Сложный пациент с болью в спине: от дифференциальной диагностики к мультидисциплинарному решению

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Сегодня мы поговорим об известной всем теме. Я сейчас буквально за минуту вспомнил Якова Юрьевича Попелянского, которого ждали его выступления каждый раз. Он приезжал, и доктора спрашивали, Яков Юрьевич, а что нового в лечении остеохондроза? И Яков Юрьевич отвечал цитатой, Толстого из Анны Карениной.

00:00:30

Все счастливые семьи одинаковы, а несчастные семьи все несчастны по-своему. То есть к тому, что нет похожих пациентов и лечить их примерно одинаково, это не совсем верно. Вот на эту тему мы и поговорим, но если отвлечься от классиков, к реальностям сегодняшнего дня, я приведу вот такой называемый парадокс, который опубликован в журнале американском. Экономика становится все более постиндустриальной. Уменьшается доля тяжелого физического труда. Увеличивается автоматизация и робототехника. Медицина постоянно совершенствует методы визуализации позвоночника. Разрабатывает новые формы хирургического и нехирургического лечения. Но инвалидизация, вызванная болью в спине, неуклонно растет.

00:01:32

И вот я хочу рассказать буквально несколько слов, прежде чем перейти к клиническому материалу, что в свое время журналом Lancet была организована и проведена мощнейшая кампания по анализу проблемы боли в спине под названием «Боль в пояснице. Серьезная глобальная проблема». Инициатором выступил журнал Lancet, известный журнал с одним из самых высоких рейтингов в медицинских изданиях. Они провели хорошо спланированную, продуманную медиа-стратегию. Распространили информацию об изучаемой проблеме среди двух тысяч журналистов, которые занимаются этой проблемой, этой бедой. И вопросы для обсуждения были направлены по электронной почте, координаторам национальных средств массовой информации. Был открыт доступ к сайту, и каждый желающий мог высказать свое мнение по существующей проблеме. И вот результатом этой работы послужили эти три основные публикации в журнале Lancet, что такое боль в пояснице и почему нам нужно обратить внимание, профилактика и лечение боли в пояснице, фактические данные, проблемы и перспективные направления и боль в пояснице призыв к действию. И огромная работа была проведена для того, чтобы разработать рекомендации, что не так. Где ответственность пациента, где ответственность работодателя, где ответственность здравоохранения.

00:03:08

И вот на эту акцию откликнулся известнейший журнал Economist. Кстати, для интересующихся, именно этот журнал опубликовал статью «Трамп и Кеннеди-младший развал здравоохранения Соединенных Штатов». Это авторитетнейший журнал, аналитический журнал, экономический. И вот периодически уделяют время серьезным проблемам. Но можно проследить за деятельностью Роберта Кеннеди-младшего, который назначен министром здравоохранения, который еще являлся экологом-юристом, до назначения на этот пост судился с Pfizer, например, по поводу вакцины. С вакцинами спешили все, но не все признавали свои недостатки. Так вот, журнал Economist, цитирую, Большая часть денег, потраченных на боли в пояснице, тратится впустую. Необходимы более эффективные системные решения и политические решения. Кстати, один из вопросов, который ставит на обсуждение Кеннеди-младший, Роберт, сын родного брата Джона Кеннеди, который имел большие шансы стать президентом Соединенных Штатов. Мальчик после убийства отца остался один из 11 детей. Воспитывался в интернате, привлекался за наркотики, сейчас стал министром. Но настроен очень активно изменять здравоохранение. Но это отдельная тема, первые шаги у него достаточно интересные. Мы сейчас говорим о боли в спине. Выделяются средства огромные, создаются классные медикаменты, а заболеваемость, распространенность, число заболевших увеличивается.

00:04:57

И возвращаемся, что предлагает Lancet. Я, конечно, выборочно буду останавливаться, потому что у меня ограничено время для общения. Спонсоры здравоохранения должны прекратить платить за неэффективные и вредные тесты и методы лечения и проводить исследования по тем, которые не доказаны. Ну вот здесь обращается внимание, например, что проведение рентгенографии КТ или МРТ позвоночника при острой поясничной боли. При острой поясничной боли не улучшает прогноз заболевания и не влияет на тактику лечения. Кстати, я должен оговориться, тема нашего общения сегодня посвящена острой боли. Однако визуализация позвоночника увеличивает финансовые затраты на обследование и приводит к усилению беспокойства у пациента и увеличению частоты неоправданных хирургических вмешательств. То есть в этих странах социальных ориентированных за счет государства делается обследование. У нас КТ и МРТ по ОМС должно быть. Но доступ к этому ОМС-овскому обследованию очень ограничен. И пациент, назначая себе сам обследование, проходит МРТ, проходит КТ, видит там изменения. У него волосы встают дыбом. Но мы-то понимаем, что это эволютивные изменения, которые не причиняют вреда, от них никто не умирает. Вот в качестве иллюстрации исследование, проведенное в медицинском учреждении по делам ветеранов Соединенных Штатов, показало, что 59% амбулаторных МРТ поясничного отдела были необоснованными. Это говорит о том, что МРТ поясничного отдела позвоночника для людей, ну вот 300 миллионов долларов в год, которые можно сэкономить. Значит, вот еще один тезис.

00:06:42

Новые тесты и методы лечения не должны продаваться, внедряться в практику или публично возмещаться до тех пор, пока они не будут надлежащим образом проверены на безопасность, эффективность, соотношение стоимость-эффективность. Значит, ну вот в качестве иллюстрации.

00:07:00

Я думаю, что всем известны препараты гавапентиноиды, которые созданы, вернее, назначаются при лечение нейропатической боли. Цитирую одного из авторов: активно продвигается невропатическая боль, как подтип неспецифической боли в пояснице. То есть мы знаем ноцицептивную, нейропатическую, и ноципластическую, которая раньше называлась дисфункциональной или психогенной. Сейчас она носит прозвание ноципластическая. И журнал Pain уже опубликовал клинические критерии для диагностики ноципластической боли. Так вот, существуют и методы диагностики нейропатической боли. Но при проверке, что является золотым стандартом, кстати, вопрос еще открытый. То есть, то же самое, очень много ложноположительных ответов при анкетировании. И вот эта вот диагностика нейропатической боли оказалась под вопросом. Но это одна сторона медали. Другая заключается в том, что противоэпилептические препараты неэффективны при боли в пояснице, но связаны со значительным вредом. Да, то есть поскольку они приравнены сейчас и приказом последнего Минздрава, к сильнодействующим препаратом, то есть это 148-ой рецепт. То есть, и вот этот неконтролируемый прием этих препаратов приводит к тем же последствиям, что имеет место при назначении опиоидных анальгетиков. Здесь нужно это понимать, привыкание, увеличение дозы, вот здесь то же самое, эти вещи. Но и при острой боли, мы говорим об острой боли, их нет смысла назначать. При хронической тоже, с осторожностью, причем габапентин и прегабалин работают по-разному.

00:08:53

Кроме этого, вот я бы хотел обратить внимание на следующий тезис, широко распространенные и неточные представления о болях в пояснице среди населения и среди медицинских работников должны быть оспорены. И обращаю внимание, следует сосредоточиться на уменьшении значения боли в спине на жизни людей, а не на обращение за медицинской помощью для лечения. То есть мы информируем пациента, как врачи, о доброкачественном характере заболевания, вот о вероятности самопроизвольного регресса грыжи, да, то есть 90% грыжа проходит сама без лечения. Значит, избегание длительного постельного режима, вот исключить ношение бандажей при острой боли. И обращать внимание, что ответственность пациент должен взять на себя, все ли ты сделан для того, чтобы не ходить за больничным листом в поликлинику.

00:09:51

А вот в качестве подтверждения по регрессу грыжи межпозвонкового диска, посмотрите, значит, корейская или китайская работа, спонтанная регрессия наблюдалась в 96% при секвестрации диска. Секвестрации, когда он уже, фрагмент от диска, что называется, отвалился и позвоночный канал мигрирует 70 процентов при экструзии диска и 41 процент при протрузии. То есть экструзия и протрузия это выпячивание по сути диска. Частота полного разрешения грыжи диска составила 43 процента для секвестрированных, то есть оказывается секвестрированный мигрирующий фрагмент межпозвонкового диска, вследствие активности макрофагов, а потом ауто-макрофагов, которые поглощают и с венами все эти микрофрагменты выводят, значит, в кишечник. Вот такой механизм. 43% полностью ликвидируются. Наша задача, как и у врачей, значит, какие-то чувствовать предикторы или вот проводить с определенным интервалом МРТ. Но, уважаемые коллеги, еще раз, это уже когда речь идет о хроническом болевом синдроме. Но так или иначе мы должны проводить рациональную психотерапию с пациентом, который сам сделал МРТ, пришел к вам с заключением и говорит, доктор, вот у меня, он как флаг носит заключение и показывает о том, что у него беда.

00:11:28

Покажите мне то место на глобусе, где мне могут помочь. Конечно, еще один вариант, который сейчас широко муссируется среди докторов, роль клинических рекомендаций. То есть, они обобщают накопленный опыт, они печатают этот накопленный опыт. То есть, они помогают врачам не читать, не лазить там по разным источникам, а просто взять клинические рекомендации и почитать.

Они есть, но то, что их количество оставляет желать лучшего, их достаточно мало. Но возникают сложности при их использовании в клинической практике. Я не стыжусь о том, что являюсь автором, я понимаю все недостатки по радикулопатии, по нижне поясничному болевому синдрому, в котором не указан наш любимый новокаин, да, то есть нельзя сделать новокаин. И, конечно, возникает вопрос, клинические рекомендации адресованы проблеме, а не конкретному пациенту, потому что в клинические рекомендации должны быть внесены препараты, по которыми есть мета-анализы. Мета-анализы составляются на основании статей, отвечающих требованиям доказательной медицины, которые основаны на проведении двойных рандомизированных клинических исследований, плацебо, контролируемые и так далее, с четким отбором пациентов, с четким соблюдением ДОС. А когда продукт молекулы выходит в клиническую практику и назначается пациенту, у которого коморбидность, возраст, еще 9 препаратов, он ведет себя по-другому. Значит, возвращаемся к теме нашей беседы.

00:13:14

Неспецифические боли в спине, доброкачественные, самоограничивающие состояние, для лечения которого основная задача уменьшить боли, сохранить функциональную активность. Как появился термин, это где-то в 60-е годы были опрошены врачи общей практики, английские, Великобритания, о том, что для вас имеют лечение при острой боли причина. Да нет, никто, хотя тогда был еще рентген и так далее, рентген назначали. Да нет, потому что вот у нас арсенал препаратов, вот мы назначаем, и назвали неспецифическая боль в спине, там, low back pain. Да, для нас, особенно для неврологов, когда мы начали работать по МКБ-10, это было немного неожиданно. Писать диагноз боль в нижней части спины, вот, тра-та-та. Ну, время все расставляет, хотя, опять же, это рубрика low back pain, даже НРЗБ, это рубрика для врачей общей практики, для терапевтов. Неврологи занимаются там, где есть неврологические дефициты, но традиционно неврологи занимаются несвойственной себе проблеме. То есть не свойственное то, что соответствует неврологу. Там, где есть дефициты нейрологические. А традиционно отечественная неврология занимается болью в спине. Когда нет никаких неврологических признаков, да и вообще при боли в спине, особенно хронической, мало что можно найти объективное. При оказании соответствующей медицинской помощи у подавляющего большинства пациентов неспецифические боли в спине купируются в течение трех-четырех недель. Это классика. Я могу напомнить о том, что существуют специфические боли.

00:14:47

По сути для нас это боли красные флажки. И мы должны исключить их. Мы должны уже задуматься о них через неделю, через две недели после лечения. Особенно при неэффективности консервативной терапии. Ну а не специфические, структура неспецифических болей так ли уж важна? Вот врачу на амбулаторном приеме важно, спондилоартроз это или моифасциальные болевое нарушение. В прогностическом плане да. И мы будем говорить об особенностях клинических проявлений, связанных с артрозом, при особенностях дискогенной боли. Но это не специфические боли в спине, то есть не угрожающие состоянии жизни. Радикулопатия стоит отдельно, по разным данным в структуре спондилогенных заболеваний радикулопатия составляет от 3 до 5 до 6 процентов. Не так много радикулопатии. Ну и, конечно, отраженные боли, когда проблема заключается не в позвоночно-двигательном сегменте, не в диске, не в связках, не в фасетках, хвостеофитах, а именно заболевания внутренних органов, заболевания малого таза могут проявляться болью в спине.

00:16:03

И, конечно, я должен напомнить, что когда красные флажки, по сути, по статистике, каждый двадцатый пациент на амбулаторном приеме, это пациент не с остеохондрозом. Это не slow back pain. Это как раз то, о чем мы говорили. Это могут быть и опухоль, и спондилоартрит, и так далее.

00:16:19

Воспалительно-ревматоидное заболевание.

00:16:29

И, конечно, причины разнообразны. Когда пациент спрашивает, доктор, так в чем причина? Если время есть, вы можете рассказать, а если время ограничено, то вы можете сказать, что виновата жизнь. А если говорить с позиции исследовательской, конечно, на первом месте я ставлю образ жизни. Профессиональный фактор, экологическое воздействие, уровень медицинской помощи. Конечно, есть генотипические особенности, особенности соединительной ткани, строения. То есть набор коллагенов примерно у всех одинаковый, разное бывает соотношение. Конституциональные иммунологические особенности, ответ на боль, порог боли у всех же разный, и он связан вот с нейровоспалением.

00:17:11

Таким образом, резюмируя вот эту часть организационную, вот М54 это рубрика врачей общей практики терапевтов, которым нет необходимости дифференцировать. А вот уже когда появляется, допустим, неврологический дефицит или клинические признаки радикулита, радикулопатии, спондилолистеза или повышаются воспалительные маркеры. СОЭ или с-реактивный протеин, тогда мы уже должны маршрутизировать пациента или случайно обнаружен тоже компрессионный перелом, который не болел и вдруг проявил себя болью в пояснице, хотя чаще всего это грудной и грудно-поясничный переход.

00:17:57

Вот здесь примеры других диагнозов, куда мы должны, помните, направлять.

00:18:04

Я напоминаю о том, что боль в спине острая это до шести недель, хроническая более трех месяцев. И вот как раз хроническая боль, это ноципластическая боль, она в чем принципиально отличается, что нет структурных изменений, все зажило. Трещинка в диске зажила, синовит прошел, а боль осталась. Эти пациенты, конечно, составляют более серьёзную проблему, но, тем не менее, сегодня считается о том, что всё-таки ноципластическая боль сочетается с ноцицептивной болью. На это надо обращать внимание. Немножко из истории.

00:18:39

Вот Люмбага, посмотрите, исторически второй век нашей эры, у автора толкового латинского словаря появляется это упоминание. И более того, в Британском музее хранится рукопись 11 века, с текстом заклинания от внезапного прострела. То есть, прострелы, интересный перевод, но так или иначе он же и в России используется. Исцелю тебя от эльфовой стрелы, сим исцелю тебя от ведьминой стрелы, помогу тебе. Это же уже элементы рациональной психотерапии. То есть, что явилось причиной? Может быть, просто эмоциональное переживание и так далее?

00:19:28

Нельзя не согласиться с тем, что вот тоже великий Томас Сиденхэм, которого называют английским Гиппократом. Острые болезни те, что от Бога, хронические от нас самих.

00:19:39

Да, образ жизни, хронизация боли, это ведущее место занимает. И в чем проблема в ведении наших пациентов, которые рекомендуемое лечение может не помогать? Конечно, это коморбидность. Значит, чем старше пациент, тем больше у него сопутствующие патологии, это вы все прекрасно знаете.

00:20:04

И вот наиболее частые комбинации хронических заболеваний, это подобранная таблица, я рейтинги сформировал, именно с болью в пояснице. То есть на первом месте артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена и хроническая поясничная боль. На втором месте артериальная гипертензия, хроническая боль, плюс остеоартроз и так далее. Вы скажете, вы это все хорошо знаете. Но это ученые подтверждают, что именно вот такое соотношение, об этом нужно помнить, как комбинировать НПВС с гипотензивной терапией, например, с другими. Еще одна беда – лекарственные взаимодействия.

00:20:37

Вероятность возникновения лекарственных взаимодействий может увеличиваться в зависимости от числа назначенных препаратов, их дозы, а также возраста пациента, состояния систем биотрансформации, элиминации организма. С возрастом возможность выделительной системы меняется и необходимо уменьшение дозы, потому что дольше циркулирует, дольше выводится, печень и почки работают немножко уже уставшие, об этом надо помнить, но тем не менее, смотрите, прием двух препаратов лекарственное взаимодействие у 6% пациентов, там 6 и 10 препаратов, существенно увеличивает лекарственное взаимодействие, которое не всегда просчитывается.

00:21:24

Острая боль. Острая боль определяется как краткая по времени боль. И это предупреждение, в первую очередь, организма о соответствующей в данный момент опасности или заболевании. Конечно, она концентрируется обычно в определенном месте. И острая боль сигнализирует о том, что эту проблему надо устранять. И, значит, да, хроническая боль, вот опять же мы говорим, она сохраняется, когда произошло заживление. Ну и то, что может сопровождаться вегетативными и вазомоторными проявлениями, НРЗБ может, да, активизироваться, но отсутствие вегетативных изменений не означает отсутствие острой боли. Причин трансформации перехода острой боли в хроническую достаточно много.

00:22:28

Это особенности ноцицепции. Особенности, в конце концов, даже рецепторов наличие. Состояние антиноцицептивных, то есть противоболевых синдромов, которые подавляют активность ноцицепции. Высокий уровень тревожности. И, конечно, диагностические и терапевтические ошибки, неадекватное обезболивание острой боли. То есть, вот я повторяю, потому что постоянно консультирую пациентов о том, что я вижу, когда они приносят предыдущие заключения, когда врач рекомендовал, значит, смысл. То, что мы рекомендуем, это не значит, что пациент это принимает. То есть, сразу вспоминается Высоцкий, медикаментов груды мы в унитаз, кто не дурак, вот это жизнь. Они пришли, почитали побочки, еще чего-то. Да зачем мне это врач назначил? Или принял одну таблетку, не помогла, принял другую, сосед или соседка предложили еще третий вариант. Вот это существующая практика. И потом возникает, а почему боль-то не проходит? Почему острая боль затягивается? Вот это вот соблюдение режима, то есть compliance пациента, мотивация на заболевание, то есть есть мотивация на выздоровление, есть мотивация на заболевание. Иногда эти пациенты просто имеют мотивацию на заболевание по каким-то причинам. У нас мало психотерапевтов, которые занимаются болевым синдромом. Именно задача психотерапевта – грамотными методиками помочь пациенту мотивацию на заболевание трансформировать в мотивацию на выздоровление.

00:24:13

Современная концепция боли, я не буду останавливаться на деталях, но вот это изменение убеждения больного по отношению к болезни и ее лечению, и то, что пациент должен принять часть ответственности на себя за исход лечения. Я, может быть, уже рассказывал, но это случай, который, когда я осматриваю пациента, бывшего хоккеиста, я говорю, ложитесь, мне нужно вас пропальпировать, посмотреть. Тест на НРЗБ проверить. А ваша кушетка сколько выдерживает? 180. Ну вот, а у меня 240. А я вешу 240 килограммов. И когда я его посмотрел, даю рекомендацию. Говорю, знаете, давайте договоримся так. Я буду вами заниматься, но вы придете ко мне через неделю минус 5-7 килограммов. Все. Реакция. Я к вам пришел за помощью. Я пришел к вам как к врачу. А вы мне предлагаете. И кто-то это говорит вслух, кто-то не говорит. Вот это называется compliance. Но это одно из условий, что ты сделал для того, чтобы быть здоровым.

00:25:20

Нет стопроцентных препаратов-анальгетиков, если бы такие были, получил бы изобретатель Нобелевскую премию и лишил бы на всех работы. Андрей Мур профессор Оксфордский, который работает иногда без конфликта интереса. Вот посмотрите, он опубликовал эти данные о том, что нет 100% эффективного лечения, причем острую боль хроническую анализировал. И вот в качестве примера я не буду называть препараты, вы их видите все на слайде, но вот посмотрите, неудача. 29, 37, 40, 44, 53, 56. Это реальные данные. Конечно, можно объяснить, что принимал, не принимал, но дело не в том, бывает еще индивидуальная чувствительность. Нет рецепторов тех, которые воспринимают эту молекулу, например. То есть, это уже фармакогеномика.

00:26:13

Это уже тестирование генетическое. Эти цитохромы. Ну и переходя непосредственно к теме своего сообщения, значит, опять же я привожу цитаты известного доктора английского. Если бы пациенты не были такими разными, медицина могла бы быть наукой, а не искусством. И сейчас я поговорю о клинических фенотипах.

00:26:37

То есть, фенотипы это характеристика или признак заболевания, связанные с морфологией, с биохимией или физиологическими особенностями. Кстати, сейчас предлагается термин эндотип это подтип болезни, опять же, связанный вот с механизмом.

00:26:53

Но, уважаемые коллеги и доктора, и мои коллеги, которые обучают врачей, рассказывают, что часто подменяют механизмы диагнозов. Есть механизм боли, это одно. А есть клинический диагноз. И все-таки мы лечим пациента. Мы лечим диагноз, воздействием на пациента. Знаем механизмы. Но у человека может быть несколько механизмов. И так далее. Причем классификация механизмов тоже разная. Ну, так или иначе, я предлагаю вот такой набор клинических фенотипов. Это не совсем авторское, это адаптировано из Казанской школы НРЗБ. Немножко изменено, то есть я называю адаптировано. Ну, конечно, НРЗБ Казанской школой, где учитель Яков Юрьевич Попелянский. Значит, дискогенный, сосудистый, мышечный и суставной тип. И давайте мы сейчас коснемся, начнем с дискогенного типа.

00:27:54

Острая боль. Острая, стреляющая боль. После поднятия тяжести, движений в позвоночнике неловких, что-то поднял, что-то повернулся неловко, продуло. Значит, принятие функционального положения облегчает боль. И вот для пациента характерна вынужденная поза. И он старается сохранить эту позу, он как раз находит эту позу. И смысл этой позы заключается в том, что при этом положении туловища уменьшается нагрузка на ноцицепторы. Мы же знаем, что ноцицепторы раздражаются или на химические медиаторы воспаления, или на какие-то компрессионные механизмы. То есть, это, так скажем, саногенетическая миофиксация. Это защита организма, чтобы избавиться от болезни. Но саногенетическая миофиксация может приходить в патологическую, с вымиранием гипертонуса.

00:28:49

Я не буду останавливаться на видах дискогенной боли. Конечно, сам диск страдает. Это ноцицептивная боль. Если боль отражается, люмбоишиалгия, мы говорим сейчас, это тоже ноцицептивная боль, но отраженная боль от этого, или от триггера, или от фасетки, или от того же межтонукового диска. И боль может быть проекционная, радикулярная, тогда, когда происходит раздражение или компрессия ганглия корешка в форминальном межпозвонковом НРЗБ.

00:29:28

Сосудистый фенотип. Вот вспомните пациентов. Утренняя скованность. Или боль такая тупая, ноющая усиливается после длительного пребывания в положении лежа. Особенно ночью. И уменьшается после растирания пораженной области. То есть могут быть два варианта. Могут быть артериальная недостаточность. Может быть венозная недостаточность. В реальной клинической практике мы чаще имеем дело с признаками затруднения венозного оттока. Вена, когда проходит твёрдую мозговую оболочку, теряет клапаны, и это как бы усугубляет застой, нарушение оттока, особенно в ночное время, когда человек не ходит, когда нет этой мышечной помпы, которая помогает работать венам. Ну и вот растирание уменьшает эти проявления. И посмотрите, обострения учащаются после бани и горячей ванны. Тепло для вен плохо. Затрудняется венозный отток. Сегодня поиграл, побегал, там футбол прекрасно, сходил с друзьями в баню. Классный релакс эмоционально, а утром обострение и встать не может. Это вот один из признаков такой венозной недостаточности. Дополнительными признаками могут быть пастозность поясничного отдела в ромбе Михаэлиса, усиление венозного рисунка. Могут быть другие проявления венозной недостаточности. Например, варикоз или головная боль венозного типа. И в конце я приведу сводную таблицу, какие особенности лечения при этих вариантах, фенотипах боли.

00:31:05

Мышечный фенотип, я уже начал говорить при дискогенной боли, когда вот это вынужденная миофиксация, мышечный гипертонус заставляет человека находиться в определенной позе. Раньше это называлось мышечно-тонический синдром. Сейчас болезненный мышечный гипертонус, небольшая разница. Но вот это постоянное мышечное напряжение создает подготовленность для формирования триггерных зон, триггерных точек, так называемых, локальных болезненных мышечных уплотнений. Это локальное болезненное мышечное уплотнение становится затем уже первичным источником боли. Сначала оно формируется на фоне напряжения, мышечной боли. Болезненный гипертонус сам может быть источником боли, а может создавать условия предуготовленности для формирования триггера.

00:31:55

И здесь достаточно интересно напомнить о существующем препарате, циклобензаприн, да, он у нас под названием рилоприм в России известен, с 24 года он, по-моему, на рынке. Основной механизм этого препарата – усиление нисходящей ингибиции. Уважаемые доктора, я напоминаю, мы сейчас говорим об острой боли. Я почему об этом напоминаю, потому что препарат схож по формуле с амитриптилином, но это была случайная находка на меньших дозах, которые назначаются для лечения депрессии. Препарат показал анальгетический эффект. И, конечно, были проведены соответствующие исследования.

00:32:39

Было показано, что препарат работает на различных рецепторах, которые связаны с миорелаксацией, с анальгезией. И у него остается мягкий седативный и противотревожный эффект. И принципиально то, что он эффективен при острой боли, он способствует предупреждению хронизации боли, что очень важно.

00:33:03

Мне повезло, я участвовал в клиническом исследовании, на нескольких площадках оно проводилось, и в России опубликовали статью. Двойное слепое плацебо контролируемое. Но пациентам с поясничной болью в той и в основной группе сравнения был дан ибупрофен 1200 миллиграммов для того, что если не помогает препарат, пожалуйста, вот вам ибупрофен, вы можете принимать его в пределах 1200. А потом, если этот препарат не использовался, пациенты его сдавали. И оказывается, в той группе, которые получали релоприм, циклобензаприн, значит, суточная потребность ибупрофена была значительно ниже. Это подтверждает анальгетический эффект циклобензаприна, анальгетический эффект.

00:33:51

Значит, поэтому то, что касается побочных реакций, я уже обращаю внимание на то, что есть данные на основании РКИ, рандомизированных клинических исследований, когда вот это двойное слепое плацебо-контролируемое, рафинированное исследование с четкими показаниями, противопоказаниями, с четким набором групп, с ведением этих пациентов специально подготовленными людьми и так далее. А когда продукт выходит в реальную практику, он другую статистику дает. Вот мы говорим, здесь еще несколько доз, 5 миллиграммов, 10 миллиграммов и плацебо. Значит, сонливость, сухость во рту, утомляемость, головная боль. Вот мы сравниваем РКИ и сразу сравниваем наблюдательные исследования, то что сейчас называется реальная клиническая практика. И посмотрите, как меняется соотношение частота встречаемости этих признаков, нежелательных явлений в реальной клинической практике существенно ниже. Сонливость в РКИ 39, в наблюдателях 16, сухость 27,7, 11,3. То есть реальная клиническая практика, она сейчас опять же узаконена в Соединенных Штатах проведение. Вот эти вот исследования, оно более доступно, оно более широкомасштабное и клинически имеет большее значение на сегодняшний день.

00:35:19

И вот когда сравнивается с препаратами этой линейки, которые находятся, друзья так скажем препараты, вот тоже толперизон, достаточно интересный препарат, наши доктора его любят. Вот посмотрите, при лечении толперизона могут пройти недели, прежде чем проявится его полное действие в плане уменьшения боли. В дополнительных исследованиях следует оценить более ранние сроки, поскольку они являются клинически важными. Мы же говорим об острой боли. И еще обращаю внимание, сейчас уже многие знают об этом, о том, что среднее снижение боли по шкале от исходного уровня на четвертый день, но не те дозы, которые мы понимаем, не 300 миллиграмм, не 150, а именно может быть речь идти об эффекте, начиная с 600 миллиграммов в сутки.

00:36:10

Да, и вот на втором и третьем визитах пациентов было существенное уменьшение болевого синдрома по сравнению с группой сравнения. То есть как раз болевого синдрома у пациента с болезненной мышечным гипертонусом.

00:36:28

Дозировка. Значит препарат назначается независимо от приема пищи. Мы начинаем, мы рекомендуем пациенту 5 миллиграммов 3 раза в день. Мы можем назначить 5 миллиграммов вечером. И осторожно также назначаем на следующее утро 5, 5 и 5. Доза может быть увеличена, а может быть пациенту достаточно будет и минимальной дозы. Вспомните, как неврологи уменьшают дозу, назначая амитриптилин, тералиджен, четвертинки, половинки начинают работать. Эти препараты непростые и чувствительность у пациентов разная. Но, я обращаю внимание, продолжительность лечения 2-3 недели. Мы лечим острый болевой синдром.

00:37:16

Препарат включен в клинические рекомендации в отечественной, что в какой-то мере облегчает работу, облегчает назначение и так далее. И по радикулитам и по скелетно-мышечным неспецифическим болям нижней части спины.

00:37:30

Ну и, конечно, циклобензаприн, он одобрен FDA, и поэтому входит в международные рекомендации, и американские, и европейские, что очень важно, он используется широко во всем мире.

00:37:43

Значит, показания, если мы прочитаем, у нас же два документа, клин реки и инструкции к препарату. Здесь все отлично. Показания дорсопатии, дорсалгии, цервикалгии, люмбалгии, торакалгии и ишиасе.

00:38:01

Мы сейчас с вами поговорили дискогены. Сосудистый, мышечный и последний фенотип это суставной. Опять же, утренняя боль сопровождается чувством скованности в соответствующем отделе позвоночника, нарастание болевой симптоматики в течение дня, после длительной ходьбы и стояния. Кстати, длительное стояние, статическое положение, усиление боли, это связано с уменьшением просвета позвоночного канала. И это как раз может быть проявлением спондилоартроза. Остеофит и фасеток уменьшают просвет позвоночного канала, сосудистые изменения, подключаются артериальная недостаточность и так далее. Перемежающаяся хромота возникает. Боль уменьшается в положении пациента на ровной поверхности, когда согнуты ноги в коленях и тазобедренных суставах. После разминки, тепловых процедур, уменьшается после тепловых процедур, я обращаю внимание, и зависит от погодных условий. Обострение чаще в холодное и переходное время года.

То есть мы по сути говорим о спондилоартрозе.

00:39:09

И вот это асептическое воспаление, конечно, оно возникает по тем же всем патогенетическим закономерностям. Повреждается клеточная мембрана, выбрасываются провоспалительные цитокины, ферменты и так далее, которые повышают чувствительность рецепторов к боли. Потом подключается уже иммунная система, нейтрофилы, моноциты, Т-клетки и возникает нейровоспаление.

00:39:37

И я обращаю внимание, что боль от суставов тоже может иррадиировать, тоже может отдавать, не имея никакого отношения к НРЗБ, к раздражению спинномозгового нерва. Она отражается по другим правилам, по другим законам. И причем боль от поясничных суставных фасеток можете иррадиировать в ягодицы, паховую область, нижнюю часть живота.

40:00

Существуют рентгенографические признаки спондилоартроза, они достаточно хорошо читаются, для этого надо смотреть снимки, особенно переднюю и заднюю проекцию, боковую проекцию. Там это все хорошо видно.

00:40:11

И, конечно, споднилоартрозные изменения могут коррелировать, параллельно сосуществовать с артрозами периферических суставов. То есть мы говорим тогда о том, что дегенеративные изменения в диске и в межпозвонковых суставах— это седина и морщины, являющиеся естественными спутниками старения.

00:40:31

И не могу не рассказать о достаточно интересном препарате Ибупрофен вы же все хорошо знаете, а это пелубипрофен. Южно-корейские исследователи взяли и поменяли немножко химическую формулу. И она зазвучала по-другому. Ибупрофен это наиболее распространенный АБВС в мире. Который в тех же штатах продается на каждом шагу на бензоколонке. Рядом с зубной пастой лежит.

00:41:03

Они, изменив формулу, добились, что он начинает работать не как ЦОГ-1, а он занимает пограничное соотношение между ЦОГ-1 и ЦОГ-2. То есть, являясь неселективным НПВС, он обладает в четыре раза большим сродством с ЦОГ-2.

То есть, это позволяет его рассматривать как частично селективный ЦОГ-2 ингибитор. Именно это обеспечивает безопасность пелубипрофена с учетом риска развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Мы же знаем, что ЦОГ-1 это ЖКТ осложнение, ЦОГ-2 это осложнение со стороны сердечно-сосудистой системы, начиная от артериальной гипертензии и кончая острыми сосудистыми проблемами. Значит, время наступления обезболивания через 30 минут.

00:41:53

И вот этот короткий период по проведению обеспечивает отсутствие аккумуляции и является благоприятной характеристикой профиля безопасности, в том числе при длительном применении препарата.

00:42:07

Обратите внимание, Пелубио, в России выпускается под таким названием, продемонстрировал сопоставимое с целекоксибом эффективность и безопасность при лечении пациентов с ревматоидным артритом. Причем продолжительность лечения составляла 6 недель. Группа сравнения, целекоксиб 400 мг, это та терапевтическая доза, которая назначается при выраженной боли. У них там максимально 600, но чаще всего 400 используется. Пелубио 90 мг в сутки назначался. Был сделан вывод о том, что пелубипрофен сопоставим с препаратом сравнения целекоксибом по снижению интенсивности боли при оценке по визуально-аналоговой шкале.

00:42:51

И вот этот вот длительный прием, то что подтверждает отсутствие нежелательных явлений у пациентов с ревматоидным артритом до 12 месяцев. Уважаемые доктора, я обращаю внимание, что это исследовательский материал. Сейчас мы говорим об острой боли, лечении Пелубио, которая значит там 7-10 дней. Хотя и клинические исследования демонстрируют безопасность при длительном приеме.

00:43:19

И на состоявшемся совещании Совета Экспертов была принята резолюция о том, что то, что я уже сказал, что препарат, обладающий в четыре раза большим ростом ЦОГ-2, позволяет рассматривать его как относительно селективный ЦОГ-2 ингибитор. И пелубипрофен демонстрирует сопоставимую с неселективными и селективными НПВП эффективность с позиции уменьшения болевого синдрома при сохранении высокого профиля безопасности.

00:43:50

Показания. Остеоартроз, ревматоидный артрит, боль в спине. Препарат принимается 30 миллиграмм 3 раза в сутки внутрь после еды. То есть я напоминаю, что период применения у него маленький и надо принимать по будильнику 3 раза в день.

00:44:06

И заканчиваю свое сообщение. То, что я обещал. Если перед нами пациент сосудистый, конечно, к анальгетической терапии, к тем же НПВС, к тому же ПЕЛУБИО, можно добавить венотоники, магнитотерапию, которая хорошо работает на переменном магнитном поле. Мышечный, конечно, миорелаксанты, релоприм, массаж, кинезиотерапия, аппаратная физиотерапия. Вспомним наши токи Бернара и синусоидально-модулированные токи амплипульс и так далее. Дискогенный, значит, если есть невропатический компонент, да, тогда габапентиноиды, разные препараты. Значит, блокады могут быть эффективны, но, конечно, трещинка в межпозвонковом диске, конечно, это воспаление. То же самое. НПВС. Ну и суставной, который наиболее... Это не в чистом виде, что вот он пришел сосудик, вот он пришел дискогенный. Чаще всего мы видим одновременное присутствие разных фенотипов, но более выраженный какой-то определенный. Да, я должен оговориться. Суставной наиболее часто встречающийся, особенно после 40 лет. Ну и конечно суставное это НПВС, магнитотерапия, лазеротерапия, те же дециметровые волны, пожалуйста.

00:45:18

Ну и заканчивая свои исследования, привожу и буду приводить пример достаточно интересный, когда межпозвонковый диск, были времена ковида, и измерялось давление дистанционно, пациент выполнял разные нагрузки, вот ящики с пивом, одной рукой, двумя руками сидел, вставал облокотившись на подлокотник одной рукой, двумя руками и фиксировалось давление межпозвонковом в диске, ну и соответственно в разных положениях туловища.

00:54:44

И посмотрите, положение сидя, в котором находится врач, сопоставимо по давлению в межпозвонковым диске стоя с наклоном вперед. Это самое неблагоприятное положение в диске. Поэтому, уважаемые коллеги, берем ответственность за свою спину на себя. И начинаем делать разминки, упражнения на пресс на спину.

00:46:07

Упражнения в аэробном режиме для эмоционального переключения, чтобы профилактировать профессиональное выгорание. И поэтому, да, спасение утопающих дело рук самих утопающих. Спасибо.

00:46:19

И если есть вопросы, я попытаюсь с удовольствием ответить.Так, спасибо. Спасибо, что слушаете. Вопрос, мне 68 лет, при обследовании повышенное СОЭ и ЦРП, эрозии в суставах по данным рентгенографии. Ну, посмотрите, есть эрозии в суставах, есть эрозии в замыкательных пластинках. Эрозия. Это признак спондилодисцита. Поэтому надо точно уточнить, эрозии где. Вот посмотрите внимательно заключение. Принимает габапентин, есть опасения по назначению миорелаксантов, так как у пожилого пациента совместный прием, скорее всего, вызовет угнетение ЦНС. Николай Максимов задает вопрос. Николай, опять же, смотрите, мы сегодня говорим на тему острой боли, вы задаете вопрос по пациентке с хронической болью. Потому что габапентин, те же антидепрессанты, обладающие анальгетическим эффектом, там у нас их три, значит, верлофоксин, галокситин, что еще, аметриптилин, они назначаются при хронической боли, да, допустим, но и даже не у всех пациентов, не у всех этих препаратов есть показания боли хронической, скелетно-мышечной, но основное это хроническая, хроническая скелетная мышечная боль, поэтому, ну, хорошо, но НПВС-то обязательно провести хотя бы коротким курсом, и проверить, как себя будет чувствовать пациентка. И проверить после этого, как отреагирует СОЭ и С-реактивный протеин. И конечно нужно проконсультировать еще раз снимки. И советоваться или с ревматологом, или с хирургом. Спондилодисцит проблема своеобразная. Но опять же, надо уточнять, где эрозия. Так, вопрос. Илья. Назначаете ли вы Релоприм пациентам, которые не уходят на больничный и продолжают водить автомобиль? Ну да, жизнь заставляет. Продолжает работать, семью кормить нужно. И даже при выраженном болевом синдроме они садятся за руль, надевают корсеты. Опытные водители-дальнобойщики выходят и делают специальные упражнения, я знаю об этом. Но опять же мы говорим о том, что Релоприм он не влияет на какие-то седативные свойства, а потом он же принимается коротким курсом. Три раза по одной таблетке в день, пять-шесть дней. Вот так вот. Иногда это не только относится к водителям, но и к докторам, которые выходят на работу, пишут дневники, смотрят пациентов, несмотря на острую боль в пояснице. Так что есть необходимость выходить на работу. Доктора, я больше вопросов не вижу. Спасибо за внимание. До следующих встреч. До свидания.