VDR и VBP: проводники эффектов витамина D и их значение для клинической практики

Здравствуйте, дорогие коллеги и друзья. Приветствую вас на нашем небольшом мероприятии, посвященном разговору о витамине D. Честно говоря, когда смотришь за окном, а за окном у меня уже вполне себе входящая в права московская зима, мысли о витамине D приходят всё чаще. Мысли эти разные. Мысли это о том, что витамин этот важен и что на самом деле это не витамин, а гормон, у которого есть масса разнонаправленных эффектов. И в то же время приходят мысли о том, что давайте посмотрим правде в глаза. Последние 20 лет мы очень много говорим о витамине D. И как-то все равно большого успеха с точки зрения достижения на популяционном уровне целевых значений мы с вами не получаем. Но почему так? Каковы препятствия на пути достижения адекватных уровней витамина D? С одной стороны, это, конечно, просто низкая приверженность пациентов. Об этом я сегодня тоже скажу пару слов. Но на самом деле можно поговорить и о некоторых аспектах витамина D, которые часто получают недостаточное освещение. Или получают его, но получают его, скажем так, в сугубо академическом сеттинге, в сугубо академическом ключе. И поэтому эта информация не всегда доходит до нашего с вами чисто клинического практического сознания. Информация эта касается рецептора витамина D и витамина D, связывающего белка. Двух систем, я бы сказал, которые играют ключевую роль в том, будет ли работать та доза, которую мы назначили, и, собственно говоря, какие эффекты витамин D окажет. Давайте об этом поговорим.

00:01:56

В этом году я посетил большое количество замечательных разных красивых городов нашей необъятной Родины, и в каждом городе я задавал вопрос о том, сколько народу в аудитории, аудитория неизменно была врачебная, принимает витамин D. В конце года я провел небольшую аналитику и понял, что примерно 25-30 врачей знают свой уровень витамина D. Примерно те же врачи его принимают на регулярной основе. Что, в общем, соответствует на самом деле и тем цифрам, которые мы получаем в эпидемиологических исследованиях, например, которые проводят наши уважаемые коллеги из Федерального центра эндокринологии. И надо сказать, что в этом мы не одиноки.

00:02:41

Если, например, в США 20 лет назад меньше процента людей принимали более 1000 МЕ витамина D в день, по состоянию на 10-й год его принимало примерно 15%. То есть тоже на самом деле не очень много. А вот данные исследования UK Biobank, очень представительная популяционная работа, которая показала, что примерно 4 с небольшим процента принимают витамин D, при этом 20 процентов принимают мультивитамин, и в большом количестве встречается и дефицит, и недостаточность. То есть в этом отношении наша с вами ситуация не уникальна, и, к сожалению, в силу, ну скажем так, технологических особенностей нашей цивилизации, это сейчас касается всего мира, не только стран, где просто в силу географии мало солнца.

00:03:30

Но, как я и сказал, есть проблемы с приверженностью, потому что, понятное дело, когда мы с вами проводим рандомизированные контролируемые исследования, где пациент каждую капсулку, каждую таблетку, которую он принимает, будет записывать в специальный дневник, этот дневник относить к врачу, врач будет его проверять, потом это будет проверять клинический монитор и так далее, тогда мы будем получать приверженность к витамину D какую? Не 100%, примерно где-то 80%. А что в реальной практике? Ну вот свежие достаточно данные, например, из Швейцарии показывают нам, что более половины пациентов дают неадекватный ответ на терапию. Отчасти потому, что они ее не выполняют даже при наличии таких тяжелых проблем, как перелом бедра на фоне остеопороза. А отчасти потому, что лечение-то им назначено, и вроде бы они даже его принимают. Ну, или говорят, что принимают. Но все равно на фоне лечения сохраняют уровень менее 20 нанограмм на миллилитр. То есть проблема с витамином D, она имеет несколько компонентов. Первый компонент это то, что мы недостаточно назначаем, но проблема не только в этом. Проблема еще в том, что пациенты его не очень хорошо принимают, но и это еще не все. Проблема в том, что часто есть какой-то еще фактор, который мы недооцениваем, и который не связан ни с нашими с вами загруженностью и усталостью, ни с тем, что пациенты плохо понимают, что за терапию мы им назначили. Что же это может быть за фактор?

00:05:07

Ну, конечно, здесь нужно вспомнить в целом распространённость дефицита, потому что в мире примерно миллиард таких пациентов. То есть мы понимаем, что это фактор не какой-то сугубо локальный. Это фактор, который касается человечества в целом. И здесь у нас на самом деле остаётся не очень много кандидатов. Это получается либо возраст, либо какие-то особенности современной цивилизации, либо генетика и эпигенетика. Ну, с возрастом-то, на самом деле, всё понятно, потому что есть вполне понятные группы высокого риска по дефициту витамина D, например, НРЗБ пожилые пациенты. Там распространённость дефицита менее 20 нанограмм на миллилитр встречается до 57-60%, а у стационарных ещё выше. Но это все равно не частная история. Мы не можем только опираясь на возраст и возрастные особенности физической активности и пребывания на солнце объяснить. То есть есть еще какая-то причина.

00:06:10

Можно сказать, что это связано с распространенным пациентским убеждением, что витамин D нужно кушать. Но, как мы с вами прекрасно понимаем, чтобы получить вполне себе скромную дозу витамина D, сугубо профилактическую, нелечебную, нужно выпивать по 4 литра молока в день или съедать по 25 яиц, что, разумеется, с практической точки зрения невозможно. Никто такую диету вести не будет. Просто потому что от этой диеты, еще до того, как у человека восстановится уровень витамина D, у него, простите за мой французский, отвалится печень.

00:06:46

Есть, конечно, географический фактор. Его не стоит сбрасывать с счетов.

И, например, я очень много смотрю работ по витамину D, которые делают в Канаде. Там очень сильная группа исследователей, которые им занимаются. В том числе это интересно, потому что Канада географически по своему положению довольно сильно похожа на Россию. Тоже северная, достаточно холодная страна. Но ведь есть ситуация, когда в этих северных холодных странах пациентам назначают вроде бы адекватные дозы, а они все равно не достигают целевых значений. То есть мы не можем это списать только на географию.

00:07:21

Ну, можно, если уж перебирать факторы, которые объективно влияют на приверженности, на эффективность препаратов и, собственно, на получение витамина D естественным путем, вспомнить еще о солнцезащитных кремах. Потому что наши коллеги дерматологи активно рекомендуют пользоваться кремами для профилактики заболевания кожи. Но понятно, что если мы намазались даже весьма скромным кремом, который защищает нас от солнечных лучей, то наша кожа не сможет синтезировать витамин D. То есть возникает вопрос, то ли все эти многочисленные факторы, которые я перечислил, и возраст, и образ жизни, и питание, и пребывание на солнце, использование кремов, северный климат и так далее, создают нам ситуацию, когда витамина D мало, и даже когда мы назначаем витамина D, его оказывается недостаточно, то ли есть еще что-то. Ну, как вы поняли из того, о чем я говорил раньше, постановка просто в целом риторическая. Естественно, она есть.

00:08:28

И для того, чтобы навести нашу оптику на эту проблему, давайте вспомним старую добрую схему метаболизма витамина D. Итак, напомню, что витамин D может поступать к нам с пищей или синтезироваться в коже. Из пищи он поступает в виде D2 и D3. D3 – это холекальциферол. И холекальциферол, опять же, синтезируется в коже человека под воздействием НРЗБ. Синтезируется из холестерина. Ну, а если более точно, из 7-дегидрохолестерина. И не устану напоминать, что холекальциферол, тот же самый, который мы чаще всего даем в лекарственных средствах витамина D, это еще не гормон. Это препрогормон, который для того, чтобы стать активным гормоном со всеми классическими функциями стероидного гормона, должен пройти 2 гидроксидирования. Первый происходит в печени, где он превращается в кальций-диол. И кальций-диол – это основной циркулирующий метаболит, который мы оцениваем в крови, потому что он наиболее стабильный, хорошо представлен, у него большой период полувыведения, поэтому его проще всего понять. А второе гидроэксцелирование происходит в почках. И вот там уже кальци-диол превращается в кальцитриол. Активную, очень активную форму, действующую в очень низких концентрациях, собственно говоря, выполняющую классические функции витамина D, а именно регулирование фосфорно-кальциевого обмена. Но обратите внимание на одного невидимого героя, которого мы в этом контексте обычно забываем. А ведь он на самом деле присутствует здесь сразу в нескольких местах. Это витамин D-связывающий белок. И обратите внимание на еще одного героя, который как бы подразумевает как само собой разумеющиеся рецептор витамина D. Но ведь от их специфики и от их особенностей и от того, в каком они будут состоянии у конкретного пациента, ведь тоже довольно многое может зависеть. Ведь огромное количество эндокринных нарушений связано именно с дисфункцией рецептора, а даже не синтеза гормона. И вот поэтому мне бы и хотелось обратить больше внимания сегодня на рецептор витамина D и витамин D-связывающий белок. Потому что некоторая информация об этих интересных системах, это не какие-то отдельные структуры, это именно системы, позволяют нам немножко по-другому посмотреть и в целом на дефицит витамина D.

00:11:04

Итак, рецептор витамина D и его полиморфизмы.

00:11:12

Что такое рецептор витамина D? Ну, вообще, это классический стероидный рецептор, адаптированный для связывания с кальцитриолом, который работает как гетеродимер вместе с ретиноидным X-рецептором. Рецептор витамина D, как и другие ядерные рецепторы стероидов, регулирует транскрипцию, связываясь с ДНК в промоторном регионе таргетных генов. Здесь все вполне по классике. Однако возникает некоторый диссонанс, когда мы начинаем смотреть, а что же он, собственно говоря, регулирует. Ну, понятно, он регулирует метаболизм кальция, про это мы уже сказали. Но мы смотрим, например, заболевания, связанные с пролиферативными нарушениями, допустим, с разобщением полярности пролиферации апоптоз, и мы видим, что это происходит на фоне дефицита витамина D. Во всяком случае, там есть яркая ассоциация. Видим нарушение иммунного ответа, как в виде хронического воспаления, так и в виде недостаточной его активности. Тоже там видим низкий уровень витамина D. Видим какие-то нарушения клеточной дифференциации и разные другие особенности. Тоже видим это на фоне дефицита витамина D. То есть на самом деле рецептор витамина D вместе с кальцитриолом, который его активирует, включен в огромное количество процессов. Просто исторически так получилось, что мы открыли витамин D, изучая фосфорно кальциевый обмен, поэтому у нас чисто на языковом уровне остался след от этого. Мы говорим кальцитриол, кальций-диол, кальций-феррол и так далее. То есть везде кальций. Но кальций – это некая базисная функция. А вот огромное количество функций, которые есть дополнительно, они в общем-то к кальцию имеют достаточно опосредованное отношение.

00:13:00

Что важно понимать про витамин D, вернее про рецепторы? Ну, ген рецептора витамина D находится на 12-й хромосоме. Как я и сказал, у него есть промоторный регион, есть кодирующий регион. И, естественно, у него есть несколько полиморфизмов. Так называемые ФОК-полиморфизм, БСМ-полиморфизм и так далее. Эти полиморфизмы напрямую влияют на то, как будет работать рецептор. На настоящий момент ведутся, я бы не сказал, что очень активно, но в общем разрабатывается эта тема того, каким будет ответ на дотацию витамина D в лечебных и профилактических дозах у пациентов с разными полиморфизмами. И предпринимаются попытки связать те или иные полиморфизмы с теми или иными заболеваниями. Поскольку система очень сложная и в ней есть, скажем так, нелинейный подход к ее построению, я не вижу большой перспективы в попытке связать конкретное заболевание с конкретным полиморфизмом, но я думаю, что в обозримом будущем, в течение примерно ближайших 10 лет, мы увидим ситуацию, когда мы сможем делать картирование, секвенирование генома пациента и понимать, что да, здесь нам нужны будут другие дозы, потому что из-за полиморфизма гена рецептора витамина D этот пациент будет иначе отвечать на терапию. И у него целевые значения будут другими. Пометим себе этот аспект. Есть пациенты, у которых есть полиморфизмы, и за счет этого им нужны будут более высокие дозы, чтобы получить тот же эффект. Хотя мы пока, естественно, вроде на практике этого не смотрим.

00:14:43

Что еще важно? На той схеме, которую я показывал, в контексте остались ферменты, обеспечивающие собственный метаболизм витамина D. 25 гидроксилаза, который превращает холь кальциферол в кальцидиол, 25 OH-1α гидроксилаза, который превращает кальцидиол в кальцитриол и 24 гидроксилаза, который превращает их обоих в 24 метаболит. Эти метаболиты считаются как бы неактивными, но это они, нужно понимать, неактивны с точки зрения классических эффектов витамина D. А так-то у них есть масса эффектов своих. Например, было показано, что и холекальциферол у некоторых метаболитов витамина D стабилизирует стенку сосудов, что, понятное дело, будет очень важно при хронических сосудистых заболеваниях и при острых сосудистых нарушениях. Например, в акушерстве при преэклампсии, в постменопаузе это будут сосудистые заболевания у женщин, допустим, гипертензия, которая резко прирастает в период после менопаузы и так далее. Ну да ладно. Что нас интересует в этом отношении? Раз у нас есть фермент, то есть и ген, который его кодирует. Если есть ген, он, конечно, может быть полиморфен, но это дебри, в которые мы с вами сегодня уходить не будем.

00:15:58

Что нам более важно, если есть ген, он может быть метилирован. И вот это вот вещь, которая просто взорвала мне мозг, когда я это понял. Смотрите, статус метилирования ферментов, которые обеспечивают метаболизм витамина D, зависит от потребления кальция, уровня воздействия солнечного света и других факторов. То есть в ответ на средовые факторы меняется активность экспрессии ферментов. То есть активность метаболизма витамина D постоянно подстраивается под внешнюю среду. Кто ее подстраивает, возникает вопрос. Это что там, кальций ее подстраивает? Нет. Подстраивает сам витамин D. Витамин D сам регулирует активность генов собственного метаболизма. Как? Он может их заметилировать, чтобы они работали менее активно, или деметилировать, чтобы они работали более, увеличили свою активность. И тем самым витамин D, ну, не хочу приписывать ему какие-то всемогущие свойства, но в общем система настроена именно так. Витамин D соотносит активность своего метаболизма с внешней средой, запасами холекальциферола в организме, и способностью конкретной формы рецептора витамина D проводить сигнал. Это гибкая система, она адаптивная, у нее, как вы понимаете, большой запас прочности, то есть нужно, чтобы у человека был реальный дефицит для того, чтобы она начала давать клинический сбой. То есть при низком уровне витамина D метилируется гена метаболизм витамина D, витамин D начинает сдерживать свой метаболизм, чтобы не пережечь субстрат в активную форму, то есть он начинает экономить. И это означает, что когда организм переходит в режим экономии витамина D, он постепенно отбрасывает как очень приятные и очень нужные, но не критичные для выживания непосредственно сейчас, функции, как пролиферация, дифференциация, иммунный ответ, и сохраняет витамин D, вот то, что называется на его базовой задаче, на кальций и на кости. Потому что ведь кальций – это не только кости, это ещё и мышцы, а без мышц не будет физической активности, а без физической активности, извините, не будет ничего. Поэтому в условиях, когда организм начинает сильно экономить витамин D, происходит активное метилирование генов. И поэтому, когда мы будем датировать витамин D по своим клиническим соображениям, мы должны это учитывать. Что это означает с практической точки зрения?

00:18:42

Здесь нужно учесть еще несколько факторов, которые влияют на уровень витамина D и собственно активность всей его системы. Про генетические факторы я уже сказал, но они объясняют примерно 20% вариабельности ответа на витамин D. Есть еще эпигенетические факторы, и об этом я тоже сказал, потому что витамин D сам обеспечивает метилирование и деметилирование. Но метилирование и деметилирование вполне себе чувствительно к таким факторам, как курение, алкоголь, ожирение и просто доступность доноров метильной группы, которые к нам поступают из фолатного цикла и связанных с ним метаболических процессов. То есть пациент, который мало времени проводит на солнце и в целом ведет такой домашний офисный образ жизни, но который при этом еще курит, принимает алкоголь и имеет лишний вес, заведомо будет иметь более низкий уровень активности витамина D. И не только потому, что его адипоциты удерживают в себе холекальциферол, а они удерживают, но и потому что курение, алкоголь – это известные хорошо факторы метилирования. Вот так и получается, что эти факторы метаболизма, образа жизни оказывают прямое влияние на то, как будет работать витамин D, даже если мы вроде бы дали адекватную дозу.

00:20:05

И поэтому это позволяет нам прийти вот к какой концептуализации. Мы говорим, что дефицит витамина D – это заболевание. Это не просто низкий уровень гормона. Это заболевание. Почему это заболевание? Давайте обоснуем. Связь с внешней средой есть? Есть. Генетический и эпигенетический компонент есть? Есть. Метилирование как процесс гомеостаза витамина D и как следствие тактического воздействия алкоголя и курения, например, имеется? Имеется. То есть в итоге, чем более глубоким оказывается дефицит, тем более активно его нужно лечить. Чтобы что сделать? Чтобы восстановить нормальный уровень витамина D? Слушайте, но мы же не анализ лечим на самом деле. Мы же хотим получить клинический эффект. А что будет клинический эффект? Извините, холекальциферол, который мы доставили в организм с помощью наших замечательных препаратов, нужно еще метаболизировать. То есть нужно восстановить нормальную активность генов, которые кодируют ферменты метаболизма витамина D. Каковы гены заметилированные за его низкого уровня. Поэтому чем более глубоким оказывается дефицит, тем более активно его нужно лечить. И, собственно говоря, авторы клинических рекомендаций по витамину D прекрасно это понимают, предписывают нам в случае наличия большого количества факторов риска и нарушений всасывания, ожирения и так далее, принимать дозы, например, насыщающие, которые в три раза превышают базовую насыщающую дозу, например, совершенно по этому поводу не переживать, потому что нам нужно быстро эту тему скорректировать.

00:21:52

Но есть еще одна деталь, о которой я хотел сказать.

00:22:01

Это витамин D-связывающий белок. Витамин D-связывающий белок это сывороточный гликопротеин, который имеет наивысшее сродство к кальцидиолу, но прекрасно он имеет сродство и к другим формам витамина D. У него достаточно длинный период полувыведения. И чем он занимается? Он обеспечивает снабжение клеток витамином D, необходим для выхода витамина D из кожи в кровоток. То есть он сопровождает витамин D, начиная с самого начала его пути.

00:22:27

И вот здесь есть одна интересная штука. Витамин D может вполне себе дефунзировать через мембрану. Но для этого нужна приличная концентрация, приличный градиент концентрации в кровотоке и в ткани. Есть ткани, где витамин D нужен очень-очень-очень сильно. Почему? Потому что эти ткани отвечают за фосфорно-кальциевые обмены и отвечают в целом за метаболизм витамина D.

Какие это ткани? Ну, в первую очередь, это, конечно, паращитовидные железы. Дальше это почки. И то, и то мы сегодня уже упоминали. Но еще, например, это плацента. То есть есть органы, которые очень нуждаются в витамине D, и которые говорят, нет, ребята, какой бы у вас ни был низкий уровень витамина D, мы хотим выгрести всё, что есть в кровотоке, потому что нам нужно точно знать, он нам необходим для работы. И поэтому в этих органах есть так называемый мегалин-кубелин-опосредованный захват витамина D, который позволяет захватывать витамин D прямо вместе с белковым комплексом. То есть это органы, которые оказываются независимы от свободного витамина D. И это интересно, потому что на самом деле витамин D может в ряде ситуаций меняться, и от его изменений может меняться активность всего, всей системы.

00:23:54

Потому что, например, эстрогены стимулируют синтез витамина D-связывающего белка в печени, например, во время беременности. Поэтому у беременных женщин стандартные целевые уровни кальцидиола могут не отражать истинного статуса витамина D. И, например, при одинаковом уровне общего кальцидиола у беременной будет меньше свободного клецидиола по сравнению с небеременной женщиной. И поэтому, учитывая ограничения дотации витамина D во время беременности из-за клинических рекомендаций, это достаточно долгая и старая история, почему так получилось, но так и есть. Дефицит витамина D, когда мы занимаемся женщинами, нужно обязательно лечить еще до беременности. А при невозможности определения свободного кальцидиола рассматривать более высокий целевой уровень общего кальцидиола для беременных. Может быть, на самом деле и для пациентов на терапии эстрогенами. Ну, женщины в первую очередь, поскольку я больше занимаюсь женственным здоровьем, мне эта тема более близка. И это важно, потому что это, опять же, помогает нам понять, что вопрос не в уровне витамина D, не в уровне как такового, вопрос в целевом пороге, которого мы хотим достичь.

00:25:12

И это поднимает другой вопрос о том, откуда, собственно говоря, эти пороги взялись. Смотрите, вот таблица из наших клинических рекомендаций из прошлогодней замечательной статьи, которая описывает особенности диагностики лечения пациентов с дефицитом витамина D в условиях реальной клинической практики. Выраженный дефицит 10 нанограмм на миллилитр – это клинический эндпоинт, клинические пороговые явления по рахиту, по остеомаляции, по вторичному гиперпаратиреозу, по миопатиям, падениям и переломам. Дефицит, все носятся с этой цифры, 20 нг на миллилитр, это тоже костный маркер, это тоже костный уровень, которого мы должны добиться, чтобы минимально не получать костных эффектов. 21-29, то есть пороговое значение в 30, это уровень, который даст низкий риск потери костной ткани, вторичного гиперпаратиреоза, нейтральный эффект на падение и переломы. То есть что мы здесь получаем? Это уровень, когда мы получаем наш первый дополнительный к базисному костному эффект, мы получаем еще влияние на мышцы. Но все остальное, все чудеса витамина D, его аффективный аспект, его метаболический аспект, его аспект, связанный с репродуктивным здоровьем, здоровьем сердца и так далее, это будут уровни выше 30. И чем дальше мы смотрим современные работы, тем больше мы понимаем, что реально это будет выше 40. Потому что там мы получаем нормальное подавление паратиреоидного гормона, останавливаем потери костного ткани, снижаем риск падения и переломов, но главное, мы получаем все те многочисленные эффекты витамина D, которые описаны. И если у пациента есть какие-то проблемы с ответом на витамина D, это может быть связано как с тем, что пациент его просто не принимает, так и с факторами риска, которые мы не учли, так и с тем, что, возможно, мы поставили себе неверный целевой уровень. Потому что для большого количества пациентов уровня в 30 для достижения клинических эффектов будут недостаточно.

00:27:23

И здесь мне бы хотелось еще раз подчеркнуть, что мы должны не брать одну цифру, молиться на неё и рекомендовать всем её достигать, а спрашивать себя, вот пациент, что его беспокоит, чем он болеет, какой уровень витамина D нам нужен для того, чтобы помочь ему по этим задачам, будь они сердечные, будь они акушерские, будь они эндокринные, будь они связаны с ожирением, будь они связаны с почками, с чем угодно. Потому что когда мы поняли это, мы поняли две важные вещи. Во-первых, на какой целевой уровень мы рассчитываем, к чему мы хотим прийти. А второе, что мы поняли, это как мы будем пациента на это настраивать. Потому что нравится нам это или нет, рецептор, связывающий белок, но все равно пациенту нужно объяснить, что мы с ним делаем. И для этого я хочу вам рекомендовать, возвращаясь к вопросу о приверженности, коротенькую схему, которая помогает нам быстро пациенту объяснить, что за препарат мы ему назначаем. Мы должны сначала понять проблему, которая есть у пациента, и показать, что мнение пациента значимо для нас. Дальше возвращаемся к согласию дать рекомендации. Подчеркиваем пользу от терапии и поддерживаем намерение пациента, в данном случае я буду рассказывать на примере женщины, начать терапию и подумать конкретные шаги.

00:28:48

Например, к нам приходит женщина, говорит, что она жалуется на усталость, просыпается разбитой к обеду, у нее нет сил, у нее какие-то боли. В общем, низкодифференцированная симптоматика. То ли психосоматика, то ли нет. Ну, когда у вас появляется в голове мысль психосоматика, первая мысль, которая должна прийти следующим, это проверить уровень витамина D. И мы, как нас, собственно, и учили старые зубры, старые врачи-интернисты, должны очень хорошо запомнить эти жалобы, потому что когда мы будем рассказывать, как наша терапия женщине поможет, мы будем ей рассказывать, что она поможет именно по отношению к тому, что она просыпается разбитой, к обеду у нее нет сил и так далее. То есть она станет просыпаться свежей, к обеду у нее будут появляться силы, и она станет более активной. Почему это важно? Нам нужно понять проблему в мире пациента. Не в нашем академическом мире клинических рекомендаций, протоколов, стандартов и так далее. А как пациент видит эту проблему. Потому что тогда пациент выйдет из нашего кабинета с пониманием, что врач подобрал терапию под его ситуацию. Что врач оказал ему внимание и уважение.

00:29:55

Дальше. Мы перед тем, как рассказывать, что это за замечательный такой гормон или витамин, зачем мы его назначаем, в какой дозе, должны заручиться согласием пациентки. Например, вот мы получили дефицит уровня витамина D. И мы говорим примерно такую фразу. Смотрите, у вас низкий уровень витамина D, и это может быть, это, похоже, связано с вашими симптомами. И по этому поводу можно кое-что сделать. Давайте это обсудим. Давайте это обсудим. И пациент такой, ну да, давайте обсудим. Но вот это вот да, даже если оно высказано как-то очень безразлично и так далее, оно очень важно, потому что оно является со стороны пациента фактически вербальным акцептом на наш дальнейший рассказ. И когнитивисты, ученые-когнитивисты прекрасно показали, что если пациент согласился слушать врача, то он будет гораздо более внимательно относиться к его рекомендации. Потому что просто посмотреть бланк, написать на листочке какие-то слова и цифры, дать пациенту. Такие рекомендации не будут адекватно выполняться.

00:31:03

Дальше. Очень важно подчеркнуть пользу от терапии. Мы с вами знаем, как хорош витамин D, и на других вебинарах регулярно обсуждаем, какие эффекты он может давать. Но для пациента профилактика, каких-то костных нарушений и так далее, это всё немножко НРЗБ. Пациент пришёл к нам, возможно, с другими задачами, Поэтому мы задаем пациенту вопрос, такой творческий вопрос. Мы говорим, представьте, мы обсуждали ваши жалобы, мы обсудили, что витамин D с ними связан. Когда у вас нормализуется витамин D, как это повлияет на вашу жизнь? Пациенты не все понимают этот вопрос сразу. Но если их немножко подтолкнуть, они говорят, например, в нашем случае, ну, я смогу нормально работать, может быть, буду на йогу ходить, вот как раньше ходил, с детьми буду больше времени проводить. Ну, как-то сил будет побольше. И мы говорим, да, отлично, вы описали то, что можно достичь. И действительно, первые изменения многие пациенты замечают уже через 2, 3, 4 недели. Да, полная нормализация занимает больше времени, но действительно в таких случаях, как ваш, может происходить улучшение самочувствия. Мы не гарантируем, что это произойдет. Мы не обещаем пациенту волшебного излечения. Мы не обещаем, что витамин D исцелит его от всех болезней и решит все его проблемы. Ничего этого мы не делаем. Мы просто говорим пациенту, что эта терапия может подействовать. А ещё обратите внимание, мы говорим, первые изменения замечают через 2-4 недели. Мы сразу меняем рамку восприятия пациента, чтобы пациент, попив витамин D 3-4 дня и не увидев мгновенного эффекта, извините, метилирование так быстро не откатится, чтобы пациент продолжил его принимать, понимая, что ему нужно время, чтобы получить этот эффект. Да, конечно, эффекты от витамина D не такие драматические, как, например, от обезболивающих, нестероидных противовоспалительных, но, тем не менее, они есть, они очень значимы, поэтому наша задача настроить пациента на то, что он эти эффекты получит. И тогда мы можем рассчитывать, что пациент не начитается в интернете, что летом не нужно принимать, потому что летом много солнца, что нужно получать его с едой. Если мы хорошо дали пациенту установку, разумную, правильную, обоснованную установку, опирающуюся на клиническую практику и клинические рекомендации, то пациент будет нам доверять, ему не нужны будут какие-то альтернативные позиции по этому поводу.

00:33:44

Ну и, конечно, очень важно спланировать конкретные шаги. Потому что есть пациент, который, может быть, даже покупает препарат, потом он у них лежит где-нибудь на кухне или в тумбочке, про него забывают, пачка пылится годами. А жалобы все те же самые. Жалобы все те же самые. И пациент пишет своим друзьям, вот был у врача, ничего врач не посоветовал, ничего мне не помогло.

А вы что-нибудь делали? Ничего не делал. Так поэтому ничего не помогло? Наверное, доктор виноват. Ну вот, чтобы такого не возникало, мы очень деликатно, опять же, не навязываясь, потому что мы тут с вами не в салоне, мы не занимаемся торговлей никакой, мы осуществляем клиническую деятельность. Мы наводим пациента на мысль о том, как он будет принимать препараты.

Мы спрашиваем, в какое время вам будет лучше принимать витамин D. Он жирорастворимый, поэтому лучше принимать его с едой. Повышает всасывание примерно на 30% во время завтрака или ужина. И пациент такой, ну, наверное, завтрак, да, вот у меня там есть утренний ритуал, завтрак, тогда я буду принимать. Я говорю, отлично, хорошая идея, хорошая привязка к привычке, которая уже у вас есть. Тогда последний вопрос. Когда вы сможете купить препарат и начать его принимать? Это импликация, когда вы сможете купить препарат и начать его принимать. То есть мы подразумеваем, что пациент это сделает. Вот пациент начинает включать такое сопротивление, потому что он еще до конца не уверился в наших рекомендациях. Он говорит, ну, в ближайшие дни, там, на этой неделе столько дел. И мы, да, я понимаю, много забот у меня тоже. Я сам был в такой ситуации. Смотрите, тут дело какое. Чем раньше начнете принимать препарат, тем быстрее что? Появятся силы справляться с делами, вставать более бодрой, более веселой, чтобы хватало сил. То есть мы возвращаемся на самый первый шаг, когда мы понимали проблему. То есть мы опять привязываем наше назначение к чему? К сенсорному опыту пациента. К картине мира пациента, в которой есть его или ее личные ценности. Потому что мы в этот мир вводим препарат на самом деле, и пациенту нужно понимать, что мы делаем. И тогда это повышает вероятность того, что пациент скажет, да, все, вы правы, сегодня после работы схожу, с понедельника точно начну. Эта схема гарантирует, что пациент начнет? Нет. Никаких гарантий в медицине, в принципе, быть не может. Но мы можем работать на повышение приверженности в целом применяя такой подход. И дальше остается вопрос только самого назначения.

00:36:22

Например, если мы понимаем, что у нас есть пациент, у которого и график жизни не самый простой, и факторы риска, ну, не единственный фактор риска, не только много времени проводит в помещении. И может быть, даже он уже принимал витамин D в какой-то там дозировке 800-600, и особого эффекта это не возымело. Мы вспоминаем то, о чем мы говорили. Дефицит витамина D это заболевание, которое нужно лечить. А не профилактировать, когда оно уже в ходу, когда у нас уже витамин D 12, или 8, или 5, как у меня вот было буквально пару дней назад. Пришла молодая девушка с аминарой и витамином D 5 реально. Понятно, что настроение у нее тоже было, мягко говоря, не самое бодрое. Поэтому это будут лекарственные препараты в первую очередь, тем более что их можно назначать в дозировках более близких к профилактическим. Почему капсулы, например, а не таблетки? Потому что это жирорастворимый витамин, который за счет жиров, например, длинноцепочечных триглицеридов, дает метилирование витамина D и улучшает всасывание витамина D. То есть позволяет нам преодолеть вот этот барьер к просто обеспечению адекватного уровня холекальциферола в крови, а нам нужно его обеспечить, нужно обеспечить его достаточно быстро, чтобы этот холекальциферол начал метаболизироваться и чтобы метаболизм витамина D понял, да, все, субстрат появился, можно перезапускать систему, можно разогревать метаболизм, можно начинать подключать не только базовые костные эффекты, но и все остальные прелести, которые витамин D нам дает.

00:38:05

И здесь, собственно говоря, мы можем все это делать линейкой препаратов фортедетрим. Почему фортедетрим? Потому что он позволяет нам гибко подбирать дозу. Можем давать 4000, можем давать 8000, то есть 2 по 4, можем давать 10000. Есть доза в 20, есть доза в 50000. И вот сравнивая, например, дозу в 8000 и в 50000, 50000 мы как будем принимать? 50000 – это доза для приема раза в неделю. И вот посмотрите на график.

00:38:44

Здесь сравнивали динамику нарастания концентрации кальцидиола при приеме фортодетрима 8 единиц в день и 50000 единиц в неделю. Динамика практически не отличается. Для чего это было сделано? Для чего это было введено? Это было введено для того, чтобы пациенты, которые не любят лечиться, могли спокойно принимать препараты раз в неделю. Это очень удобно. Я признаюсь вам честно и откровенно. Вот я сам пациент, который терпеть не может лечиться, и поэтому я принимаю 50 тысяч международных единиц в неделю. Если у меня есть на то основания, потому что я контролирую свой уровень витамина D хотя бы раз в год. И если за последние 12 месяцев вы этого не сделали, то давайте представим, что изменится в вашей жизни, если вы узнаете, что он у вас низкий и скорректируете его. А он с высокой вероятностью, к сожалению, низковат.

00:39:44

Ну и просто покажу общую схему алгоритмов контроля уровня витамина D у взрослых. Не хочу останавливаться на этом очень подробно, отчасти потому, что уже заканчивается наше время, отчасти потому, что эти схемы-то на самом деле хорошо прописаны. И те, кто часто меня слушают, знают, что я часто критически отношусь, например, к клиническим рекомендациям в гинекологии, там бывают разные сложные методологические моменты, но вот клинические рекомендации по эндокринологии, в частности по витамину D, мне очень нравятся. И там четко прописано. Мы сертифицируем по исходному уровню витамина D. И мы сертифицируем по индексу массы тела. Потому что при более высоком индексе массы тела, при всех грехах этого показателя, мы видим однозначно худший метаболизм витамина D. И поэтому отсюда мы планируем насыщающую дозу, каковую мы можем, насыщающая доза может быть 200 тысяч, может быть 400 тысяч, в зависимости от того, дефицит это или недостаточность, но мы можем ее повышать, в том числе в 3 раза до 1 200 000, и это есть в клинических рекомендациях. И вот когда мы дали насыщающую дозу, мы смотрим кальцидиол еще раз. И если не подействовало, да, получается, что мы чего-то не учли. Не учли какого-то фактора, о котором мы сегодня говорили. А если мы получаем к эффекту пациент приближается или уже достигает целевых значений, мы его не оставляем, а мы переходим на профилактическую дозу, которую мы опять же стратифицируем по индексу массы тела, потому что, как я уже говорил, адипоциты активно захватывают витамин D из кровотока и мешают ему нормально работать.

00:41:33

Ну и хотелось бы напомнить, что по нашим клиническим рекомендациям мы имеем право, если у нас нет анализа на витамин D, назначать при отсутствии факторов риска дозу в 4000 международных единиц, при наличии факторов риска – 10 000 международных единиц на полгода. Дозы эти безопасны, дозы эти хороши и их можно применять достаточно длительно. Конечно, есть отдельная ситуация, когда нужно оценивать фосфорно-кальциевый обмен, когда нужно помнить о риске вторичного гиперпаратиреоза. Но, к сожалению, я не успею рассказать это сегодня всё подробно. Зато успею ответить на вопросы и поблагодарить вас за внимание. Я вижу два вопроса. Первый. Сколько витамина D можно считать безопасной суточной нормой для пожилых пациентов? 70+. Вопрос интересный. Смотрите. Гериатры, вообще гериатрические сообщества рекомендуют для более пожилых и более хрупких пациентов дозы ежедневные. То есть мы опираемся более или менее на те показатели, на те рекомендации, которые у нас есть, но, учитывая возраст, пожилым пациентам мы болюсные дозы 50, 200, 300 тысяч не назначаем, потому что вот именно пожилые пациенты на болюсную дозу, особенно при имеющемся дефиците, могут дать гиперкальциемия. В том числе, потому что у них-то как раз очень сильно нарушен метаболизм, сильно заметелированы гены и получается, что вот этот резкий прирост активности будет давать нам не тот эффект, которого мы хотели бы. Что касается пересмотра схемы лечения с учетом концепции витамин D-связывающего белка. Смотрите, мы не столько пересматриваем схему лечения, сколько мы ориентируемся и пытаемся понять, как я и говорил, какой у нас будет целевой уровень. Например, для женщин синдром поликистозных яичников – распространенная проблема в практике гинеколога или эндокринолога. Для достижения эффектов, направленных на регуляцию метаболизма, как стероидов, так и классических энергонесущих молекул, так и для достижения эффектов, например, на процессы пролиферации, которые у них нарушены из-за измененного НРЗБ биосинтеза, мы ориентируемся на пороговые значения в НРЗБ. И поэтому мы пересматриваем нашу схему лечения так, чтобы этих пороговых значений достигать. Если у нас есть, например, женщина, господи, беременная женщина, которая планирует беременность, и, может быть, она вот уже ведет половую жизнь без контрацепции, и, допустим, ей, например, лет 39, и мы понимаем прекрасно, что у нее нет никакого времени, чтобы долго к этой беременности готовиться, у нее, в общем, каждый месяц на счету, по большому счету, так нас учат репродуктологи, то мы будем пересматривать нашу схему лечения в сторону, в общем, более агрессивного подхода. А если у нее есть еще муж, у которого есть в какой-то степени мужской фактор, то, возможно, мы подкинем мысль лечащему врачу, что мужу тоже было бы неплохо назначить, потому что были получены потрясающие данные о влиянии витамина D на сперматогенез и вообще состояние мужской репродуктивной сферы. К сожалению, мужчины его получают не так часто, как женщины, а мужчины на самом деле часто дают даже больший ответ. Особенно, что самое интересное с точки зрения их эффективного состояния. Мужчины, как мне лично кажется, эмоционально больше реагируют на прием витамина D с точки зрения улучшения их эффективного фона. Вот. То есть мы не ищем единую цифру, под которую мы будем подгонять всех. А мы спрашиваем себя, что это за пациент? Какие у него проблемы? Чего мы хотим добиться? Как мы можем с помощью витамина D этого добиться, если у нас какая-то информация, вот из того, что говорил Денис Игоревич, или в более, что называется, широком медийном поле, о том, что витамин D нам в этом поможет. И, наконец, мы спрашиваем себя, чтобы этого достичь, какого целевого уровня мы хотим добиться. Тогда мы можем себя спросить, какую схему, и, собственно говоря, по какой схеме мы назначим ему, ну вот, например, Фортедетрим. Фортедетрим, который я чаще всего назначаю в своей клинической практике, который я сам применяю. Ну вот, наверное, и всё, что я хотел сегодня вам сказать. Я благодарю вас ещё раз за внимание, благодарю вас за очень интересные вопросы и за обратную связь в трансляции. И желаю вам высокого уровня витамина D, высокого уровня настроения, прекрасной погоды, той самой погоды, которая будет вам это настроение дарить. И, конечно, мужества, бодрости, стойкости в наступающей предновогодней суете. Еще раз спасибо.