеза достаточно большого количества белков, которые принимают участие в достаточно большом спектре процессов.

00:22:24 Итак, первичный гиперпаратиреоз, он классифицируется на симптомный и бессимптомный. Сегодня мы две формы выделяем. И та, и другая форма может быть гиперкальциемический и нормокальцинической. То есть, если кальций на верхней границе нормы, это не исключает первичный гиперпаратиреоз. Вот эта мысль, конечно, должна быть нами всеми запомнена. Итак, симптомный манифестный первичный гиперпаратиреоз, он имеет целый спектр клинических проявлений, и мы проговорим еще с вами об этих клинических симптомах. Бессимптомный, он и называется бессимптомный, потому что у пациентов нет классических симптомов данного заболевания. Гиперкальциемический вариант сопровождается повышением уровня кальция. Нормакальциемический – это та форма первичного гиперпаратериоза, когда уровень кальция находится на верхнем уровне референсного значения кальция, уровень паратгормона повыше.

00:23:36 Итак, коллеги, я хотела бы обратить внимание на клинические проявления первичного гиперпаратиреоза. В первую очередь, это опорно-двигательный аппарат, это остеопороз, фиброзно-кистозные ости, деформация костей, переломы, нарушение походки это классические симптомы манифестного клинически яркого заболевания, который имеет достаточно длительный этап своего развития. Патология почек, нефролитиаз, нефрокальциноз, снижение фильтрационной и концентрационной функции почек, желудочно-кишечный тракт. Здесь бы я обратила внимание на рецидивирующую язвенную болезнь. Мы должны помнить, что паратгормон обладает мощным стимулирующим действием на гастрент (00:24:26). Поэтому язвенные поражения, они очень характерны для пациента с первичным гиперпаратиреозом. И два симптома комплекса, которые, ну так скажем, в литературе обсуждаются, относится ли это к классической клинике заболевания или не относится, так сфера дискуссий и научных споров, это нейрокогнитивное расстройство и сердечно-сосудистые нарушения.

00:25:00 И в этой части я хотела бы процитировать докторскую диссертацию Добревой Екатерины Александровны. Эта работа защищена «НМИЦ эндокринологии» буквально в прошлом году и работа посвящена вопросам изучения формирования кардиоваскулярных и метаболических нарушений у пациента с первичным гиперпаратиреозом. Коллеги, это очень большой серьезный труд. Я же в контексте темы, мною обсуждаемой, только хочу обратить ваше внимание, что в работе на материале данных регистра, собственных данных «НМИЦ эндокринологии» четко показано, что для пациентов с первичным гиперпаратиреозом характерна высокая частота сердечных заболеваний, и эта частота намного выше средне-популяционных данных. И даже не на это я хотела бы больше обратить внимание, а на вот вывод, который у меня указан чуть ниже, коллеги. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом, даже не имеющих в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, нарушения углеводного обмена, выявляются признаки эндотелиальной дисфункции. То есть очень рано. Еще нет клиники, кричащей заболевание, а у пациентов уже диагностируется эндотелиальная дисфункция. То есть это достаточно серьезные вещи.

00:26:25 Обращаю ваше внимание, что диагноз первичного гиперпаратиреоза должен подтверждаться лабораторными данными. Это исследование паратгормона, кальция, фосфора. И в этой части обращаю ваше внимание о том, что кальций, в данном случае, когда мы занимаемся вопросами диагностики дифференциального диагноза гиперпаратиреоза, нужно проводить расчет скорректированного на альбумин кальция. Это чрезвычайно важно в каких случаях? Особенно в таких случаях, когда уровень альбумина ниже 40 грамм на литр или выше 45 грамм на литр. Помним, что 40% кальция связано с альбумином. И поэтому, если альбумин, его уровень низкий или очень высокий, то, естественно, может быть ложноположительный завышенный уровень кальция или ложнозаниженный уровень кальция. Поэтому более правильно провести расчет скорректированного кальция на альбумин.

00:27:38 В этой части у нас нам доступны формулы для расчета альбумин скорректированного кальция. Но думаю, что брать калькулятор и проводить эти расчеты на сегодняшний день это не актуально, когда есть калькуляторы, и мы можем с вами пользоваться в реальной клинической практике калькуляторами в случае диагностики данного заболевания. Ведь это принципиально важно, особенно на этапе постановки диагноза. Когда у нас идет дифференциальный диагноз, это нормокальцинический первичный гиперпаратиреоз или это вторичный гиперпаратиреоз. То есть когда вот именно вопросы сложного дифференциального диагноза или самой постановки диагноза, конечно, эти расчеты сделать нужно.

00:28:27 Когда мы проводим дифференциальный диагноз норма кальцемического первичного гиперпаратиреоза и вторичного гиперпаратиреоза, то мы, конечно, должны помнить те причины, которые приводят к формированию вторичного гиперпаратиреоза. То есть те причины, которые ведут к гипокальциемия, которая и запускает процесс повышенной стимуляции околощитовидных желез. И на первом месте это дефицит витамина D. Мы должны обязательно исключить эту ситуацию. Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл в минуту – это тоже тема для размышления. Прием препаратов, влияющих на кальциевый обмен, синдромы мальабсорбции, алиментарный дефицит кальция и магния.

00:29:25 Далее, коллеги, я хотела предложить маленькую клиническую зарисовку вот именно из реальной клинической практики. Как и когда, в каком случае мы должны поступить? Женщина более 10 лет наблюдается с диагнозом узловой зоб. Пришла к врачу с результатами УЗИ и результатом тиреотропного гормона, но параллельно, коль была в лаборатории, сдала тиреотропный гормон, сдала весь перечень биохимических результатов. И все это на стол врачу. Общий кальций 2,4 ммоль на литр. Демонстрирую вам референсный диапазон, потому что многие лаборатории дают несколько иные референсные диапазоны. Мы видим, что кальций в референсе. Кальций ионизированный 1,1 миллимоль тоже в референсном диапазоне, но результат паратгормона 118 пикограмм на миллилитр. Выше, чем референсный диапазон. И встает вопрос, а что дальше? Как в этой ситуации поступить, о чем подумать, какие обследования назначить пациенту. И вопрос, коллеги, вам, как бы вы поступили в этой ситуации? Минута, да, для того, чтобы каждый из нас, участников сегодняшней беседы, задумался, как бы вы поступили. Конечно, в этой ситуации, зная из анамнеза, что мочекаменной болезни нет, ХБП нет, синдрома мальабсорбции нет, надо исключить дефицит витамина D. Это первое, что нужно сделать в такой ситуации. Спасибо, коллеги. Я вижу, что в группе уже есть мнение. Замечательно. Но так как мы ограничены во времени, и я, конечно, стремлюсь как можно больше дать информации, поэтому я продолжаю свои рассуждения. Я в первую очередь, конечно, исключила дефицит витамина D.

00:31:33 Итак, уважаемые коллеги, мы продолжаем разговор о первичном гиперпаратиреозе. И в этой части хотела бы привести структуру причин, которые как раз являются как бы основой, вот этим морфологическим субстратом, первичного гиперпаратиреоза. 85% до 90%, это опять же данные литературы, значит, первичный гиперпаратиреоз обусловлен солитарной аденомой околощитовидной железы, то есть одна изолированная гормонально активная аденома. От 5 до 10% – это множественные аденомы околощитовидных желез и гиперплазия нескольких. И в одном случае все-таки может быть причиной рак околощитовидных желез. То есть, когда мы видим клинику первичного гиперпаратиреоза, мы должны помнить, что 1% вероятности все-таки рака околощитовидной железы существует. И еще я хотела обратить ваше внимание, что да, более 95% – это спрагические случаи формирования аденомы околощитовидных желез. Но от 5 до 10% – это наследственная форма. МЭН, мы никогда не должны забывать, когда видим пациента с первичным гиперпаратиреозом. Коллеги, вот как только вы выносите впервые диагноз первичный гиперпаратиреоз, в голове лампочка должна зажечься красным цветом. Исключить нужно МЭН, множественные эндокринные неоплазии. Да, они встречаются в случаях от 5 до 10, но вероятность у каждого пациента существует. Это МЭН-1, это МЭН-2А, это МЭН-4. Важно помнить о том, что такие сочетания могут иметь место у больных с первичным гиперпаратиреозом.

00:33:45 Тактика ведения. Итак, подходы к лечению. Когда мы говорим о первичном гиперпаратиреозе. Первое – это хирургическое лечение. Хирургическое лечение является единственным радикальным и эффективным методом лечения первичного гиперпаратиреоза. Сегодня в клинических рекомендациях четко обозначены показания к хирургическому лечению. Обращаю ваше внимание, первое показание – все пациенты с симптомным манифестным первичным гиперпаратиреозом. Если это симптомный манифестный, вне зависимости от возраста пациенты подлежат оперативному лечению, если нет противопоказаний. Пациенты моложе 50 лет. Конечно, эти пациенты имеют приоритет в части хирургического вмешательства. Пациентам при повышении уровня альбумин скорректированного кальция в сыворотке крови на 0,25 ммоль на литр. Коллеги, нужно запомнить эту цифру. Если сывороточный кальций выше 0,25, это уже очень плохо, это уже очень опасная ситуация. Это показания к более активным действиям ведения этих пациентов. И это, еще раз повторюсь, показания к оперативному лечению. Пациенты при наличии остеопороза, низкотравматические переломы в анамнезе или рентгенологически верифицированные переломы тел позвонков; при снижении минеральной плотности кости лучевой кости в проксимальном отделе бедра или поясничном отделе позвоночника. И обращаю внимание, опять точка отсечения, когда мы видим Т-критерий менее минус 2,5 стандартных отклонений у лиц постменопаузальном периоде, у женщин постменопаузальном периоде и мужчин старше 50 лет. Далее мы ориентируемся на скорость клубочковой фильтрации. Скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл в минуту – это тоже то показание, которое как бы нас мотивирует на более активную тактику ведения пациентов. Более того, пациенты при наличии суточной экскреции кальция более 10 мм, а в миллиграммах это 400 мг в сутки, мм также показано хирургическое вмешательство по поводу первичного гиперпаратиреоза.

00:36:27 Итак, это хорошо, если нет противопоказаний. Но бывают ситуации, когда есть противопоказания, когда невозможно выполнить хирургическое лечение. И мы прекрасно знаем, что такие ситуации в нашей жизни встречаются у наших пациентов. И это всегда очень тяжелая ситуация, какое решение принять. И в этой части тем пациентам, кому невозможно выполнить хирургическое лечение с целью коррекции гиперкальциемии и снижение потери костной массы пациентам, им назначается антирезорбтивная терапия (Алендроновая кислота, Деносумаб, Цинакалцет), то есть назначаются препараты, которые способны снизить уровень кальция, контролировать уровень кальция и самое главное в определенной степени контролировать потерю костной массы. А сейчас бы я хотела обратить ваше внимание на очень важный компонент у больных с первичным гиперпаратиреозом на этапе дооперационной активности и послеоперационной активности – очень важно помнить, что больные с первичным гиперпаратиреозом, во-первых, живут на территории нашей России, я с этого начала, в зоне широкой распространенности дефицита и недостаточности витамина D. Более того, я процитирую клинические рекомендации, первичный гиперпаратиреоз входит в группу риска по дефициту и недостаточности витамина D. Поэтому очень важно исследовать витамин D. Мы исследуем 25 гидроксивитамин D. И по этому маркеру мы оцениваем, насколько выражен дефицит или недостаточность витамина D. Нужно исследовать 25 гидроксивитамин D. И если у пациента уровень кальция ниже 3 ммоль на литр, кальций сыворотки меньше 3 ммоль на литр и есть признаки, подтвержденные дефицит или недостаточность витамина D, то пациентам на дооперационном этапе сегодня рекомендуется назначать витамин колекальциферол с целью устранения вторичного повышения паратгормона, улучшения состояния костной ткани, а также профилактики развития тяжелой послеоперационной гипокальциемии. И опять же обращаю внимание, что в послеоперационном периоде точно так же нужно проводить терапию витамином D с целью спрофилактировать повышение уровня паратгормона.

00:39:23 И всегда встает вопрос, а если больного мы не прооперировали по разным причинам, противопоказания, или не было показаний к операции (нормакальциническая форма гиперпаратиреоза), каков алгоритм мониторинга пациентов с данным заболеванием. И сейчас у меня на слайде выведен перечень обследований, которые в обязательном порядке нужно выполнять пациентам в процессе мониторингового контроля за состоянием. Сюда входит исследование уровня скорректированного кальция 2-4 раза в год. Это исследование скорости клубочковой фильтрации. Мы расчетным методом определяем этот показатель. Исследование уровня паратгормона. Исследование уровня кальция в моче 1 раз в 6 месяцев, ультразвуковые методы, рентгеноденситометрия, которая выполняется в разных зонах костного скелета. Эта перечень обязателен для мониторинга пациентов, если мы не выполнили хирургическое лечение у наших пациентов.

00:40:35 Ну а сейчас бы я хотела поговорить о терапии витамином D у пациентов с первичным гиперпаратиреозом, о той терапии, которая проводилась в клинических исследованиях на этапе дооперационного и послеоперационного этапа. Мы процитировали клинические рекомендации, где четко написано, если кальций ниже 3 ммоль на литр, проводится терапия на этапе дооперационном и послеоперационном, и для чего это проводится, мы это сейчас с вами только проговорили. А сейчас мне хотелось бы привести доказательную информацию в рамках подходов доказательной медицины. То есть процитировать клинические исследования, которые изучали, с одной стороны, эффективность данной терапии, с другой стороны, изучали безопасность. Ведь речь идет о первичном гиперпаратиреозе, для заболевания которого характерна гиперкальциемия. А мы говорим о терапии витамина D, а витамин D повышает уровень теоретически кальция, поэтому очень важно понимать, насколько это безопасно и насколько это эффективно. В чем эффективность этой проводимой терапии?

Позвольте мне обратить ваше внимание, что все рекомендации, российские рекомендации, международные рекомендации, они все-таки рекомендуют, чтобы больные находились в зоне оптимального уровня витамина D, то есть выше 30 нанограмм миллилитр витамина D. В этой части я бы хотела привести метаанализ. Метаанализ, он объединяет 10 наблюдательных исследований. И в этот анализ вошло порядка, вы видите, 340 пациентов с первичным гиперпаратиреозом. И в этом метаанализе подход к назначению колекальциферола был по принципу насыщающих дозировок. То есть в предоперационном периоде пациентам назначался колекальциферол в дозе 100 тысяч международных единиц в неделю. Это доза насыщения на этапе предоперационной подготовки. И как результат этого метаанализа авторы пишут о том, что на фоне проводимой такой терапии у пациентов отмечалось снижение уровня паратгормона, достоверное увеличение 25 гидроксивитамина D, с сохранением исходных показателей сывороточного кальция и суточной кальциурии в большинстве случаев. То есть эффективность оценивается по темпу снижения паратгормона и по уровню 25 гидроксивитамина D, а безопасность оценивается по уровню кальциурии и кальциемии.

И обращаю ваше внимание на такую достаточно серьезную дозу насыщения. Пациенты в конечном итоге не дали повышения уровня кальция, то есть схема оказалась безопасной. И еще одно исследование, я его чуть-чуть позднее более подробно освещу, это исследование, это рандомизированное двойное слепое исследование, когда пациентом назначался коликальциферол в дозе 2800 международных единиц в сутки. То есть здесь ежедневно пациент принимал вот такую дозу в течение 6 месяцев до и после операции. И как результат этого исследования авторы получили снижение уровня паратгормона, достоверное улучшение показателей 25 гидроксивитамина D, опять же, с позиции эффективности проводимой терапии, а с позиции безопасности они показали, что уровень кальциемии и кальциурии остался без изменения.

00:45:04 И в этой части я бы продолжила бы результаты этого исследования, потому что действительно эти данные несут нам достаточно нужную информацию, они обосновывают это исследование, безопасность и эффективность проводимой терапии витамином D у больных в послеоперационном периоде и в предоперационном периоде. И в этой части еще раз обращаю внимание, что исследование было выполнено по протоколу двойного слепого, рандомизированного, одноцентрового, плацебо-контролируемого исследования в параллельных группах. И по инициативе авторов это исследование выполнялось. В группу были включены 46 пациентов с первичным гиперпаратиреозом, средний возраст 58. Вы видите, что из них 35 женщин, это 76%, то есть превалировали женщины. А вмешательство – это назначение холекальциферола в дозе 2800 международных единиц. За 26 недель до операции и 26 недель после операции больные получали такую дозу в ежедневном режиме. Результаты. С позиции эффективности опять мы обсуждаем. Уровень 25 гидрокси витамина D статистически значимо увеличился в группе больных, кто получал холекальциферол по отношению к группе пациентов, кто получал плацебо. Это было плацебо-контролируемое исследование. Те пациенты, которые получали витамин D, у них отмечалось на 17% снижение паратгормона. И что очень важно, повышал вот этот процесс минеральную плотность костей поясничного отдела на 2,5%. То есть назначение холекальциферола вело к улучшению минерализации костной ткани. Обращаю внимание, что трабекулярный костный индекс не изменился, но он улучшился в послеоперационном периоде. И с позиции безопасности, обращаю внимание на уровень креатинина, кальция, плазмы и мочи. Эти показатели не изменились, то есть не отличались между группами, что еще раз подтверждает важность назначения витамина D предоперационным и в послеоперационном периоде для того, чтобы улучшить показатели паратгормона снизить, улучшить минеральную плотность костной ткани и самое главное спрофилактировать повышение паратгормона в постоперационном периоде.

00:47:54 На данном исследовании в связи уже теперь с ограничением времени на данном систематического обзора и метаанализа, который также был посвящен изучению вопросов безопасности и эффективности назначения холекальциферола пациентам в предоперационном периоде, могу засвидетельствовать, что и этот анализ свидетельствует о том, что прием витамина D у пациента с первичным гиперпаратиреозом и дефицитом витамина D, значительно снижает уровень паратгормона и щелочной фосфатазы, не вызывает гиперкальциемии и гиперкальциурии.

00:48:37 Итак, коллеги, мы сейчас поговорили о первичном гиперпаратиреозе, но мне хотелось бы уже как бы на завершающем этапе все-таки несколько слов сказать о вторичном гиперпаратиреозе.

00:48:54 И в этой части я еще раз хотела обратить ваше внимание, что длительный хронический дефицит гипокальцемии, то есть длительная гипокальцемия, она ведет к тому, что на уровне околощитовидных желез развивается гиперплазия и формируются узловые образования (аденома щитовидной железы), как третичный гиперпаратиреоз. 00:49:19 Сразу хочу сказать, что данных по эпидемиологии, по первичному, по третичному гиперпаратиреозу практически этих данных нет. Они разрознены, очень большая вариабельность в этих показателях.

00:49:35 И поэтому я хочу буквально несколько слайдов показать наш анализ, который был выполнен у нас в центре, который концентрирует всех пациентов области с хронической болезнью почек и вторичным гиперпаратиреозом. Порядка 416 человек нам удалось сформировать группу за период с 2018 по 2022 год, проанализировать причины приведшей ХБП у больных с вторичным гиперпаратиреозом. И видите, что основная причина – это сахарный диабет, и на это мы должны сегодня обратить внимание. Но не это главное, что я бы хотела сегодня вам показать. Опять же, в контексте темы, мною сегодня обсуждаемой, это ситуация по статусу витамина D.

00:50:24 00:50:26 Мы проанализировали две группы, распределили пациентов на группу с углеводными нарушениями. Это больные с сахарным диабетом. Это суммарная группа. Первый и второй тип вошли в эту группу. И вторая группа – это пациенты без углеводных нарушений. Напоминаю, что это больные с ХБП и вторичным гиперпаратиреозом. Практически в 100% 1%, посмотрите, пожалуйста, всего 1% больных с сахарным диабетом имели оптимальный уровень витамина D. 89% имели дефицит и 10% недостаточность. Коллеги, 89% имели дефицит витамина D. Пациенты с вторичным гиперпаратиреозом. Пациенты без углеводных нарушений, у них чуть-чуть получше. 68% – это дефицит витамина D, 19% – недостаточность и 12% – это оптимальный уровень. О чем это говорит? Это говорит о том, что даже зная, что у больного ХБП, имея доказательства вторичного гиперпаратиреоза, мы с вами не обследуем пациентов на дефицит, на статус витамина D. И самое главное, даже зная о том, что у пациента низкий уровень витамина D, порой не проводится терапия витамином D.

00:52:11 А я вам привела ряд клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что у пациентов даже при первичном гиперпаратиреозе и при дефиците витамина D улучшается общий статус, улучшается минеральная плотность костной ткани. В связи с этим я привожу вам клинические рекомендации по дефициту витамина D. В этих клинических рекомендациях приведена классификация, которая нам предложена в Российской Федерации использовать в работе. Мы выделяем выраженный дефицит витамина D, когда 25 гидрокси витамин D ниже 10 нанограмм на миллилитр или ниже 25 наномоль на литр. Это дефицит витамина D, когда 25 гидрокси витамин D меньше 20 нанограмм на миллилитр и ниже 50 наномоль на литр. Недостаточность витамина D, вы видите диапазон от 20 до 30. Целевой уровень от 30 до 60 нанограмм на миллилитр. Есть понятие адекватный уровень, и обращаю внимание, что уровень выше 100 нанограмм на миллилитр, он уже опасен с позиции токсического действия витамина D.

00:53:37 И хотелось бы мне обратить ваше внимание, что в случае, если пациент имеет дефицит или недостаточность витамина D, то мы с вами должны начинать с насыщающих доз, а у пациента с вторичным гиперпаратиреозом это просто необходимо делать. Необходимо начинать именно с доз насыщения. Лечебная доза насыщения – это 400 тысяч международных единиц. Мы можем эту дозу распределить на разные схемы.

Схема еженедельного приема в течение 8 недель, ежемесячного в дозе 200 тысяч международных единиц или 180 тысяч международных единиц. Мы можем эту дозу распределить на 8 недель с ежедневным приемом от 6 до 8 тысяч международных единиц. То есть вот эта большая доза насыщения – она может приниматься пациентам по разным схемам, которые тоже прописаны в клинических рекомендациях и рекомендованы нам к использованию. А затем, когда пациент достиг целевых показателей, мы говорим оптимального уровня, тогда пациент переходит на поддерживающие дозы витамина D. Эти поддерживающие дозы, они могут от 1000 до 2000 международных единиц ежедневно, или 6000 до 14000 однократно в неделю внутрь.

00:55:20 И в этой части я хотела бы продемонстрировать вам слайд, что вот такие большие дозы, конечно, дозировать раствором витамина D, когда капля 500 ориентировочных единиц, бывает проблематично. Сегодня на нашем рынке колекальциферол представлен в капсулах. Эти капсулы 10 тысяч международных единиц и 4 тысячи международных единиц. Это колекальциферол, международное непатентованное наименование, фирменное название «ФортеДетрим». И используя такую дозировку 10 тысяч или 4 тысячи, мы можем сделать прием витамина D насыщающие дозы более удобные для пациента, тем самым повысить комплаентность нашего пациента. Поэтому на данном слайде вот именно уже перевод насыщающих доз и профилактических доз представлен уже в форме «ФортеДетрим», вы понимаете, что намного удобнее принять одну капсулу или в части насыщающих доз две капсулы, а максимальная доза это 5 капсул, 50 тысяч, то, конечно, это действительно повышает комплаентность наших пациентов.

00:56:42 Итак, уважаемые коллеги, я основную тему своей презентации осветила. Я постаралась максимально остановиться на вопросах диагностики, вопросах тактики ведения пациента с первичным гиперпаратиреозом. Напомнить вам, что мы чаще встречаемся с пациентами с вторичным гиперпаратиреозом, при хронической болезни почек, особенно у больных с сахарным диабетом. И, конечно, помнить о дефиците витамина D, о проблеме этого дефицита, конечно, очень важно. Я вижу, коллеги в чате уже есть информация. Так, Людмила Александровна, спасибо за... Так, так, так, подождите, потеряла. «Скажите, пожалуйста, в вашем анализе, показавшем дефицит витамина D у большей части пациентов с сахарным диабетом, вошли пациенты с сахарным диабетом первого и второго типа или только второй тип диабета»? Коллеги, у нас только 17 пациентов с сахарным диабетом были первый тип. Они вошли в эту аналитику вместе с пациентами вторым типом диабета. Преимущественно, это были пациенты с сахарным диабетом второго типа. Коллеги, статья, этот материал вошел в статью. Статья принята в журнал «Остеопороз». Я думаю, что в ближайшее время эта статья будет доступна для того, чтобы, если есть интерес, вы сможете с этой статьей познакомиться. То есть я думаю, что буквально скоро мы будем иметь возможность, и эта статья будет напечатана. Так, я думаю, что я ответила на ваш вопрос по первому, второму типу. Да, это была суммарная группа. Но больных с первым диабетом было мало, 17 человек. Так, значит, спасибо. «А если оперативное лечение противопоказано и не планируется у пациента, проводится консервативное лечение, нужно ли при этом восполнять дефицит и недостаточность витамина D»? Коллеги, если пациент, имеют дефицит или недостаточность витамина D, то мы проводим терапию, восполняющую этот дефицит. Я трижды на протяжении своей презентации повторила, контролируем уровень кальция. Кальций должен быть не выше трех. Это вот такая точка отсечения по литературным данным, на которую мы ориентируемся. Больше, коллеги, я не вижу вопросов. Так, коллеги, по-моему, все, больше я вопросов не вижу. Еще раз благодарю, коллеги, всех, кто подключился к нашей презентации. И мне будет очень приятно, если все-таки вы в чате хотя бы напишите информацию, насколько для вас эта информация была полезна, она была мною донесена понятным языком, заинтересовала вас. насколько вы не жалеете того времени, которое вы потратили, общаясь сегодня на этой площадке вместе со мной как с лектором. Большое вам всем спасибо. Берегите себя, отдыхайте. Наверное, сегодня после трудового дня постарайтесь погулять на свежем воздухе, на улице весна. Всего вам доброго. До свидания.