Стабильная ИБС: современная стратегия снижения риска осложнений

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Меня зовут Карпов Юрий Александрович. Я работаю в Национальном медицинском исследовательском центре кардиологии имени академика Чазова. Я хочу поприветствовать всех коллег, которые присоединились к нашему вебинару на платформе Инофарм. И фактически, я думаю, что для кого-то из вас может быть это начало нового учебного года. Врач, выбрав профессию, фактически должен всю жизнь учиться, поскольку многие вещи появляются, совершенствуются, меняются рекомендации, появляются новые данные клинических исследований и так далее.

Все то, что нам надо учитывать в своей работе. Сегодня мы с вами будем обсуждать очень важную тему, которая называется «Стабильная ишемическая болезнь сердца. Современная стратегия снижения риска осложнений». Я хочу напомнить, что если у вас возникнут вопросы, то вы можете в чате их писать. Я постараюсь в конце нашего общения с вами ответить на все ваши вопросы, какие-то комментарии, замечания и так далее. Давайте сначала вместе с вами вспомним, какова значимость вообще стабильной ишемической болезни сердца, и почему я говорю о важности, рассматриваемой сегодня темы.

00:01:25

Если мы посмотрим с вами на нашу официальную статистику, а это, как вы видите, публикация Росстата, о тех нозологиях, которые фигурируют среди умерших в Российской Федерации. Вот здесь очень хорошо видны разные, так сказать, причины смерти, болезни, другие, так сказать, внешние причины и так далее. И мы видим с вами, что болезни системы кровообращения лидируют в этом списке. На долю смертей, связанных с болезнями системы кровообращения, вы видите, приходится 46% всех случаев смерти в течение года. А что касается выделения ишемической болезни сердца из группы заболеваний системы кровообращения, то половина всех случаев приходится на ишемическую болезнь сердца. То есть фактически мы сегодня с вами обсуждаем болезнь, от которой умирает каждый четвертый человек в нашей стране. Где-то приблизительно 25% от числа всех умерших. И еще я хочу отметить очень важную деталь. Это высокая распространенность ишемической болезни сердца. При создании стандартов поведения больных стабильной ишемической болезни сердца мы исходили из цифр почти 9 миллионов человек, которые уже сегодня наблюдаются в амбулаторной сети нашей страны. Итак, большая распространенность и высокие показатели смертности среди всех причин смертельных исходов в нашей стране в течение года.

00:03:18

А сейчас я хотел бы отметить, что при ведении больного с ишемической болезнью сердца фактически мы с вами должны решить две такие глобальные задачи. Это уменьшить вероятность стенокардии, а это основное клиническое проявление ишемической болезни сердца. Иными словами, улучшить качество жизни больного. Чтобы, имея такой диагноз, он, в принципе, имел очень небольшое или не имел вообще каких-либо ограничений для реальной, повседневной своей жизни, физической активности и так далее. Второй важнейший момент, второе направление – это улучшение прогноза. То есть, иными словами, увеличение длительности жизни человека. что очень важно, без развития осложнений, снижая риск инфаркта миокарда, снижая риск развития сердечной недостаточности. Кстати говоря, переводы на реваскуляризацию – это тоже, так сказать, одна из задач лечения. Ну и, соответственно, увеличение продолжительности жизни. Достигается вот эта задача, она двоякими путями. Возможно, реваскуляризация, операция. И она улучшает прогноз. Есть такие ситуации, есть такие показания. Но мы сегодня будем говорить о медикаментозной терапии, которая, как вы видите, изменяет течение болезни и улучшает прогноз.

00:04:49

И вот далее я на этом слайде попытался как раз представить все основные направления, которые доказано улучшают прогноз больного со стабильной ишемической болезнью сердца. Безусловно, это контроль давления. Здесь я хочу сразу обратить ваше внимание, что если у пациента с ишемической болью сердца имеется артериальная гипертония, то препаратами выбора в этой ситуации, приоритетными для назначения, является ингибитор АПФ. Как правило, в сочетании с бета-блокаторами. Конечно, здесь могут использоваться и сартаны при непереносимости ингибиторов АПФ, подключаться блокаторы кальциевых каналов. Но все-таки первая линия терапии – это вот эти лекарственные препараты для контроля артериального давления. Это, конечно, вопросы антитромботической терапии. Мы их будем более детально рассматривать в дальнейшем. Это липидоснижающая терапия. Это некоторые особенности применения препаратов, главным образом сахароснижающего действия, именно в лечении не только диабета, но и некоторых других ситуаций у больных с ишемической болезнью сердца. Ну и, конечно, мы отметим вопросы, связанные с проведением антивоспалительной терапии.

00:06:09

Итак, коллеги, начнем с назначения ингибиторов ангиотензии превращающих фермента. Это российские рекомендации 2024 года, которые назначаются обязательно всем больным с диагнозом ЭБС. Если пациент перенес инфаркт, или у него гипертония, или у него сахарный диабет, или у него сердечная недостаточность, поскольку в этом сегменте пациента назначение ингибиторов АПФ является эффективным средством улучшения прогноза. Конечно, в определенных ситуациях, например, при ХСМ, здесь могут быть и другие препараты, в частности, комбинированное действие, валсартан сакубитрил, например. Еще другие препараты присоединяются. Но ингибиторы АПФ играют очень важную роль. Всем пациентам, которых я вот обозначил. Но как мы видели, что они могут назначаться и у пациентов, например, для контроля артериального давления с целью улучшения прогноза.

00:07:10

Следующее очень важное направление – это контроль дислипидемии. Ну, мы должны обязательно контролировать этот фактор сердечно-сосудистого риска. Я имею в виду гиперхолестеринемию. Я хочу напомнить, что сегодня при ишемической болезни сердца, если вы поставили своему пациенту такой диагноз, уровень холестерина низкой плотности должен быть меньше 1,4 ммоль на литр. А те пациенты, у которых имеется, ну, такой, я бы сказал, экстремальный риск, повторный инфаркт миокарда, инфаркт, затем больной переносит ишемический инсульт, то в этой ситуации необходимо еще более жестче контролировать холестерин низкой плотности, снижая его меньше 1,0 ммоль на литр. И здесь как раз прописана основная стратегия. Мы во всех случаях начинаем лечение с назначения статинов. Чаще всего это будут статины высокой интенсивности, аторвастатина или розувастатина. Если такая терапия не дает необходимого результата по контролю целевого уровня холестерина низкой плотности, меньше 1,4, то мы присоединяем эзетимиб. Сегодня еще возможно присоединение и другого препарата, мы о нем там два слова скажем в дальнейшем. И если вот эта вся пероральная липидоснижающая терапия не оказывает, не позволяет достичь необходимого целевого уровня холестерина низкой плотности, то мы присоединяем таргетные препараты. Это Алирокумаб, эволокумаб, ингибиторы PCSK9 или препарат инклизеран. Они вводятся парентерально, подкожно, в зависимости от препарата и дозировок, один раз в две недели или даже один раз в полгода, как, например, инклизеран. Вот такова сегодня эта стратегия контроля липидных показателей.

00:09:19

Особое внимание я хочу привлечь ваше к усилению терапии статинами, эффекта статинов при добавлении эзетимиба. И это очень выгодно, потому что если вы удваиваете дозу первоначально назначенного статина, то вы дополнительно к первому эффекту получаете обычно в среднем по данным исследований 6% дополнительного снижения холестерина низкой плотности. А вот если вы к той же дозе розувастатина, например, или аторвастатина, добавляете эзетимиб, а он всегда в стандартной дозировке 10 мг, легко запомнить, то вы получаете 20 с лишним процентов дополнительного уже снижения холестерина низкой плотности. Видите, как это хорошо? Без того, что вы не увеличиваете риски развития нежелательных эффектов, связанных с высокими дозами статинов, например.

00:10:11

И вот для удобства врачей, в недавних обновленных, так сказать, позициях рекомендаций по дислипидемии европейского кардиологического общества приводится вот такая таблица. И вы видите приблизительно средний процент снижения холестерина на фоне статинов умеренной интенсивности, статинов высокой интенсивности, эзетимиба, бимпедоевой кислоты. Она, кстати, при монотерапии, видите, приблизительно как и эзетимиб. 20 с небольшим процентом. Комбинация эзетимиба с бемпидолией кислоты. Это может быть заменой статинов, например, если больной по какой-то причине не может их принимать. Вы получаете на этой комбинации, видите, под 40%. А дальше идут другие, так сказать, комбинации. И вы видите, что в зависимости от исходного уровня, который вы знаете, вы и можете, так сказать, уже примерно рассчитать тот эффект, который получит та или иная терапия. Более того, я хочу отметить.

00:11:17

Что сегодня, например, в частности в европейских рекомендациях указывается, смотрите, начало комбинированной терапии статинами высокой интенсивности эзетимиба во время госпитализации с острым инфарктом миокарда, ну это острая форма ишемической болезни сердца. Надо назначать пациентов, которые раньше не получали никакой эпидснижающей терапии до инфаркта. Или, например, вы видите, что на монотерапии вы не достигнете целевого уровня. Вот по тем данным, которые я только что вам представил, назначайте сразу комбинированную лекарственную терапию. Кстати, в российских рекомендациях упоминается позиция, где мы рекомендуем назначать сразу комбинацию.

00:11:59

Вот посмотрите, в середине этой таблицы, в случае значительного исходного повышения холестерина низкой плотности у больных с ЭБС выше 4,0, назначайте сразу статин плюс эзетимиб. Это вам позволит, так сказать, быстрее достигать целевого уровня холестерина, который, кстати, наиболее важен как раз у больных с острым инфарктом миокарда.

00:12:24

Второе направление, которое я хочу с вами сейчас обсудить по улучшению прогноза, это больные с ЭБС и с сахарным диабетом. Если у больного имеется сахарный диабет второго типа, то сегодня в рекомендации указывается назначить такому больному для контроля углеводного обмена ингибиторы натрия-глюкозового котранспортера второго типа. НРЗБ, вот из этой группы. Или препараты-агонисты рецепторов ГПП-1 у больных с сахарным диабетом, потому что будет улучшение прогноза. Но вот недавно появилась позиция очень важная для больных с ишемической болезнью сердца без сахарного диабета, я подчеркиваю, без сахарного диабета, но имеющих избыточную массу тела. А избыточность по рекомендациям в данном случае начинается с индекса массы тела больше 27 кг на квадратный метр поверхности тела. Ну или там, где речь идет уже об ожирении, о более высоких показателях этого индекса. Без диабета я подчеркиваю, вот этим больным при ишемической больнице сердца рекомендуется назначение агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида первого типа, семаглутида, что и записано в европейские рекомендации.

00:13:55

Это сделано было на основании большого исследования SELECT, где было показано, что семаглутид у таких пациентов, вводим, так сказать, парентерально, снижает не только вес, нормализует показатели веса, но и улучшает прогноз. Причем это речь идет о длительном многолетнем применении. Видите, улучшаются все основные показатели, касающиеся снижения риска осложнений, снижения риска смертельного исхода. Это одна из новинок в улучшении прогноза у больных со стабильной ишемической болью сердца и избыточной массой тела без сахарного диабета.

00:14:32

Ну и буквально несколько слов о новых тоже рекомендациях по назначению препаратов колхицина. Колхицин. Он рекомендуется в соответствии с европейскими рекомендациями при атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании в дозе 0,5 мг в сутки, один раз в день. Это тоже, видите, длительное многолетнее применение. В рамках двух исследований и при стабильной ИБС, правая часть слайда, и при пациентов, у которых она назначалась с недавно перенесенным инфарктом миокарда, левая часть этого слайда, вы видите, что в группе колхицина, те, которые получали колхицин, наряду с другими, разумеется, препаратами, против группы плацебо значительно снижается вероятность сердечно-сосудистых событий. Значит, мы получаем улучшение прогноза.

00:15:32

Ну, а сейчас, коллеги, я хотел чуть более детально остановиться на вопросах антитромботической терапии. Конечно, она чрезвычайно важна. И, по сути дела, это одно из таких главных ведущих направлений терапии, которую надо обязательно назначать всем больным с диагнозом ишемической болезни сердца.

00:15:55

И сейчас я хочу вместе с вами обратиться к российским рекомендациям по лечению стабильной ишемической болезни сердца. Вот вам, пожалуйста, эти рекомендации 2024 года, где четко указывается, что для профилактики всем пациентам со стабильной ишемической болезнью сердца, читать для снижения риска осложнений, в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг. Если по каким-то причинам больной не может получать ацетилсалициловую кислоту, альтернативой является клопидогрель в дозе 75 мг.

00:16:36

Но надо сказать, что в рекомендациях есть еще и дальнейшее уточнение. Вот в этом сегменте я имею ввиду антитромботическая терапия. Обратите внимание, в середине этой таблички указывается добавление второго антитромботического препарата, ацетилсалициловой кислоты, рекомендуется для продленной долгосрочной вторичной профилактики у пациентов с повышенным ишемическим риском и без высокого риска кровотечения. Итак, среди большой, огромной группы пациентов с ишемической болезнью сердца есть те, которым рекомендуется комбинированная антитравматическая терапия. Далее указываются, какие это больные.

00:17:26

Это те пациенты, у которых, посмотрите, имеется ишемическая болезнь сердца, известно поражение эпикардиальных артерий. То есть имеются признаки обструктивных изменений в одной из эпикардиальных коронарных артерий. И, соответственно, плюс еще один из факторов. Один только фактор дополнительный. Диабет, например, или рецидив инфаркта, или при многососудистом поражении коронарных артерий, в раннем начале ЭБС с сопутствующим системно-воспалительным заболеванием. Например, ревматоидный артрит. Когда есть не только коронарный атеросклероз, но и есть поражение периферических артерий. Или, например, ЭБС плюс хроническая болезнь почек. Или те больные с ишемической болезнью сердца, у которых были разные технические проблемы или сложное стентирование. Например, три и более стента имплантировано сразу. Когда длинные очень стенты, когда была сложная реваскуляризация, стволовое поражение, бифуркационное стентирование. То есть, иными словами, те пациенты, у которых уже априори имеется более высокая вероятность развития в будущем тромботических поражений коронарных артерий. Вот эти больные все относятся к когорте высокого риска, ишемического риска развития, так сказать, событий.

00:19:06

А что рекомендуется добавлять к ацетилсалициловой кислоте? Которая обычно идет в стандартных дозировках. Вы видите, что рекомендуется еще два других антиагрегантных препарата. Это клопидогрель 75 или просугурель 10 мг, которые в Российской Федерации сегодня не распространяется через аптечную сеть. И тикагрелор, который назначается в этой ситуации в дозе 60 мг в 2 раза в день. Это касается больных, которые уже год и более назад перенесли инфаркт миокарда. А также, вы видите, ривароксабан – это оральный антикоагулянт, который назначается, видите, в необычной, может быть, для вас дозировке. Обычно мы его используем при фибрилляции предсердия, при венозных тромбозах. Там дозировки от 10 до 20 миллиграммов, 15 миллиграммов. А здесь дозировка, видите, 22,5 миллиграмма, но не один раз в день, а два раза в день. Два раза в день.

00:20:13

Что касается больных, мы вернемся еще с вами к вопросу выбора того или иного второго препарата для усиления антитромботических воздействий у пациента с ишемической болезнью сердца. Я хочу отметить, что сегодня мы видим тренд сокращения продолжительности комбинированной антитромботической терапии у больных после стентирования. Даже правильно сказать, двойной антиагрегантной терапии после планового стентирования. У пациентов с высокими рисками это рекомендуется сократить до 1-3 месяцев вместо 6 месяцев для всех пациентов.

00:20:56

А вот если у больного имеется помимо ишемической болезни сердца, которого стентируется коронарная артерия, еще имеются показания для введения оральных антикоагулянтов, того же ривароксабана уже в соответствующих дозировках 15 или 20, или, допустим, апиксабана, или домиготрана, то здесь вы видите продолжительность иная конфигурация антитромботического лечения. Этот пациент, а чаще всего это больные с фибрилляцией предсердия бывают именно в этом сегменте, ну и некоторые другие, то здесь вы видите, что они первую неделю получают фактически тройную терапию АСК плюс клопидогрель плюс оральный антикоагулянт. Затем мы отменяем ацетилсалициловую кислоту. Затем мы продолжаем до 6 месяца терапию двумя препаратами уже. Оральный антикоагулянт, клопидогрель. А дальше в зависимости от степени риска ишемии, это 6 месяцев с переходом на один оральный антикоагулянт. Или при высоком риске ишемии 12 месяцев. Затем снова переходим на один оральный антикоагулянт. Больной такой продолжает получать только терапию орального антикоагулянта. Вот это особенность, на которую обратите внимание по срокам длительности вот этой комбинированной антитромботической терапии.

00:22:29

Ну и вот на этом слайде как раз представлены разные варианты ведения пациентов, длительности терапии, назначения у больных после ЧКВ. Ну вы видите здесь в левой части это обычные пациенты, которые 6 месяцев получают двойную терапию АСК плюс клопидогрель, затем они через 6 месяцев получают либо монотерапию ацетилсалициловой кислоты, либо допускается назначение клопидогреля в виде монотерапии. В центральной части вы видите группу с высоким ишемическим риском, которую мы только что с вами чуть детальнее обсуждали. Вот посмотрите, здесь как раз то, о чем мы с вами говорили, что больные могут идти непосредственно после проведения чрескожного коронарного вмешательства на комбинированную терапию ацетилсалициловой кислоты плюс клопидогрель. В течение, вы видите, 6 месяцев. А затем они переходят на один из вариантов, это с высоким ишемическим риском. Один из вариантов, вы видите, который мы только что с вами проговорили. В том числе и вариант ацетиловой кислоты плюс препарат ривароксабан. Один из вариантов. Но есть пациенты, опять же, в этой группе, которые получают также 6 месяцев, от 1 до 6 месяцев, в зависимости от степени риска развития кровотечения уже, они могут получать иные конфигурации, в том числе и монотерапию. Только одним из препаратов. В данном случае речь идет о тикагрелоре. Итак, вы видите, что в группе больных с ишемической болезнью сердца есть две основные линии. Это пациенты, получающие монотерапию, как правило, ацетилсалициловую кислоту. И довольно большая группа пациентов с повышенным ишемическим риском, которые получают комбинированную антитромботическую терапию на основе ацетилсалициловой кислоты с присоединением либо антиагреганта, либо орального антикоагулянта ривароксабана.

00:24:39

Поэтому мы сейчас должны рассматривать назначение таких вот комбинаций, как вполне естественный процесс. Посмотрите, мы уже давно назначаем комбинированную антигипертензивную терапию. Левая часть этого слайда. В центре, вы видите, находится все набирающее больше популярность комбинированная липидоснижающая терапия. Неудивительно. Чем ниже уровни холестерина, к которым мы стремимся, а чем ниже, тем лучше, тем больше нам нужно лекарственного воздействия. И в этом плане комбинация препаратов, конечно, решает эти вопросы. Ну а в правой части слайда мы как раз рассматриваем сейчас вариант, когда к ацетилсалициловой кислоте мы добавляем оральный антикоагулянт ривароксабан. 2,5 мг 2 раза в день.

00:25:31

В чем преимущество вот именно этой комбинации для больных с ишемической болезнью сердца? Вот вы видите, на этом слайде показаны две основные цепи событий, которые в конечном итоге приводят к образованию тромба, в частности в коронарной артерии. Это правая часть слайда. Это активация и развитие агрегации тромбоцитов, которые, так сказать, реагируют на повреждения сосудистой стенки. Правая часть слайда. Она, как правило, контролируется назначением, ну вот, относительно небольших доз ацетилсалициловой кислоты. С точкой приложения на циклоказиназу первого типа и так далее. А в левой части вы видите, это каскад коагуляции, который тоже, так сказать, участвует в образовании тромба, но на который не воздействует ацетилсалициловая кислота. И вот здесь, применяя оральный дефугулянт, мы фактически действуем на вот этот коагуляционный каскад, а используя его в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, мы воздействуем на агрегационные ответы тромбоцитов. Вы понимаете, что мы, по сути дела, влияем на два основных процесса, которые приводят к образованию тромба.

00:26:54

Но это теория. А в практике надо это доказать. И вот некоторое время назад завершилось большое исследование клиническое. Оно, как вы видите, в нем участвовало более 27 тысяч пациентов. Это огромное всемирное исследование, которое проходило во многих странах мира. Кстати говоря, тогда и в Российской Федерации оно проходило. Где как раз изучалась эффективность двойного пути воздействия на тромбообразование, то есть АСК плюс ривароксабан. У каких пациентов? Это были пациенты и с ишемической болезнью сердца и были пациенты с поражением периферических артерий, атеросклероз периферических артерий. Дальше они рандомизировались в одну из групп и сравнивались. Две дозы ривароксабана 2,5 мг плюс АСК 100 мг, ривароксабан 5 мг 2 раза в день и ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг с произведением, разумеется, плацебо.

00:28:07

Давайте сейчас посмотрим, какие критерии включения были. То есть те пациенты, которые получили выгоды от такого, так сказать, комбинированного лечения. Это, опять же, я говорю, либо поражение периферической артерии, либо ишемическая болезнь сердца. В том числе, когда и то, и другое. И то, и другое. И плюс какой-то дополнительный фактор. Видите, нарушение почек, какие-то факторы риска, курение, например, сахарный диабет и так далее. Ну и разумеется, что пациенты, которые имели определенные ограничения, в частности, недавно перенесенный инсульт, тяжелые формы сердечной недостаточности или, так сказать, уже тяжелая почечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации меньше 15 млитров в минуту, И обратите внимание, что пациенты с фибрилляцией предсердия в это исследование не включались.

00:29:06

Здесь на этом слайде определены как раз, что считали ишемической болезнью сердца, что считали поражением периферических артерий. Чётко всё прописано. И это именно те группы больных, которым такая терапия улучшает прогноз, как показало это исследование.

00:29:24

В итоге мы видим с вами, что помимо ишемической болезни сердца, помимо поражения других локаций, в частности, артерий нижней конечности или сонных артерий, у пациентов, вы видите, было сочетание ИБС плюс поражение периферическых артерий, инфаркт в анамнезе, многососудистое коронарное отражение, сахарный диабет почти у 40%, почечная дисфункция 22%.

00:29:58

А главный результат представлен на этом слайде. Обратите внимание, коллеги, что назначение ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 100 мг снижало на 26% риск развития инсульта, инфаркта, смерти от сердечно-сосудистых причин по сравнению с группой, получающей вместо ривароксабана плацебо. Достоверное выраженное снижение при наблюдении более трех лет.

00:30:33

В конечном итоге было показано, что снижается и смерть от сердечно-сосудистых причин, снижается смерть от всех причин, а это для нас наиболее высокая эффективность терапии. Снижение не только риска осложнения, что, конечно, хорошо, но и снижение смертельных исходов.

00:30:55

Что оказалось? Оказалось, что если мы выделим из всех пациентов больных сахарным диабетом, а их было, помните, почти 40% в этом исследовании, здесь были получены результаты снижения риска инсульта ишемического, снижения инфаркта миокарда и смерти. И очень важно отметить снижение риска проведения ампутации по сосудистым причинам. Мы знаем, что это проблема, которая, увы, часто сопровождает больных с сахарными диабетами.

00:31:27

Специально проанализировали группу пациентов с ишемической болью сердца и почечной дисфункцией. И здесь вот оказалось, что таких больных тоже достаточно много было включено, с очень низкой, с 30 до 60, количество включенных больных измеряемое тысячами.

00:31:49

Что было показано? Оказалось, что и при нарушенной функции почек, по сравнению со всеми пациентами, подключение ривароксабана к лечению этих пациентов уменьшает риски сердечно-сосудистых событий. То есть он эффективен и у пациентов, у которых скорость клубочковой фильтрации в левой части этого слайда, вы видите, меньше 60 мл в минуту. Что безопасно, что эффективно при введении этой категории пациентов, также больных сахарным диабетом.

00:32:24

Я хочу обратить внимание еще на очень важную деталь, которую мы с вами коротко отметили. Сахарный диабет – это одна из главных причин, наряду с другими факторами, которые представлены здесь у нас, развитие поражения периферических артерий, чаще всего артерий нижних конечностей, с очень тяжелыми последствиями. Сахарный диабет, атеросклеротическое поражение периферической артерии, тяжелые последствия.

00:32:56

В частности, вот в этом очень большом исследовании, это метаанализ, так сказать, огромного количества проведенных ангиографических исследований и затем отслеживание судьбы последующих данных пациентов. Что оказалось? Что если мы сравним, вот центральная часть слайда, диабет есть, и диабет нет, то оказывается, что при наличии сахарного диабета риск необходимости проведения ампутации у всех больных с периферическим атеросклерозом увеличивается в 5 раз. По сравнению с теми, у кого нет сахарного диабета, но есть периферический атеросклероз. То есть, иными словами, лица с сахарным диабетом и поражением периферических артерий – наиболее уязвимая группа больных с очень высокими сердечно-сосудистыми рисками.

00:33:54

И вот вначале было проанализировано данное исследование COMPASS, где взяли и посмотрели, я уже об этом сказал, как влияет такая терапия в подгруппе с поражением периферических артерий. Посмотрите, наряду со снижением сердечно-сосудистых показателей очень высокая была эффективность снижения риска проведения больших ампутаций, почти на 70% меньше. То есть, иными словами, такая комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота плюс ривароксабан, малые дозировки, 2,5 мг 2 раза в день, они особенно эффективны именно в профилактике вот этого тяжелого очень последствия диабет плюс периферический атеросклероз.

00:34:43

А это, ну как мы знаем, вот это еще раз я документирую вам, видите, довольно часто развивается. На что еще важно обратить внимание? Когда больному с периферическим атеросклерозом проводится то или иное инвазивное вмешательство, реваскуляризация, восстановление кровотока в артериях нижних конечностей, операции, или, так сказать, инвазивное вмешательство без хирургической операции, то острая ишемия конечности, она довольно часто встречается в ближайшем послеоперационном периоде. Видите, частота довольно высокая. По некоторым данным, видите, это до 15%, где имеется очень высокий риск развития неблагоприятных исходов. То есть те, у кого развилась острая ишемия конечностей, видите, очень высокий процент, 15%. Которые очень тяжело переносили это, в том числе и со смертельным исходом.

00:35:48

И вот было организовано специально большое исследование, которое получило название VOYAGER у пациентов с периферическим атеросклеротическим поражением, где по такой же схеме изучалась эффективность отобранных пациентов сразу после операции.

6,5 тысяч человек. Одни получали всю необходимую терапию. Плюс ривароксабан. На базе ацетилсалициловой кислоты ривароксабан назначался 2,5 мг 2 раза в день. По сравнению с группой плацебо, которая получала, соответственно, только одну ацетилсалициловую кислоту. Ну и дальше, вы видите, проходило наблюдение за этими пациентами.

00:36:36

В том числе и длительные сроки, вы видите, до 36 месяцев от момента организации. Что показало это исследование? Самый главный результат. Что пациенты, которые получали комбинированную антитромботическую терапию ацетилсалициловая кислота плюс малая доза ривароксабана, риск развития тромботических событий после реваскуляризации нижней конечности был, вы видите, на 15% меньше. Причем в этом исследовании ряд больных по практике данного учреждения получали не только ацетилсалициловая кислота, но и клопидогрель, а часть не получала клопидогрель, независимо от того, получали клопидогрель, не получали дополнительно, ацетилсалициловая кислота плюс ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день улучшала прогноз у этих больных с очень высокими рисками развития ишемических тромботических событий после вмешательства.

00:37:38

Вот здесь как раз очень хорошо видно, что в том числе и критическая ишемия миокарда, вы видите, она значительно была меньше, ну, в разных, так сказать, группах развития каких-то тех или иных осложнений, в зависимости принимали или не принимали дополнительно клопидогрель, какая была величина лодыжечно-плечевого индекса, была ишемическая болезнь сердца или нет у таких пациентов. То есть во всех случаях комбинация АСК 100 мг плюс ривароксабан 2,5 мг были эффективны и в высокой степени безопасности.

00:38:21

В этой ситуации я хочу вернуться к российским рекомендациям по стабильной ишемической болезни сердца. Хочу, чтобы вы обратили внимание на пункт 9, в соответствии с которым должны быть назначены определенным группам пациентов, а именно с высоким ишемическим риском, и низким риском развития кровотечений должна быть назначена комбинированная антитромботическая терапия. Ну и, конечно, вот эти критерии должны выполняться, поскольку они позволяют понять, все ли мы сделали для того, чтобы улучшить ситуацию. В данном случае лучший прогноз у больного с ишемической болезнью сердца.

00:39:09

Я хочу отметить здесь, конечно, очень большую роль ривароксабана, потому что это единственный препарат, который сегодня рекомендуется для именно вот такой комбинации с антиагрегантом, астилсалициловой кислотой. Другие оральные антикоагулянты из этой же группы, например, дабигатран, допустим, или препараты другие, относящиеся к ингибиторам 10-го фактора тромбоза, надо сказать, что только один ривароксабан. Потому что он был достаточно изучен. И у этих пациентов, я упоминал исследование COMPASS, он был еще изучен и у больных, перенесших недавно инфаркт миокарда в составе уже, так сказать, тройной терапии.

00:39:59

И вот ривароксабан из других оральных антикоагулянтов, он имеет, вы видите, больше набор показаний для клинического применения. Я вот как раз желтой линией выделил прямоугольник, где указаны основные показания для применения ривароксабана в малых дозировках. 2,5 мг в 2 раза в день. У больных без фибрилляции предсердия. Это острый коронарный синдром. Это стабильная ишемическая болезнь сердца и это атеросклеротическое поражение коронарных артерий. И надо сказать, что один из дженерических препаратов ривароксабан, который доступен в нашей стране, это препарат Зинакорен от компании Акрихин. Он был зарегистрирован в Российской Федерации в 2023 году.

00:41:00

На основании доказательств его биоэквивалентности оригинального препарата ривароксабан, в разных дозировках, в данном случае приводится, вы видите, данные по обследованию здоровых добровольцев, часть которых получала Зинакорен 10 миллиграммов. Вторая часть этих пациентов получала ривароксабан 10 миллиграммов, оригинальный ривароксабан тоже 10 миллиграммов. И видите, полная идентичность полученного результата с точки зрения биоэквивалентности. Что и позволяет нам рекомендовать такой препарат для клинического применения.

00:41:38

Ну и я хочу отметить, что Зинакорен в комбинации с АСК в виде тройной антитромботической терапии может применяться у больных при остром коронарном синдроме. Он входит в рекомендации по ведению больных с острым инфарктом миокарда. Опять же напоминаю, это речь идет о пациентах без фибрилляции предсердия и иных показаний для планового назначения антикоагулянтной терапии. Это дозировка 2,5 мг 2 раза в день.

00:42:15

Ну и наконец, вот то, что мы сегодня с вами более детально обсуждали, это комбинированная терапия ривароксабан, зинакорен, 2,5 мг 2 раза в день. Плюс ацетилсалициловая кислота. Для чего? Для профилактики инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин. А также профилактики острой ишемии конечности и общей смертности у больных с ишемической болезнью сердца или у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий.

00:42:49

Ну и, конечно, уважаемые коллеги, в этой ситуации у вас может возникнуть вопрос. Вообще, как много таких больных в реальной практике? Вот я вам хочу привести как раз специальное исследование. Здесь несколько исследований. Хорошо известно огромное исследование регистр REACH, регистр START и канадский регистр. И вы видите, цифрами оперировали здесь десятки и сотни тысяч пациентов, которые имели атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание. И взяли, применили к этим огромным выборкам критерии, которые использовались в исследовании COMPASS. И что получается? Получается, что по данным этих регистров, канадского, START и регистра REACH, от, вы видите, почти 40% до 53 пациентов, которые реально соответствуют как раз критериям включения в исследование, в частности, COMPASS, и критериям, которые указаны в рекомендациях по назначению комбинированной антитромботической терапии в составе ацетилсалициловая кислотв плюс малой дозы ривароксабана. Я хочу отметить, что таких пациентов очень много. Важно обратить на них внимание, когда они приходят к вам на прием или, например, они появляются на диспансерном наблюдении, когда нужно у них переоценить риски, посмотреть внимательно и назначить соответствующую комбинированную терапию.

00:44:34

Поэтому, завершая свое выступление, я хотел бы ответить на основной вопрос, а можем ли мы улучшить прогноз, снизить риск осложнений у больных со стабильной ишемической болезнью сердца и высоким ишемическим риском. Кстати, одна из самых больших групп, на которые я обращал тоже внимание, это больной диабетом, сахарным диабетом. Если у больного ИБС, и сахарный диабет, то это веский аргумент в пользу назначения обязательно комбинированной. Как, впрочем, и другие пациенты, на которых мы обращали внимание. Помните, это больные с периферическими атеросклеротическими поражениями, с низкой почечной функцией, пациенты, рано у которых развивается ишемическая болезнь сердца, которые переносили повторные инфаркты миокарда, у которых было сложное инвазивное лечение. Все эти больные получат выгоды от такой комбинированной лекарственной терапии. Важно просто вспомнить, когда они приходят к вам на очередной осмотр или обращаются в связи с ухудшением, например, самочувствия. Так, коллеги, спасибо большое за внимание. Давайте перейдем к ответу на ваши вопросы. Я вот вижу вопрос. У меня на приеме, спрашивает коллега, пациентки 45-50 лет с доброкачественными образованиями в печени, предположительно вследствие приема гормонов. Какие есть рекомендации по назначению комбинации препаратов? В частности, приводится комбинированный препарат Зенон 10-10-10. Коллеги, здесь что важно? Вам необходимо, во-первых, если вдруг вы по какой-то причине считаете, что это следствие таких гормональных излишних воздействий, и их можно убрать, эти гормональные воздействия, значит, их надо убрать. Если это невозможно убрать, то вам в любом случае нужно оценить почечную функцию. И вы смотрите, если у вашей пациентки, в данном случае спрашивают о них, есть все показания на назначение липид-снижающей терапии. Вы определили степень риска, и такая больная должна получать терапию с достижением определенных целевых уровней. Например, у нее ишемическая болезнь сердца. Хотя это довольно молодые дамы. И имеется нормальный уровень аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, то вы назначаете такую терапию с контролем, конечно. Начинаете с небольших дозировок. Здесь действительно, если действительно в этом есть необходимость, назначать надо минимальные дозы статинов в сочетании с препаратом эзетимибом. В сочетании с эзетимибом. То есть это такая кропотливая работа, но такое вполне возможно, если почечная функция нормальная. Если почечная функция нормальная, а вам надо назначать все-таки лепид-снижающую терапию по показаниям у такой пациентки. Вот я бы так ответил. Ну, в принципе, тут можно думать о других вариантах терапии, скажем, не связанных со статинами, если почему-то такое лечение невозможно. Так, атеросклероз ассоциирован с воспалением. Какие еще тесты, помимо теста нагрузки, в таком случае следует проводить, чтобы определить факторы риска ИБС? Ну, понимаете, какая штука. Дело в том, что если вернуться, и вы, по-видимому, задаете этот вопрос в связи с возможностью назначения колхицина некоторым пациентам с ИБС, то там больных не тестировали на воспаление, не делали никаких дополнительных анализов, не измеряли С-реактивный белок, если он высокий, то включали. Это были обычные пациенты, которым добавляли колхицин, по сравнению с плацебо прогноз оказался лучше. Если рассмотреть это в более широком смысле, то физическая нагрузка не позволит вам каким-то образом определить наличие

воспаления. С-реактивный биолог, вы знаете, коллеги, в принципе, он не рекомендуется в каких-то консенсах или в тех же клинических рекомендациях для обязательного определения у пациентов, например, с ишемической болезнью сердца или как фактор сердечно-сосудистого риска. Он, кстати, не фигурирует при определении степени сердечно-сосудистого риска. Просто мы имеем доказательства того, что у больных с ишемической болезнью сердца может быть субклиническое воспаление. Оно присутствует в той или иной мере у всех пациентов. И определение С-реактивного белка помогает в этом. Но отсутствие повышенного С-реактивного белка не исключает вот этого сосудистого, скрытого такого субклинического воспаления. Мы все больше и больше изучаем эту проблему. И углубляться будут наши данные. И периваскулярное, коронарное воспаление и так далее, и так далее. Но сегодня фактически для нас единственным таким маркером выявить таких пациентов уже с явным проявлением – это С-реактивный белок, который вы можете при необходимости, если вы сочтете нужным, хотя в рекомендациях этого и нет, определять у своих больных и, соответственно, предпринимать дополнительное лечение противовоспалительное, в частности колхицином, который, кстати говоря, в нашей стране не имеет показания для применения при ишемической болезни сердца, а только при подагрических делах. И, соответственно, он не внесен на сегодняшний день в наши рекомендации. Но есть европейские рекомендации, есть американские аналогичные рекомендации, где больным с ИБС рекомендуется колхицин. И вы решением врачебной комиссии можете делать такое назначение. Так, коллеги, смотрим еще дальше наш чат. Больше нет вопросов, поэтому благодарю вас за внимание еще раз, коллеги. До новых встреч. До свидания.