ПТ. 21 марта
Вход ТРАНСЛЯЦИИ

Превентивная кардиопротекция у онкологических пациентов

Докладчик

Полтавская Мария Георгиевна

руководитель научно‑практического центра кардиоонкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.…
Источник 1 Источник 2
Кардиология
Кардиоонкология
Онкология

Лекцию «Превентивная кардиопротекция у онкологических пациентов» читает Полтавская Мария Георгиевна, руководитель научно‑практического центра кардиоонкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Добрый день, глубокоуважаемые коллеги. Рада снова, так сказать, дистанционно с вами пообщаться на кардиоонкологические темы. И хочу сразу предупредить,

00:00:13

Что где-то мне придется повторяться, поскольку темы профилактики и кардиопротекции мне пришлось поневоле затрагивать на прошлой своей лекции, когда мы вообще говорили о проблемах кардио-онкологии в повседневной, так сказать, практике терапевта и кардиолога, поскольку кардиопротекция, превентивные стратегии, профилактика различных сердечно-сосудистых событий у онкологического пациента – это одно из основных, по сути дела, направлений, для которых, собственно, и нужна кардиоонкология. Начнем с того, что даже не с того, что, так сказать, мы в кардиоонкологии занимаемся тем, что предотвращаем осложнение, скажем, терапии, или какие-то осложнения хирургических вмешательств, лучевой терапии. Пытаемся, во всяком случае, с этим бороться. Начнем с того, что сам по себе рак, само по себе злокачественное новообразование является фактором риска различных сердечно-сосудистых осложнений от нарушения ритма до внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности, острой сердечной недостаточности. Значит, само по себе наличие злокачественного новообразования даже не обязательно на фоне терапии какой-то кардиотоксичной повышает риск различных сердечно-сосудистых, так сказать, катастроф, сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертности. Если мы посмотрим на большие эпидемиологические исследования, то иногда с какими-то вариациями в отношении той или иной локализации новообразования и от страны к стране, с какими-то различными колебаниями, но везде вы увидите, что вообще в целом, вообще наличие рака, диагноз рака, если вот смотреть по медицинской документации, диагноз рака, ассоциирован с ростом риска различных сердечно-сосудистых заболеваний, ну и те или иные локализации, те или иные виды рака в большей или в меньшей степени сопровождаются повышением этого риска. И вот вы видите здесь две таблички, одна из них, тут несколько приведено локализаций, и мы видим, что особенно, конечно, чревато множественная миелома, рак легкого, но даже и заболевания, которыми болеют более молодые, скажем так, пациенты, рак молочной железы даже, вроде бы, так сказать, чаще это женщины. Пациенты с лимфомами, они тоже в среднем могут быть несколько моложе, но и сам факт вот этого заболевания злокачественным новообразованием повышает сердечно-сосудистый риск. Если мы посмотрим с вами вторую табличку, которая посвящена собственно ракам легкого, то здесь вы видите, насколько в 2,5 раза почти выше риск ишемической болезни сердца, в 2 раза сердечная недостаточность и очень часто ассоциация с периферическим атеросклерозом и, к сожалению, с цереброваскулярными заболеваниями, с инсультом и транзиторной ишемической атакой. Риск сердечно-сосудистый возрастает в первые где-то 6 месяцев, если посмотреть хронологически, у кого он наиболее высокий. У тех, у кого диагноз рака поставлен, ну или там другого злокачественного новообразования, поставлен менее чем за последние полгода. Он наиболее высокий. Дальше по мере удаления, так сказать, от первичного диагноза он начинает потихонечку снижаться, но при некоторых новообразованиях и при некоторых, опять-таки, тут я уже перехожу, видах терапии, он остается повышен достаточно надолго. С чем, собственно, вообще связано вот такое повышение риска сердечно-сосудистого у больных злокачественными новообразованиями? Ну, в основном считается, что это связано с тем, что рак – это воспалительное заболевание. При нем имеется, и это доказано, хроническое воспаление низкой интенсивности, которое повышает вероятность прогрессирования, ускоряет прогрессирование атеросклероза, повышает уязвимость атеросклеротической бляшки, влияет на метаболические факторы, поддерживает и является одним из патогенетических механизмов, развитие сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и так далее. То есть вот сейчас вообще вот это воспаление низкой интенсивности при многих хронических заболеваниях – одно из главных элементов патогенеза. Ну и помимо, ну кроме того, конечно, у рака и сердечно-сосудистых заболеваний общие факторы риска, и пациент с злокачественным новообразованием, как правило, во многих очень случаях, это пациент, у которого повышен уровень факторов риска, мы на это с вами посмотрим. И, конечно, одной из этих причин являются противоопухолевые терапии.

00:05:40

Вот посмотрите, пожалуйста, всем нам хорошо знакомые, близкие и родные сердечно-сосудистые факторы риска, вот как они ассоциированы с различными злокачественными новообразованиями. Курение, понятно, конечно, ассоциировано с раком легких и верхних дыхательных путей, но и желудок, и почки, и печень, ожирение. Повышенная, так сказать, частота ожирения выявляется у пациентов с раком пищевода, желчного пузыря, опять-таки, почек, различными лейкозами, поджелудочной железы, меланомами, меланомой, множественной миеломой и лимфомами. Сахарный диабет. Большая частота сахарного диабета у пациентов с эндометриальным раком, колоректальным раком молочной железы. Даже артериальная гипертония, вы видите, ассоциирована с различными раками. Но там есть некоторые различия между предменопаузальными женщинами и постменопаузальными женщинами, если речь идёт о молочной железе, а вот другие раки, так сказать, тут нет привязки ни к чему. Ну и точно так же, тут взаимное влияние. Некоторые раки, так сказать, мы не можем сказать, это рак влияет на те метаболические сдвиги, которые мы видим, лечение по поводу рака, либо вот этот фактор риска, как, например, курение и ожирение, мы знаем, что это факторы риска целого ряда злокачественных новообразований. Но в любом случае у пациентов с этими злокачественными новообразованиями мы вправе ожидать повышенного уровня факторов риска. Точно так же, как физическая активность, достаточная физическая активность, высокая физическая активность, как и для сердечно-сосудистых заболеваний, так и с точки зрения злокачественных новообразований, это фактор профилактический. Она снижает как раз вероятность развития рака, его прогрессирования и смерти от него.

00:07:48

И, естественно, основная наша тема опять – это кардиотоксичность препаратов, применяемых при лечении злокачественных новообразований и повышение сердечно-сосудистого риска, который с этим связан. Действительно, этот фактор вносит очень большой вклад. И здесь мы видим, скажем так, ну, для примера я привела все огромные эти таблицы, какие препараты, с каким видом кардиотоксичности, с какими именно осложнениями ассоциированными я приводить не буду. Я привела вот наиболее распространенный рак у женщин, рак молочной железы. Он вообще одно из наиболее изученных в этом плане новообразований. И мы с вами видим большой список достаточно лекарственных препаратов, которые применяются на различных этапах лечения рака молочной железы в различные, так сказать, периоды его развития. И мы видим с вами, что здесь представители самых разнообразных групп, и спектр осложнений сердечно-сосудистых тоже очень большой. Это не только сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка на антрациклинах, но и ассоциированные с этим нарушения ритма и проводимости. Но огромное количество сосудистых осложнений, начиная от артериальной гипертензии, заканчивая инфарктом и инсультом. Большое количество достаточно препаратов, которые вызывают ишемические осложнения, включая инфаркт миокарда и внезапную смерть. Ну и препараты, которые вызывают метаболические сдвиги и таким образом тоже повышают вероятность. Вот такие препараты, как антиэстрогены. И, конечно, для большинства из этих препаратов высокий риск как раз тех или иных осложнений наиболее высокий на фоне химио или таргетной терапии, либо в какие-то ближайшие сроки после нее. То есть большинство из этих осложнений достаточно ранние. Но мы с вами на прошлой лекции говорили уже о том, что дисфункция левого желудочка развивается и сердечная недостаточность, развивается в основном все-таки в достаточно отдаленном периоде после терапии теми же антрациклинами, либо таргетными препаратами, может быть отсрочено по сравнению со сроком применения. И кроме того и другие препараты, но это все-таки первый год обычно, первый год, первые два года.

00:10:26

Целый ряд препаратов могут вызывать рост тех или иных сердечно-сосудистых осложнений, рост этого риска в еще более отдаленные сроки. Вот посмотрите, пожалуйста, пациенты, которые получают андроген-депривационную терапию рака простаты очень много. Это лидер среди локализации у мужчин, так же, как молочная железа у женщин. И то, и другое. И андроген-депривационная терапия, и гормональная терапия при раке молочной железы. Посмотрите, пожалуйста. Здесь мы видим ишемическую болезнь сердца, связанную в большой степени с метаболическими сдвигами. Причем не только на фоне терапии, которая длительная, но и после ее завершения, если она завершается. Ну и другие препараты, вы видите, используемые при раке молочной железы, инсульты в отдаленные сроки и перикардит, это в основном связано с лучевой терапией. Значит, рак легкого. Сейчас пациенты стали с раком легкого и раком пищевода на фоне терапии пациенты живут уже достаточно долго. Поэтому проблема отдаленных сердечно-сосудистых осложнений стала весьма актуальна. Другие вы видите здесь локализации и те препараты, которые при них применяются. И мы с вами видим в основном, чаще всего, если мы посмотрим, какой вид осложнений, то чаще мы видим как раз не сердечную недостаточность чаще всего и не какие-то другие, не тромбозы и даже не артериальная гипертензия. Практически во всех, в каждой из локализаций, которые мы видим при применении различных групп препаратов, возможны ишемические осложнения, возможны коронарные какие-то синдромы, ухудшение хронического коронарного синдрома, нарастание или появление новых каких-то коронарных событий.

00:12:27

Ну, я не помню, показывала ли я вам эти документы. Это те документы, которые в основном актуальны на сегодняшний день. Это рекомендации по кардиоонкологии европейские 2022 года, они доступны. И самые свежие рекомендации российского общества клинической онкологии, которые публикуют не только апдейт ежегодный по лечению злокачественных новообразований солидных, но и обновленные рекомендации по поддерживающей терапии и по осложнениям противоопухолевого лечения. Вот рекомендации по кардиоваскулярной токсичности. Очень сжато были обновлены и на 2024 год. Хотела бы сказать, что ими, так сказать, онкологи, мы их пишем для онкологов в очень сокращенном виде, но, так сказать, ориентировочно можно пользоваться, конечно, и терапевтам и кардиологам. Единственное, что понимать при этом, что это написано очень кратко для онкологов, а, так сказать, доктору-интернисту требуется все-таки больше информации.

00:13:34

Это я точно совершенно показывала. Это вот динамика сердечно-сосудистого риска в течение всего онкологического континуума. И я как раз уже говорила о том, что максимальные риски сердечно-сосудистой на фоне терапии, и потом они снова снижаются, но вы видите, что по мере, так сказать, отдаления от лечения могут возрастать риски снова, связанные, ну, в частности, например, с развитием фиброзных изменений после лучевой терапии или с, наконец, появлением клинических проявлений сердечной недостаточности, которая до этого, так сказать, была в виде досимптомного, бессимптомной дисфункции или, так сказать, только начала ремоделирования, или старт атеросклероза дает противоопухолевая терапия, а клинические проявления могут появляться уже позже в отдаленные сроки. В принципе, профилактика и отдаленных вот этих осложнений тоже нас волнует и, в общем, входит в наши задачи. Значит, на самом деле здесь ничего особенного, каких-то специфических подходов к кардиопротекции, каких-то очень специфических нет. Есть общие принципы, а общие принципы гласят, что для того, чтобы нам определяться с кардиопротекцией, мы должны понимать с ее интенсивностью, насколько высок риск сердечно-сосудистых осложнений у пациента на той или иной терапии. А это зависит как от терапии, риск может быть связан не только с лечением, но и в первую очередь надо определить базальный риск, связанный с самим пациентом. А это очень просто. Мы с вами этим занимаемся практически ежедневно, определяем риск наших пациентов, которые к нам приходят или людей, у которых есть только еще факторы риска. Определяем мы с вами риск сердечно-сосудистый на основании факторов риска или имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний и должны при этом назначить оптимальную терапию в соответствии с текущими рекомендациями. По артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, коронарной болезни сердца, фибрилляции предсердий. Значит, все то, что диктуют наши с вами текущие рекомендации кардиологические. И скорректировать факторы риска, опять-таки, исходя из степени риска у данного пациента.

00:15:54

Значит, посмотрите, пожалуйста. Тоже не могу не повторить эту вот картиночку. Розовым таким выделены факторы, которые в наибольшей степени влияют на риск кардиотоксичности, в первую очередь связанный с развитием дисфункции левого желудочка, но и остальные факторы тоже имеют очень большое значение, и вы видите полный список сердечно-сосудистых факторов риска, поведенческих, биологических, связанных с пациентом. Для семи классов противоопухолевых препаратов есть бальная система, в частности для антрациклинов, открывается табличка, и мы можем посмотреть на оценку в баллах, каждого из этих факторов и поставить галочки напротив тех, которые есть. И это даст нам определенное количество баллов, и позволит определить сердечно-сосудистый риск. Но огромное количество препаратов

00:16:58

Ну и вот в зависимости от количества баллов

00:17:01

Интенсивность мониторинга и должен ли кардиолог непременно заниматься на протяжении всей терапии этим пациентом или может сам онколог у больного с низким или умеренным риском. Но посмотрите, пожалуйста, есть препараты, для которых специфические рекомендации по стратификации риска не разработаны. И это препараты, которые применяются еще чаще гораздо, чем антрациклины. Например, фторпиримидины, которые практически у каждого второго пациента. Есть препараты платины, таксаны, андрогенная депривация у огромного количества пациентов с раком предстательной железы и гормонотерапия при раке молочной железы, там нет каких-то специфических больных систем и рекомендаций. И что мы видим с вами, рекомендуется оценить общий риск сердечно-сосудистых заболеваний в связи с текущими рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике. Есть одно «но». В рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике мы должны оценивать при возможности сердечно-сосудистый риск сейчас, вот сейчас уже на текущем этапе, по системе SCORE 2 или SCORE 2-OP. Либо в связи риск этот оценивать у пациентов, в зависимости, он будет очень высокий при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ХБП, то есть в соответствии с кардиоваскулярными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике. Значит, есть и одно, опять-таки второе «но». Пациенты, у которых проводилась или планируется потенциально кардио-токсичная химиотерапия, таргетная терапия или лучевая терапия на область грудной клетки или крупных сосудов, заведомо относятся к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, если у них хотя бы по SCORE есть больше 5%, ну и так далее, там дальше получается очень высокий риск, что с противоопухолевой терапией, что без нее. Значит, почему мы оставили, вот это выдержка из рекомендаций RUSSCO 2024 года, почему мы оставили здесь шкалу SCORE, а не шкалу SCORE 2, или там SCORE 2-ОР. Ну, если говорить простым языком, решили не пугать онкологов, потому что мы с вами знаем, что у всех наших, у всех жителей Российской Федерации мы страна очень высокого риска, поэтому кроме молодых женщин, по сути дела, там начиная с 40, у большинства населения начинается очень высокий риск. Я не буду приводить таблицы SCORE 2, вы их видели, там сплошной темно-красный цвет, у всех либо высокий, либо очень высокий риск.

00:19:51

Значит, поэтому они всех нам направят к кардиологу, каждого, так сказать, молодого человека даже в связи с этим. Все-таки как-то надо пока немножко ограничится. Ну, тем более, что по SCORE-2 мы все-таки должны иметь не только холестерин, но и холестерин не ЛНП, а это не всегда доступно, не везде, так сказать, возможно, без оплаты пациента. И нигде не внесено, что пациент онкологический должен сдавать еще и, так сказать, вот липидный профиль. К сожалению, не внесено. Ну, тут мы видим с вами, да, оценка 10-летнего сердечно-сосудистого риска. Без SCORE 2 все-таки мы оставили здесь, пока риск по SCORE. Все остальное долго рассказывать не буду, это не входит в задачи моей сегодняшней лекции, вы все это знаете. Но напоминаю, я здесь поместила, как напоминание того, что в том числе, меры по коррекции этого самого сердечно-сосудистого риска включают коррекцию липидов и целевой уровень холестерина или протеидов низкой плотности соответствует тому риску, который мы присудили или который мы нашли у этого онкологического пациента.

00:21:03

Общие подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний ровно такие же, как у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Вот белая табличка. Выделила я физическую активность и кардиореабилитацию, потому что здесь эффективность как в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, так и в отношении прогрессирования онкологического заболевания очень высока. А это, как выясняется, как вы знаете, самый трудновыполнимый пункт программы. Поэтому, когда вы, беседуя с пациентами, вот это профилактическое действие в отношении прогрессирования злокачественного новообразования может явиться, особенно для пациентов более молодых, очень важным мотивирующим фактором, поскольку какой-то смутный риск сердечно-сосудистых заболеваний, особенно если человек этим никогда не болел, это им представляется, в общем, чем-то таким весьма туманным. А вот уменьшение риска прогрессирования рака – это, в общем, достаточно важный аргумент.

00:22:11

Что нюансы некоторые, связанные с противоопухолевой терапией. Некоторые виды противоопухолевой терапии сами по себе могут повышать уровень общего холестерина и триглицеридов. Там разные самые механизмы. Это не только препараты, которые влияют на липидный профиль. Поэтому имеет смысл посмотреть на этот самый липидный профиль на фоне терапии. Не только когда вы его назначили и не удивляться, что у вас не очень получается с липид-модифицирующей терапией. То есть что-то не снижается или снижается недостаточно. Тут может играть роль влияние самого противоопухолевого препарата.

00:22:56

Значит, алгоритм медикаментозной терапии для достижения целевого уровня холестерина или протеидов низкой плотности обычный. Ну, вряд ли нам, да, это статин в той дозе, которая позволит нам достичь цели. А мы с вами знаем, какие статины, чего мы можем достичь на интенсивной терапии. То есть 50% снижение и более, как положено пациенту с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Если недостаточно этого, то добавляется Эзетимиб. Ну и вряд ли нам, онкологическому больному, если только у него нет свежего инфаркта перенесенного и гиперхолестеринемии семейной, удастся назначить препараты из других классов, если мы не достигаем целевого уровня, такие как кумабы или Инклисиран. Пока, к сожалению, это не очень возможно, если речь не идёт о затратах самого пациента.

00:23:52

Ну и пациенты очень высокого риска и экстремального риска и те пациенты, у которых очень высокий уровень холестерина или протеидов низкой плотности исходно, и мы знаем, что даже если мы снизим на 50%, этого будет недостаточно для достижения целевого уровня, то там, возможно, сразу комбинация статинов высокоинтенсивных с Эзетимибом, либо, если мы опасаемся назначить высокие дозы статинов, назначение средних и малых доз статинов в сочетании с Эзетимибом, это нам дает, по сути дела, на выходе то же самое, что высокодозные статины.

00:24:32

Это я тоже показывала. Вы видите, насколько важна кардио-протективная терапия обычная, то есть лечение артериальной гипертензии, препараты, необходимые для улучшения прогноза при коронарной болезни. Значит, все это пациент должен принимать, включая, опять же, те же самые статины. Иначе частота госпитализации по поводу острого коронарного синдрома возрастает просто очень существенно. И это становится основной проблемой пациента, а вовсе не злокачественное новообразование. Ну и кроме того, коронарные осложнения не позволяют полноценно лечить пациента, что вот, кстати, тоже важно.

00:25:12

Должна быть мотивации в продолжении, в приверженности к сердечно-сосудистой терапии для пациента. Давайте посмотрим на клинический пример небольшой. Пациент 61 года, у него выявлены диффузные В-клеточные лимфомы. Гематологические больные, это отдельный такой, так сказать, проблемный контингент. У него масса факторов риска, он и курил, и у него и в анамнезе уже были какие-то эпизоды, похожие на инфаркт, и что-то похожее на инсульт, и у него и сахарный диабет, и артериальная гипертензия. Он принимает хорошую терапию по поводу своей артериальной гипертензии, и у него целевой уровень артериального давления, и, ну, так сказать, если посмотреть, ну, глюкоза немножко, да, высоковата, у него есть ожирение. У пациента есть совершенно не целевые уровни липидов, хотя и не ужасные, но приличные очень антигипертензивной терапии, еще и тромбоасс, и хорошие терапии сахароснижающие, пациент почему-то не получает статины или ему отменены статины, как мне тут на днях пациент с раком желудка сообщил, что ему хирурги как отменили статины, а у него инфаркт в анамнезе, так он с тех пор их больше и не принимает. Отменить отменили, а назначить как-то никто не удосужился. К кардиологу он не ходит, ходит к онкологам. И больные выпадают из поля нашего зрения.

00:26:42

И вот пациенту начата химиотерапия, его R-CHOP, это там ритуксимаб и другие препараты. И на четвертые сутки, к счастью, пациент еще не выписан из больницы, это редкий случай, значит, у него появляются типичные ангинозные боли, сопровождающиеся удушьем, слабостью, потливостью, снижением артериального давления. Вы видите типичную картину инфаркт миокарда с подъемом сегмента СТ на ЭКГ, и тропонин еще, так сказать, успевает потом подняться. И, к счастью, больной лежит в больнице, где есть возможность, берется на стол и выявляется у него тромбоз стенозированный уже до этого, неудивительно, правой коронарной артерией, собственно, этому соответствует и зона его по ЭКГ. И, ну, значит, естественно, вот этот 50-процентный стеноз трогать никто не стал. Но пациенту застентировали его инфаркт, связанный с артерией. К терапии были добавлены статины, двойная антитромбоцитарная терапия, там второй препарат, к аспирину. И, в общем, через некоторое время, через месяц, была продолжена, уже можно и раньше, если полная реваскуляризация, нету никаких очагов на эхокардиографии, пациенту была возобновлена его противоопухолевая терапия и закончена с успехом в полном объеме.

00:28:14

Значит, статинов все боятся, я имею в виду онкологи, включая лучевых терапевтов, которым, казалось бы, так сказать, что им там мешает. Хирурги отменяют, химиотерапевты точно не назначают, а отменяют. Косятся, так сказать, кроме тех, у кого за спиной всегда сидит кардиолог, и они уже привыкли, что ничего страшного не будет. Поэтому здесь, так сказать, мотивирующим некоторым дополнительным фактором к тому, чтобы, так сказать, способствовать все-таки назначению статинов у этих больных очень высокого сердечно-сосудистого риска, может быть противораковый эффект статинов. Они, как выясняется при целом ряде злокачественных новообразований, уменьшают химиорезистентность. Они повышают эффективность противоопухолевой химиотерапии, таргетной терапии. И мы здесь можем видеть снижение общей смертности, смертности от рака, прогрессирование рака, рецидивы и так далее. Ну и второе, конечно, а может быть и первое, значит, статины предотвращают, как сейчас мы это знаем, по данным многоцентровых исследований, развитие дисфункции левого желудочка, то есть среди как раз кардио протективных препаратов одни из первых.

00:29:32

Ну, если не переносит пациент статины или потенциальный риск, мы назначаем низкие дозы статинов у пожилых, у лиц с высоким риском там рабдомиолиза, операции там, пациент плохо, в общем, ослабленный, то мы можем рассмотреть комбинацию невысокими дозами статина или изитемибом. И при непереносимости первое, что мы с вами назначаем, исходя из наших общих принципов, это именно эзетрол у таких пациентов, а дальше уже рассматриваем возможность дальнейшего расширения терапии.

00:30:06

И здесь у меня сегодня есть повод как раз обсудить наш, по сути дела, самый популярный вариант Эзетимиба, это «Отрио», который принимает огромное количество пациентов. И, в общем, плохих отзывов об «Отрио» мне как-то не попадалось, хотя пациентов принимает очень много. И он сам по себе в достаточной степени, пусть не на 50%, но в достаточной степени, снижает уровень холестерина или протеидов низкой плотности, то есть уже значимо. И это сопряжено со снижением сердечно-сосудистого риска. И, конечно, в комбинации дает нам то же, что дает трехкратное удвоение дозы статина. То есть, по сути дела, от Аторвастатин 10 миллиграмм плюс 10 мг Эзетимиба, это то же самое, что 80 мг Аторвастатина по влиянию на холестерин или протеидов низкой плотности. И, в частности, монотерапия может рассматриваться у онкологических больных.

00:31:08

Он безопасен так же, как у больных неонкологических.

00:31:14

И тут я посмотрела последние как раз работы. Появились работы по антиканцерогенному действию Эзетимиба при некоторых видах рака. У него есть там некоторые клеточные эффекты, которые на животных показали замедление прогрессирования, антипролиферативные эффекты и так далее. Так что, во всяком случае, и очень много работ, которые показывают безопасность как комбинаций, так и Эзетимиба самого по себе при различных видах злокачественных новообразований.

00:31:50

Ну и, так сказать, перехожу я к той теме, о которой мы говорили достаточно много в прошлый раз. И тут, извините, не обойдусь без повторений. Это профилактика развития дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности, которая может быть ассоциирована с антрациклинами. И сначала это некроз или снижение сократимости миокарда. Но и, так сказать, не только снижение сократимости, но и дистрофия, утрата, собственно, кардиомиоцитов и развитие фиброза с дальнейшим ремоделированием и с развитием сердечной недостаточности, если нам не удалось вовремя вмешаться. Значит, прогноз при антрациклин-ассоциированной кардиомиопатии плохой, если уже развилась сердечная недостаточность. Другие препараты тоже в этом участвуют, поэтому мы не говорим уже об антрациклин-ассоциированной, но говорим об дисфункции миокарда, ассоциированной с противоопухолевой терапией

00:32:51

Которая вот в виде, так сказать, уже значимого снижения фракции выброса развивается отсрочено. Это где-то 3-4 месяца, но самое раннее значимое где-то снижение на 10%, то, что мы считаем значимым, это где-то 3,5-4,5 месяца после окончания антрациклинов, чаще, если пациент принимает другие противоопухолевые препараты, в частности герцептин. Ну и вы здесь видите, что возможно возвращение либо к исходному уровню, к уровню выше 50, либо как, по крайней мере, существенное улучшение фракции выброса, если достаточно, в первую очередь, если достаточно рано назначена терапия сердечной недостаточности.

00:33:39

Причем, если есть снижение фракции выброса, то, наверное, вот сейчас мы говорим, хотя нет таких исследований уже полномасштабных, завершенных, по-видимому, при низкой фракции, если она, так сказать, снижается ниже 50%, то рассматривается, по-видимому, четырехкомпонентная терапия. Хотя доказательная база есть только такая более-менее твердая. Для самых новых препаратов пока нет. Ну, и вот я эту табличку вам показывала. На сегодняшний день, поскольку фракция выброса снижается достаточно поздно, а мы стремимся уловить как можно более ранние признаки, а более ранними признаками может быть повышение тропонина на фоне еще противоопухолевой терапии, повышение натрийуретических пептидов где-то в эти же сроки, хотя прогностическое значение BNP не установлено. Прогностическое значение тропонина в плане ухудшение фракции установлено или BNP не установлено. Все-таки очень неспецифический. Но его принято считать сигналом того, что все-таки уже какой-то непорядок, какая-то дисфункция, и надо сердцу помогать, надо его разгружать. И вот исследование продольной деформации левого желудочка при возможности. Все чаще и чаще, все более, так сказать, в частых ситуациях оно применяется. И как рекомендуемый вариант эхокардиографического исследования, рекомендован для мониторинга, причем именно в ситуации кардиоонкологического, онкологических пациентов. Вообще у больных с сердечной недостаточностью или с артериальной гипертензией и так далее, пока в рекомендации так уверенно продольная деформация еще не внесена. Поэтому, когда появляется вот это вот снижение продольной деформации, это может указывать, а может не указывать на снижение фракции выброса в дальнейшем. И это уже считается дисфункцией сердца, обусловленной противоопухолевой терапией, но, допустим, там в легкой степени, в зависимости от того, насколько снизилась.

00:35:48

И опять мы видим, какова первичная профилактика вот такой кардиотоксичности, какова первичная профилактика сердечной недостаточности и дисфункции. Не буду повторять, те же самые общие принципы, которые показаны всем онкологическим пациентам и которые оказываются очень высокоэффективными. Вот мы их нудно повторяем, профилактика, профилактика, общие принципы, они оказываются наиболее действенными. Особенно хорошо видно, как работает хороший контроль артериального давления. Сейчас такие работы тоже появились у больных с хорошим контролем артериального давления не только, так сказать, меньше сердечно-сосудистых осложнений, но общая выживаемость лучше. Ну и более специфические в отношении именно сердечной недостаточности профилактические меры – это редукция доз, модификация. Если вы говорите онкологу, что у пациента уже сниженная сократимость, у пациента очень высокий риск прогрессирования, сердечная недостаточность, или она уже есть. В этом случае онколог может снизить дозу, может выбрать другие альтернативные препараты. И сейчас схемы, например, без антрациклинов все больше и больше приобретают, так сказать, применение в онкологии, они подчас не менее эффективны. Ну, конечно, так сказать, не превышение предельно допустимых доз антрациклинов, если только это не сопряжено с риском для жизни. При саркомах некоторых нужны очень высокие дозы, но здесь вопрос жизни и смерти. Значит, липосомальный доксорубицин не прижился как-то у нас в стране. Это защищенные формы доксорубицина, которые есть в других странах, которые рекомендуется применять, когда необходимо. Вот антрациклины точно нужны, но выбрана уже токсическая доза 300 мг на метр квадратный, уже будем превышать, поэтому там полагается очень плотный мониторинг, буквально каждое введение, каждый цикл терапии, надо следить за эхокардиографией и за кардиомаркерами. Ну и соблюдение режимов введения, так сказать, соотношения хронологически, стараться не сочетать, там есть, так сказать, схемы, каким образом разносить по времени два или три кардиотоксичных препарата, влияющих на сократимость.

00:38:18

И дальше мониторинг. После того, как пациент обследуется на входе. И обратите, пожалуйста, внимание, что в зависимости от того, какой риск кардиотоксичность, low risk, moderate, то есть низкий, средний или высокий, очень высокий, мы определили на старте терапии. Вроде бы методы исследования все одни и те же. Всем пациентам ЭКГ без вопросов обязательно. Всем пациентам до начала вот такой потенциально чреватой терапии трансторакальная эхокардиография. А вот биомаркеры тропонин и BNP, или хотя бы тропонин, точно надо показанное исследование у пациентов с очень высоким и высоким риском, и скорее рекомендуется, и потом, так сказать, повторяется на фоне терапии. То есть такой жесткой рекомендации нет, и это может, так сказать, быть оспорено, чтобы не покрываться страховыми компаниями при этом, если нет очень высокого риска или высокого. И в дальнейшем опять-таки в зависимости от того, какая степень риска, на фоне вот этой кардиотоксичной терапии, по ее окончании, вот это С1, С2, цикл 3, цикл 4, по окончании вы видите все эти, так сказать, с разным уровнем доказательности пробы, но у пациентов с низким и умеренным риском эхокардиография делается реже, и биомаркеры берутся реже, и, например, у пациентов с низким риском уровень доказательности 2b, то есть скорее нет, чем да. И только единственное, что имеет высокий уровень доказательности, через 12 месяцев мы должны сделать эхокардиографию. Значит, ну тут я должна сказать, что у пациентов с высоким и очень высоким риском по определению вы уже назначили кардиопротективную терапию. И наиболее уязвимыми оказываются пациенты с низким и средним риском, которые ничем не защищены, и у которых через год мы видим эту низкую фракцию, или они уже приходят с сердечной недостаточностью.

00:40:21

Поэтому я думаю, что это будет пересмотрено. Посмотрите, пожалуйста, вот это наши данные. Мы наблюдали когорту женщин с раком молочной железы на фоне терапии, затем год, ну и сейчас уже более 6 лет после терапии антрациклинами и другими препаратами. И в основном она состоит, вы видите, что в основном 33 человека с низким риском, 14 со средним и всего 2 с высоким. То есть вот эти люди, по идее, ничего не должны были принимать. И частота значимого снижения фракции выброса, в течение года у них составляла 16%. Если еще мы добавим людей с повышенным тропонином, ухудшением продольной деформации, то по сути дела дисфункция левого желудочка наблюдалась у половины этих больных с очень невысоким риском. Но мы-то им делали, постоянно мониторировали тропонины на фоне терапии антрациклинами и каждые три месяца мониторировали эхокардиографию. А если бы мы поступили так, как положено по рекомендациям, то мы бы их увидели у многих через год уже с сердечной недостаточностью.

00:41:27

Вот как растет, посмотрите, пожалуйста, тропонин. Тропонин позитивным становится большинство по мере накопления дозы антрациклинов. Поэтому тропонин имеет невысокую положительную прогностическую значимость. У него низкая чувствительность может быть. То есть у него может быть очень высокая чувствительность, но низкая специфичность. Но у него очень высокая прогностическая значимость отрицательного результата. То есть если тропонин не повышен сходно и не повышался на фоне химиотерапии, то с высокой вероятностью у этого пациента ничего плохого дальше не будет.

00:42:04

Значит, ну и препараты, да, которые уже специфические наши препараты по поводу сердечной недостаточности и статины. И тут мы видим с вами, для каких препаратов есть рандомизированные исследования и есть некоторая эффективность профилактики. При том, что возможны два подхода к профилактике. Всем назначать без разбору на старте лечения, чтобы с ними что-то не случилось, или назначать только тем, у кого что-то случилось, хотя бы повысился тропонин. По результату вот этот тропонин, подход, основанный на тропонине, и подход «все могу назначать при входе», он по эффективности не различается на самом деле, по частоте сердечной недостаточности и смертности. И мы все-таки в основном придерживаемся такого подхода, потому что если всем поголовно назначать, в том числе тем, кому надо, у кого есть показания, тому, да, и у кого есть высокий риск. А если назначать всем подряд пациентам низкого и среднего риска, они очень часто плохо это переносят. Кроме того, у них вообще еще очень много разных других, так сказать, таблеток. Итак, наибольшая доказательная база сейчас у блокаторов рецепторов ангиотензина и ингибиторов АПФ, которые были первыми и показали эффективность. Значит, у бета-адреноблокаторов, у комбинации, вы видите, блокатор рецепторов ангиотензина плюс бета-адреноблокатор. У антагонистов минерал-кортикоидных рецепторов есть исследование свое у верошпирона, и есть исследование эплеренона, которые там ведутся. И приличная доказательная база у статинов.

00:43:50

Значит, хотя это небольшие исследования, но 5 рандомизированных исследований статинов именно для профилактики не коронарных осложнений, и не атеросклероза, а именно для профилактики дисфункции левого желудочка, для профилактики сердечной недостаточности. И в этих пяти исследованиях не было влияния на смертность или госпитализацию, но было влияние на ухудшение левого желудочка.

00:44:15

И, конечно, неудивительно, что внимание сейчас обращено на другие препараты, которые мы применяем при сердечной недостаточности, в частности, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, потому что одним из звеньев патогенеза является развитие фиброза и ремоделирование. Мы прекрасно с вами знаем, что модератором, одним из модераторов фиброза и ремоделирования является альдостерон и анти спиронолактон

00:44:43

и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Кстати, здесь нам могут еще пригодиться терапия для профилактики фибрилляции предсердий, очень частого осложнения, к сожалению, разнообразной противоопухолевой терапии.

00:45:00

И можем применять эплеренон. И здесь я хочу показать, так сказать, напомнить вам про эспира, который может применяться и в этой ситуации для лечения больных кардио-онкологических и для профилактики в кардио-онкологической ситуации, поскольку это препарат, у которого доказано влияние на прогрессирование фиброза, препарат, который в том числе при сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса может проявлять свое антифибротическое действие и может являться одним из профилактических влияний тоже.

00:45:37

Так что тут его преимуществом, естественно, вы это знаете, является значительно лучшая переносимость, чем у спиронолактона.

00:45:46

Ну и если суммировать, так сказать, я эту картинку показывала, на разных этапах мы с вами, по сути дела, применяем одни и те же воздействия, которые нам с вами хорошо знакомы и специфическими являются только вот Дексразоксан – это препарат, который специфически связывает антрациклины, если это терапия антрациклинами, и который тоже либо превентивно можно назначать у пациентов, у которых очень высокий риск кардиотоксичности антрациклинов, либо уже, так сказать, в анамнезе что-то было, либо выбрана вся вот эта нетоксическая доза антрациклинов, то есть так же, как в ситуации с липосомальными антрациклинами. И тоже, я должна сказать, в нашей стране применяется крайне редко. Ну и либо на старте мы назначаем необходимую, так сказать, терапию, которая показала свою эффективность пациентам с очень высоким риском, в том числе в связи с имеющимся сердечно-сосудистым заболеванием, либо тогда, когда мы выявили повышение тропонина или снижение продольной деформации, ну и, естественно, полномасштабная терапия, когда снижается фракция выброса значимая и появляются симптомы сердечной недостаточности. Антагонисты минерал-кортикоидных рецепторов, сакубитрил-валсартан, ингибиторы натрия-глюкозного транспортера второго типа в лечении, несомненно, у таких пациентов применяются полномасштабно, а для профилактики у нас пока нет завершенных, ну вот кроме исследований, которые я показала, с антагонистами минерал-кортикоидных рецепторов, завершенных исследований сакубитрил-валсартана многоцентровых, и ингибиторов натрий глюкозного транспортера нет.

00:47:30

И в завершении позвольте вам напомнить про простые способы модификации образа жизни и контроля факторов риска, которые оказываются на самом деле наиболее эффективными в профилактике и в кардиоонкологии тоже. Большое спасибо. Могу перейти к вопросам. Не нашла данных исследований применения розувастатина при таргетной химиотерапии рака молочной железы. Насчет таргетной не скажу, включалась ли там таргетная терапия. Наверняка там Розувастатин был. Если вы мне каким-то образом напишите через организатора, я вам найду конкретное исследование с Розувастатином. С Розувастатином исследование есть. Есть многоцентровая с Аторвастатином, есть многоцентровая с Розувастатином. Возможно, на базе вашей кафедры обсуждается создание единой классификации кардиотоксичности химиотерапевтических препаратов, которая может развиться в различные сроки от начала лечения. Хороший очень вопрос. Такой классификации единой, к сожалению, нет. Ничего ожидать, так сказать, по срокам. Такого на самом деле нет. Но, возможно, это хорошая идея, как такой практический инструмент. Мы подумаем об этом. Спасибо вам большое за вот такую вот идею замечательную. Есть ли еще вопросы? В чате не вижу. Значит, в мои задачи сегодня еще входит в завершение анонсировать, что в декабре у вас тоже планируется следующее. Я не могу сказать дату, но там планируется тоже кардио-онкологическая тема, посвященная тромбозам у онкологических пациентов, и будет ее читать Елизавета Павловна Панченко, всем нам хорошо известный специалист в этой области. Ну, уважаемые коллеги, я не вижу вопросов. Все свои функции на сегодня я выполнила. Возможно, мы с вами еще встретимся онлайн, потому что масса, так сказать, в какой-то степени мы дублировались с предыдущей лекцией, но есть еще масса аспектов, которые вот как раз освещают кардиоонкологию, с которыми, так сказать, приходится иметь дело на обычном приеме, так сказать, любому кардиологу. Всего вам доброго, хорошей работы, хорошей оставшейся недели и спасибо за внимание.

Вход
Для входа или регистрации введите свой номер телефона и нажмите кнопку «Войти». Вам поступит СМС с кодом для входа или регистрации, если Вы еще не зарегистрированы. Регистрация и направление СМС — бесплатные.
▲
Мы используем cookie. Что это значит?