Время как часть лечения: какова длительность приема арГПП-1 для снижения массы тела?

Благодарю. Здравствуйте, дорогие коллеги. Мне очень приятно в этот летний день действительно посвятить часть нашего рассказа пациентам с ожирением. И эти пациенты, о которых мы сегодня будем говорить, мы будем говорить не о проблеме в общем, а о частной проблеме этих пациентов, заключающейся в том, что вес на длительной такой перспективе удерживать не удается. И вот работа с возражениями пациентами, с вопросами, которые задают нам пациенты с точки зрения удержания массы тела, вот с этими вопросами мы сегодня и постараемся с вами поработать. И вот то, что обозначено в названии лекции, время как часть лечения, под этим временем подразумевается длительность той терапии, которую мы будем обсуждать. Так, действительно, какая же оптимальная длительность приема агонистов рецепторов ГПП-1 для снижения массы тела? Давайте посмотрим, попытаемся проанализировать, что нам дают доказательные данные.

00:01:07

Прежде чем нам с вами уйти в область, в эту плоскость того, а как долго нужно принимать препараты, давайте вспомним, что в целом пациент чаще всего, тот пациент, который к нам с вами обращается, это пациент, который все-таки до этого длительно, годами массу тела набирал. И даже после того, как он набрал массу тела, исследования нам говорят о том, что он ещё с этой повышенной массой тела энное количество лет будет как-то справляться самостоятельно, прежде чем дойдёт до нас. Вот здесь вот исследования, которые говорят нам о том, что зачастую для пациентов тот возраст, в котором начались проблемы с весом, соответствует 33 годам, прям знаковая такая цифра. И это современное исследование, то есть это исследование где-то конца 2020-х годов. А возраст, которым эти же пациенты обратились к врачу, это около 38 лет. Соответственно, до 33 пациент массу тела набирал, еще какое-то время с этой повышенной массой тела жил и к 40 годам обратился к врачу. Для чего я вам об этом говорю? Чтобы продемонстрировать, что то время, что этот пациент живет с проблемой, оно уже длительное. И, соответственно, уже мы с вами понимаем, что какие-то патологические процессы, которые вот в ходе этого увеличения массы тела, они происходили, они за это время успели усугубиться. То есть человек пришел к врачу чаще всего уже с неким клубком, таким комплексом проблем вокруг ожирения. Поэтому уже даже вот эта мысль, она настраивает нас на то, что вряд ли лечение будет каким-то недельным, месячным или даже составляющим несколько месяцев. Скорее всего, лечение тоже потребует энное количество лет.

00:03:10

Теперь, для того, чтобы ответить на вопрос, как долго нужно лечить пациента, ведь можно же не размышлять и не рассуждать, как мы с вами начали, а можно обратиться к клиническим рекомендациям. Может быть, в них уже все прописано, лечите ожирение столько-то и столько-то. Для этого хочу вам продемонстрировать алгоритм лечения ожирения, который прописан в клинических рекомендациях по лечению данного заболевания. Это рекомендации конца 2024 года, то есть они очень-очень современные. И несмотря на то, что они очень современные, все равно какие-то позиции уже даже с того момента ушли вперед, но это не касается самого по себе алгоритма. И о чем нам говорит этот алгоритм? Он здесь может быть для вас представлен достаточно мелко, но если вы обратитесь к самим рекомендациям, вы можете там все столбики увеличить для себя, но я прокомментирую. Тут сам по себе алгоритм несложный. Вы видите, что сверху такая вот эта длинная строчка – это, в принципе, показания к тому, чтобы лечение ожирения или избыточной массы тела начинать. Нам говорится о том, что если есть высокий индекс массы тела или превышающая норму окружность талии, то есть это тоже допустимо для старта лечения или, по крайней мере, для старта обдумывания этого лечения, то уже нам нужно прибегать к некоторым манипуляциям терапевтическим. Только эти манипуляции будут зависеть от вот этой величины увеличенной массы тела. Самый левый столбик – это индекс массы тела от 27 до 29,9, то есть это диапазон, то, что мы воспринимаем для европеоидной расы, избыточной массы тела, и тут нам говорится о модификации образа жизни. Следующий столбик – это ожирение первой степени, тоже первым этапом модификации образа жизни, а дальше ожирение второй степени, под ним ромб, который нас настраивает либо на модификацию, либо на ускоренную уже фармакотерапию, а индекс масс тела выше 40 уже куда-то склоняет в сторону хирургического лечения. Но если мы будем двигаться ниже после вот этих стартовых терапевтических опций, то мы увидим, что ключевое – это наблюдение пациента в течение какого-то периода. Вот здесь вот три месяца. С точки зрения длительности тут три месяца обозначены. А дальше, если все успешно на этом этапе лечения, то в желтые прямоугольники обведена фраза «удержание массы тела». И тут 3 месяца будет очень суровой ошибкой воспринимать эти 3 месяца как ту самую длительность терапии, которая подразумевается. В данном случае 3 месяца определены как оценка первичной эффективности вот этого этапа лечения, который был выбран. Будь то модификация образа жизни, либо фармакотерапия, либо еще что-то бывает, поведенческая терапия и так далее. Соответственно, 3 месяца ни в коем случае нельзя воспринимать как вот эту оптимальную длительность лечения, потому что мы видим после вот этого ромбика, где обозначены месяцы, всегда следует прямоугольник, в котором написано удержание. А удержание все-таки это сохранение терапии для того, чтобы вес удерживался. И мы сегодня с вами обязательно разберем, почему нельзя вот эти вот там 3 месяца или сколько хотите, или там 4 или 6 месяцев попробовать лечить, потом бросить и ожидать, что масса тела будет удерживаться. Мы с вами разберем, что противодействует вот такой вот логике, которая, ну, нам бы хотелось верить, что вот попробовал, бросил и масса тела удержалась. Но так работать, к сожалению, не будет.

00:06:58

Поэтому на самом деле те клинические рекомендации по лечению ожирения, которые вы видите, читаете, если вы внимательно обратите внимание на текст, который там обозначен, и в диаграммах, и в самом тексте клинических рекомендаций, вы не увидите того момента, что нужно лечение принимать в течение какого-то времени. Но за рядом исключений. Например, в отношении лекарственного препарата сибутрамин обозначена максимальная длительность лечения 1 год. Это связано с возможными нежелательными явлениями от этого препарата. Надо сказать честно, что для орлистата обозначена длительность лечения 4 года. Но для новейшей нашей терапии, которую мы имеем, это агонисты рецепторов ГПП-1 или коагонисты рецепторов ГИП и ГПП-1. Вот такое указание на длительность, оно отсутствует в клинических рекомендациях. И что же подразумевается, раз у нас отсутствует четкий какой-то срок лечения, и даже если мы говорим про другие препараты, про которых я вам обозначила сроки, это не значит, что нужно вот этот срок лечить и потом вообще все лечение отменить. Значит, конкретными препаратами нужно лечить вот такой-то промежуток времени, а дальше, значит, перейти на какие-то другие. Но суммарно для длительности лечения как заболевания у нас нет четких сроков. А значит, мы относимся все-таки к введению этих пациентов как к введению пациентов с хроническими заболеваниями. Но вдумайтесь, для эндокринологов такое очень тоже показательное лечение пациентов с сахарным диабетом. Но мы же не рассматриваем компенсацию сахарного диабета как повод отменить сахароснижающую терапию. Иногда мы можем себе это позволить, когда мы говорим о ремиссии. Но критерии ремиссии мы на самом деле ввели совсем-совсем недавно, то есть буквально несколько лет назад. И все равно ремиссия – это повод за пациентом все время активно наблюдать. Так вот с ожирением все то же самое. Да, может быть ремиссия, то есть возвращение к такой нормальной или околонормальной массе тела. То есть если пациент с ожирением, по крайней мере, ликвидация ожирения и перемещение пациента в зону избыточной массы тела. Но дальше за ним длительное наблюдение. Может быть, с вопросом об отмене терапии, но это должна быть очень спланированная история.

00:09:25

Когда наши препараты, или когда мы лечили пациентов совсем еще недавно, те препараты, которые мы имели с вами в арсенале, они с точки зрения своего эффекта были, как вам сказать, можно назвать сейчас скромно эффективны. И это тоже будет иметь непосредственное отношение к нашему с вами рассуждению о длительности лечения. Почему скромно эффективны я говорю? Потому что если мы посмотрим на этот слайд, то мы с вами увидим, что все то, чем мы с вами пользовались еще буквально там несколько лет назад, когда не было агонистов ГПП-1 или коагонистов, фактически равнялось по своей эффективности тому, что может дать изменение образа жизни. Это нисколько не умаляет достоинство изменения образа жизни, оно действительно очень важно, и оно должно проходить такой тонкой красной линией, с точки зрения ведения этих пациентов, но по большому счету мы с вами понимали, что вряд ли мы можем рассчитывать больше, чем процентов на 10, ну хорошо, если в совокупности с изменением образа жизни, процентов на 15 от исходной массы тела. И дальше мы начинали просто с вами теряться в том, а что же делать дальше с этим пациентом, если нам нужен процент снижения массы тела больше? И в том числе, почему для нас с вами это было важно, что мы не имеем каких-то более эффективных препаратов? Почему мы надеялись на появление более эффективных препаратов? Я сейчас объясню. Потому что для более эффективных препаратов и ожидания большего снижения массы тела мы рассчитывали в том числе и на то, что многих пациентов новые препараты введут в норму с точки зрения массы тела. То есть представьте себе, некий пациент с ожирением, для него 10% снижения веса мало, а вот 20% снижение массы тела уже хорошо, он будет очень близок к норме. И была такая, как вам сказать, надежда, наверное, но она, может быть, отчасти была оправданная, что если придут некие препараты, которые очень хорошо снизят массу тела, то они и в долгую снизят эту массу тела. Пациент-то придет, как вам сказать, совсем к нормальным показателям с точки зрения общей популяционной нормы. Ну, значит, если он к ним придёт, ну, какое-то время тоже. Время – это всегда было такое, знаете, очень завуалированная тема. Вот время – это неопределённое. Ну, неважно, ну, какое-то, ну, сколько-то месяц, ну, год будет на этом препарате удерживать массу тела. То мы же рассчитывали, что, может быть, этот пациент потом и не будет нуждаться в какой-то фармакологической поддержке. Поэтому для нас это появление новых препаратов, оно было очень важным из позиции удержания, потому что мы понимаем, что многим мало той эффективности, которую давало предыдущее поколение препаратов.

00:12:34

Соответственно, возросшая эффективность, от нее мы ожидали, что пациент, вот это снижение массы тела, которое дадут новые препараты, он будет долго удерживать.

00:12:50

И действительно, такие препараты, конечно, появились и семаглутид 2,4 мг. Вы видите  уже не такая большая сложность снижать массу тела и на 15%, и на 20%. Все-таки, да, уже каждый четвертый хотя бы на 15%, каждый шестой хотя бы на 20%. И вот, казалось бы, вот эти-то люди, они должны, ну, получают препарат, были успешны, снизили массу тела, значит, они ее должны удержать.

00:13:16

Ну, давайте посмотрим, и такое исследование действительно было проведено в отношении вероятности удержания массы тела в зависимости от того, насколько семаглутид 2,4 массу тела снижал. И вот вы видите разные линии. Самые верхние линии – это те пациенты, которые на препарате скромно снизили массу тела. Такие, конечно, тоже есть. Хотя большинство пациентов хорошо отвечают на терапию семаглутидом, но, конечно, есть те, кто снижают не так, как нам бы хотелось, или почти не снижают, но вот это вот самая светлая линия. А дальше вот прям по нарастающей, те, кто снизил от 5 до 10%, от 10 до 15, от 15 до 20, больше 20, самая такая вот глубокая линия. Вот они снижали прекрасно. За какой период времени? Давайте с вами посмотрим, 68 недель. И тоже, если мы уже взглянем на этот график, то обратите внимание, те, кто снижают лучше всего, вы посмотрите, они же прогрессивно снижали до 68 недель. 68 неделя – это больше года, в году 52 недели. Соответственно, 68 – это год и еще где-то квартал. Достаточно много. И вот очень многие выходят на плато приблизительно через полгода. Те, кто снижают от 5 до 10, от 10 до 15. А вот посмотрите, те, кто снижают лучше всего, они все снижают и снижают. Это тоже любопытное такое наблюдение. Но в данном случае исследование заканчивалось на 68 неделе, и вот самая нижняя линия на нас будет интересовать больше всего, потому что она будет ответом для нас на вопрос, а может быть, те, кто похудел лучше всего, он как бы избавился от заболевания, у него нет вот этой необходимости удерживать.

00:15:16

Но у этого исследования было продолжение, и посмотрите, о чем оно нам с вами говорило, что у каждого, вне зависимости от того, как он снижал массу тела, по крайней мере, если он принимал препарат только год с небольшим, у него была необходимость эту массу тела удерживать, потому что отменяли семаглутид 2,4. И у каждого видели вот этого вверх возрастающую галку. Причем у тех, кто лучше всего снижал, и галка была в большей степени направлена вверх, он больше возвращал. Проблема, да, это остающаяся проблема, это нерешенная проблема на современных препаратах. То есть вот иными словами, это исследование нам говорит о том, что даже если ты очень успешен на терапии, если наш пациент очень хорошо массу тела снизил, допустим, дошел до нормального индекса массы тела, и пусть будет даже нормальная окружность талии, он не защищен от того, что когда мы уберем препарат, он это все вернет. Проблема остается.

00:16:21

И проблема остается, к сожалению, точно такая же. И ответ на вопрос, а почему эта проблема остается, он тоже точно такой же, как и в тот период, когда мы еще не имели самых сильных препаратов. То есть мы же уже имели для себя какие-то объяснения, почему масса тела возвращается. И считайте, я вам сейчас повторю тоже, что я на самом деле по этому поводу могла бы сказать 5 лет назад, 10 лет назад. Потому что принципиально вот те механизмы, которые заставляют массу тела нарастать и массу тела возвращаться, они, к сожалению, не меняются на фоне новой терапии. Вернее, они меняются ровно на время приема этой терапии. Ну, это не значит, что можно здесь выключить наш сегодняшний вебинар и сказать, что все плохо, и закрыть компьютер или отключить свое мобильное устройство. Нет, мы с вами разберем все-таки моменты, которые нам позволят как-то надеяться на что-то лучшее, но правда тут кооперация с пациентом нам будет очень важна. Но в первую очередь давайте ответим на вопрос, что заставляет даже самых успешных пациентов возвращаться к той точке, по сути своей, с которой они стартовали.

00:17:37

На самом деле это наша физиология, и для объяснения физиологии приведу вам пример исследования, который, мне кажется, действительно очень физиологичный, подфизиологичный. Когда мы в институте проходим предметы физиологии, подфизиологии, вот этот материал туда поместить, студентам рассказать и про то, как регулируется масса тела, вот туда куда-то изучать. Это было исследование на 50 пациентах, которые вступали в программу по снижению массы тела. Они не имели, видите, сахарный диабет как критерий каких-то дополнительных осложнений. То есть вот просто пациенты с ожирением, пока что еще не осложненным.

00:18:18

Что они делали? Они использовали сверхнизкокалорийную диету. Это не очень физиологично. На протяжении 8 недель, а тут вы видите, такая черточка говорит о том, что 8 недель длилось это вмешательство. Сейчас я вам ее покажу вот здесь. И вот здесь с помощью сверхнизкокалорийного питания эти пациенты худели. Все худели. То есть к вопросу о том, что кто-то может не худеть от такого вмешательства, нет, не может. Все худели. Сверхнизкокалорийные – это меньше 800 килокалорий в сутки. Это очень голодно и, конечно, все массу тела снижали. Дальше вы видите, здесь разделение на серую линию и красную линию. Для нас это не очень принципиально, на самом деле. Это просто все включенные исходно пациенты, это те пациенты, которые исследование завершили, но не суть. Считайте это как одна и та же линия, действительно, сверхгипокалорийное питание было 8 недель, 2 месяца. А дальше до 62 недель пациентов наблюдали, масса тела немножечко, немножечко возвращалась. И вот тут есть постулат, что масса тела стабильный показатель, ну условно стабильный, безусловно с возрастом человек массу тела набирает, то есть до какого-то возраста, дальше уже когда становится взрослым, он ее удерживает на таком более-менее стабильном для себя параметре, а мы сейчас обсуждаем тот момент, когда вот этот все-таки стабильный параметр перешел через какую-то границу, и пациент имеет ожирение. Вот все, что не приводит этого пациента к сниженной массе тела, все стремится к увеличению массы тела в последующем. И вот в этом периоде, обратите внимание, исходно, через 10 недель вот в этой точке и в точке 62 недели этим пациентам проводили определенный эксперимент с приемом пищи. Значит, в чем заключался этот эксперимент?

00:20:16

Эксперимент заключался в том, что у этих пациентов до начала вмешательства, то есть до того, как они начали снижать массу тела, им давали такие, знаете, как анкеты или визуально-аналоговую шкалу, где надо там циферками отметить, сильно, не сильно они испытывали чувство голода, то есть вот голод свой оценить, насколько они голодны до приема пищи, через 30, 60, 120, 180 и 240 минут после приема пищи. И что мы видим? Вот исходно, это тогда, когда вот здесь, вот посмотрите, вот здесь пациенты еще не начали худеть.

00:20:51

00:20:54

Исходно они говорили, да, вот мы на сколько-то баллов, тут вот считайте, сколько там, 32, допустим, голодны до приема пищи, ну, через 30 минут, конечно, уже не голодны, а потом потихонечку голод нарастает. А дальше посмотрите, вот эти пунктиры это все то же самое только через 10 недель.

00:21:13

И 10 недель это, считайте, максимум от их снижения массы тела. То есть вот они только 2 недели назад закончили вот этот ужас со сверхгипокалорийным питанием.

00:21:24

Вы посмотрите пунктир, то, насколько они уже описывали свой голод после того, как снизили массу тела. Они были более голодные до приема пищи, более голодные через 30 минут после приема пищи и так далее. Но самое интересное не это, потому что это очевидно. Представьте, сверхгипокалорийное питание, попитайся 2 месяца на 800 килокалорий, будешь потом, по-моему, целый год ходить голодным. Так вот здесь вот так и было. Не то, что через 2 недели после окончания, 10 неделя это 2 недели после окончания эксперимента, а через 62 недели, посмотрите, они были такие же голодные, такие же голодные, несмотря на то, что масса тела уже стремилась к увеличению.

00:22:07

00:22:14

Но здесь вы мне можете сказать, это будет достаточно разумно, что, ну, слушайте, голод, а мало ли, там они что-то подделывали свои вот эти вот анкеты, и как там его измерять, этот аппетит, это не очень серьезно и не очень объективно. Может, они запомнили цифры, специально написали, что они такие же голодные через год после снижения массы тела. Но это исследование было хорошо еще и тем, что оно оценивало не только все-таки аппетит вот в этих баллах, а оно оценивало еще один из показателей, который для нас важен.

00:22:40

Он не единственный, который влияет на аппетит, но достаточно существенный такой игрок в том, что определяет аппетит у наших с вами пациентов, это грелин. Грелин, я напомню, это гормон, который выделяется вне желудка, он потом доплывает до гипоталамуса и очень-очень стимулирует как раз голод. То есть если мы голодны, то значит у нас там грелин бьет по гипоталамусу и требует того, чтобы мы что-то поели. И он тоже, посмотрите, его кривая на аппетит будет очень похожа, потому что он какой-то высокий до приема пищи, потому что он же стимулирует аппетит. Потом поел человек, он снижается, дальше увеличивается. И посмотрите, через 10 недель он был высокий, и через 62 недели он все равно был выше, чем исходно. Здесь можно придираться к этому графику, потому что можно на него посмотреть, сказать, ну хорошо, а грелин был все-таки поменьше, чем через 10 недель. Тут есть нюансы с точки зрения статистики, что где-то вот эти вот там треугольнички, ромбики пересекаются, значит, могут быть не столь значимые различия. Но суть, мне кажется, должна быть для нас с вами все равно понятной и заключающейся в том, что грелин в данном случае, его повышенный некоторый уровень после года от начала снижения массы тела, он говорит о том, что в организме человека, который, вот вспомните первый слайд, долго-долго-долго, годами, а то и десятилетиями шел к повышенной массе тела, даже если он два месяца тратит на снижение массы тела на фоне сверхгипокалорийного питания, организм ему говорит, хорошо, ты два месяца поупражнялся, а теперь верни все то, к чему я годами шел. И в данном случае, мне кажется, это очень логичным, и здесь я бы все-таки оценивала вот эти изменения грелина чуть более высокие, чем исходно. Как подтверждение того, что организм не обманешь так быстро, его так быстро не вернешь к той точке, с которой он начинал, я говорю, годы, а то и десятилетия назад, когда он только начал набирать массу тела. Потому что организм стремится все-таки вернуть вот эти вот неприкосновенные запасы. Жировая ткань для нас очень важный такой запас энергии и источник энергии.

00:25:13

Поэтому, уважаемые коллеги, влияние новой терапии агонистов рецепторов ГПП-1, семаглутида, оно на что может повлиять, оно может повлиять на то, чтобы легче переживать вот этот первый этап снижения массы тела. Потому что семаглутид действительно будет стимулировать насыщение. Он будет делать так, что этот аппетит не будет возрастать в разы. Человек не будет чувствовать себя сверхголодным. Поэтому он, конечно, будет худеть проще и легче.

00:25:51

Но та терапия, которую мы имеем, она не может позволить полностью перестроить все те механизмы, которые заставляют массу тела возвращаться. Она никуда не уберёт грелин как таковой. Грелин сделает его эффект менее заметным, но не сделает так, чтобы грилина синтезировалась меньше, а чтобы лептина было больше, как, допустим, лептин для нас индикатор запасов жировой ткани. Эта терапия не сделает так, чтобы энергия, которая тратится на жизнедеятельность, это основной обмен, чтобы она тратилась на том же уровне, на котором она тратилась до снижения массы тела. Ключевые механизмы, которые отвечают за возврат массы тела, к сожалению, вот эта терапия не может побороть. Вернее, она может отчасти скомпенсировать эти эффекты временно на момент приема этой терапии. Но она не может с ней ничего поделать тогда, когда сам по себе семаглутид отменяем.

00:26:55

Вот та иллюстрация, которая нам ответит на вопрос, а почему агонисты рецепторов ГПП-1, по большому счёту, ну, например, с тем же с грелином, это не единственный, но очень показательный такой момент, ничего не сделали. Потому что на самом деле, вот посмотрите, что делает агонист рецепторов ГПП-1. Он стимулирует в ядрах гипоталамуса, вот здесь такими прямоугольниками, это ядра, да, и это целый путь, который проходит очень важный для нас метаболит, который регулирует аппетит. И вот грелин таким зелененьким, вернее, ГПП-1 зелененьким обозначен, он действует на те ядра, которые вы видите, подавляют аппетит, стимулируют насыщение, а грелин действует вот в эту где-то область. Поэтому здесь в данном случае, ну да, пока мы принимаем ГПП-1, блокируется эффект грелина. Ну представьте себе, уберем здесь ГПП-1, грелин как действовал, так и будет действовать, потому что он будет вырабатываться в большей степени в ответ на снижение массы тела. Такова природа для того, чтобы простимулировать голод и простимулировать человека сформировать некие запасы. И как мы выяснили с вами на эксперименте на вот этих нескольких людях, 50 пациенток с ожирением, которые принимали участие, мы выяснили, что даже года недостаточно для того, чтобы грелин пришел в норму. Поэтому и приема агонистов ГПП-1 будет недостаточно хотя бы в течение года. То есть явно совершенно будет нужен какой-то более длительный срок, чем даже год. И это важно понимать.

00:28:38

И если суммировать не только эффекты грелина, но и эффекты других биологически активных веществ, то мы с вами четко совершенно поймем, что за рецидив отвечает уж очень многое. Это и центральная регуляция, это и так называемый обмен веществ, который по большому счету выражается в показателях основного обмена. Это и все гормоны желудочно-кишечного тракта, которые вот настолько преобразуются в момент снижения массы тела, чтобы потом стимулировать вот этот вот рецидив. Всё, что внизу слайда, это все перестройки, которые направлены на то, чтобы рецидив вот этот вот обеспечить. И ГПП-1 здесь, который будет поддерживать снижение массы тела, он один из. А вот игроков, таких контр-игроков, их гораздо больше. Поэтому, конечно, возврат тела зачастую неминуем.

00:29:33

Хочется дать ответ на вопрос, а что делать? Вот я рассказала, что все плохо, все плохо. Организм будет требовать того, чтобы масса тела возвращалась. Препараты, да, они эффективны, но они эффективны только на период своего действия. Мы видим, что по крайней мере год, а год, почему я говорю про год, потому что большинство исследований проводится в течение какого-то промежутка. Очень многие исследования вообще проводятся за какое-то небольшое количество недель, чаще всего полгода. Исследования в области ожирения преимущественно годовые, потому что все-таки тут надо понимать, что надо выйти на какое-то снижение массы тела, плато и так далее. Но после года мы видим с вами, что патогенетические механизмы никуда не деваются. И, соответственно, закрывать эти механизмы все равно нужно. Потому что ключевое, что нам нужно знать про пациентов с ожирением, это то, что этим пациентам мало снизить массу тела, ее нужно удержать. И поэтому ответ на вопрос, что делать, он будет крыться, может быть, отчасти в том исследовании, которое я покажу сейчас. Я допускаю, что, конечно, вы могли утомиться от того количества графиков, которые я вам сегодня показываю. Но потерпите еще буквально чуть-чуть. Это, наверное, финальное такое сложное исследование, которое нужно понимать. А понимать именно для того, чтобы разбираться, есть ли что-то с точки зрения доказательной базы, которая бы нам ответила на вопрос, как мы можем помочь этому пациенту с точки зрения удержания массы тела. И вот то исследование, которое я демонстрирую сейчас, смотрите, оно будет прям до боли похоже на то, что мы с вами уже разбирали. Взяли каких-то пациентов, которые посмотрели, потом разделятся на 4 группы. Вот какое-то количество человек с ожирением. Тоже 8 недель, видите, минус 8-0, это суммарно 8. Их кормили низкокалорийно. Пациенты взвыли, сказали, ай-яй-яй, сколько же можно. Но похудели. И похудели достаточно существенно. Вот тут абсолютное значение в килограммах, но не очень показательно, потому что пациенты исходно имели разную массу тела. Но, тем не менее, где-то, считайте, минус 13-14 килограмм в среднем масса тела снижалась. В этой точке через 8 недель после низкокалорийной диеты саму вот эту низкокалорийную диету убрали. Дальше тестировали варианты удержания массы тела. Один из вариантов мы с вами уже проходили. Вот эта серая линия плацебо. Это вот все то же самое, что было, помните, условно из учебника физиологии, когда было сверхгипокалорийное, а потом отпустили людей в свободное плавание и получили вот этот вот возврат, естественно. Второй вариант, как удержать, это зелененький вариант, физическая активность. То, что мы всегда с вами принимаем за физическую активность, аэробная нагрузка 150 минут в неделю, ничего сверхъестественного, а то, что мы обычно, да, наша обычная рекомендация пациентам физической активности. Неплохо, потому что достаточно долго физическая активность хотя бы в ноль удерживала эту массу тела. Тут надо понимать, что, естественно, вот здесь низкокалорийное питание закончилось, здесь просто рациональное питание началось. Может быть, не такое избыточное, как было у пациентов до этого, но оно какое-то нормальное. Плюс физическая активность. Ну тоже физическая активность под конец к году наблюдения. То есть суммарно вот отсюда досюда год. Оно дало вот этот хвостик, прирост. Что было лучше? Лираглутид. Это исследование еще с лираглутид. То есть помните, который нужно было вводить каждый день, но все равно организм рецепторов ГПП-1 не такой эффективный, как наши современные, как семаглутид 2,4, но все равно он продолжал снижать, то есть он добавлял эффект. Низкокалорийная диета плюс лираглутид было еще лучше, то есть дополнительно снизили пациенту массу тела. И вот красная линия, которая вот просто на этом фрагменте слайда не подписана, но это лираглутид плюс физическая активность. Вообще шикарно. То есть это где-то через полгода наблюдений еще дополнительные минус 5 килограмм. В килограммах мы считаем, но неплохо. Очень хорошо. А вот здесь вы понимаете, что здесь не просто так пустота. И вот эту пустоту мы сейчас с вами восполним для того, чтобы проанализировать, что было дальше.

00:34:32

Те, кто снижал массу тела, ничего не делал, Ну, целый год ничего не делал, второй год тоже ничего не делал, он оставался стабилен. Физическая нагрузка по чуть-чуть, по чуть-чуть, по чуть-чуть прибавляли. Вы посмотрите, лираглутид, на который мы с вами надеемся, да, но он не такой эффективный, как сема, но хорошо, все равно же эффективный. Он и летел туда вот, вот ввысь туда еще за плацебо. То есть вообще как будто бы вот лучше бы и не применяли. Очень вот этот вот результат огорчителен для нас. Он говорит о том, что год очень мало. Явно недостаточно. Но когда мы говорим про лираглутид в комбинации с физической активностью, это был самый лучший вариант. Потому что вот тут, поймите, физическая активность с лираглутидом здесь закончилась.

Это фаза удержания, значит, люди и принимали препараты, и были физически активны. А здесь просто фаза наблюдения. То есть убрали, можете не заниматься. Дальше, ну, понятно, что кто-то был насколько-то физически активен. И вот этот хвост сохранялся лучше всего. Как вы видите, тут есть две ветки с физической активностью, либо она сама по себе, либо с лираглутидом, и на следующем слайде они просто скомбинированы.

00:35:59

Все, кто был физически неактивен по сравнению с теми, кто был физически активен либо на лираглутиде, либо без него, они, конечно, имели совершенно разные результаты. А те, кто пользовались просто препаратом, они, к сожалению, не имели разницы через два года по сравнению с плацебо. Поэтому какой вывод? Вывод для нас ключевой, наверное, один. И этот вывод заключается в том, что препараты, которые нам даны, вот этот этап дополнительного снижения массы тела, на фоне препаратов. Он нам дан для того, чтобы мы пациентов максимально подготовили к тому, чтобы препарат когда-то отменить. А что значит подготовили? Подготовили это и активизировали с физической точки зрения. И объяснили им, что то, насколько мало они начали питаться, это тот вариант, который им по возможности надо удерживать в дальнейшем. Те пищевые привычки, которые наши пациенты сформировали, это то, как надо продолжать питаться. И не потому питаться маленькими порциями, потому что препарат есть, а просто привыкнуть. Они станут чуть голоднее, наши эти пациенты. Все-таки выработанные годами привычки, они должны в последующем, у этих пациентов, ну как-то стараться реализоваться в то, чтобы сохранять вот этот вот образ жизни, даже тогда, когда препарат отменится. Вот о чем надо говорить с пациентом. Не то, что похудел и молодец, и дальше продолжайте колоть. Они, конечно, дальше продолжают колоть. Но когда прошла первая эйфория от того, что эти пациенты массу тела снизили, им надо вкладывать в голову, что пройдет время, мы будем стараться препарат отменить, и на этом фоне, пожалуйста, обратите внимание на то, какими порциями вы сейчас питаетесь. Какую физическую нагрузку вы сейчас себе можете позволить? Увеличивайте эту физическую нагрузку, потому что когда мы когда-то препарат отменим, вы должны продолжать питаться так же и физически активными быть никак не меньше. Вот это очень важно в голову пациента вложить.

00:38:23

Поэтому, если отвечать на вопрос коротко, что делать, то всё-таки вот эту работу образовательную с пациентом продолжать, для того, чтобы объяснить, что если вы хотите когда-то войти в действительно такую очевидную ремиссию, то это просто на препаратах не произойдет. Препарат как помощник снизить массу тела и удержать ее на каком-то этапе, он возможен, восприятие такое препарата, но это дано для того, чтобы пациент видоизменил образ жизни. Тогда действительно может быть успех.

00:39:02

Ну, наконец, постараемся мы с вами и ответить на вопрос, а вот этот вот, опять же, у нас всё с вами продолжается неопределенно долго. А вот это неопределённо долго всё-таки сколько? И исследование для семаглутида 2,4, оно имеет максимальную продолжительность действия, максимально продолжительное испытание 4 года. Откуда берутся эти 4 года? Вот не удивляйтесь, что такая картинка, она похожа на изжогу. На самом деле здесь не изжога, это классическое такое изображение из статьи, посвященной испытанию сердечно-сосудистых эффектов семаглутид 2,4 у пациентов с ожирением. Вы видите, тут прям сердце обозначено таким горящим, как горящие сердце у этого пациента, но оно горящее в очень положительном смысле слова.

00:39:59

Потому что, я напомню, это результаты исследования SELECT, которые вы видите, проводилось 48 месяцев, это и есть 4 года, в котором семаглутид снижал трехкомпонентную конечную точку в виде смерти, инфаркта и инсульта у пациентов с ожирением или избыточной массой тела. И дает ли нам это ответ на вопрос, сколько нужно принимать семаглутид? Ну, отчасти дает. Смотрите, 4 года наблюдения. И тут не столько в фокусе эффекты по снижению массы тела, они, конечно, были, сколько в фокусе твердые конечные точки. И это даёт нам вообще совершенно другое восприятие того, ради чего мы эту длительность обсуждали. Вот вы вдумайтесь, мы предыдущие 40 минут обсуждали длительность лечения ожирения с целью удержать массу тела. А если посмотреть на это совершенно с другой стороны, то ведь можно же обсуждать длительность терапии с целью снизить сердечно-сосудистые риски, ну и, естественно, гликемические риски. Понятно, что профилактика сахарного диабета тоже была, конечно. Ведь также тоже можно обсуждать, когда наш пациент говорит нам, а как долго я должен принимать препарат? Мы же ему всегда отвечаем в контексте его килограммов. А нужно же, наверное, отвечать, что вы знаете, для того, чтобы вы преждевременно с вами не случился инфаркт или не случилась гибель, нужно принимать как минимум 4 года. По крайней мере, в отношении этой длительности мы имеем доказательства. И согласитесь, вообще сама концепция, сам подход совершенно меняется. У нас же пациенты гипотензивные препараты для этого принимают, и гиполипидемические препараты для этого принимают, и сахароснижающие для этого, для профилактики осложнений. А пациенты с ожирением все лечат килограммы. Но вот исследование SELEKT, которое было самым длительным, и для нас сегодня это тоже важно, потому что мы обсуждаем с вами, а как долго? Ну вот, пожалуйста, 4 года. Можно, но мы говорим о том, что можно, а нужно, мне кажется, говорить о том, что нужно.

00:42:16

И вот сейчас с тем, как были опубликованы результаты вот этого исследования по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ожирением еще без очевидных осложнений. Но мы тогда, наверное, должны с этой же мыслью подходить к пациенту, что а вы знаете, а теперь мы говорим о том, что вы как минимум принимаете 4 года, потому что мы знаем, что за 4 года у вас совершенно достоверно снизятся риски сердечно-сосудистых событий. Пациент, конечно, не поймет, честно говоря, нашей с вами такой высокой материи, но надо же пациенту к этому приучать. Мы же всех пациентов с хроническими заболеваниями к этому приучили, что мы лечим это и это, давление, сахар, липиды для снижения осложнений. Они там, конечно, пациенты отменяют периодически, но тем не менее, по-моему, к пациенту с ожирением можно подойти с той же абсолютно позиции, что мы вас будем лечить так долго не потому, что это отразится на весах, а потому что это снизит риски осложнений. И тогда это будет какой-то грамотный подход. И тогда ответ на вопрос, а как долго он будет для семаглутид 2,4, звучать, естественно, на 4 года минимум.

00:43:45

Конечно, если пациент этот препарат хорошо переносит. Наконец, дорогие коллеги, что очень важно, и мне кажется, что действительно является прорывом, я вам даже объясню почему. Конечно, прорывом является появление отечественных препаратов. Это, наверное, еще какое-то количество лет назад, вот сама фраза, она была удивительной. Но сейчас она неудивительна, и я уже какое число коллег, их не так много сейчас приезжают, но какие-то зарубежные гости бывают в России, бывают на конференциях, и я знаю, все хотят из России увезти агонисты ГПП-1, коагонисты. Вы знаете, это такая любопытная очень история. Мне кажется, 10-15 лет назад мы делали все то же самое, когда приезжали куда-то за рубеж, какие-то закупали препараты. Теперь я точно знаю энное количество гостей в России, которые приезжают сюда, врачей, безусловно, это лидеров в своих направлениях в области эндокринологии, с которыми мне удалось общаться, которые из России привозят препараты куда-то там к себе. Поэтому появление препаратов очень, безусловно, для нас важно. И относительно недавно, прошлым летом, был зарегистрирован Инсудайв Слим, то есть семаглутид в своей максимальной дозе 2,4 мг, по классическим для нас с вами показаниям, это контроль массы тела у пациентов с избыточной массой тела, начиная с 27, или у всех пациентов с индексом массы тела, начиная с 30. Что важно, когда мы говорим про длительность приема и, в общем-то, дозировку, которую принимают пациенты.

00:45:38

Тут, конечно, все-таки есть некое разграничение по дозировкам на ту, которая эффективна для контроля сахарного диабета, это до 1 мг, и ту, которая эффективна для контроля ожирения, 1,7-2,4. Но мне кажется, что для всех пациентов настаивать на максимальной не обязательно. Хотя, если пациент хорошо переносит, вероятность того, что будет больше эффект с точки зрения снижения массы тела, он будет на максимальной дозировке. Но для большинства пациентов с ожирением можно рассмотреть и дозировку 1,7 и оставаться на ней. Поэтому это такой вопрос индивидуальный. Более того, думаю, что кардиопротективный эффект и у пациентов с ожирением даже без диабета будет оказывать и дозировка, например, 1 мг. Поэтому здесь вот доза это то, с чем точно может поработать врач. Потому что ряд нежелательных явлений может быть дозозависимым. Можно на более низкой дозировке иметь меньшее количество нежелательных явлений. Поэтому это тоже один из пунктов, почему иногда нужно не титровать до конца. Но, конечно, не надо пользоваться дозировкой 0,25-0,5 для лечения ожирения. Это 100% будет малоэффективно. С точки зрения сердечно-сосудистых эффектов, я думаю, 1, 1,7, 2,4. Ну что значит я думаю? Думаю, исходя из результатов исследований. Оно должно уже обеспечивать кардиопротекцию, поэтому это будет хорошо.

00:47:15

В заключение, что хочется сказать, уважаемые коллеги, включая вопрос, который мы ставили. Это вопрос о длительности приема организма агонистов ГПП-1 для снижения массы тела. И внутри этого вопроса, на который можно было бы минут за пять, наверное, ответить, мы ставили ведь разные с вами вопросы. А как долго пациент шел к этой избыточной массе тела? А как долго организм продолжает воспринимать похудение как вызов для себя. И, наконец, какие у нас есть данные из исследований, говорящие о том, какое количество месяцев или лет надо принимать препараты. И что хочется сказать, какие выводы сделать вот из всего вот этого сегодняшнего рассуждения, что всё-таки ожирение, конечно, это то заболевание, которое мне, вы видите, здесь надоело говорить хроническое, потому что это как-то, когда одно и то же всё время произносишь, перестаёшь реагировать. Поэтому это заболевание длительно набирающее обороты, сформулировала я это так. И действительно, это же вот такая прям и наверх. И, соответственно, лечение тоже, конечно, должно быть длительное, вплоть до ремиссии. Если вы меня спросите, что такое ремиссия ожирения, я вам сейчас не скажу. Но мы все с вами интуитивно понимаем, что это явно то состояние, которое характеризуется нормальной массы тела, нормальным индексом массы тела, желательно нормальной окружности талии. И надо понимать, что ремиссия дополнительно подразумевает еще момент удержания массы тела. Какой второй мы вывод можем сделать?

00:48:59

Современные препараты, они, конечно, произвели фурор, произвели. И они позволяют подавлять вот те нежелательные, сложные какие-то эффекты, которые возникают тогда, когда наши пациенты начинают худеть. То есть когда, допустим, пациент худеет на фоне низкокалорийного питания, весь организм бушует. Что делают препараты? Они вот эту вот бурю подавляют. Худеть становится легче. Но, к сожалению, если мы отменяем эти препараты, болезнь возвращается.

00:49:36

И, наконец, если мы планируем отмену, то эту отмену, конечно, мы планируем даже не через год. Вот дальше у нас есть какой-то промежуток. Явно года мало, а то, что мы знаем про прием препарата, это 4 года. И вот у нас есть вот этот люфт. Год-4 года, когда мы можем порассуждать. Но с результатами исследования, вот Select, который по снижению сердечно-сосудистого риска продемонстрировал свою эффективность, мне кажется, мы все больше и больше должны склоняться вот к этим нескольким годам. Скорее не полтора, не два, а скорее 3-4 года приема препарата должно быть у пациента, если мы ставим цель не только снизить массу тела, а еще дополнительно снизить сердечно-сосудистые риски. Но, конечно, вот эта отмена после вот этих гипотетических четырех лет, она должна заключаться в том, что это осознанная, подготовленная с точки зрения изменения образа жизни отмена. Это готовность к тому, что вес немножечко вверх будет подниматься, и пациент знает, что с этим делать. Ну и, возможно, тогда у нас наконец-то будет успех.

00:50:51

Благодарю вас за внимание, дорогие коллеги. Вижу ваши комментарии и уже вижу от Юлии поступил вопрос. Как проработать стратегию сохранения мышечной массы и костной ткани при снижении веса, если красное мясо, как один из ведущих вариантов, источников белка, должно быть ограничено при приеме агонистов ГПП-1? Красное мясо должно быть ограничено. Наверное, тут подразумеваются в принципе диетологические рекомендации, где красные сорта мяса рекомендуется один раз в неделю, потому что какой-то отдельно существующей рекомендации, что на всех агонистах рецепторов ГПП-1 нужно убрать красное мясо, такого нет. Ну, тут, во-первых, можно как источник белка для мышечной массы использовать другой, который в этих пирамидах питания вообще существует. То есть это либо белое мясо, либо рыба до трех раз в неделю. Это частично белок, вообще растительные источники белка и молочный продукт. То есть белок-то белком. Другое дело, что если один белок потреблять, это не сохранит мышечную массу как таковую. Это ведь к мышечной массе нужна еще нагрузка на эту мышечную массу. Поэтому, Юля, здесь вы знаете, по сути, все те же самые рекомендации, связанные с физической активностью. Вы видите, мы не можем от этого уйти. Мы, когда получили все новые препараты, считали, что, ну ладно, мы так бодались с нашими пациентами в отношении изменения образа жизни, может быть, сейчас можно перестать это делать, и можно как-то уколоть, и все, и все они похудеют, и будут молодые, стройные, здоровые. Не выходит. Выходит так, что питаться, может, они действительно питаются меньше, но не факт, что разнообразно, потому что они могут тут даже разные продукты по-разному переносить, всё равно с ними надо говорить про то, чтобы это было разнообразное питание. А во-вторых, всё равно про физическую активность надо говорить. Вот вы знаете, если позволите, прям лирическое отступление, я не знаю ни единого исследования, которое бы продемонстрировало, что физическая активность вредна. Вот при каком количестве заболеваний я там не готовила материалы, не погружалась в какие-то там публикации, ни единого. Вот терминальная сердечная недостаточность, пациенты, готовящиеся к трансплантации сердца. И им нужна физическая, ну, естественно, та, которую они могут себе позволить. Это фактически, знаете, вот эспандер вот так вот. И им тоже нужна физическая активность, и это тоже улучшает результаты у пациентов. Поэтому надо как-то возвращаться к истокам. Юля пишет, что идем в спортзал, и это, наверное, правильно. Даже не обязательно в спортзал, можно вон выйти там на улицу просто, где-то на турникетах чего-то поделать. Ну, каждый выберет ту нагрузку, которая ему нужна. Но она нужна обязательно. То есть самый плохой вариант – это лечь на диван. Поэтому для того, чтобы все-таки мышечная ткань была и костная ткань, естественно, тоже это нужно. Елена спрашивает, как избежать ребаунд-эффекта после снижения веса и отмены препаратов для снижения веса, если у пациента есть противопоказания для занятий спортом и физической активности? Ну, тут, Елена, очень важно тут, конечно, понимать, насколько выражены на всё ли время противопоказания. Обычно для какой-то спокойной, очень умеренной интенсивности аэробной нагрузки, которой является ходьбой, каких-то грозных противопоказаний чаще всего не бывает. Но, ну, допустим, придумаем гипотетическую ситуацию, когда пациент физической нагрузкой не может заниматься вовсе. Как избежать вот этого эффекта? Значит, сейчас нет каких-то установленных рекомендаций по тому, как отменять препараты, для этих пациентов я бы, наверное, рекомендовала препараты отменять крайне плавно и вообще эту отмену превратить в такую не столько отмену, сколько снижение дозы. Наверное, только так. То есть даже на самом деле то, что меня бы интересовало, но пока у меня нет ответа на этот вопрос, что было бы более эффективно снизить для этих пациентов дозы препаратов, или снизить кратность введения этих препаратов. Но клинически я бы, наверное, поступила так. То есть если я понимаю, что я препараты по каким-то причинам должна у этого пациента отменять, то здесь можно вообще поставить вопрос о том, чтобы не отменять. Но если должна, к примеру, отменять, а физическую активность нарастить он не может. Ну, значит, я просто снижаю либо дозу, либо кратность, либо в сочетании и то, и другое. Уменьшаю дозировку, делаю какие-то промежутки реже. Но не убираю вовсе, потому что надо понимать, что если это какой-то прием даже в течение одного-двух лет, с большой долей вероятности масса тела у этого пациента вернется. Дорогие коллеги, еще раз хочу вас поблагодарить за внимание. Мне было с вами сегодня очень интересно разбирать такую тему, о которой мы просто часто задумываемся, и наши пациенты нам часто задают эти вопросы. И пожелать вам удачи в таком непростом, нелегком очень пути и задаче, ведение пациентов с избыточной массой тела. Желаю вам всем удачливых, успешных пациентов и благодарных в истинном смысле этого слова, которые приходят с хорошими результатами. Спасибо вам.