Семаглутид: от молекулы до клинической практики – как реализовать полный терапевтический потенциал препарата при лечении вес-ассоциированных заболеваний

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Сегодня мы с вами поговорим о препарате, который переворачивает на наших с вами глазах тактику лечения пациентов с сахарным диабетом и ожирением. И вот действительно такая сегодня комбинированная тема будет посвященная лечению и диабета, и ожирения как такового. Но всё это будет объединено именно семаглутидом, потому что я постараюсь вам сегодня на примерах и на основании клинических рекомендаций и немного исследований, потому что я знаю, что исследования всегда достаточно непросто воспринимаются на слух, объяснить, почему именно этот препарат и дальше уже развитие этого класса препаратов, оно так существенно меняет ландшафт ведения этих пациентов. Итак, семаглутид – это препарат, который максимально похож на гормон, который выделяется в организме человека.

00:00:59

И у всех на слуху гормоны какие-то типичные, ну, например, инсулин, тиреотропный гормон, пролактин. Мы к ним все привыкли со студенческой скамьи. А сейчас студенты, которые проходят в настоящее время обучение, они уже изучают и гормоны желудочно-кишечного тракта. И вот гормоном желудочно-кишечного тракта, который влияет и на секрецию инсулина, и на массу тела, является глюкагоноподобный пептид первого типа. Вот так его длинно назвали. Это гормон, который секретируется клетками тонкой кишки. Не только там, но это основное место его секреции. Этот гормон для нас с вами очень важен, и он вырабатывается у каждого из нас. Просто по мере увеличения массы тела, по мере развития нарушения углеводного обмена, он начинает работать хуже. И была поставлена задача сделать препараты, чтобы они максимально имитировали свойства нативного, то есть истинно человеческого глюкагоноподобного пептида первого типа. И здесь вы видите, что молекулы препарата, молекулы семаглутида, это такая полипептидная молекула, энное количество аминокислот в них есть. И вот здесь то, что обозначено стрелочками, это те некие замены в этой полипептидной последовательности, которые проведены по сравнению с молекулой натурального глюкагоноподобного пептида первого типа. Сейчас мы с вами выясним, ради чего эти замены были сделаны.

00:02:47

Если мы возьмем здорового человека, у него в ответ на прием пищи через какое-то время, не обязательно то время, когда пища только достигает тонкой кишки, иногда чуть побыстрее, но начинают активизироваться L-клетки тонкой кишки. Эти L-клетки, они способны синтезировать тот самый ГПП-1, и он активный исходно. Что значит активный? Это способный выполнять свои биологические функции, то есть стимулировать секрецию инсулина, влиять на аппетит. И всё хорошо с этим глюкогоноподобным пептидом первого типа, за исключением того, что он очень быстро разрушается.

00:03:29

И разрушается он при помощи фермента дипептидилпептидазы четвёртого типа. Разрушается, как вы видите, очень быстро, буквально за 2-3 минуты. И становится эта молекула неактивной. Неактивная, значит, уже всё. И дополнительно стимулировать выработку инсулина, чтобы снижать уровень глюкозы, не будет. Дополнительно как-то влиять на снижение аппетита не будет.

00:03:58

И вот это именно необходимость сохранить тот самый активный глюкагоноподобный пептид первого типа вот здесь, она привела к тому, что было разработано два класса препаратов. Это, с одной стороны, возможность заблокировать ДПП-4, и так препараты и называются, ингибиторы ДПП-4, и они применяются только для лечения сахарного диабета. А также была возможность каким-то образом модифицировать молекулу ГПП-1, как мы сейчас видели, с семаглутидом, для того, чтобы она дольше воздействовала на свои рецепторы. И тогда вот этот вот эффект и в снижении гликемии, и в воздействии на массу тела, он сохраняется дольше.

00:04:40

Через определенное время, после того, как стало понятно, что агонисты рецепторов ГПП-1 снижают гликемию и могут лечить сахарный диабет, выяснилось, что действительно на аппетит эти препараты влияют тоже очень здорово. Влияние на аппетит опосредовано через воздействие агонистов рецепторов ГПП-1 на рецепторы, расположенные в ядрах головного мозга. И что же это за ядра? Это ядра, которые отвечают за именно регуляцию голода и насыщения. И вы видите, что вот эти вот сложные молекулы, которые вырабатываются и говорят нам о голоде, они введением органистов рецепторов ГПП-1 подавляются. То есть человек менее голодный. А то, что отвечает за сигналы насыщения, стимулируется. Это, конечно, схема очень упрощенная. Но, тем не менее, она важная для того, чтобы понимать, как агонисты рецепторов ГПП-1 и семаглутид, как такой классический пример этого класса препаратов, как он влияет на пациентов с сахарным диабетом и ожирением.

00:05:51

В настоящий момент, как вы знаете, оригинальный производитель семаглутида, это компания «Новонордиск», она прекратила ввоз именно этих препаратов. Но что радостное, что производители лекарственных препаратов в России, они подхватили все-таки инициативу по производству, в общем-то, этих жизненно важных препаратов в Российской Федерации. И в частности, компания Акрихин производит два препарата. Они практически по названию не отличаются друг от друга, но один из них применяется у пациентов с сахарным диабетом, другой у пациентов с ожирением. Тот препарат, который будет применяться у пациентов с сахарным диабетом второго типа, это инсудайв. Семаглутид, да, точно такой же. Мы с вами в самом финале увидим исследование биоэквивалентности, и вы будете уверены, что препарат абсолютно аналогичен оригинальному семаглутиду. Так вот, инсудайв – это шприц-ручка, в которой вы можете выбирать дозировки 0,25, 0,5 и 1 мг. Вы видите показания к применению этого препарата. Этот препарат применяется для улучшения контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, а также для снижения риска сердечно-сосудистых событий. И это очень важное дополнение. Оно, как вам сказать, оно никак не противоречит тому, что вы будете лечить пациентов с сахарным диабетом второго типа. Но оно просто дополнительно акцентирует наше внимание на том, что семаглутид потому так хорош, что он обладает свойством и обладает исследованием, в котором были снижены основные сердечно-сосудистые катастрофы на фоне его применения у пациентов с сахарным диабетом.

00:07:46

Для лечения пациентов с ожирением, а также с избыточной массой тела, начиная с индекса массы тела 27, будет применяться препарат с очень похожим названием, он будет называться Инсудайв Слим. Если вы меня спросите, зачем это было сделано, разные упаковки для разных категорий пациентов, хотя по сути своей мы понимаем, что молекула-то одна и та же, она никоим образом не отличается. Вещество, которое в двух шприц-ручках, оно одинаковое. Я не смогу вам дать конкретный ответ на вопрос, вот зачем надо было обязательно их разделить. Но по такому пути пошли все компании, оригинальный производитель тоже имеет разные шприц-ручки для разных групп пациентов. Но мне кажется, нам с вами все-таки важно понимать суть вот этой ситуации, заключающейся в том, что раствор внутри этих препаратов, он одинаков. Там разное будет доза препарата, но сам препарат один и тот же. И каждый раз мы о молекуле будем все-таки говорить одно и то же, о разных дозах применяемых, но не более того. Так вот, Инсудайв Слим, он существует еще в двух дозировках, которые применяются у пациентов с ожирением. Это дозировка промежуточная, которая выше единицы, она составляет 1,7 мг, и дозировка максимальная 2,4 мг. Давайте тоже посмотрим на показания к применению. Это контроль массы тела у всех пациентов с ожирением, то есть начиная с индекса массы тела 30 и выше, и у ряда пациентов с избыточной массой тела, то есть это индекс массы тела 27, при наличии какого бы то ни было заболевания, которое ассоциировано с ожирением. И здесь вы можете обратить внимание, среди вот этих вот сопутствующих заболеваний тоже представлены и предиабет, и сахарный диабет второго типа. По сути своей, это о чём нам говорит? Будет ли ошибкой увеличивать дозу препарата у пациента с сахарным диабетом и переводить пациента с диабетом с Инудайва на Инсудайв Слим? Не будет, ну, потому что редко, когда вы встретите пациента с сахарным диабетом, не имеющего хотя бы избыточной массы тела, да, вот начиная от индекса массы тела 27, если это типичный второй тип. Ну, это просто странно, это редко, поэтому, если ваш пациент со вторым типом, которого вы введете на препарате Инсудайв, дошли до одного миллиграмма, ощущаете, что вам бы ещё дополнительно и усилить контроль гликемии, и снизить массу тела, конечно, вы имеете абсолютное право этого пациента переводить на Инсудайв Слим и увеличивать тем самым дозу получаемого им семаглутида. Поэтому каких-то таких значимых противоречий нет. Фактически для пациентов с сахарным диабетом, видите, у нас есть очень большие возможности.

00:10:43

Перейдём к месту семаглутидов клинических рекомендаций. После того, как мы ощутили, что препарат хорош с точки зрения механизма действия, он нам понятен, он похож на собственный гормон, который вырабатывается в организме человека, но которого просто не хватает для у лиц с сахарным диабетом и у лиц с ожирением. Надо понять, какое место он занимает в клинических рекомендациях. Очень-очень такое основательное, я бы сказала, серьёзное место занимает. Потому что если мы взглянем с вами на клинические рекомендации по лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа, то вы увидите разные такие точки приложения, и везде вот такой вот овал, где написано сема, то есть семаглутид, я добавила. То есть что это за точки приложения? Это пациенты, которые могут иметь сахарный диабет плюс еще дополнительные клинические ситуации. Что это за клинические ситуации? Это диабет плюс высокий риск атеросклероза. Семаглутид тут обозначен. Плюс непосредственно уже атеросклеротические заболевания, то есть ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз нижних конечностей. Здесь есть точка приложения, семаглутид используется. Хроническая болезнь почек. Ожирение, но это уже даже не требует. Понятное дело, он даже зарегистрирован в большей дозировке для лечения ожирения. Высокий риск гипогликемии, но тут тоже комментариев не требует, потому что препараты все, за исключением производных сульфонилмочевины, инсулинотерапии обладают низким риском гипогликемии. Ну и неалкогольная жировая болезнь печени. На ней я сегодня специально так подробно останавливаться не буду, потому что нам очень важно понимать, что, безусловно, для неалкогольной жировой болезни печени у семаглутида есть исследования, и они демонстрируют хорошие результаты в виде снижения выраженности стеатоза. Но неалкогольная жировая болезнь печени – это состояние, очень тесно связанное с ожирением. И тут очевидно, что если семаглутид – это один из лидеров снижения массы тела, то, конечно, и прогноз в отношении неалкогольной жировой болезни печени будет улучшаться. Сегодня я в большей степени остановлюсь, может быть, на чуть менее очевидных вопросах. Вот здесь вот разберу, какая у нас здесь доказательная база в отношении лечения атеросклероза или хронической болезни почек у пациента. Но пока что мы перейдем снова к ожирению, и весь сегодняшний доклад будет так вот сопоставлять, что мы имеем, какую позицию семаглутида в клинических рекомендациях по лечению диабета и лечению ожирения.

00:13:28

В клинических рекомендациях по лечению ожирения, которые на текущий момент датированы 2024 годом, мы семаглутид увидим в том списке среди всех препаратов, которые могут применяться для терапии ожирения. Но если мы говорим на вот такую стратификацию, когда какую терапию назначать, то обратите внимание, что здесь в текущих рекомендациях все пациенты с ожирением, они делятся на лиц с избыточной массой тела с ожирением первой, второй, третьей степени. И вот эти группы лиц, они различаются по скорости назначения и лекарственной, и хирургической терапии. И если вот в диапазоне избыточной массы тела, равно как и ожирение первой степени, у нас первая линия терапии – это модификация образа жизни. И к фармакотерапии мы переходим тогда, когда вот именно модификация образа жизни неэффективна, то чем осложненнее, чем крупнее наш пациент, тем скорее мы будем уже сразу переходить и к лекарственному лечению, и к хирургическому лечению. Но сейчас нам важно с вами понимать, что фармакотерапия, она занимает важное место, то есть во всех случаях, ну, по крайней мере, каких-то таких типичных, несложных, мы к ней прибегаем тогда, когда за три месяца нам на не медикаментозном образе жизни не удалось снизить массу тела хотя бы на 5%, мы уже стартуем с фармакотерапией.

00:15:11

И здесь еще одни рекомендации. Рекомендации уже европейские по лечению ожирения. Они дают нам такое указание на то, а какие именно препараты для лечения ожирения нам желательно предпочесть. И так как это европейские рекомендации, то вы видите, что часть препаратов будет обозначена синим. Это препараты, не зарегистрированные в Российской Федерации. Что к ним будет относиться? Это две комбинации фентермин-топирамат и налтрексон-бупропион. Их в Российской Федерации нет, они даже и не выходили на российский рынок. Все остальные препараты, обозначенные зеленым, там и черным, это препараты, которые на российском рынке имеются. И среди них, посмотрите, есть семаглутид, терзепатид, это коагонист, двойной агонист рецепторов ГПП-1 и ГИП. Лираглутид – это такая старая, уже даже немыслимо говорить, вообще на самом деле не так давно этот препарат появился, а уже, считайте, такой вот заслуженный представитель класса агонистов-рецепторов ГПП-1, который вводится каждый день. Его, конечно, уже чуть меньше все применяют. Есть орлистат, это периферический препарат, это препарат, который работает на уровне тонкой кишки и блокирует всасывание жиров. И посмотрите, чем эти рекомендации хороши, они делят цели у пациента с ожирением на классические такие. Чем лечить для того, чтобы снизить массу тел. И вы видите, что любой из препаратов, естественно, зарегистрирован для лечения ожирения, подойдет для этой цели, и в некой такой вот последовательности снижения эффекта они здесь, эти препараты, представлены. А вот эта вот вторая часть, вот большая, которая такая разветвленная часть, это часть, посвященная тому, а что если пациенту с ожирением ставить не только цель снизить массу тела, а ставить все-таки цель как-то модифицировать его заболевание, улучшать его прогноз, предостерегать его от грозных сердечно-сосудистых эффектов. Здесь тоже у нас есть исследования, которые говорят о том, что ряд молекул протестирован для различных состояний. Здесь вы видите, что семаглутид, конечно, очень много где есть, и что очень для нас с вами важно, вот самые жёсткие конечные точки в виде смертности, инфаркта и инсульта, они для семаглутида в дозе 2,4 мг, то есть Инсудайв Слим, их снижение показано, они продемонстрированы.

00:17:48

С позиции снижения массы тела действительно Инсудайв Слим может помочь очень многим пациентам, потому что на основании исследований, которые вы видите здесь, на основании сравнения этого препарата даже с обычным Инсудайв, который в дозе до 1 мг, конечно, мы видим колоссальный прирост пациентов, которые худеют очень хорошо. То есть приблизительно каждый четвертый гарантированно снижает массу тела хотя бы на 15%, а каждый шестой больше, чем на 20% от исходных значений. Это большие результаты. Это результаты очень серьёзные. Это результаты, которые, как вам сказать, если мы взглянем на хронологическую ветвь лечения этих пациентов, хронологический контекст, то мы с вами поймем, что это очень сильно изменило тактику ведения этих больных. Потому что до появления семаглутида, на самом-то деле, мы все время колебались с препаратами в отношении эффективности в диапазоне 5-10% снижения от исходной массы тела. Это, как вы понимаете, очень немного. Это уже неплохо для контроля заболеваний, но недостаточно. И, конечно, недостаточно для того эффекта, который ожидает наш пациент. Поэтому мы все время хотели препараты, которые способны преодолеть вот эту планку в 10% снижение веса, в 15% снижение веса. Мы все время вот этого ждали и, наконец, дождались. Если еще немножко углубиться в историю, а мне кажется, это важно, то мы тогда с вами поймем вообще, почему так много разговоров вокруг появившихся препаратов, вокруг вот этого развития класса органистов-рецепторов ГПП-1. Потому что на самом деле вот эта хронология усиления терапии, она наблюдалась и в диабете, и в ожирении.

00:19:59

Если вы взглянете на диабет, то вы поймёте, что до начала вот этого тысячелетия было очень мало возможностей лечить наших пациентов. В 20-е годы был изобретён инсулин, существовала инсулинотерапия, потом возникли производные сульфонилмочевины, а потом появились бигуаниды, это класс, к которым относится метформин. И вот существовал этот метформин вот в такой вот компании с производными сульфонилмочевины и инсулином очень долго. Вы видите, что до 1995 года ничего нового не появлялось. Потом буквально перед 2000 годом незадолго появился такой препарат, как акарбоза. Но в целом вы видите, что терапия сахароснижающая была очень скудная.

00:20:52

И вот только уже на наших с вами глазах в новом тысячелетии вы видите, как много новых классов препаратов появилось. И агонисты рецепторов ГПП-1, и двойные агонисты, они, считайте, на текущий момент финалят вот это развитие сахароснижающей терапии. И они очень яркие, очень сильные представители с точки зрения контроля гликемии. И не только контроль, а сочетание хорошего контроля с такой достаточно неплохой безопасностью этой терапии. Они вот такие вот яркие представители сахароснижающей терапии, которые еще буквально 20 лет назад мы подумать о такой терапии не могли. И такая же история с ожирением.

00:21:35

То есть вот всегда надо воспринимать вот это появление и бум, такой ажиотаж вокруг этих новых препаратов через призму того, через что проходили врачи десятилетиями. С ожирением, посмотрите, какая была история. Было очень много попыток изобрести качественный такой препарат для лечения ожирения. И с определенной периодичностью эти препараты появлялись, но не вдаваясь в какие-то глубокие подробности, вы видите, как много препаратов должны были выводиться с рынка.

00:22:06

Какие-то очевидно выводиться, как, например, гормоны щитовидной железы, которые если назначать, пациент похудеет, но заработает тиреотоксикоз. Какие-то в силу своей токсичности, в силу каких-то для ряда препаратов, в частности, как ларкосерина, его не было в Российской Федерации, но тоже неожиданных побочных эффектов, да, онкологических. И до Российской Федерации, посмотрите, дошли лишь немногие.

00:22:33

Вот орлистат, остался сибутрамин с рядом ограничений достаточно жёстких. И вот только с 2014 года появились агонисты. Поэтому мы и что в диабете, что в ожирении, всё время ждали, ждали. Вот когда же у нас появятся самые сбалансированные препараты с точки зрения эффективности и безопасности. И поэтому вот текущая любовь и вот такой разговор, обсуждение массивное вот этих препаратов, оно связано еще и с тем, что наконец-то мы чего-то дождались, и мы надеемся, что эти препараты останутся с нами надолго, и они будут в долгосрочной перспективе все такими же эффективными и безопасными.

00:23:20

Поэтому, переходя к тому, что мы видим с этими препаратами на настоящий момент, какие эффекты мы от них уже видим, эти эффекты подтверждены, то вы видите их в такой простой картинке на экране сейчас. То есть как у пациентов с диабетом, так и у пациентов с ожирением мы видим, что агонисты рецепторов ГПП-1, они приводят к массе позитивных эффектов. И эти позитивные эффекты заключаются и в снижении гликемии, причем у пациентов с ожирением, у которых нет высоких значений глюкозы, мы не получим снижение гликемии ниже нормы. Безусловно, снижение массы тела и у тех, и у других, и при диабете, и при ожирении, потому что диабет часто тоже ассоциирован с ожирением. Вес будет снижаться и там, и там. Мы имеем уже начальное исследование по снижению госпитализации пациентов с недостаточностью кровообращения сохранной фракции выброса. И, конечно, мы имеем такие важнейшие конечные точки в виде снижения инфаркта, инсульта и снижения риска прогрессирования хронической болезни почек.

00:24:30

Где мы можем детальнее ознакомиться с этими достижениями класса агонистов рецепторов ГПП-1 и семаглутида в частности. Вот в той же самой таблице здесь вы видите, да, я оставила вот эту её часть, потому что я обещала, что я её интенсивнее прокомментирую, да, то есть комментировать ожирение не буду, потому что, ну, мы с вами и так уже поняли, что и в клинические рекомендации включены, и эффект по снижению веса очень хороший, и он будет аналогичен, естественно, у пациентов с диабетом. Но для пациентов с диабетом есть вот эти вот дополнительные доказательства того, что семаглутид хорош в снижении твердых конечных точек и тоже эти доказательства и для второго типа, и для ожирения. И это, конечно, абсолютная фантастика.

00:25:17

Но останавливаясь более подробно на пациентах с сахарным диабетом, мы с вами увидим, что агонисты рецепторов ГПП-1 в принципе как класс, они четко уже заякорились в таких двух группах пациентов, как пациенты с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и непосредственно с атеросклеротическими заболеваниями.

00:25:40

Откуда взялись вот эти доказательства? Как они туда проникли-то? Семаглутид в том числе, как туда проник? Он проник благодаря исследованию Sustain 6, в котором испытывался у пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и небольшое количество было пациентов с факторами риска. И мы видим с вами, что и у тех, и у других отмечалось снижение первичной конечной точки, которая состояла из трех компонентов. Это сердечно-сосудистая смерть, инфаркт нефатальный и инсульт. Суммарно у всех пациентов эта точка снижалась, риск её возникновения на 26%, при установленном сердечно-сосудистом заболевании на 22% и на 52% у пациентов с факторами риска. Но дополнительно мы видим с вами, что, конечно, ещё вот то, что мы называем суррогатными маркерами, они очень важны для нас клинически, потому что клинически это для нас такие очевидные вещи, которые мы можем измерить. Мы как некий риск, в том числе погибнуть, мы измерить не можем. А измерить гликированный или давление, или вес можем, конечно. И вот снижался уровень гликированного гемоглобина, снижался уровень систолического артериального давления и, конечно, масса тела на фоне семаглутида. Благодаря этому исследованию семаглутид в те самые клинические рекомендации и попал.

00:27:15

Если мы возьмем вот эту таблицу, в которой семаглутид хорош и у пациентов с факторами риска и сердечно-сосудистыми заболеваниями, и посмотрим ее в деталях, то мы с вами увидим, что действительно для лиц с факторами риска, агонисты рецепторов ГПП-1 хороши, там может применяться в том числе семаглутид, только вот этих пациентов с факторами риска надо как-то вычленить, да, то есть их надо как-то отнести к этой группе с факторами риска. И в текущих рекомендациях, обратите внимание, есть некоторые изменения в отношении того, кого же считать лицами с факторами риска. И раньше это был такой набор некоторых сочетаний, в частности, возраста и определенных состояний. Сейчас договорились в 12-м выпуске алгоритмов помощи больным сахарным диабетом, что высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний – это 10% и выше по калькулятору SCORE 2 диабет. Этот калькулятор возник не вчера, на самом деле я вам продемонстрирую.

00:28:24

Он был предложен Европейским обществом кардиологов в 23-м году, но не очень уверена, что он уже так хорошо вошел в клиническую практику. Его можно найти в разных вариантах в англоязычных версиях, но если вы поищите, есть и в русскоязычной. И я вам советую им пользоваться. По двум причинам. Во-первых, вам нужно понимать, подходит ли ваш пациент к этой категории, то есть обязательно ли вы должны у этого пациента стараться назначить органиста рецепторов ГПП-1 или глифлозины.

00:28:53

А второй момент.

00:29:06

Этот же калькулятор скажет вам, насколько строгие цели по липидам должны быть у этого пациента. И на самом деле, если вы с каждым конкретным пациентом с диабетом пройдётесь по этому калькулятору, вы обнаружите, что цели будут для большинства строгими. То есть меньше 1,8 ммоль на литр или меньше 1,4 ммоль на литр. Но пример этого калькулятора я вам привожу. И давайте посмотрим, какие здесь пункты для пациента нужно обозначать. Это его пол, статус курения, возраст, возраст диагностики сахарного диабета. Для чего? Для того, чтобы понять, как долго пациент страдает сахарным диабетом. Уровень систолического давления. Здесь всегда возникают вопросы, какую цифру вводить. Я чаще всего прошу у пациента дневник, ввожу ту цифру, которая у него наиболее частая. Пусть на терапии, да, на терапии, конечно, гипотензивная, если она нужна. Но вот такая самая яркая, самая часто встречающаяся цифра. Уровень общего холестерина и холестерина ЛВП. Для того, чтобы нам вычесть из общего холестерина ЛВП получить все атерогенные фракции, уровень креатинина и гликированного гемоглобина. И здесь тоже обращаю ваше внимание, что для этого пациента, посмотрите, все данные на самом деле очень-очень неплохие, он не курит, у него неплохой липидный спектр, уровень креатинина невысокий, гликированный 7, и все равно пациент высокого риска. Это сегодня не по нашей теме, но посмотрите, с холестерином ЛНГ у него надо достигать строгого такого диапазона в виде значения меньше 1,8 ммоль на литр.

00:30:53

Соответственно, вот этот калькулятор вы используете для того, чтобы посчитать риск SCORE, он у вас выпадет

00:31:00

Ну, в зависимости от того, как будет выглядеть ваш калькулятор в том или ином окошке, и здесь вот 10% уже есть, значит, пациент относится к вот тому самому, который имеет факторы риска, а значит, требует назначения аганистов ГПП-1 или глифлозин.

00:31:18

Если пациент имеет ряд состояний, которые перечислены здесь, SCORE-2 даже уже не обязательно считать конкретно для определения сахароснижающей терапии. Потому что здесь уже автоматически пациент попадает в группу имеющих сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза и будет нуждаться назначения агонистов ГПП-1, глифлозина, пиоглитазона. Или в каком-то варианте их даже можно сочетать. Но не всё совсем получится, потому что пиоглитазона у нас нет в моно варианте. Он есть только с ингибитором ГПП-4. Соответственно, его не получится сочетать с тем же семаглутидом, потому что два препарата не сочетаемы. Но обязательно рассмотреть эти препараты нужно. Я напомню, что вот в нашей таблице по персонализации выбора сахароснижающей терапии есть препараты также безопасные и те, которые не надо назначать. Безопасные что означает? Что тогда, когда вы назначили что-то отсюда, из этой группы препаратов, и вам не хватает сахароснижающего эффекта, задумайтесь о том, чтобы назначить препараты безопасные, нейтральные. Они нейтральны в отношении прогноза сердечно-сосудистых эффектов. Но точно не назначайте, в частности, глюбинклобид, который будет плох для пациента с атеросклеротическими заболеваниями.

00:32:47

Наконец, сердечная недостаточность. Это зона, где всё-таки максимальную доказательную базу, и надо отдавать этому должное, имеют глифлозины. Но если вам нужно улучшить дополнительные параметры гликемии, массу тела у пациентов с сердечной недостаточностью, организм ГПП-1 мы можем использовать.

00:33:10

Наконец, еще одна клиническая ситуация – это хроническая болезнь почек. И посмотрите здесь, если в предыдущей версии рекомендации тоже препаратами первой линии были глифлозины, то здесь семаглутид с ними на равных. И благодаря чему это стало возможно?

00:33:31

Благодаря исследованию FLOW, где семаглутид 1 мг, то есть тот, который зарегистрирован для пациентов с сахарным диабетом, было исследование в отношении влияния на первичную конечную точку, которая являлась вот такой вот комбинированный показатель. Это почечные исходы и смерть от почечных или сердечно-сосудистых причин. Здесь линия для семаглутида ниже, значит доля пациентов, которые имели вот эту первичную конечную точку, она меньше. Для нас с вами тоже вот эта почечная конечная точка – это некая абстракция. Мы хотим её как-то ощущать, измерять. И мы её ощущаем, измеряем через скорость клубочковой фильтрации, ну и через выраженность альбуминурии чаще всего у наших с вами пациентов. Здесь вы видите обратный график, где линия для семаглутида выше. И это означает, что семаглутид на протяжении достаточно длительного времени удерживал более высокие, более сохранные значения скорости клубочковой фильтрации. По сравнению с плацебо, здесь в данном случае плацебо – это неназначение семаглутида в добавление к той терапии, которую без того пациенты получали. Я помню, когда исследование только было опубликовано, в 2024 году возникали вопросы в отношении того, ой, а тут, наверное, были у пациента, который принимали семаглутид, наверное, тоже были глифлозины, и вот такой сохранный эффект, он за счет назначения глифлозинов. На самом деле нет.

00:34:58

00:34:59

Если мы с вами посмотрим на вот эти графики, касающиеся того, вот в этом исследовании FLOW все ли зависело от глифлозинов или нет, то мы с вами совершенно четко увидим, что, во-первых, пациентов можно было разделить в этом исследовании на тех, кто глифлозины принимал, и вы видите, их 550 человек, и не принимал их почти 3000, то есть не принимающих было больше. Но и те, и другие на фоне добавления семаглутида имели более сохранные, более высокие значения расчетной скорости клубочковой фильтрации. Поэтому считается, что это отдельный, самостоятельный эффект семаглутида как такового. Что с глифлозинами, что без глифлозинов, он будет работать на сохранении функции почек. Именно поэтому в наших клинических рекомендациях он вот из второй линии переместился на первую линию.

00:35:54

Наконец, нам с вами осталось обсудить несколько небольших моментов, а именно, наверное, практическое применение семаглутида и особенности его назначения и тех моментов, за которыми необходимо следить на фоне его назначения. Следить практически всегда приходится за нежелательными явлениями. Нежелательные явления для семаглутидов, как для типичного представителя класса агонистов рецепторов ГПП-1, они часто такие желудочно-кишечные. И здесь вы видите график, это график рапортирования о нежелательных явлениях за достаточно большой период, с 2018 по 2023 год, в отношении того, а что же пациенты наблюдали на фоне семаглутида. И вы видите, что абсолютный лидер – это тошнота и рвота. Поэтому здесь мы понимаем, что именно этого мы опасаемся, и именно об этом мы должны предупреждать наших пациентов. Дальше следует снижение аппетита и снижение веса. Достаточно любопытно, что это заявлено как нежелательное явление, потому что это как бы непосредственно в воздействии данного препарата. Дальше всё, что вы посмотрите, в основном желудочно-кишечное, есть реакции в месте инъекции, обезвоживание у ряда пациентов. И здесь я хочу обратить ваше внимание, у тех пациентов, которые и без того не имеют большого избытка массы тела, такие могут быть саркопенические пациенты, пациенты более старшего возраста, у которых есть некоторые изменения в том числе когнитивные. Часто с возрастом пациенты мало пьют. Да, у них вообще, по моему ощущению, агонисты рецепторов ГПП-1, ну, надо подумать, надо ли назначать. В английском языке есть слово fragile - хрупкий. Вот чем более хрупкий наш пациент, тем нужно, наверное, аккуратнее относиться к назначению органистов рецепторов ГПП-1, не потому что они плохи, а потому что с определенного момента каждый лишний сниженный килограмм массы тела – это скорее плохо, а не хорошо. Поэтому каких-то значимых нежелательных явлений нет. Я обращу ваше внимание в самом верху этого слайда на значение гипогликемии и прошу вас просто для себя каждый раз задуматься о том, что семаглутид как таковой гипогликемии вызывать не будет, а гипогликемия может возникнуть от того, что мы дополнительно не проконтролировали дозу терапии, которую дополнительно наш пациент применяет.

00:38:37

А проконтролировать её нужно. И если наш пациент сопутствующую сахароснижающую терапию помимо семаглутида принимает, значит, надо рассмотреть какую-то модификацию доз. С точки зрения тетрации семаглутида, вот такие возможные эффекты по сочетанию с другими сахароснижающими препаратами, в том числе риску гипогликемии, они будут все выше, чем выше доза. Но про титрацию напоминаю вам, хотя я думаю, что она уже всем очень хорошо знакома. Эта титрация проводится каждые 4 недели и увеличивается доза. Вот в таком режиме тут нет какого-то конкретного шага, потому что шаг сначала с 0,25 до 0,5, потом с 0,5 до 1, потом до 1,7 и 2,4. Для пациентов с сахарным диабетом без сопутствующей избыточной массы тела необходимо остановиться на 1,0. Но, опять же, повторюсь, что таких пациентов с сахарным диабетом второго типа, типичных, я представляю себе очень мало, честно говоря. Вот, то есть я бы даже скорее, если нормальная масса тела у пациента, задумалась бы о том, какой именно это тип. Поэтому у многих пациентов даже с сахарным диабетом 2 типа мы можем перейти на более высокие дозы.

00:40:13

И в отношении сочетания продемонстрирую вам еще раз, что сочетания могут быть со всем. И с препаратами инсулина, и с различными таблетированными сахароснижающими препаратами. И вот то, о чем необходимо помнить для того, чтобы избежать каких-то возможных нежелательных явлений в виде резкого снижения уровня гликемии, это по как раз мере титрации каждый раз помнить, что может быть мне пересмотреть дозу того же даже метформина или глифлазина. Глифлазина сложно, тут как-то с дозой не особенно, но в том числе инсулина. И для инсулина, может быть, она не где-то такая зафиксированная, но классическая история в виде первоначального снижения дозы инсулина на 20%, а затем по оценке гликемии нужно потитровать. Может быть, 20 покажется слишком сильным снижением дозы препарата инсулина. Либо, наоборот, нужно будет ещё снизить. Здесь нет конкретного правила. Нужно просто помнить, что если мы добавляем семаглутид к какой-то исходной сахароснижающей терапии, особенно той терапии, которая способна вызвать гипогликемию, а, конечно, к ней будет относиться инсулинотерапия, то мы заранее предвидим риск снижения гликемии, заранее титруем эту терапию.

00:41:40

Ну, наконец, завершая сегодняшний разговор, уважаемые коллеги, мне хочется вам напомнить, что для препаратов, которые выходят на наш рынок, и для тех препаратов, которые эквивалентны, каким-то молекулам, которые производились ранее другими компаниями, в частности, мы говорим про семаглутид, всегда производится исследование эквивалентности, это называется биоэквивалентность, которые будут оценивать концентрацию препаратов крови после его введения и до момента окончания такой фиксации его концентрации. И, конечно, Инсудайв и Инсудайв Слим – это те препараты, которые эквивалентны оригинальному. И семаглутиду в дозе 1 мг, и семаглутиду в дозе 2,4 мг. Ну, я думаю, что сейчас, на сегодняшний момент, может быть, даже этот слайд, он избыточен просто в силу того, что я уверена, что многие из вас уже попробовали эти препараты. И сегодняшний наш разговор, может быть, развеял ваши сомнения в отношении каких-то отдельных эффектов, может быть, где-то вас успокоил и сделал более уверенными в отношении того, что вы можете по разным показаниям препарат назначать, что вы можете титровать вверх дозу семаглутида и у пациентов с сахарным диабетом, и что вы совершенно разные конечные точки можете у этих пациентов достигать.

00:43:24