Тромбозы и ТЭЛА в практике травматолога в свете Клинических рекомендаций

Ну что ж, уважаемые коллеги, добрый, добрый день или добрый вечер. Во-первых, я хочу всех поздравить с наступающими праздниками и благодарен вам за то, что в эти суетные дни предновогодние вы выбрали время для того, чтобы быть со мной на одной площадке и послушать и пообщаться на такую животрепещущую тему, как тромбозы и тромбоэмболии в практике травматолога. Я назвал свою презентацию в свете клинических рекомендаций. Я чуть-чуть позже вам объясню, почему. Ну, или сразу, что ли, скажу, что вот теперь у нас есть еще и клинические рекомендации по тромбозам. Я вам о них чуть-чуть подробнее расскажу. Я надеюсь, что вам видно и слышно меня хорошо.

00:00:51

Я думал вообще, знаете, как назвать свою презентацию о тромбоэмболии «Страшный сон травматолога», потому что, наверное, это самое ужасное, что может быть в нашей с вами практике, когда ты, казалось бы, все сделал как надо, прооперировал своего пациента, это особенно свойственно пациенту с переломами проксимального отдела бедра или эндопротезирования, а тем более эндопротезирование, если это плановая ситуация, ты вроде бы подготовился, и больной пришел к тебе, обследованный, и вот случается эта страшная история тромбоэмболия. Ничего, кажется, хуже в нашей с вами практике не бывает.

00:01:33

Ну, назвали мы презентацию так, как назвали. А вообще хотел бы сказать спасибо компании Акрихин, в пространстве которого мы сейчас находимся, за то, что есть такая возможность поговорить о этой проблеме с вами напрямую, пусть и через экраны компьютера.

00:01:45

Вообще хотелось бы немножко обсудить эпидемиологию тромбоэмболии. В мире и в России очень много разных данных. Я некоторые статистические данные вам приведу. Вы видите, что они разнятся, но это большая проблема не только у нас, но и во всем мире. Мы поговорим о патофизиологии тромбоза глубоких вен. Не глубоко, на самом деле, мне кажется ,что нам с вами не стоит углубляться во всю эту историю, но понимать откуда все это происходит необходимо, чтобы понять, как с этим бороться и как это, главное, профилактировать. Мы в основном будем говорить о профилактике. Вспомним как раз-таки, какие есть виды профилактики, и именно в свете клинических рекомендаций об этом поговорим. И почему? Потому что сейчас клинические рекомендации, они не просто так написаны, они являются, ну что ли, руководством к действию не только для нас с вами, как для практикующих врачей, но и контролирующих органов тоже. Ну и поговорим о препаратах прямых оральных антикоагулянтов или пероральных антикоагулянтов, вот та самая аббревиатура ПОАК, которая сейчас очень модная, уже давно достаточно они модны, но появляются на рынке новые препараты и об этом мы с вами тоже сегодня поговорим.

00:02:58

Итак, тромбоэмболия встречаются у многих пациентов, докторов, но что касается наших с вами травматологических или ортопедических пациентов, это прямо бич, это серьезные истории. Вот такие есть данные западных коллег, что если не профилактировать тромбозы и тромбоэмболии, то можно встретиться с бессимптомными тромбозами, что самое страшное. Это практически больше половины без профилактики таких пациентов будут, которые могут в 4% случаев выходить в симптоматический тромбоз, который, в свою очередь, может приводить к фатальной тромбоэмболии. Вот 1,5% дают западные коллеги. Это небольшая цифра, если в процентах, но если в абсолютных цифрах посмотреть на то количество эндопротезирований, которые делаются в мире, эта цифра достаточно большая и серьезная. Но мало того, что есть тромбоэмболии и тромбозы, так еще есть так называемые посттромбофлебетические синдромы, и хронические легочные сердца, которые возникают после каких-то рецидивирующих тромбоэмболий, мелких ветвей, это тоже огромная проблема, с которыми сталкиваемся уже не мы, травматологи-ортопеды, а уже наши коллеги-терапевты. То есть, это проблема серьезная.

00:04:08

Если посмотреть на данные российской литературы, вот такие цифры дает нам национальный медико-хирургический центр имени Пирогова. То есть тромбоэмболия, да, это серьезное заболевание и главное, что здесь написано, потенциально обратимые причины смерти. То есть мы можем сделать что-то, чтобы не привести к смерти нашего пациента. 4% дает внезапная сердечная смерть, наши коллеги описывают, да, и смертность в мире до 12%, то есть от 100 до 200 человек на 100 тысяч населения в год, вот такие цифры дает нам наша литература. Ну и российские случаи 35-40 на 100 тысяч. Это, на самом деле, кажется мало. На самом деле, это достаточно большие цифры.

00:04:58

Вот если посмотреть на цифры отделений, где я до недавних пор работал, то смотрите, в 2019 году из 32 умерших в нашем отделении пациентов 9 пришлось на тромбоэмболию, подтвержденную на секции. В 2020 году из 40 случаев летальности 10 тромбоэмболических смертей. Это прямо-таки серьезная цифра.

00:05:23

Ну и 2021 год дал нам 7 из 44 смертей, 7 случаев тромбоэмболии. С чем это связано? Контингент пациентов, конечно, менялся. Он всегда был достаточно тяжелый. И здесь мы вот, видите, не смотрим на шок, всего 5 человек таких поступило. Погибших у нас тогда в 13-ой больнице, где я работал, то есть эта больница не работала прямо так, как травмоцентр первого уровня. Залетные, если можно так сказать, пациенты с шоками приезжали, и кто-то погибал, кто-то выживал. Но основной контингент – это были пожилые больные с переломами проксимального отдела бедра, и вот они как раз и уходили у нас от тромбоэмболических осложнений. Это серьезная проблема, она и до сих пор остается серьезным.

00:06:11

Вот это вот интересная статья 8-ого года. Казалось бы, зачем смотреть на данные 30-летней почти давности. Обратите внимание, огромное было исследование ENDORSE, так называемое, смотрели во всем мире профилактики тромбозов. И что мы здесь видим? Россию выделил специально. В 2008 году только 26% хирургических пациентов, которые имели риск тромбоэмболических осложнений, получали адекватную тромбопрофилактику. Мы в 2008 году находились на одном уровне с Пакистаном и Индией по тромбопрофилактике. И обратите внимание, как уже в 2008 году почти 80-90% пациентов получали тромбопрофилактику в Германии или в Швейцарии, лидеры на этой диаграмме. Я позже к ней вернусь, что произошло за эти прошедшие 20 с лишним лет, мы посмотрим, как изменилась ситуация. Но она была 20 лет назад такой плохой, сейчас чуть-чуть улучшается, посмотрим за счет чего.

00:07:12

В восьмом году еще американские хирурги выпустили такое воззвание, они писали, что трагедия заболевания

00:07:20

тромбоэмболии в том, что легко не заметить эту проблему, и главное, что клинических очевидных признаков-то нет. Вот поступил пациент, и как будто бы все нормально, ни отеков вам там нижних конечностей, ни болей в области вен, да, классические проявления тромбоза. Но вот практически 50% тромбозов протекает незаметно, и первый симптом такой, если можно назвать, да, тромбоза является вообще смертельный исход - ТЭЛ. То есть, ну, что уж тут говорить.

00:07:52

Им вторили через два года коллеги из Великобритании, они посмотрели на то, как проходит профилактика у них в госпиталях, и что выяснилось, что в

00:08:00

пятом году, да, накануне, за пять лет до публикации этого исследования, 25 тысяч человек в Великобритании умирали от предотвратимой внутрибольничной венозной тромбоэмболии, и что оказалось, что 71% пациентов со средним или высоким риском развития тромбоза не получали какой-либо вообще профилактики. То есть, десятый год Великобритания, казалось бы, продвинутая сторона.

00:08:29

Какие последствия отказа от попыток предотвратить тромбозы или тромбоэмболии? Это как для пациента, так и для стационара, и для клиники, и вообще для системы здравоохранения в целом. Понятно, что это приводит к летальным исходам, это ужасно всё, и посттромботическим синдромам, но и для самой клиники

00:08:47

системы здравоохранения есть огромная проблема, если не заниматься профилактикой тромбозов. Получается, что пациент находится гораздо дольше на лечебной больничной койке. Он дольше лежит, реабилитироваться не может, а то и до операции не дойдет. Опять же, летальность и смертность – это все большие проблемы для стационаров, для коллег. И, конечно же, это и медицинские, и юридические последствия. Ну и понятно, что если слава пойдет о больнице, что там погибают люди от тромбоэмболии, то тоже ничего хорошего. Репутационные риски все это несет.

00:09:24

Какая наша цель? Наша цель с вами предотвратить как острый, так и хронический процесс. Понятно, что нам нужно предотвращать тромбоэмболии, тромбозы, особенно смертельные тромбоэмболии легочной артерии, но и хронический посттромботический синдром, о котором я говорил, это тоже большая проблема и необходимо ее каким-то образом предотвращать. Каким? Чуть позже разберемся, посмотрим.

00:09:45

Да, и кажется, что занимайся, не занимайся этой проблемой, все равно мы будем получать тот или иной процент тромбозов, тромбоэмболии и летальности. Вообще, кажется, что мы гонимся здесь за призраком. Потому что, как уже было сказано, что как будто бы и диагностировать невозможно. Не всем же мы будем там делать какую-то КТ-венографию, чтобы смотреть на этот тромбоз. Понятно, это даже обсуждать не стоит. Но на самом деле профилактика тромбозов, она необходима. И даже странно было бы сейчас это обсуждать, но, поверьте мне, стоит это делать, потому что до сих пор встречаемся с ситуациями, когда коллеги немножечко халатно относятся, ну, халатно это громко сказано, ну, как-то поверхностно относятся к этой проблеме.

00:10:32

Не так давно или давно уже, да, собственно, это, наверное, давно, да, XIX век, ничего нового с тех пор не придумано. Рудольф Вирхов, терапевт, физиолог, описал ту самую триаду, которая впоследствии получила его имя, триада Вирхова, когда возникает тромбоз. И почему? Обратите внимание, венозный застой, боль, неподвижность, травма интимы сосуда, локальный перелом или травма мягких тканей, гиперкоагуляция, повреждение ткани. Вот всё это описано для наших с вами пациентов. Это вот всё просто для сломанного больного, как будто бы и должно приводить к этой проблеме. Так оно и есть, всё это случается, но ещё есть один важный момент.

00:11:12

Наша с вами хирургическая агрессия – это ещё один фактор, который приводит к формированию тромбов. Здесь и травма тканей сосудов нами уже во время операции, здесь и замедление кровотока, и выброс каких-то воспалительных катехоламинов, потому что перелом в сути – это воспалительная реакция. И здесь, как ни крути, всё равно это воспаление и всё равно это реакция ткани и интимы сосудов как на воспаление. Дальше всё это запускает каскады свёртываемости крови и приводит зачастую к формированию тромбов и впоследствии к возможным тромбоэмболиям.

00:11:46

Конечно, наши больные с политравмой, когда поступает это ещё более рискованный контингент, здесь особенно стоит обратить внимание на травму спинного мозга у пациентов, длительную гиподинамию, черепно-мозговая травма, наша опять хирургия, возраст и мобилизация – всё это усугубляет ситуацию с тромбозами. У этих больных особенно важно заниматься профилактикой.

00:12:10

Какая она есть? Есть две большие группы – это лекарственная и механическая профилактика тромбозов, ну и последствия тромбоэмболических осложнений. Какие у нас на вооружении лекарства? Наш старый добрый гепарин. Это понятно, что он у нас есть, но мы все меньше им пользуемся, потому что, ну, там сложно его и нужно следить за свертывающей системой, и как-то перед операцией отменять там задолго. То есть здесь очень такой хороший инструмент, но уже как будто бы уходящий на второй план. У нас есть низкомолекулярные гепарины, да. всеми нами любимые. Есть варфарин, сложный препарат, вообще часто используется нашими коллегами-терапевтами при фибрилляции, например, предсердий. И очень много таких больных приходит к нам на операции на плановые, на фоне приема варфарина. или поступает в приемное отделение со сломанными бедрами на фоне приема варфарина, когда МНО этих больных просто зашкаливает. Этот препарат очень непростой, он сложный в плане контроля, он не сложный в плане контроля, то есть МНО контролируй себе и все, но наши пациенты зачастую не контролируют анализы и поступают с дикими цифрами МНО, тогда как для них от 2 до 3 необходимо поддерживать, если пациент с фибрилляцией. В моей практике пациенты были и 7, и 9 значением МНО, и, конечно, мы вынуждены были откладывать этих больных до нормализации этих цифр. И у нас есть хорошие сейчас на вооружении препараты, те самые пероральные антикоагулянты, чуть более подробно о которых мы будем сегодня говорить. Они же прямые оральные антикоагулянты. ПОАК, кто-то их расшифровывает как пероральные, кто-то прямые оральные антикоагулянты.

И то и то верно. Механическую, не забываем, профилактику. Если есть возможность в стационарах делать перемежающуюся пневмокомпрессию, это великолепно. Если есть венозная помпа, отлично. Но, как правило, всё заканчивается эластичными бинтами или компрессионным трикотажем. И вот ещё кава-фильтр. Ну, это такая история отдельная, о ней чуть более в конце я расскажу, когда он используется и вообще, нужно ли его использовать. Понятно, что рутинно он не используется. А рутинно в наших стационарах используются эластичные бинты. Но эластичные бинты эластичным бинтам рознь.

00:14:26

Вот такую картину я вижу каждое утро у больных в стационаре. Иду на обход, вижу такое. Лучше тогда на ночь их разбинтовывать. И вообще, в принципе, лучше эластичные бинты на ночь снимать у больных, потому что то, что вы видите сейчас на экране – это, наоборот, как будто бы сделаешь хуже для венозного русла и вот где там перетяжки, это все очень плохо, и лучше, конечно, с утра спокойненько на обходе намотать эти эластичные бинты или заменить их каким-то госпитальным трикотажем, если мы говорим о профилактике, то самой легкой первой степени компрессии. Вот так лучше, конечно, не оставлять и не делать. Я уверен, что в стационарах каждый доктор помнит и видит вот такие вот картинки.

00:15:12

Когда мы не можем прибегать к лекарственной профилактике, вот тем самым препаратам, которые я только что перечислил. Есть ряд противопоказаний, когда активное кровотечение или риск кровотечения, да, поступил пациент с внутричерепной гематомой, там с уборохонодальным кровоизлиянием, и вот уже на этом фоне как будто бы очень рискованно, да, и не стоит применять какие-то кроверазжижающие препараты. Спинальная травма тоже не стоит. Травма органов живота, которая угрожает кровотечением, продолжающиеся кровотечения, когда хирурги больше занимаются вот этим вопросом. Коагулопатия, высокое МНО или активированное частичное тромбопластиновое время, АЧТВ больше 40 секунд. Тромбоцитопения выраженная тоже не стоит, наверное, назначать. Точно вы можете это прочитать в любых руководствах к действию и клинических рекомендациях, о чем я тоже сейчас поговорю. Ну и совсем редкая история гепарин-индуцированная тромбоцитопения. В анамнезе никогда ее не встречал, но вот так, на всякий случай, к сведению вам тоже даю.

00:16:12

И вот мы подходим к той самой теме клинических рекомендаций. Буквально пару месяцев назад у нас не было клинических рекомендаций по профилактике тромбозов, да, в травме и вообще в принципе лечения. Они были в разработке. И тогда мы могли ссылаться на вот эту, кстати, отличную статью. Она и написана как «Clinical Guidelines». Но на самом деле это был неофициальный гайд. Тем не менее, это прекрасная была статья, по сути, как клинические рекомендации профилактики, диагностики лечения тромбоза. Российские эксперты, если почитать фамилии, там очень много травматологов есть, было и есть, собственно. Это хорошая статья. В журнале флебология была издана в 23 году. На нее можно было ссылаться прекрасно, если там были какие-то вопросы, как вести пациентов, там много было таблиц. И вот эта статья, она легла в основу сейчас принятых клинических рекомендаций.

00:17:04

И у нас их теперь аж два. То есть есть тромбоз глубоких вен конечностей, клиническая рекомендация 2025 года и ближайшие три года она будет работать. По QR-коду, если хотите, можете перейти. Я думаю, что у вас будет доступ к презентации. Она, скорее всего, записана. Она точно записывается. Или сейчас фотографируете и можете потом перейти по QR-коду как раз прямо непосредственно на вот эти клинические рекомендации. Они, в принципе, как руководство к действию. Но для нас, для травматологов, важнее будет скорее вот эта история.

00:17:33

Ещё одна клиническая рекомендация – диагностика, лечение и профилактика венозных травмоэболических осложнений в травматологии ортопедии. Всё, вот, казалось бы, здесь прямо вот нам на блюдечке приготовили, на все вопросы будут ответы и, в принципе, можно и пользоваться. Тоже по QR-коду можете перейти на эту клиническую рекомендацию и дальше ей пользоваться. Почему я хотел бы остановиться на клинреках сейчас? И вообще, что такое клинические рекомендации? Чуть-чуть небольшую справочку вам дам.

00:18:02

Если посмотреть на определение клинических рекомендаций наших западных коллег, это все оттуда пришло, да, то это документ, содержащий рекомендации, рекомендации, они называются клинические рекомендации. Это не какой-то там закон на западе, это рекомендации, обобщающие наилучшие имеющиеся доказательства, чтобы помочь врачам в их рутинной практике. Отличная идея. Что у нас представляют из себя клинические рекомендации?

00:18:30

У нас есть вообще закон, Федеральный закон номер 489, который регламентирует вот эту всю работу. Клинреки, казалось бы, это тоже для нас рекомендации по вопросам профилактики, диагностики. Это информация, даже не рекомендации. Медицинские вмешательства, описание последовательности действий для нас с вами. Но смотрим другой абзац.

00:18:52

И там написана та самая страшная фраза, что критерии оценки качества медицинской помощи тоже проходят по клиническим рекомендациям. То есть любой эксперт страховой компании берет эту бумагу и до запятой сравнивает вашу историю болезни, что вы сделали. И это хорошо, если, так сказать, эксперт страховой компании. А если, не дай бог, случается какая-то трагедия, и история уходит на уже немножечко другие уровни разборов, назовем это так, то вот эти клинические рекомендации и выполнение их вами будет расцениваться уже с точки зрения вообще юридических канонов. То есть, грубо говоря, сделали вы этот укол или не сделали, а если не сделали, то почему и что к этому привело. То есть, это немножечко посерьезнее, чем просто рекомендации, хоть они и называются клинические рекомендации.

00:19:45

Да, они должны базироваться на систематических обзорах, они разрабатываются экспертами, учитывают потребности пациентов, рейтинговая система, сейчас расскажу, почему это важно, и они обновляются. Это то, что вот на Западе. У нас это тоже, похоже, так делается, но с некоторыми нюансами. Так вот, что такое рейтинговая система? Каждая клиническая рекомендация имеет уровень убедительности.

00:20:04

Рекомендация вот эта UUR, которая ABC разделяется. А это самое сильное, вот те самые нами любимые. Двойные, слепые, рандомизированные, вот это все. От А до С. И они же имеют уровень достоверности доказательств. От 1 до 5. От самых сильных до самых слабых. То есть А1 рекомендация, если вы там будете читать, это самая сильная, серьезная. А С5, это вот мне так нравится, я так считаю, где-то опубликовал, и почему-то это попало в клиническую рекомендацию. У нас там у травматологов, если посмотреть клинические рекомендации по проксимальному бедру, то там есть некоторые рекомендации, которые не укладываются в голову, здравый смысл. И они, как правило, имеются там вот С5. Есть возможность с ними побороться, как-то пообсуждать, попытаться внести изменения. С той или иной степенью удачи мы пытаемся как-то их менять, но я это отвлекся, извините. Так вот, А1 – самая сильная, С5 – самая слабая рекомендация. Давайте посмотрим.

00:21:06

Вот те самые наши клинические рекомендации по проксимальному бедру. Там тоже есть вопросы профилактики тромбозов, тромбоэмболии. И они же очень здорово перекликаются с клиническими рекомендациями профильными по профилактике тромбоза. Что же написано здесь? Смотрите.

00:21:25

Проксимальное бедро. Сканирование сосудов, вот это вот артерии и вен, из-за того, что там артерии написано, большие проблемы возникают. Ну ладно, окей, вен, нижние конечности рекомендуется выполнить в течение 48 часов после поступления пациента с переломом проксимального отдела бедра, если, да, нет следующих таких критериев, когда нужно делать обязательно не 48 часов, а сразу. То есть травма больше двух суток, больше 12 баллов по шкале Каприни. Чуть позже скажу, что это такое. Ну и тот самый высокий риск. И как будто бы не всем нужно делать. Не всегда 48 часов до поступления. Шкала Каприни больше 12 баллов это прям нужно подсобрать. То есть это такой очень тяжелый пациент. Более 12 баллов это крайне высокий риск ТЭЛА.

00:22:19

Что говорят рекомендации по профилактики тромбозов, что всем пациентам с подозрением на тромбоз поверхностных глубоких вен нужно делать дуплексное сканирование артерии и вен нижних конечностей или доплер при поступлении.

Написано при поступлении, но и не написано, что не надо сразу делать. Тут какая-то нестыковка двух этих рекомендаций. Что значит подозрение? Как мы должны подозревать? Ну вот лично моё мнение, давайте назовём это С5, совсем никому неинтересное, но на всякий случай я бы, например, советовал делать всем пациентам

00:22:55

при поступлении с переломом проксимального отдела бедра ультразвуковое исследование вен. С артериями, конечно, тут какая-то странная ситуация, что они нам дадут, но вены сделать хотя бы успокоиться. Я понимаю, что мы можем не увидеть где-то в глубоких венах таза какой-то из тромбов, но, тем не менее, у вас будет хотя бы какое-то прикрытие, что вы сделали это исследование при поступлении пациенту. Я уже молчу, если вы берете больных на плановое эндопротезирование, здесь просто необходимо таких больных обследовать и желательно незадолго до госпитализации сканирование вен. И вот на таких вот нестыковках клинических рекомендаций могут, кстати, играться и эксперты или того хуже работники прокуратуры, если это все выходит на этот уровень.

00:23:47

Что такое шкала Каприни? Шкала Каприни – это шкала стратификации риска венозных тромбоэмболий у пациентов хирургического профиля. Она стоит как обязательная, кстати, в клинических рекомендациях по перелому проксимального отдела бедра. И я вам скажу, что в двух клиниках, где я работал в одной, а теперь в другой, эта шкала Каприни прямо распечатана, необходимо… То есть, она должна быть вложена с оценкой в историю болезни. Это прямо требование страховых компаний. И здесь есть больная оценка. От низкого уровня до высокого,

00:24:22

и здесь, если присмотреться, то в общем-то все переломы проксимального отдела бедра, а если еще пациент там старше 75 лет, то здесь крайне высокий риск, и здесь мы должны всем пациентам делать ту или иную профилактику тромбозов и тромбоэмболий. То есть эта шкала Каприни помогает нам в оценке возможности развития тромбозов и тромбоэмболий.

00:24:44

Что еще нам дают эти клинические рекомендации? Собственно, статья российских экспертов 2023 года и клинические рекомендации, они нам расписывают все те препараты, которые я перечислял уже для профилактики по той или иной степени частоты назначений. Но обратите внимание, здесь есть и низкомолекулярные гепарины, и нефракционированные гепарины, те самые, которые нам хорошо известны, и препараты антагонисты калия, витамина К, варфарин, нелюбимый нами, ну лично мною точно нелюбимый, ну и замечательные как раз пероральные или прямые оральные антикоагулянты, о которых мы и поговорим.

00:25:24

Вообще, нам бы хотелось всем иметь какой-то один препарат, который бы был для всего хорош. Он был бы эффективен, доказан, не было бы никаких побочных реакций, и главное, не надо было бы контролировать какие-то показатели свертывающей системы, хорошо бы иметь антагониста, с коротким, чтобы это был препарат периодом полувыведения, чтобы быстро мы могли взять больного, который принимал до этого, например, препарат, взять и прооперировать, если он сломал бедро, ну и чтобы он был доступен и обратимым действием. Ну, не всеми этими качествами, но всё-таки есть препарат у нас на рынке

00:26:04

вот мы о нём чуть-чуть подробнее поговорим, тот самый наш Ривароксабан, который очень уже давно, с 11 года он на рынке. Очень много исследований ему посвящено. Они хорошие, имеют доказательную базу, чего бы мы и хотели. Как раз таки он является ингибитором фактором 10 А в свертывающей системе. Почему это важно, чуть позже скажу.

00:26:26

И вот мы, раз находимся в пространстве компании Акрихин, вот недавно вывели на рынок препарат GENERIC. Кстати, очень неплохой препарат Зинакорен, 10 миллиграмм, как нам и привычно, 10 миллиграмм для профилактики. И предвосхищая вопросы, которые возникают, да, этот препарат я назначаю своим пациентам, и да, проблем никаких у моих пациентов на фоне приема этого препарата нет. То есть это хороший рабочий инструмент, который есть у нас с вами сейчас в руках, и мы, в принципе, должны им хорошо пользоваться. Ривароксабан – препарат, который действует на десятый А-фактор.

00:27:05

Вы видите, это уже где-то внизу каскада свертывания. Он такое точечное воздействие имеет, поэтому нам особенно-то и не надо контролировать всю свертывающую систему. Мы знаем, что он работает хорошо, предвосхищая переход, мешая переходу протромбина-2 в тромбин. Он хорошо работает, доказательная база существует, и она уже есть у каждого из вас. Я думаю, уверен, что пользуетесь Ривароксабана в своей клинической практике. Во всяком случае, после операции, а по рекомендациям он назначается в послеоперационном периоде, как раз-таки очень хорошо себя зарекомендовал.

00:27:45

Есть хорошее исследование, вот это мне тоже очень понравилось, свеженькое, 24 года исследование, где сравнивали ривароксабан и низкомолекулярные, тоже хорошо уже отработанные, так сказать, гепарины, сравнивали в воздействии на небольших ортопедических операциях. Если мы с вами привыкли назначать эти препараты после наших эндопротезирований или остеосинтезов больших, там, проксимального отдела бедра, то тут посмотрели 5000 пациентов на небольших операциях. Не знаю, каких, но это небольшие. Скорее всего, синтезы костей голени, лодыжки и прочее. И видите, не нашли никакой разницы в эффекте. То есть сравнили ривароксабан и низкомолекулярный гепарин, риски тромбозов, риски кровотечений, и никакой разницы не нашли. То есть тот и тот другой препарат работают одинаково. Поэтому, скорее всего, лучше будет назначать все-таки пероральные препараты. Это и приверженность пациента лучше. Ну и проще в назначение, проще в выполнение ваших назначений.

00:28:45

Есть еще большая статья наших западных коллег, которые оценили гайды с 2012 по 2021 год по антитромботической терапии и профилактике венозных осложнений, что они пишут

00:28:59

Рекомендуется, чтобы в каждой больнице была какая-то своя стратегия, основанная на государственной, скажем так, стратегии профилактики, то есть на основе клинических рекомендаций, чтобы каждая больница подготовила какие-то приказы для того, чтобы это работало. Потому что понятно, что каждый из докторов понимает, что что-то надо делать, но если нет приказа по больнице, то это как будто бы остается на его усмотрение. Здесь есть некий обязующий документ. И посмотрите, степень 1А – это очень высокая степень доказательности клинических рекомендаций. Аспирин. Очень часто я слышу от пациентов, что недостаточно ли мне аспирина, зачем мне назначать еще какие-то разжижающие. Это не совсем так. Мы с вами понимаем, что это разные точки приложения. Много сейчас появляется статей как бы об изолированном применении аспирина для профилактики тромбозов. И даже в руководстве клинических рекомендациях об этом указано. То есть, скорее всего, когда-нибудь чуть позже мы получим и рекомендацию, может быть, отдельно использовать аспирин для профилактики тромбозов у каких-то групп пациентов. Но пока на данный момент времени нет. Не стоит назначать изолировано аспирин для профилактики тромбозов у наших больных. Да, механические методы тромбов и профилактики рекомендуется применять. Особенно с высоким риском кровотечений, да, это мы с вами понимаем, но они изолировано все-таки не должны назначаться, мы должны их применять в совокупности с какой-то медикаментозной профилактикой тоже.

00:30:36

Ну, вот клинические примеры, давайте немножечко наш классический пример.

Пациентка, наш любимый возраст, 87 лет, она с ожирением, фибрилляция, сахарный диабет, и мы должны ее прооперировать, собственно, по нашим клиническим рекомендациям в течение 48 часов. Край, да, 48 часов, или объяснить, почему мы ее не оперируем.

00:30:58

И какие у нас есть индивидуальные режимы профилактики. Высокий риск, мы посмотрели по шкале Каприни, да, тут вам и перелом бедра, это уже 5 баллов, и туда же возраст, это уже туда к 10 баллам мы с вами приблизились. Мы можем назначать эноксапарин, клексан 40 мг, дабигатран, прадакса, ривароксабан уже в последующем послеоперационном периоде, да. Пероральные антикоагулянты до операции не рекомендуется назначать, но после операции – это отличный вариант перехода от инъекционной терапии к пероральному назначению препаратов для профилактики тромбозов.

00:31:40

Хороший вопрос, когда начинать профилактику. Мы с вами понимаем, что со временем как бы риски кровотечений падают, но тут же возрастают риски тромбообразования. И вот, казалось бы, идеальное время назначения этих препаратов как раз в послеоперационном периоде.

00:31:57

На самом деле больше литературных данных как раз о том, что как будто бы нет разницы, когда начинать. Лучше в послеоперационном периоде назначать. Но есть небольшие нюансы.

00:32:10

Выясняется, это так и есть, что сохранение риска коррелирует с длительностью активности после операции пациента. Нам нужно быстро его поднять. И самое рисковое время формирования тромбозов – это первые 7-14 дней после операции. То есть, если пациент поступает к нам, и мы не можем его сразу прооперировать в день поступления или на следующий день, то, конечно, нужно назначать какую-то антикоагулянтную терапию, желательно инъекционную.

Но, опять же, на операцию мы должны его взять спустя минимум 12 часов после последней инъекции. И если у вас есть возможность, например, на следующий день прооперировать больного, а он поступил вечером, то, конечно, ничего вы назначать и не должны, а прооперировать его с утра и дальше уже в послеоперационном периоде перейти на великолепный пероральный антикоагулянт Ривароксабан или Зинакарен коммерческое его название.

00:32:59

Еще раз, аспирин не рекомендуется изолировано и, собственно говоря, если хирургическое вмешательство отложено, то здесь необходимо назначать препараты при поступлении до операции.

00:33:17

Еще одна интересная история. Обратите внимание, что нам западные коллеги рекомендуют, ну и кстати, в наших клинических рекомендациях по перелому проксимального отдела бедра тоже это написано, что после обширно-ортопедической операции рутинно смотреть за пациентом в плане делать ему доплер, есть ли там тромбоз или нет, не нужно. То есть вы можете это сделать, но необходимости такой как будто бы и нет. Пожалуйста, проводите тромбопрофилактику и не смотрите ультразвук. Поэтому вот это не обязательно.

00:33:49

Когда мы можем брать пациентов на операцию? Вот это хороший слайд, он мне нравится. И это важно именно для фаст-трака хирургии, проксимального отдела бедра. То есть, если пациент у вас на изолированном аспирине или аспирин-клопидогрель, то, скорее всего, вы можете взять его сразу на операцию. Ну, как бы вот он поступил, на следующий день его можно оперировать, но желательно прикрыться тромбомассой. Антагонист витамина К, тот самый пресловутый варфарин, вы можете оперировать пациента на МНО меньше двух. Но, опять же, здесь анестезиологи ваши могут вступить с вами в спор. Понятно, что ни о какой спинальной анестезии на МНО 2 речи не пойдет из-за угрозы формирования спинальной гематомы, но почему бы и нет? Если вы еще свежезамороженной плазмой как-то прикроетесь, то, в принципе, можно брать два и меньше МНО. Вполне себе нормально мы оперируем, и анестезиологи спокойно берут, но это нужно с ними обсуждать. Понятно, что здесь уже речь пойдет о каком-то виде общего наркоза, не о какой спинальной анестезии речи не пойдет. А  вот если вы получили пациента, который уже принимает пероральные антикоагулянты, то здесь, скорее всего, придется вам выжидать, как минимум 24, а то и 48 часов с момента последнего приема препарата, потому что антидота для него практически нет, для ривароксабана. Для дабигатрана есть идаруцизумаб, по-моему, это называется препарат, это очень дорогой препарат, но вряд ли он будет в ваших клиниках. Так что единственным, наверное, неприятным моментом приема пациентами пероральных или прямых оральных антикоагулянтов является то, что нет к ним доступных антидотов. Ну, что делать? Наверное, свежезамороженную плазму тоже можно перелить, так сказать, для того, чтобы чуть-чуть прикрыться, но все равно выжидательная тактика какая-то придется.

00:25:32

Понятно, что для операции на голеностопе, на верхних конечностях артроскопии обязательной профилактики, тромбопрофилактики, наверное, не нужно. Но, скорее всего, для прикрытия себя вы тоже что-то будете назначать. Но если вы работаете на эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, или вы получаете пациентов с переломами таза, или с переломами бедренной кости, то здесь вы просто… Тяжелые травмы, да, вы просто обязаны проводить ту или иную профилактику тромбоза. Это просто необходимо.

00:36:03

Я вам сейчас несколько случаев покажу. Вот этот случай грустный, он из моей практики. Ничто не предвещало беды, закончилось все плохо. Давайте сейчас просто посмотрим, разберем. 53 года пациентка. Давно это было, когда мы еще могли долго готовить больных к операции. Сейчас все с колес оперируются. Может быть, кстати, и хорошо, если не брать во внимание качество оказания такой помощи. Но, тем не менее, вот такой случай, показательный. При поступлении пациентка с вывихом предплечья, перелом лодыжек, вытяжение, гипс на вывих вправленный, отек большой, она очень полная. Мы на вытяжение ее укладываем в ожидании спадания отека, дальше каких-то действий.

00:36:44

В 35 лет, ей сейчас 53 года, в 35 лет у нее инсульт, какой-то есть еще гиперменструальный синдром, диабет, ожирение, анемия небольшая, транзиторные атаки ишемические. В общем, такой сложный пациент, 53 лет на вытяжении, что терапевту мы показываем, эндокринологу, неврологу.

00:37:01

В общем, такие осмотры, все как будто бы нам расписывают лечение.

00:37:07

И вот она получает терапию. Собственно, ничто не бросается в глаза. Тут тебе и лечение анемии, и вроде бы профилактика тромбоза. Гепарин по 2,5-4 раза, инъекции ее инсулинов. Вот она лежит у нас с 31 по 7.

00:37:26

Все она получает до 7 ноября. Долго лежит. Такого сейчас себе даже представить невозможно. 1 ноября мы делаем контроль, все как будто бы нормально, вывих вправлен, и решили мы заменить ей этот гипсовую лангету на шарнирный ортез.

Поменяли, сделали контроль, вывих. Берем ее, соответственно, в операционную, чтобы вправить уже под Р-контролем, зафиксировать. Нестабильный сустав. Решили трансартикулярно спицами фиксировать этот сустав на время. И сделали это. Сейчас бы, наверное, уже тоже на это не пошли. Тем не менее, что мы делаем? Это все происходит 8 ноября.

00:38:09

Дальше она у нас немножечко наблюдается в реанимации 8 ноября, переводится в 18.40 в отделение. И дальше уже по часам происходит яркая манифестация тромбоэмболии, которая заканчивается летальным исходом. Не должно было этого случиться.

00:38:29

Разбор полетов, серьезные выводы, наказания справедливые. На самом деле, что дальше на разборе выясняется?

00:38:43

Что недооценен риск тромбоза и тромбоэмболии, что мало небольшие дозы гепарина. 5 тысяч 4 раза, это минимальная доза, которая должна была быть у нее из-за длительного постельного режима, из-за высокого риска. Вот это вот пример, который, в общем-то, говорит о том, что даже на, казалось бы, ситуации, которая не должна была привести так вот в 53 года к такому летальному исходу, это всегда возможно, и это всегда трагедия для родственников, для пациента и для нас с вами, для лечащих врачей.

00:39:15

Что касается кава-фильтров, это история отдельная. Мы понимаем, что это нерутинная ситуация. Не в каждой клинике вообще есть возможность установки, но она есть. В нашей клинике такая возможность была, где я раньше работал, и сейчас где работаю. Есть замечательное отделение рентген-хирургического лечения и возможность установки кава-фильтров есть. А вот когда ее нужно ставить – это тоже интересный момент и вопрос. То есть, казалось бы, у вас есть тромбоз, и вы собираетесь оперировать быстро больного, и лечить вы его долго, по той или иной причине, его тромбоз не хотите, или не можете, или не должны. И вот здесь как раз возникает вопрос, можно ли поставить временный, ведь он существует временно, временный кава-фильтр. Ну, давайте посмотрим тоже.

00:39:57

Это уже из нашей практики хороший результат, но с некоторым нюансом для обсуждения. 61 год, 33В1.2 по классификации перелом, то есть нижняя треть бедра. И в рутинной практике мы всегда делаем, я вам об этом говорил уже, всегда делаем ультразвук.

00:40:09

И вот что мы видим, что при поступлении у нее есть пристеночный тромб размерами где-то сантиметр на сантиметр, сантиметр на восемь миллиметров, частично фиксированный, то есть он флотирует. Он флотирует. Это опасно. Причем это все в системе глубоких вен, общебедренная вена слева с признаками флотации.

00:40:33

Что делать? То есть оперировать, несмотря на эту флотацию, ангиохирургов вызывать, ждать. У нас тогда не было ангиохирургов в больнице. Или все-таки клексаном уже в лечебных дозах мы начинаем терапию. Или вообще отменяем эту операцию в связи с высоким риском. Что делать? Здесь мы решили позвать ангиохирургов.

00:40:53

Все равно начинаем лечение. И что нам пишут ангиохирурги.

00:40:58

Ангиохирурги нам рекомендуют консервативное лечение с контролем УЗИ через 5-7 дней, обычно они говорят. Но мы имеем пациента с переломом бедра. И мы хотим быстро его оперировать. Потому что не здорово держать больного с переломом проксимального бедра, да еще с флотацией. Не знаешь, что случится. Поэтому у нас какие есть опции.

00:41:23

Есть опция в больнице с кава-фильтром, постоянный или временный, или перевязка, опять же, сосудистым хирургом, перевязка бедренной вены. У нас есть замечательные коллеги, мы устанавливаем временный кава-фильтр.

00:41:37

И 6-го где-то мы доставим кава-фильтр, это операция.

00:41:42

И 7-го мы оперируем больную. То есть она у нас оперируется через пару дней после поступления остеосинтез дистального отдела бедра. Там непростой перелом, но тем не менее все хорошо и здорово. Двенадцатого мы оперируем.

00:41:58

Десятого на фоне приема антикоагулянтной терапии все это идет. Через три дня мы делаем контроль и прямо во время контроля нам доктор описывает ультразвуковой диагностики, описывает прямо вот миграцию вверх по сосуду какого-то участка тромба. То есть он прямо вот поймал момент, когда тромб оторвался и мигрировал в систему глубоких вен. То есть как будто бы не зря стоял там кава-фильтр наш.

00:42:25

Удаление 20-го. То есть через 10 дней мы удаляем кава-фильтр. Но не мы, а наши сосудистые хирурги. Вот они видят те тромбы, которые этот кава-фильтр поймал.

00:42:39

И, собственно говоря, дальше по рекомендации наших коллег мы эту пациентку активизируем, активизируем ее сразу, и вот такую терапию нам дальше наши сосудистые хирурги рекомендуют.

00:42:49

Ну, как бы случай такой хороший, показательный, где-то там на телевидении московском об этом мы говорим, гордимся собой. Но мне все сосудистые хирурги в один голос говорят, что мы не правы, что нам не надо было ставить этот кава-фильтр.

00:43:05

И смотрите, вот сейчас этот вопрос, например, у нас бы не стоял. Мы посмотрели бы в те самые клинические рекомендации, о которых я вам сейчас рассказываю, и что бы я там увидел? Что кава-фильтр был бы необходим при флотации более пяти сантиметров. У нас один сантиметр. То есть я бы, наверное, не был столь настойчив и так уверен в себе, так сказать, настойчивым требованием или просьбой к нашим хирургам сосудистым к установке этого фильтра. Сейчас бы, наверное, да не наверное, а точно, я бы эту пациентку лечил консервативно тромбоз, и дальше бы уже смотрел в динамике, что там с ней происходит. С другой стороны, победителей не судят, мы прооперировали эту больную, и все случилось хорошо, она довольна и счастлива. Кава-фильтра в ней на данный момент нет.

00:44:02

Так вот, тот самый ривароксабан, о котором мы с вами говорим, он уже с 2011 года, как я сказал, в клинической практике, у нас он уже очень давно применяется, и вами, я уверен, тоже. И смотрите, в 2023 году был такой консенсус экспертов, травматологов, что ривароксабан – это один из лучших препаратов для профилактики тромбозов в нашей с вами специальности, в травматологии ортопедии. Он показал эффективное снижение частоты в сравнении даже с эноксапарином, апиксабаном, дабигатраном и благоприятный профиль безопасности. То есть, этот препарат, он прямо рекомендован к применению, и он на самом деле реально работает.

00:44:40

Здесь еще раз посмотрите на сроки медикаментозной профилактики. Особенно обратите внимание, что после эндопротезирования не менее пяти недель. Это и в клинических рекомендациях написано. А при эндопротезировании коленного сустава не менее двух недель. Также при остеосинтезе бедренной кости, как и при эндопротезировании, это пять-шесть недель. Вообще до адекватной активизации лучше профилактировать профилактической дозой, напоминаю вам, 10 миллиграмм ривароксабана или зинкарена, о котором мы сегодня с вами говорим.

00:45:06

Возвращаясь к нашей с вами табличке, вспомним, что в 2008 году мы находились с вами где-то там рядом с Пакистаном по профилактике. Сейчас, конечно, все не так, и во всем мире все не так. Все эти цифры поднялись вверх уверенно.

00:45:22

И вот такая хорошая статейка была написана, статья, точнее, прошу прощения, статья, где наши коллеги из Великобритании посмотрели на более полумиллиона пациентов, что случилось за 10 лет применения антикоагулянтов. И тромбоэмболии легочной артерии она 2 раза снизилась в первые 30 дней после операции, тромбозы в 4 раза, и смертность в первые 3 месяца в 4 раза снизилась по сравнению с тем, что было 10 лет назад. Так что я уверен, что это нужно делать, я также уверен, что вы это делаете, профилактика, она просто необходима для наших с вами больных, таких сложных, как больные с переломами проксимального бедра или плановые даже больные на эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава.

00:46:11

Все равно риск высокий, как бы мы с вами не хотели, чтобы этого не было, так или иначе это будет случаться в наших отделениях, но мы можем, мы можем с этим бороться, назначая препараты, проверенные препараты, такие как ривароксабан, который известен, отработан, безопасен и эффективен. Мы не должны забывать с вами о правильной механической профилактике тромбозов, ну и, конечно, если мы говорим об эндопротезировании тазобедренных суставов или остеосинтезе бедра, это не должно быть один или две недели, это минимум пять недель, и клинические рекомендации нам в этом с вами помогут.

00:46:47

Уважаемые коллеги, как и обещал, не более часа я потратил на свою презентацию. Я благодарен вам за то, что вы были здесь и готов ответить на ваши вопросы, которые вы можете писать в чате. Я пока здесь и вижу чат. Еще раз спасибо вам большое за внимание. Спасибо за лекцию. В отделении только гепарин, Владимир пишет. Вопрос в том, что он плохо работает у пожилых пациентов с осложненными… Были ли у вас случаи назначения через ВК таким пациентом современных антикоагулянтов? Такой аргумент принимается страховой? Здесь скорее даже не для страховой. Страховой однозначно будет принято. ВК – это вообще очень хороший аргумент и инструмент для работы. Ну, мне немножко удивительно, что больница не закупает каких-то препаратов. Ну, сейчас в конце года, честно скажу, и в нашей больнице тоже нам резко обрубили возможности использования наших любимых препаратов низкомолекулярных гепаринов. Да, тоже, возвращайтесь, коллеги, было сказано, к гепаринам. Но, как ни странно, пероральные антикоагулянты, они у нас есть. И вот, может быть, имеет смысл с администрацией больницы в этом ключе поговорить. Если до операции назначать в той или иной схеме низкомолекулярные гепарины, они будут работать, но я говорю, да, это плохо. Я согласен, что они хуже работают у больных пожилых, и с ними сложнее безопасно войти в операционную. Но если другого варианта нет, вы до операции их можете назначать, а после операции уже практически с вечера, если с утра оперировали, мы говорим о гемостазе где-то через 6-8 часов удовлетворительном, после операции, то можете назначать уже прямые оральные антикоагулянты. Вот наш с вами препарат ривароксабан замечательный 10 миллиграмм будет работать. Попробуйте обсудить это с администрацией, может быть, пойдут вам навстречу. Я прекрасно понимаю, что нас слушают не только в Москве и области коллеги, и свои проблемы, они есть, поверьте мне, я много езжу по стране, и в своем родном городе Тамбове тоже знаю, что бывают проблемы. Диалог с администрацией, может, поможет. Желаю вам в новом году эти вопросы решить. Спасибо за вебинар. Всех с наступающим. Супер. Всех с наступающим. С наступающим. Да, вот такие вопросы и замечания приветствуются. Так что, коллеги, если есть какой-то еще вопрос по существу, готов ответить. У нас с вами есть еще на это время. Если вопросов нет, то мы можем завершиться. Но если они появятся и вы напишите еще, то потом, может быть, каким-то образом я смогу вам на них ответить. Поверьте мне, не лишнее это дело профилактировать тромбозы и тромбоэмболии. Я слышал мнение достаточно циничное от своих уважаемых коллег, что что бы ты ни делал, все равно рано или поздно кто-то у тебя погибнет от тромбоэмболии. К сожалению, сложно с этим спорить. Все равно будут пациенты погибать от тромбоэмболии, но есть одно маленькое или огромное «но». При адекватной профилактике этот процент будет статистически достоверно ниже того процента пациентов, которые будут погибать от тромбоэмболии, если не делать ничего. Мне кажется, уже доказывать это тоже не нужно. А главное, у нас есть в руках великолепные препараты. Ну, у кого-то с этим проблемы, но все-таки будем надеяться, что они будут решаться. Коллеги, я пока не вижу больше вопросов. Я надеюсь, что был вам полезен. И еще раз желаю вам, главное, вам и вашим родным здоровья, чтобы вашего здоровья хватило на здоровье ваших пациентов. Всего вам хорошего. До свидания. С наступающим праздником.