ПН. 23 июня
Вход ТРАНСЛЯЦИИ

Витамин Д. Скрининг портрета пациента с авитаминозом

Докладчик

Чернова Надежда Ивановна

д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ, Член Российского общества дерматовенерологов и косметологов, Член USTI – союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, Член EUA – Европейское Общество Урологов…
Источник 1 Источник 2
Эндокринология

Лекцию «Витамин Д. Скрининг портрета пациента с авитаминозом» читает Чернова Надежда Ивановна, д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ, Член Российского общества дерматовенерологов и косметологов, Член USTI – союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, Член EUA – Европейское Общество Урологов

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Глубокоуважаемые коллеги, дорогие друзья, я рада вас приветствовать. И с удовольствием обсудить на этом вебинаре проблему ведения пациентов с дефицитом витамина D.

00:00:22

На сегодняшний день очень много говорится о причинах дефицита и последствиях дефицита. Довольно часто делаются акценты на нарушение репродуктивной функции, на проблемах, связанных с кишечником. На заболеваниях, естественно, костной системы, прежде всего это остеопороз, рахит, остеомаляция, артриты. Довольно частой причиной дефицита витамина D и хорошо известной, хорошо изученной является мышечные боли. Мы знаем, что дефицит D у пациентов с избыточной массой тела реже, но тем не менее уже достаточно доведено до большого круга медицинских работников, дефицит витамина D и депрессия. И действительно так и есть, мы же видим, что если наступает лето или даже весна, начинает более активно действовать на нас солнце, мы чаще выходим уже с кожей открытой, да менее одетыми, и сразу же улучшается настроение. И мы отмечаем прилив силы. Поэтому, когда изучали действия солнца, было выяснено, что прежде всего улучшение настроения и приподнятое настроение связано как раз с синтезом витамина D в коже. В то время, когда имеется дефицит, четко последними исследованиями показано, что такие пациенты достаточно часто склонны к депрессии. Этот момент очень важно учитывать. Я же хотела как врач дерматовенеролог, практикующих специалист, прежде всего сделать акцент на видимых проявлениях дефицита витамина D на коже.

00:02:16

Потому что, конечно же, мы должны с вами понимать, что кожа не только самый большой и самый красивый орган человека, это индикатор физиологических, метаболических, эндокринных и иммунных процессов, протекающих в организме.

00:02:34

И то, что мы имеем в коже огромное количество активных рецепторов, b обратите внимание, достаточно много рецепторов как раз-таки к витамину D и к рецепторам к ретиноевой кислоте или витамину А говорит о том, что, конечно, чрезвычайно важная роль витамина D как маркера дефицита, который мы можем спокойно считывать с кожи с вами.

00:03:03

Мы прекрасно понимаем, что кератиноцит – это единственная клетка организма, оснащенная полным набором ферментов, необходимым для трансформации провитамина D до D-гормона. Это защита клеток от гибели или апоптоза, это стабилизация скорости деления клеток, это запрет на деление поврежденных клеток и стимуляция синтеза, каталицидина, это как раз то, что нам говорит о том, что, конечно, роль витамина D чрезвычайно важна

00:03:43

И не только с позиции красоты кожи и здоровья кожи, но и, конечно же, с позиции здоровья организма в целом. Самые главные эффекты влияния Витамина D на кератиноциты – это стимуляция, были изучены эти процессы ин витро. В низких концентрациях ее торможение, а в более высоких концентрациях как раз активация пролиферации. Апоптоз – это стимуляция синтеза физиологического церамида. Блокада апоптозных церамидов и ультрафиолетовой радиации и фактора некроза опухоли альфа. И точно так же витамин D обладает антиоксидантным эффектом, это формирование антиоксидантов в кератиноцитах инвитра для нейтрализации радикалов кислорода, индуцированных ультрафиолетовым облучением. Поэтому, конечно же, мы с вами четко видим, что если у пациентов есть проблемы с витамином D, в первую очередь, конечно, мы говорим о дефиците, эти пациенты гораздо чаще имеют проблемы с ультрафиолетовым облучением и гораздо чаще имеют и последствия неблагоприятного воздействия солнечных лучей, неправильное воздействие солнечных лучей на кожу и на организм в целом.

00:05:18

Любой доктор и не доктор, сознательно доктора, особенно сознательно дерматовенерологи, но и другие специалисты, конечно же, оценивают здоровье человека по состоянию кожи. Мы сознательно или несознательно смотрим, какой цвет у кожи, какой тонус, насколько кожа гидротирована, нет ли избыточного шелушения, нет ли избыточной пигментации, воспаления, сосудистой патологии и новообразования. Потому что даже если человек имеет очень гармоничные, красивые черты лица, сбалансированные, и в общем-то они будут даже классической красотой, при наличии серого оттенка кожи, при наличии избыточного шелушения, да, эксфолиации, воспаления, сосудистой реакции, мы понимаем, что в организме что-то неблагополучно, и, в общем-то, уже начинается поиск, да, тех проблем, которые могут быть связаны с цветом кожи

00:06:21

и другими состояниями кожи. Поэтому, конечно же, наиболее частым внешним признаком дефицита витамина D является сухость кожи и ксероз. И когда к нам пациенты приходят и говорят, что я испытываю дискомфорт при том, когда я ложусь в постель, потому что и покалывание, и ползание мурашек, и мы видим, что кожа шелушится, идет эксфолиация, мелкопластинчатое шелушение, оно может быть локализованным только в области голени, например, или в области кистей, или в области подошв, или генерализованным, когда процесс уже больше дефицит, да, конечно же, мы понимаем, что это не только проблема гигиены, хотя такое тоже может быть, когда у пациентки, например, у нас есть такое понятие, как дерматит чистоплотных людей, когда человек использует мало того, что некачественные, несовременные средства для гигиены, но ко всему прочему еще и часто используется, например, банальное кусковое мыло, мутье каждый день с мочалкой будет приводить к тому, что будет нарушаться гидролипидный слой кожи. Это одна ситуация. И совсем другая ситуация, когда мы особенно видим вот эти локализованные очаги в области голени, в области кистей, как я уже говорила. Это говорит о том, что, конечно же, высока вероятность дефицита витамина D, потому что мы уже с вами обсудили его влияние на кератиноциты, на эксфолиацию, да, то есть способность правильно делиться, с нормальной скоростью делиться и нормально, что должно быть идти отторжение этих мертвых кератиноцитов. И поэтому, конечно же, в этом плане, кроме рекомендации о гигиене, да, правильной гигиене, очень важно обратить внимание на возможный дефицит витамина D, либо его согласно клиническим рекомендациям определить при помощи лабораторных исследований, и в этом случае мы должны рекомендовать уже лечебные дозы витамина D, либо, возможно, профилактическое назначение, что на сегодняшний день прописано актуальными клиническими рекомендациями.

00:08:52

Следующая ситуация – это дефицит витамина D и акне. Чаще всего пациенты с акне могут обратиться на прием к дерматовенерологу или косметологу, но в ряде случаев они пытаются решить самостоятельно проблему и при этом обращаются к другим специалистам с другими какими-то проблемами. Ну вот здесь очень важно практикующим докторам понимать, что аналоги витамина D могут эффективно применяться в комплексном лечении акне и рекомендоваться пациентам, у которых имеется себорея, гиперкератоз, увеличение размеров и секреции сальных желез и образование комедонов, так как активная форма витамина D ингибирует дифференцировку Т17, вызванную пропионибактериум акне. Это данные исследований последних лет, в частности, 2023 года, где четко было показано, что назначение витамина D в лечебных дозах при изучении лабораторных, получении лабораторных данных или профилактические дозы в случае, если в силу каких-то обстоятельств не проводилось исследование уровня, является весьма эффективным способом к применению препаратов комплексной терапии у пациентов с акне.

00:10:35

Ну, я думаю, что каждому специалисту известна связь выпадения волос и дефицита витамина D. Мы знаем, что довольно часто тяжело болеют и вирусными инфекциями, что доказано пациенты с дефицитом витамина D, и далее они с удивлением отмечают достаточно выраженное выпадение волос после перенесенных вирусных инфекций. Вот в этом плане мы должны понимать, что низкий уровень витамина D связан с распространенными типами потери волос, как телогеновой, так и андрогенетической, и витамин D повышает способность B-катенина стимулировать дифференцировку клеток волосяного фолликула и инициировать анаген. И опять же, исследованием последних лет было показано, что назначение добавок с витамином D в случае его дефицита обоснован и в лечении алопеции или выпадения волос.

00:11:42

Что касается псориаза, давно и хорошо известно, что e пациентов с псориазом совершенно четко имеется дефицит витамина D, но вот глубина этого дефицита, конечно, очень важно должна быть определена при помощи лабораторных исследований и уже исследованиями не только последних лет, но и десятилетий, то есть это есть и 2000 года и 90-х годов, где было показано, что витамин D является одним из наиболее показанных топических средств для лечения псориаза. У нас есть специальные формы витамина D для местного применения. Тем не менее, конечно же, таким пациентам показана и системная терапия. И вот в случае, если к вам пациент обращается с другими жалобами по поводу других состояний, если у пациента есть псориаз, конечно, очень важно уточнить, получает ли он витамин D, и если не получает в силу комплаенса или в силу незнания этой ситуации, врачом ли, пациентом ли, конечно, таким больным рекомендовано применение витамина D в достаточно высоких дозировках

00:13:12

как местно, так и системно. Витилиго также является маркером дефицита витамина D. Мы знаем, что витилиго наиболее часто поражает конечности в области аногенитальной зоны кожи, также в области лица, и поэтому, конечно же, мы можем увидеть витилиго при самых разных обстоятельствах, и это может быть специалисты самого разного профиля. И здесь, опять же, нужно понимать, что нарушение пигментации, для которого хорошо известно, что это появляется депигментированные участки или пятна различной формы и размеров, в основе которых лежит как раз-таки разрушение меланоцитов в эпидермисе. Витамин D защищает эпидермальный меланин и восстанавливает целостность меланоцитов через несколько механизмов, в том числе контроля активации пролиферации, о котором мы уже с вами говорили, миграцию меланоцитов и пигментацию путем модулированной активации Т-клеток, что видимо коррелирует с исчезновением меланоцитов при витилиго. Поэтому в этом плане, конечно, для предупреждения прогрессирования процесса пациентам показаны как топические аналоги витамина D, так и системное применение препаратов. Очень важным моментом для практикующих специалистов является, что довольно часто бывают участки депигментации, обусловленные другими механизмами, связанные с потерей пигмента. Вот здесь очень важный момент. При витилиго, если мы видим волосы в зоне витилиго, они, как правило, также теряют меланин и будут седыми, белыми, как участки кожи, хорошо ограниченные очаги. И если в очаге имеется рост волос, то волосы будут белыми, и мы понимаем, что речь идет в такой ситуации о витилиго.

00:15:34

Одним из маркеров дефицита витамина D является так называемый аллергический солнечный дерматит. Очень часто нам пациенты рассказывают, особенно пациенты с избыточной массой тела, рассказывают о том, что ранее, несколько лет назад или десятки лет назад нахождение на солнце приносило огромное удовольствие, солнце переносилось легко, и пациенты получали прекрасный ровный загар. В настоящее же время отмечается либо сразу же аллергический дерматит в виде ожогов, либо появление зуда и высыпаний после пребывания на солнце. Это обусловлено уменьшением повреждения ДНК и снижением апоптоза, увеличением повреждения ДНК и увеличением апоптоза, и как раз витамин D контролирует эти процессы. Способствует снижению этих повреждений, снижению апоптоза, повышению выживаемости клеток и, соответственно, уменьшению эритемы. И поэтому, конечно, для таких пациентов в первую очередь показана дотация витамина D, прежде всего системное применение, нежели антигистаминные препараты. Поэтому этот момент также очень важно учитывать.

00:17:04
Чрезмерное воздействие на кожу солнечного излучения может привести к солнечным ожогам, фотостарению, доброкачественным образованием и раку кожи. Это, конечно, опосредованная реакция, это может быть отдаленная реакция, последствие дефицита витамина D. И поэтому, чтобы компенсировать снижение воздействия солнечного света, был предложен вариант включения в рацион питания для пациентов, которые находятся в солнечных регионах или которые часто и много пребывают на солнце, витамина D уже как в качестве биологической добавки или в качестве лекарственного средства.

00:17:49

Дорогие коллеги, несмотря на то, что сейчас солнышко, прекрасная летняя погода, которую мы очень ждем, нам хочется лишний раз побыть где-то у открытых водоемов, позагорать на солнце. Я не могу все-таки не сделать акцент на такой серьезной проблеме - это рак кожи, заболеваемость которым значительно увеличилась в последние годы, надо сказать. И рак кожи занимает второе место после рака молочной железы. И мы понимаем, что выделяет на сегодняшний день наиболее часто два состояния. Это немеланомный рак кожи и меланома. И в том и в другом случае отмечается рост заболеваемости. И здесь было показано, что, конечно же, это связано с повреждающим действием ДНК ультрафиолетового, связано с ультрафиолетовым облучением. И что является как раз-таки началом злокачественного перерождения. Мы видим с вами, дорогие коллеги, ну определенное, скажем так, несоответствие, то есть увеличивается все большее количество появления защитных средств, увеличивается количество рекомендаций по применению ультрафиолетовой защиты при нахождении на солнце, и в то же время мы видим увеличение роста заболеваемости раком кожи. В чем же дело, что происходит? Это как раз-таки момент, связанный с тем, что при применении или даже без применения ультрафиолетовой защиты факторов нам нужно обязательно рекомендовать и своим близким, и своим пациентам применение витамина D системно, что было показано многочисленными исследованиями и были сделаны выводы, что витамин D оказывает положительный эффект, снижает пролиферацию раковых клеток, уменьшает ангиогенез опухолей, снижает прогрессирование опухоли и проявляет антиапоптотический эффект. Следовательно, может использоваться не только для профилактики, но и в случае возникновения меланомы, для снижения смертности от меланомы.

00:20:28

На данных слайдах представлены клинические случаи меланомы, мы видим, что это внешне выглядит как абсолютно невинное состояние. Диагноз подтвержден гистологически. Эти фото из архива Гараниной Оксаны Евгеньевны, кандидата медицинских наук, врача онколога отделения реконструктивно-пластической хирургии университетской клиники Нижегородского университета. И мы здесь видим с вами, что, конечно же, это последствия как раз таки инсоляции солнечной, потому что места открыты для воздействия солнца, и, как показано многочисленные исследования, все-таки опосредованно состояния связаны со снижением уровня витамина D, а вернее, если более корректно сказать, с дефицитом витамина D у таких пациентов.

00:21:30

Что касается немеланомного рака, речь идет о базалиомах. К сожалению, время моего доклада не позволяет более подробно остановиться на формах базалиом. Их сейчас достаточно много. Выглядят они вот таким невинным образом. Это может быть длительная незаживающая эрозия, это может быть очаги атрофии, это может быть нодулярная форма, когда мы видим новообразование при дерматоскопии. Там обнаруживается достаточно выраженная сосудистая реакция, специфическая. И, конечно же, во многом мы знаем, благодаря многочисленным исследованиям, прогрессирование базалиом и возникновение базалиом связано с солнечной инсоляцией. И вот как следствие снижением уровня витамина D, солнечной инсоляции на фоне снижения уровня витамина D. Поэтому независимо от специальности, если доктор осматривает пациента и видит множественные высыпания на коже лица, на коже туловища и конечностей, очень важным моментом является осмотр пациента именно глазами дерматовенеролога и поиск так называемых гадких утят. Вот если мы видим какие-то элементы новообразования, отличающиеся от множества других, конечно, такой пациент обязательно нуждается в консультации дерматолога или, если есть явные признаки малигнизации процесса, то консультация онколога. Мы все прекрасно знаем маршрутизацию этих пациентов на сегодняшний день. И, конечно же, правильным было бы в любом случае назначение витамина D. Желательно, чтобы он был назначен после лабораторного исследования, потому что в таких ситуациях это будет являться очень важным подспорьем в выздоровлении пациента, а если в случае меланомы, то снижение смертности вот этого заболевания.

00:23:42

И таким образом, если мы резюмируем все вышесказанное. Есть совершенно четкие заболевания, при которых следует измерять уровень витамина D в сыворотке крови, а также рассматривать вопрос о добавлении витамина D в рацион согласно международным исследованием и международным рекомендациям. Речь идет прежде всего об псориазе, акне, витилиго, меланома и немеланомный рак, как я уже говорила, прежде всего речь идет о базалиомах, но возможно и плоскоклеточный рак. И здесь мы видим уровень рекомендаций и уровень доказательств довольно высокий. Это 2А и 2Б. И поэтому, конечно же, именно эти заболевания и эти состояния являются как раз таки маркером. И когда мы рассматриваем дефицит витамина D, когда к нам пациент приходит на прием, мы должны, конечно же, обратить внимание на акне, на состояние кожи, на наличие выпадения волос и, как я уже говорила, каких-то новообразований.

00:25:06

Ну вот перед нами такой типичный клинический случай. Я думаю, вы в своей практике неоднократно видели таких пациенток. Они могут вам заодно пожаловаться, если вы не дерматовенеролог. Может, вы сами отметите. Это пациентка, у которой отмечается снижение настроения, сухость и зуд кожи. Она говорит, что я хочу идти к психотерапевту, потому что у меня бесконечная депрессия, плюс ко всему прочему еще и кожа постоянно сухая и зудящая. При осмотре мы видим мелкопластинчатые шелушения, очаги гипер- и гипопигментации, тонус кожи снижен, значительное количество кератом. И здесь мы рекомендуем правильную гигиену с назначением специализированных средств. В частности, это может быть дерматологические гели, насыщенные различными формами, способствующими восстановлению гидролипидного слоя. Конечно же, мы рекомендуем эмалиенты после мытья или которые будут применяться в принципе 2-3 раза в день. В комплексной терапии пациентке рекомендовался Фортедетрим, препарат 10 тысяч единиц утром во время еды, альфа-липоевая кислота утром натощак в течение 3 месяцев и Омега-3. Таким образом нам удалось достичь прекрасной ровной кожи, без шелушения и без сухости.

00:26:45

Что же такое Фортедитрим и почему было решение выбрано именно за этим препаратом? Ведь на самом деле мы прекрасно с вами знаем, что на сегодняшний день Витамин D представлен самыми разными формами. Это могут быть и водные растворы, и масляные растворы в виде капель. Это могут быть даже спреи уже появились. Кроме того, мы прекрасно знаем, есть таблетки витамина D, есть капсулы витамина D. Но в большинстве случаев это биологические добавки, и есть определенная категория пациентов, которые относятся к биологически активным добавкам с настороженностью. Есть определенная категория пациентов, которым трудно дозировать препарат, когда речь идет об использовании жидких растворов в виде капель. Мы понимаем, что очень важным моментом для правильного усвоения витамина D – это именно сам состав средства. И мы здесь видим, что вот Фортедетрим вспомогательным веществом является сафлоровое масло. Это линолевая кислота, которая представляет собой длинноцепочную полиненасыщенную жирную кислоту, благодаря которой всасывание кальциферола происходит значительно лучше, нежели в среднецепочных триглицеридах. Поэтому, конечно же, это является его весьма и весьма выигрышным компонентом.

00:28:31

Сафлоровое масло содержит один из самых высоких процентов линолевой кислоты, как я уже говорила, по сравнению с другими маслами.

00:28:40

И самое главное, что Фортедетрим является зарегистрированным в нашей стране лекарственным препаратом, который представлен в дозировке 4000 и 10000 единиц. Препарат производится в Европе в соответствии с правилами GMP и максимальное количество капсул для достижения необходимой насыщающей дозы для взрослых согласно рекомендациям, вернее минимальное количество капсул, благодаря которым возможно достичь насыщающей концентрации витамина D. И поэтому Фортедетрим вошел в клинические рекомендации российского общества эндокринологов

00:29:26

на основании которых мы как раз-таки и благодаря этой сетке, которая имеется в клинических рекомендациях, мы и дозируем витамин D в зависимости от массы тела пациента и в зависимости от того, какие имеются отклонения, что это выраженный дефицит, дефицит, недостаточность или средние уровни или целевые уровни витамина D. Ну и в завершение, учитывая, что все-таки впереди лето, и мы все очень хотим к морю, к пляжу, я представляю вам рецепт красивой сияющей кожи и предлагаю вам сделать инвестицию в баланс красоты и здоровья. Это Фортедетрим в зависимости от уровня витамина D, который желательно посмотреть все-таки в крови. Рекомендуется 4000 или 10000 единиц утром по одной капсуле в день в течение трех месяцев, Аевит по одной капсуле один раз в день в течение месяца. Или Ретинола Пальмитат по 7 капсул, это витамин А уже отдельно, в сочетании с альфа-липоевой кислотой, опять же в зависимости от состояния кожи, 300 или 600 миллиграмм один раз в день утром натощак, что позволит вам иметь красивый ровный загар и здоровую кожу, конечно же, обязательно с использованием все-таки факторов защиты.

00:31:02

Я благодарю вас за внимание и завершаю свой доклад акцентом на том, что добавление витамина D может стать важным методом сохранения красоты молодости и здоровья кожи, если имеются внешние признаки его недостаточности.

00:31:23

Если есть вопросы, я с удовольствием на них отвечу. Благодарю за внимание.

Вход
Для входа или регистрации введите свой номер телефона и нажмите кнопку «Войти». Вам поступит СМС с кодом для входа или регистрации, если Вы еще не зарегистрированы. Регистрация и направление СМС — бесплатные.
▲
Мы используем cookie. Что это значит?