Предиабет: современное состояние проблемы и клинические рекомендации

Докладчик

Шестакова Екатерина Алексеевна

заместитель руководителя центра лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры диабетологии и диетологии, главный научный сотрудник, д.м.н.…
Эндокринология

Лекцию «Предиабет: современное состояние проблемы и клинические рекомендации» читает Шестакова Екатерина Алексеевна заместитель руководителя центра лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры диабетологии и диетологии, главный научный сотрудник, д.м.н.

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Благодарю. Уважаемые коллеги, сегодня у нас, вы не поверите, достаточно актуальная тема. Как, наверное, и все, которые мы обсуждаем в рамках таких встреч, редко когда мы обсуждаем что-то неактуальное. Но предиабет действительно состояние очень-очень серьезное, и вы увидите на самом деле статистику, которая говорит о том, что распространенность предиабета среди населения Российской Федерации достигает практически 20%. И поэтому, конечно, если мы ведем речь о каждом пятом, не пациенте, а человеке, который проживает в нашей стране, то эта проблема большая.

Итак, моя задача сегодня осветить современное состояние проблемы, и вы уже поняли, что это состояние достаточно распространенное, и клинические рекомендации, которые лечению предиабета посвящены.

00:00:50 Давайте с вами посмотрим. В целом, если мы говорим про предиабет, то надо понимать, что это просто один из этапов развития сахарного диабета второго типа зачастую. Безусловно, о каком-то предиабете можно говорить и при первом типе, который является аутоиммунным заболеванием. Но чаще всего мы, конечно, рассматриваем этот как шажок к наступлению сахарного диабета второго типа. И проводились исследования, которые оценивали как раз тот факт, вот эта прогрессия, ее темп, он как осуществляется, насколько быстро. И исследования есть, и цифры мы эти с вами сейчас увидим. Если, в принципе понимать, что же влияет на нарушение углеводного обмена, а предиабет и сахарный диабет, это обобщающая их формулировка, и есть нарушение углеводного обмена. Но надо понимать, что для того, чтобы нам с вами удерживать нормогликемию, нормальное значение сахара в крови, в общем, надо в определенной степени в текущих условиях постараться. Потому что помимо генетической предрасположенности, с которой мы мало что можем сделать, очень сильно на состояние углеводного обмена влияют факторы окружающей среды. Те цифры по распространенности и диабета, и предиабета, которые мы видим сегодня, они, конечно, в первую очередь связаны с доступностью пищи, которая в целом для человека не характерна. Если вы подумаете о том, в каких условиях существует вообще животный мир, вы поймете, что еда – это не что-то, что всегда есть в изобилии. Соответственно, если это не всегда есть в изобилии, то человек, животные едят сравнительно не так часто. То есть у них всегда есть какие-то периоды какого-то возможного голодания. На текущий момент, если мы говорим о территории Российской Федерации, все-таки основная часть населения имеет возможность питаться регулярно. Я не говорю про то, что качественно, но регулярно. И вот эта регулярность даже в нашей генетике не заложена. Иногда у кого-то регулярность представлена в виде того, что человек ест бесперебойно. И это, конечно, неправильно. Второй момент – это, безусловно, гиподинамия, потому что эскалаторы, лифты, автобусы, персональные автомобили и так далее не способствуют тому, чтобы мы были более физически активны, а, соответственно, тоже будет нарастать нарушение углеводного обмена.

00:03:25 Мы сегодня с вами обсуждаем то, насколько эта ситуация быстро прогрессирует. И что мы видим, что, безусловно, темпы, они разнятся от исследований к исследованию, но они достаточно быстрые. То есть если у человека сегодня нет еще тех или иных нарушений углеводного обмена, но есть факторы риска, например, такие как избыточная масса тела, то вероятность того, что через год этот человек будет иметь предиабет, она где-то варьирует от 6 до 11%.

00:03:57 Приблизительно все то же самое можно сказать только с увеличением вот этого процента про прогрессию из предиабета в сахарный диабет 2 типа. Есть какое-то исследование, в котором говорится о том, что превращение из предиабета в сахарный диабет 2-ого типа происходит где-то с темпами около 6% в год, но большинство исследований мы видим выше 10%. То есть что это означает в людях? В людях это означает, что если мы возьмем 10 человек с предиабетом сегодня, через год хотя бы у одного будет сахарный диабет второго типа. Поэтому, понятное дело, что когда мы вообще берем такую тему, как предиабет, цель наша основная – защитить людей от развития сахарного диабета второго типа.

00:04:38 Вот данные эндокринологического научного центра, здесь даже данные чуть-чуть выше, не 10%, и не 5%, а 15% за год перешли из предиабета в сахарный диабет. Поэтому ради этого мы стараемся лечить пациентов с предиабетом.

00:04:56 Нам необходимо с вами всем вспомнить именно вопросы, касающиеся определения этого состояния, потому что специалисты совсем разные могут подключаться к вебинару, поэтому пусть не обижаются на меня эндокринологи, я напомню, что предиабет, по сути, это тот промежуток, та серая зона, которая колеблется между нормальными значениями глюкозы и сахарным диабетом. Вот вы видите норму по глюкозе плазмы натощак. Она включает цифру 6, а 6,1 – это уже много. От 6,1 до 6,9 если мы увидим повышение глюкозы, это состояние называется нарушенная гликемия натощак. Все, что 7 и выше, является сахарным диабетом. В рамках глюкозотолерантного теста, когда пациенту после того, как определили глюкоза натощак, дают стакан такой приторной жидкости с 7,5 граммами глюкозы, потом смотрят глюкозу через 2 часа, так вот норма через 2 часа включает цифру 7,7, от 7,8 до 11 это состояние предиабета, но оно уже называется нарушенная толерантность к глюкозе, а 11,1 и выше это сахарный диабет. По уровню гликированного гемоглобина у нас нет установленных параметров для выставления диагноза предиабета. Условно считается, что значение гликированного гемоглобина от 6 до 6,4 – это предиабетические значения, но мы не можем поставить диагноз, так как диагноз для предиабета у нас звучит как либо нарушенная гликемия натощак, либо нарушенная толерантность к глюкозе. То гликированный нам не даст понимание того, это что, натощак нарушения или в ходе приема пищи нарушение. Поэтому обычно, когда мы видим гликированный от 6 до 6,4, это показание проведения глюкозотолерантного теста. И я напомню, что для диагностики сахарного диабета необходимо наличие двух цифр в диабетическом диапазоне. То есть, например, высокая глюкоза натощак и высокий гликированный. Для постановки диагноза при диабетических нарушениях такого вот строгого требования иметь две цифры нет. В принципе, можно поставить по одной цифре. Если есть возможность перепроверить, что нет транзиторного какого-то повышения глюкозы, то, наверное, всегда лучше перепроверить, потому что на самом деле какие-то транзиторные вещи всегда существуют, когда человек болеет, особенно лихорадочные состояния в период, я не знаю, острой травмы или оперативного вмешательства. Но это не самый лучший момент проводить диагностику нарушения углеводного обмена. Поэтому определились мы с вами на этом слайде с единицами. Что же мы подразумеваем под предиабетом? Это два состояния. Либо нарушенная гликемия натощак, либо нарушенная толерантность к глюкозе.

00:07:46 Этот диагноз можно выставить. В МКБ-10 он будет находиться вот в этом разделе, R-73. Там есть два варианта R73.0 - отклонение результатов нормы теста на толерантность к глюкозе. Написано так, немножечко витиевато. Обычно, когда диагноз нарушенная толерантность к глюкозе, ставим именно его. Хотя формально тест толерантности к глюкозе включает две цифры натощак и через два часа. Ну вот так сформулировано. И договорились, что R73.0 будет относиться к нарушенной толерантности к глюкозе. R73.9 - гипергликемия неуточненная, гипергликемия натощак. Не так принципиально, безусловно, как вы этот диагноз поставите.

00:08:28 Немножечко по-другому будет звучать в МКБ-11. Правда, МКБ-11 на текущий момент приостановили к использованию на территории Российской Федерации, но тем не менее. Там весь раздел эндокринные заболевания будет разделом номер 5, и поэтому диагнозы будут немножечко по-другому выглядеть. Но там, как вы видите, уже есть варианты нарушения гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе, как мы с вами привыкли это формулировать. Также предполагаются еще дополнительные диагнозы, когда как раз что-то непонятное. Например, что-то непонятное происходило обычно в COVID, когда мы видели повышение гликемии, даже без использования глюкокортикоидной терапии, просто глюкоза повышалась. Ее, в частности, можно отнести к повышениям в рамках инфекционных заболеваний. Поэтому здесь такая ситуация.

00:09:24 Что касается лечения, то на самом деле существуют методические рекомендации по поведению пациентов с предиабетом, которые были разработаны совместно «НМИЦ эндокринологии» и «НМИЦ терапии и профилактической медицины». И мы с вами на этих алгоритмах сейчас чуть более подробно остановимся.

00:09:44 И в первую очередь эти алгоритмы говорят нам о том, что врач-терапевт, как никто другой, будет, конечно, максимально часто встречать пациентов с предиабетом. Ну, это и логично, чтобы встречать 20% населения, это, безусловно, в общем, функция врача первичного звена. Часто это врач общей практики, врач-терапевт. Этот специалист проводит диагностику. Ну, конечно, если не к терапевту пришел пациент с предиабетом, то диагностику может проводить абсолютно врач любой специальности. Мы с вами уже поняли, что определять уровень гликированного гемоглобина и назначать глюкозотолерантного теста – это несложно. Абсолютно любой специалист может назначить. И главная интерпретация их тоже достаточно проста, потому что это просто цифры. Посмотреть, в какую цифру попадает диапазон вашего пациент. После установки диагноза предиабет вы видите закрытую какую-то белую зону. Я ее сейчас поясню. А дальше консультация врача-эндокринолога. Так вот, в чем суть этого слайда? Она заключается в том, что врач-эндокринолог консультирует пациента с предиабетом только при неэффективности терапии. Значит, есть какая-то терапия, которую можно назначить, это лечение может быть назначено терапевтом или другим специалистом, который пациента впервые встретит. И это несложно, и всех на свете пациентов с предиабетом к эндокринологу назначать не нужно. Вот поэтому у нас с вами закрыта вот эта центральная зона.

00:11:30 Мы, поверьте, в последующем с ней разберемся, в чем же будет заключаться это лечение. А пока напомню, что, безусловно, к эндокринологу всех на свете не отправишь, просто в силу того, что вот этот вот желтый сегмент, 19,3%, как я говорила, почти 20% всех людей на территории Российской Федерации, которые страдают предиабетом, это приблизительно 28 миллионов человек. Поэтому 28 миллионов человек эндокринологи не проконсультируют.

00:12:00 Поэтому терапевт, осуществляет диагностику предиабета, стартует с медикаментозной терапии и оценивает ее эффективность вот этой самой терапии.

00:12:14 Итак, диагностика. В первую очередь, у кого она проводится? То есть у кого этот предиабет необходимо заподозрить? Понятное дело, что иногда вы назначаете анализы в рамках диспансерного наблюдения, и тогда вы просто видите, какая глюкоза натощак. Но иногда нужно активно провести вот эти вот скрининговые исследования, которые будут включаться в оценки глюкозотолерантного теста плюс гликированный гемоглобин. Хоть мы и не поставим диагноз предиабета, но вдруг это уже диабет, поэтому гликированный гемоглобин нам поможет. И этот скрининг проводится, обратите внимание, у любого, начнем снизу, у любого человека, начиная с возраста 45 лет. Вот вообще идеальный спортсмен, комсомолец и так далее. Все, 45 лет мы начинаем скрининг нарушения углеводного обмена, потому что возраст является независимым фактором риска формирования этих состояний. Теперь верхняя строчка. Она говорит нам о том, что любому человеку с индексом масс тела выше 25 плюс один из факторов риска. Один из факторов риска дополнительных, что подразумевается, наследственная предрасположенность, малое употребление овощей и фруктов, гестационный сахарный диабет, вот такие факторы риска, гиподинамия. Надо сказать, что в целом, конечно, избыточная масса тела, которая начинается с индекса массы тела выше 25, и ожирение само по себе, то есть индекс массы тела выше 30, они будут являться показаниями даже если вы не наскребете какой-то еще дополнительный фактор риска, конечно, проверить пациента на нарушение углеводного обмена нужно. Ну и, наконец, промежуточная графа. Это так называемый высокий риск при проведении анкетирования. Анкетирование согласно опроснику FineRisk. Я не буду здесь подробно останавливаться на этом опроснике, потому что это у нас с вами займет достаточно большое время, но скажу, что там вносятся все те же факторы риска. Индекс массы тела, возраст, употребление овощей и фруктов, наследственная предрасположенность, предиабет или гестационный сахарный диабет, наличие артериальной гипертензии или получение гипотензивных препаратов. Опросник есть в доступе. Опросник можно увидеть, прочитывая алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом, он в приложении есть в самом конце. Поэтому вы можете просто увидеть этот документ.

00:14:50 Мы нашли пациентов, которых мы будем скринировать. Что мы с ними делаем? Мы у этих пациентов назначаем им глюкозотолерантный тест, и мы по глюкозотолерантному тесту с вами увидим вот эти вот крайние значения, то есть глюкозу плазмы натощак и глюкозу через 2 часа после нагрузки глюкозой, в рамках глюкозотолерантного теста. И увидим значение гликированного гемоглобина. Здесь вы видите на этих таблицах еще раз указание на то, какой диагноз мы поставим в зависимости от тех цифр, которые мы получим. Получим только высокую цифру натощак, поставим нарушенную гликемию натощак. Получим цифру высокую, через 2 часа поставим нарушенную толерантность к глюкозе. Увидим, например, 2 цифры. Гликированный гемоглобин выше 6,5, глюкозу там выше 7. Поставим сахарный диабет.

Здесь всегда возникает вопрос, что мы будем делать, когда у нас расходятся данные. Например, гликированный 6,6, глюкоза плазмы натощак 6,8. Это как раз тот вариант, когда мы говорим, что для сахарного диабета нам нужно несколько цифр. В этой ситуации обычно мы рекомендуем проведение глюкозотолерантного теста. Вот у нас гликированный 6,6, то есть он попал в диабетический диапазон, а мы хотим все-таки понять, это уже диабет или еще предиабет. Назначаем пациенту глюкозотолерантный тест. У нас с вами будет еще две цифры. То есть еще раз мы повторим глюкозу натощак и посмотрим, какая глюкоза через 2 часа после нагрузки. Формально я понимаю, что это могут быть некоторые вариабельные значения, но тем не менее надо понимать, что весь этот комплекс анализов проведем, получим к такому высокому гликированному гемоглобину еще какую-то высокую цифру, ну, что же делать? Должны поставить диагноз сахарного диабета второго типа. Здесь единственное, нужно учитывать несколько факторов, что есть состояния, которые влияют на уровень гемоглобина, и в частности, например, анемия. И в условиях анемии, причем разные анемии по-разному, там железодефицитная анемия, В12-дефицитная анемия, немножечко в разные стороны может отклоняться уровень гликированного гемоглобина. И точно так же есть некоторые условия для проведения глюкозотолерантного теста. При несоблюдении этих условий могут быть ложные результаты, неправильно мы их будем интерпретировать. В частности, надо пациентам говорить, что они не голодают при проведении глюкозотолерантного теста, что как минимум 3 дня их рацион должен быть, ну, углеводы иметь этот пациент, углеводы потреблять. Ужин тоже должен у этого пациента быть. При этом также необходимо отмечать, что натощак, это условие, когда пациент до начала этого теста в течение 8-12 часов не ел. То есть если он ел меньше, чем за 8 часов до старта этого теста, это некорректно. Если он ел очень давно, то есть только обедал, потом не ужинал и пришел делать глюкозотолерантный тест, это тоже не совсем правильно, потому что сам по себе голод стимулирует процессы, которые будут направлены на то, чтобы разрушать запасы гликогена в печени. Так у нас копятся глюкозы в виде гликогена. Поэтому все должно быть проведено по правилам, и для глюкозотолерантного теста тоже есть свои правила. Вот, уважаемые коллеги, таким образом мы можем выделить группы пациентов, которые подходят под скрининг нарушения углеводного обмена и алгоритм того, какой же диагноз в зависимости от тех или иных цифр мы пациентам поставим.

00:18:39 И вот мы видим с вами три кита, которые вообще сопровождают ведение пациентов с предиабетом. С предиабетом и с сахарным диабетом, по сути, это перетекающие друг к другу состояния. И на текущий момент мы с вами коснулись только первого самого небольшого звена, это активное выявление и скрининг. Активное почему? Потому что когда активно занимались в рамках эпидемиологической программы выяснением, сколько пациентов страдает, выяснилось, что 20% населения, поэтому где-то эти 20% населения существуют. И значит, нам нужно самим понимать, что факторы риска есть у очень многих, а избыточная масса тела и ожирение, опять же, по результатам исследований, только вдумайтесь в эту цифру, у 66% населения отмечается, у 2-х человек из 3-х есть либо избыток массы тела, либо ожирение, и поэтому это, конечно, один из основных факторов риска нарушения углеводного обмена. Пациентов нужно более активно скринировать. Но это мы с вами разобрали. А дальше у нас лечение. И лечение состоит из двух основополагающих моментов. Это изменение образа жизни и лекарственная терапия. Ну, как вы догадываетесь, конечно, нельзя не сказать об изменении образа жизни у этих пациентов.

00:20:03 В чем оно будет заключаться? В питании и в изменении физической активности. Я приведу по поводу питания только лишь один слайд. Этот один слайд будет посвящен тому, как изменялся образ жизни в исследовании, которое было посвящено тому, чтобы оценить, насколько изменение образа жизни хорошо повлияет на профилактику нарушения углеводного обмена. И вот компонентами изменения образа жизни в этом исследовании, которое доказало, что лучше, чем немедикаментозное лечение, на самом деле, ничто не будет осуществлять профилактику сахарного диабета. Вот эти компоненты изменения образа жизни вы видите здесь. Чтобы замедлить прогрессирование сахарного диабета больше, чем на 50% за 4 года, то, что я сейчас цитирую, это результаты исследований. Очень-очень хорошо, чтобы снизить риск развития сахарного диабета у пациентов с предиабетом, набрали тех самых пациентов с предиабетом и дальше поставили перед ними цели. Этих целей, как вы видите, 5. Эти пациенты должны были эти цели достигать. И практически все пациенты, которые достигали 4 или 5 целей, они за 4 года наблюдения в диабет так и не перешли. Многие даже перешли в нормогликемии. С одной стороны, нам кажется уже сложно. Вот смотрим на этот слайд, думаем, целых 5 целей. Очень-очень много. С другой стороны, если вы вглядитесь, вы поймете, что это не какие-то сверхусилия. Ну, например, давайте с вами с нижней цели начнем. Снижение массы тела хотя бы на 5%. Это очень важно понимать, что когда мы говорим с пациентом с избыточным весом и говорим ему о том, что, вы знаете, вам нужно осуществлять профилактику того, чтобы у вас развился сахарный диабет, то мы не ведем речь о похудении до параметров супермодели. Мы говорим о том, что хотя бы 5% снижение массы тела ему будет достаточно для того, чтобы у него не развился сахарный диабет. Эта мысль очень важна. Ее важно понимать и нам с вами самостоятельно. Важно вкладывать в головы пациентов. Потому что очень часто пациенты, когда приходят с запросом на снижение массы тела, они ориентируются на косметические какие-то эффекты. Нас в первую очередь, как врачей, безусловно, интересует состояние их здоровья. По возможности надо делать так, чтобы их тоже интересовало состояние их здоровья. Поэтому 5% снижения массы тела обычно достаточно для того, чтобы предиабет не переходил в сахарный диабет, по крайней мере, на протяжении ближайших лет. Что для этого нужно сделать? Для этого 5% снижения массы тела. Хотя бы 30 минут физической активности в день. Опять же, никто не говорит про какой-то спорт. Мы говорим про то, что пациент ходит или, по крайней мере, не пользуется общественным транспортом, пройдет две остановки или где-то поднимется по лестнице и так далее. Может быть, чуть более сложными покажутся следующие три цели, хотя они не очень сложные на самом деле. Больше 15 грамм клетчатки на 1000 килокалорий в день. Мы с вами обычно, конечно, клетчатку у себя не подсчитываем. Надо понимать, что клетчатка – это обычно зерновые продукты, это овощи. Это отчасти фрукты, но фруктов много тоже будет не совсем корректно есть. Они, конечно, сладкие. Поэтому овощи и зерновые.

Что можно посоветовать? Можно на самом деле посоветовать есть пациентам отруби. Потому что в каких-нибудь пшеничных отрубях может спокойно содержаться где-то приблизительно 30 грамм клетчатки на 100 грамм. А 30 грамм клетчатки, как вы видите, если у пациента калорийность суточная 2000 килокалорий, это как раз то, что нужно. Поэтому отруби – это такой достаточно легкий и доступный способ увеличить количество потребляемой клетчатки. И, наконец, еще два пункта, касающихся жиров. В целом жиров нужно есть меньше, чем на 30% от дневного рациона. И тут могут помочь калькуляторы. Калькуляторы пищи – это, на самом деле, достаточно ценный инструмент. Я тоже пробовала пользоваться и считаю, что это очень удобная вещь. Они есть разные. Вот прям можно написать «калькулятор калорий», установить приложение, заполнять. Не для того, чтобы вот эту скукоту вводить в жизнь, а для того, чтобы хотя бы, во-первых, приблизительно понимать, на сколько килокалорий пациенты питаются. То есть нужно понимать масштаб того, что мы едим. А во-вторых, калькуляторы сразу выдают вам самые жирные продукты. Это тоже можно будет видеть. И даже практически для себя какой-то момент можно взять благодаря тому, что вы в калькуляторе увидите самый-самый жирный продукт, который необходимо исключить. Наконец, ограничение меньше 10% от дневного количества из насыщенных жиров достигается тем, что надо по возможности избегать полуфабрикатов, колбас, сосисек, сарделек, таких вот вещей, потому что, конечно, количество там насыщенных жиров, так же, как и в жареных продуктах, будет достаточно много. Поэтому, да, целей достаточно много, но при этом, в общем, они в целом выполнимы.

00:25:40 Что касается физической нагрузки, то физическая нагрузка, опять же, она ставит перед собой задачу снизить массу тела на 5-7-10% от исходного значения. Если вы спросите, что тут больше будет иметь значение, физическая нагрузка или питание, с точки зрения снижения массы тела, то я вам скажу, что, скорее всего, питание. С другой стороны, физической нагрузкой нельзя пренебрегать, потому что если мы будем только худеть и при этом физически быть неактивными, с большой долей вероятности будет развиваться саркопения. Это независимый фактор риска преждевременной смертности, поэтому физическая нагрузка нужна для поддержания силы мышц. Я думаю, что многие из вас знакомы с данными рекомендациями, они достаточно простые, что физическая активность должна быть хотя бы 30 минут каждый день. Указано, что хотя бы 150 минут в неделю, но понятное дело, что это не очень хороший вариант, когда там в воскресенье 150 минут, а потом никак. Поэтому более-менее она равномерно должна быть распределена в течение дня. Упражнения лучше аэробные, хотя могут быть любые. И тут важно, когда мы говорим про пациентов с предиабетом, с сахарным диабетом, что это пациенты часто коморбидные, поэтому могут быть разные ограничения со стороны сердечно-сосудистой системы, со стороны заболеваний суставов. Поэтому здесь ее, конечно, нужно под каждого конкретного пациента адаптировать.

00:27:11 Но я не думаю, что я вас как-то сильно удивила рассказом про питание и физические упражнения. Это все, в общем, рекомендации достаточно понятные. И они нашим пациентам понятны. Поэтому очень им кажутся они скучными, потому что все хотят какой-то очень простой рецепт, но один, исключите, я не знаю, допустим, какой-то один продукт, и сразу масса тела снизится. Ну, так не бывает. И поэтому мы с вами видим, что абсолютное большинство пациентов не будут привержены нашим рекомендациям. Здесь проводилось исследование среди пациентов с метаболическим синдромом. Мы с вами понимаем, что, по сути, метаболический синдром – это и есть избыточный вес плюс те или иные метаболические заболевания, нарушение углеводного обмена, артериальная гипертензия. В общем, классический портрет пациента с предиабетом и сахарным диабетом. Наши пациенты, к сожалению, не выполняют рекомендации по изменению образа жизни. И в этом определенная проблема.

00:28:11 Проводились даже вопросы в отношении того, что вам мешает в этом исследовании. Мы видим с вами, что приблизительно на треть поделились пациенты, которые снизили массу тела больше, чем на 5%, меньше, чем на 5%, и вообще не завершили исследование, то есть бросили всем этим заниматься, снижением массы тела, я имею в виду. И в результате изменение образа жизни у 64% пациентов не было эффективным. Что же говорили пациенты в отношении того, почему они дальше-то не стараются изменить образ жизни? Они говорили, что, допустим, снизили массу тела меньше, чем на полпроцента за первые 6 недель. Ну вот не получалось. Низкая готовность увеличивать физическую активность. Высокий исходный вес. Тут я могу понять, что когда вес исходно очень высокий, и аппетит очень сильный, и выполнять физическую нагрузку достаточно сложно. Поэтому тут есть сложности. Низкая самоуверенность. И вот пятый пункт, мне кажется, очень-очень важным в разрезе того, о чем мы с вами сегодня говорим. Отсутствие веры, что изменение питания поможет снизить вес. И если у нас с вами нет достаточного количества веры, то у наших пациентов тоже не будет. Поэтому тут очень важно понимать, что на самом деле те принципы питания, увеличении физической активности, которые я вам демонстрировала, в исследованиях по профилактике сахарного диабета были самыми эффективными. Они были эффективнее, чем медикаментозная терапия.

00:29:43 И медикаментозная терапия, она очень хороша, она доступна, проста и так далее. Но она уступала изменению образа жизни тогда, когда мы говорили о риске развития сахарного диабета у пациентов с предиабетом. Изменение образа жизни было более эффективным. Но так как, как я уже сказала, что многие пациенты не привержены изменению образа жизни, то мы используем медикаментозную терапию при диабетах. И на текущий момент к медикаментозной терапии предиабета относятся применение метформина. Еще какое-то количество лет назад для этих же целей была зарегистрирована акарбоза. Это препарат, который блокирует всасывание углеводов. Но исследования по акарбозе они остались, они никуда не делись. Другое дело, что практически нет на территории Российской Федерации акарбозы. На самом деле в этом нет ничего страшного, потому что препарат необходимо было применять, во-первых, 3 раза в день, во-вторых, он вызывал много желудочно-кишечных расстройств, поэтому применение метформина в целом покрывает всю потребность лечения пациентов с предиабетом. Что нам говорят рекомендации в отношении лечения пациентов с помощью метформина? Рекомендации говорят о том, в каких дозировках мы должны применять этот препарат. Как вы видите, метформин бывает разный с пролонгированным высвобождением и стандартным немедленном высвобождение. Отличаются они тем, что метформин пролонгированного действия необходимо принимать один раз в день, а другие все метформины два раза в день. И немного отличаются дозировки. Для метформина немедленного высвобождения, который мы применяем два раза в день, есть дозировки 500 и 850 и 1000, а для пролонгированного 500, 750 и 1000. В принципе, с точки зрения дозировок вся разница, у одного 750, у другого 850. Дальше указываются группы лиц, у которых особенно актуально применять данную терапию. Это лица моложе 60 лет, с индексом масс тела выше 35, и у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе. То есть, если вы видите данную категорию пациентов, то вы скорее более быстро назначите медикаментозную профилактику, чем будете беседовать с пациентом об изменении образа жизни. Это тоже очень важно, но это друг друга, я бы сказала, не исключает. Какой еще нужен факт учитывать? Когда метформин применяется очень долго, обычно в течении нескольких лет, необходимо пациентов мониторировать в отношении содержания у них витамина В12. И, наконец, длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально. Что мне хочется прокомментировать на этом слайде? Очень часто, когда мы видим пациентов с предиабетом, мы, по сути своей, имеем равноценные два метода лечения – изменение образа жизни и применение медикаментозного средства, в данном случае метформин. Они равны с точки зрения своего эффекта на профилактику сахарного диабета. Даже, как я уже сказала, изменение образа жизни – это более сильный такой фактор, который может замедлить прогрессирование диабета. Если наш пациент спрашивает, а что же больше подходит для меня, то обычно я отвечаю так, что лучше начать и то, и другое для нашего с вами пациента. Лучше принимать лекарственную профилактику, если вам удастся, массу тела снизить значимо, хотя бы на эти 5%, то можно будет попробовать от этой терапии отказаться. Поэтому в вопросе выбора, что лучше, надо ли нам довериться пациенту и поверить, что он изменит образ жизни, я поступаю обычно так. Я и говорю про изменение образа жизни, и говорю про метформин, и говорю, что его можно будет отменить, если мы увидим значимый эффект от изменения образа жизни наших пациентов.

00:34:00 С точки зрения дозировок необходимо действовать так. Вот мы видим с вами, что мы можем выбрать разный метформин, немедленного высвобождения, пролонгированного высвобождения. Начинаем с более низкой дозировки. И вот такая постепенная титрация дозировки, она нужна для того, чтобы преодолеть нежелательные эффекты метформина, которые обычно связаны с желудочно-кишечными расстройствами. Через 2 недели мы увеличиваем дозировку в 2 раза, и так пациент принимает этот препарат. Контрольное обследование проводится каждые 6 месяцев глюкозы плазмы натощак, и каждые 12 месяцев глюкозотолерантный тест или гликированный гемоглобин. Мы понимаем, что пациент с предиабетом, как с потенциально обратимым состоянием, может перейти либо к нормогликемии, и в принципе даже мы можем отменить эту терапию. Я вам объяснила ту ситуацию, когда это можно сделать. Либо он может спрогрессировать в сахарный диабет. Если у пациента спрогрессирует сахарный диабет, то дальше действительно есть показания, чтобы его проконсультировать с эндокринологом. Хотя, в принципе, это будет впервые выявленный сахарный диабет. И понимать тактику лечения пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом второго типа, тоже можно. И тоже очень часто ведут этих пациентов терапевты. Поэтому приблизительно так осуществляется алгоритм лечения наших пациентов.

00:35:29 Но не могу не сказать в завершении нашего сегодняшнего выступления все-таки о том, что делать дальше. Вот пациент с предиабетом, прекрасно, если он нас послушал, прекрасно, если он, в общем-то, немножко снизил массу тела, и мы можем даже от метформина отказаться, или он на метформине прекрасно компенсирован. Но все-таки целый ряд пациентов в сахарный диабет второго типа переходит. Что же получается? Что на самом деле большинство пациентов с впервые выявленным диабетом 2 типа, они остаются на той же самой терапии, на которой они были при предиабете. То есть если мы видим с вами пациентов с предиабетом, которые получают метформин, это для нас с вами понятно. Но допустим, пациент даже на фоне терапии метформином развивает сахарный диабет 2 типа. Что же он будет получать? Для ответа на этот вопрос у нас с вами есть данные, которые анализировали федеральный регистр пациентов с сахарным диабетом. Это, в общем, большая программа, в которую внесены данные о очень большом количестве пациентов с сахарным диабетом. И в этом регистре можно разделить пациентов по длительности сахарного диабета и понять, какую терапию они получают. Давайте с вами посмотрим. Уже на самом первом слайде нам выверено с вами некоторое отсутствие логики, нормальной преемственности, когда мы говорим про лечение пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Если мы посмотрим на дебют заболевания, то есть пациент только заболел. Или первые 2 года от лечения сахарного диабета 2 типа, то большинство пациентов, больше 50%, получают один лишь только препарат. Чаще всего это метформин. И в принципе это позволительно с точки зрения рекомендаций по лечению сахарного диабета 2 типа. Мы можем лечить в дебюте сахарный диабет 2 типа одним препаратом, если считаем, что этого будет достаточно для достижения целевых значений гликемии. Но с точки зрения нашей сегодняшней с вами беседы, мы говорили, что очень много пациентов с предиабетом, они быстро будут переходить в диабет второго типа. Это не очень логично, потому что мы предиабет как бы более легкое состояние, состояние, характеризующееся меньшим значением глюкозы, лечим метформином. Если пациент заболевает сахарным диабетом, мы оставляем у него метформин. Ну, то есть чаще всего это происходит так, что мы просто предиабет у этого пациента не выявили, поэтому мы назначаем, но тем не менее, да, определенное отсутствие логики имеется. Но если бы даже вот эта длительность монотерапии ограничивалась первыми двумя годами, это было бы не страшно.

00:38:15 Проблема, она дальше, она заключается в том, что проходит 3-4-5 лет, проходит 00:38:21 еще почти 10 лет, и мы видим с вами, что доля пациентов, которые получают один препарат, она все равно очень высокая. Немножечко увеличивается доля пациентов, которые получают два препарата. Вот посмотрите, такие светло-серые зоны. Это три сахароснижающих препарата. На самом деле для пациентов с сахарным диабетом ничего такого удивительного. Ну три и три. Она совершенно не растет. Что растет? Растет назначение инсулинотерапии. Это, к сожалению, не самый благоприятный признак. Я объясню, почему. Инсулинотерапия, конечно, будет прибавляться у пациентов, наращиваться в зависимости от длительности диабета, в зависимости от степени компенсации. И в принципе сахарный диабет так течет, что если бы мы бесконечно долго наблюдали всех пациентов, они так или иначе переходили бы на заместительную терапию, на инсулинотерапию. Но здесь мы с вами видим какую картину. 5 лет пациент болеет, все получает в большинстве своем один препарат, треть пациентов получает два препарата, и какое-то минимальное количество получает три препарата, хотя в общем комбинации у нас с вами есть. Дальше идут годы, и то, что мы делаем, мы наращиваем инсулинотерапию. Обычно не от хорошей жизни, обычно от того, что пациент у нас с вами резко декомпенсируется. Это в том числе может быть связано с тем, что он долго принимал один препарат, плохо контролировал, и на этом одном препарате он был совершенно некомпенсирован. И поэтому, когда он к нам уже приходит с этой монотерапией, мы понимаем, что нам только за голову надо хвататься, и инсулин этому пациенту назначать.

00:39:59 И дальнейшая, как вы видите, динамика, она тоже совершенно не способствует прибавлению каких-то комбинаций. В частности, тройной комбинации. У меня больше всего к этому графику вопросы, где же тройные комбинации сахароснижающих препаратов, а их вполне можно составить, и даже не одну. У нас много сейчас препаратов, которые мы можем использовать. Для чего я показываю этот график? Для того, чтобы показать, что у пациента в дебюте сахарного диабета существует очень сильная инерция в отношении того, чтобы переводить их с одного метформина, который по логике пациенты должны получать при предиабете, на комбинированную терапию.

00:40:35 Это очень-очень такой медленный процесс. Хотя в наших, опять же, алгоритмах, которые вы видите на данном слайде, они достаточно запутанные, но я поясню только вопрос, касающийся пациентов в дебюте заболевания. Они говорят о том, что в красных рамочках комбинированная терапия – возможность дебюта заболевания. Она даже расшифрована. Это место, которое касается дебюта. Комбинированная терапия, а именно метформин с ингибитором ДПП-4, имеет преимущество для долгосрочного контроля гликемии. Главное – сохранение инсулин-секретирующей функции. Откуда это берется? Это берется из клинических испытаний.

00:41:16 Это берется от того, что такие клинические испытания проводились. А что лучше для пациента сахарного диабета второго типа? Лечить его метформином, когда он будет неэффективен, добавить второй препарат, или сразу ему назначить метформин и ингибитор ДПП-4? Оказалось, лучше сразу назначить ингибитор ДПП-4 и метформин. Это совершенно логично будет, опять же, с точки зрения нашей с вами сегодняшней беседы, что предиабет, состоянии, характеризующееся меньшими значениями гликемии, мы лечили метформином, у пациента развился сахарный диабет второго типа, мы его лечим комбинацией. Все очень понятно и четко.

00:41:55 Наши рекомендации говорят нам о том, что мы можем использовать любой ингибитор ДПП-4 с этой целью. И исследование, в частности, ситаглиптина с метформином, исследование «Cosmic», оно ставило перед собой задачу оценить эффективность стартовой комбинации. Вот что если мы дадим не метформин, а ситаглиптин с метформином. И что мы увидим? Что, во-первых, исследование проводилась на протяжении 4 лет, а во-вторых, с исходно достаточно высоким уровнем гликированного гемоглобина были пациенты. И что давала такая комбинация? Она давала хорошее снижение гликированного гемоглобина у большинство пациентов до цели ниже 7. А самое главное – устойчивость.

00:42:39 Вот эта устойчивость, она очень-очень важна у наших с вами пациентов, потому что вот именно вот эти вот параметры, они обеспечивают возможность нам с вами легко отпускать пациента, потому что он совершенно не обязательно будет к нам приходить каждые три месяца. Понимание того, что мы, в общем, дали ту терапию, которая на длительный срок этому пациенту будет эффективна и хороша.

00:43:01 Очень часто, как я говорила, что из-за того, что у нас в рекомендации, в принципе, есть такая двоякость. Вы можете дать метформин, а можете дать комбинацию с ингибитором ДПП-4, то сюда был аргумент, что если мы назначим ингибитор ДПП-4, мы же увеличим стоимость лечения нашего пациента. Так зачем нам это делать? Давайте его по-прежнему лечить одним метформином. И, в общем, действительно, когда у нас на рынке были только оригинальные ингибиторы ДПП-4, то стоимость их была достаточно, и она никогда не была чрезмерно высокой, но, в общем, она так ощутимо была для наших пациентов, которые конечно, получают много и сахароснижающих препаратов, и препаратов для лечения сопутствующих заболеваний. На текущий момент у нас есть дженерические препараты ингибиторов ДПП-4, в частности, компания «Акрихин».

00:43:48 У нее есть как сам по себе ингибитор ДПП-4, ситаглиптин, он называется Сиглетик, так и фиксированная комбинация Форсиглекс с метформином в дозе 850 мг, в дозе 1000 мг. Эти цены, которые вы видите здесь на данном слайде, это вот по состоянию на сегодняшний день, на одном из сайтов, которые для Московского региона, по крайней мере, которые нам с вами совершенно чётко говорят, что, конечно, эта терапия достаточно доступная. То есть вот этот недостаток ингибиторов ДПП-4 как препаратов сравнительно дорогих, он на текущий момент с появлением дженерических препаратов все-таки исправился.

00:44:32 И это очень хорошо. Поэтому, уважаемые коллеги, на самом деле мы сегодня говорили о предиабете, впервые выявленном сахарном диабете второго типа, и лечить эти состояния более активно, безусловно, нужно. Почему? Потому что на самом деле, несмотря на появление новых сахароснижающих агентов, мы видим с вами, что как по миру, так и в Российской Федерации у нас остается очень высокая доля пациентов которые не находятся в зоне оптимального контроля углеводного обмена.

00:45:00 Что я подразумеваю? Хороший контроль углеводного обмена – это для большинства пациентов гликированный меньше 7. И вот мы видим с вами достаточно такую длительную перспективу. С 2000 года в Соединенных Штатах Америки число пациентов, которые имеют гликированный меньше 7, достаточно стабильно, порядка 50%. Мы видим статистику в Российской Федерации, немножко другой способ изображения, но вот это зеленые фрагменты столбиков, это те пациенты, которые имеют хороший гликированный, меньше 7%. Тоже очень-очень стабильная цифра, 41-42%. О чем это говорит? Это говорит о том, что, в общем-то, мы, имея разные классы сахароснижающих препаратов, часто их не используем. И мы видели это с вами по доле пациентов, которые получают иммунотерапию. Нам нужно более активно переходить к комбинациям. Все препараты, все инструменты уже есть. Мы только вот эти вот инструменты неправильно используем. Нам нужно часто использовать двойную комбинацию, тройную комбинацию. Можем иногда уже 4 препарата комбинировать, не используя инсулинотерапию. Все мы можем делать. И вот за эти годы, которые вот здесь представлены, в которых проанализирована компенсация углеводного обмена, все эти препараты уже были, а число людей с оптимальной компенсацией углеводного обмена не прибавилось. Соответственно, если не прибавляется, значит, мы вот эти вот какие-то препараты, которые существуют, не используем.

00:46:41 Но, уважаемые коллеги, очень хочется, чтобы все-таки за счет того, что мы будем более быстро пациентов с сахарным диабетом 2 типа в отличие от пациентов с предиабетом, переводить на комбинированную терапию, хочется, чтобы все-таки дизайн жизни и состояние углеводного обмена у пациента перевелся из пилообразной кривой, даем один препарат, он какое-то время эффективен, потом эффективность его теряется, гликированный снова растет, в этом моменте даем второй препарат, снова снижается и так далее, перейти все-таки к такой более плавной прямой. Для чего это нужно? Для того, чтобы вот здесь его оптимально скомпенсировать. Это возможно тогда, когда мы все-таки более рано будем использовать, уважаемые коллеги, комбинации.

00:47:35 Поэтому совместными усилиями, конечно, хочется, чтобы вот эта вот кривая ужасающая, которая демонстрирует рост числа пациентов с сахарным диабетом, она несколько утихла, несколько замедлила свой рост. Для этого, конечно, очень много дел надо сделать. В первую очередь, как-то постараться замедлить прирост числа пациентов с избыточной массой тела и с ожирением, но в том числе более активно использовать все средства для лечения предиабета, для лечения сахарного диабета второго типа впервые выявленного у наших пациентов.

00:48:08 Уважаемые коллеги, я вас благодарю за внимание. Уже вижу, что стали появляться вопросы. И вопросы касающиеся того, что... касающиеся, в общем, наших пациентов. Я сейчас зачитаю эти вопросы. Первый из них. Пациентка 72 года. Имеется склонность к кетоацидозу. Количество сахара в крови может достигать 300-400 мг в процентах. Тут нужно поделить на 18,8, чтобы понять миллимоль на литр. Сахар в моче составляет 3-4%, диурез повышен до 4-5 литров. Для компенсации сахарного диабета проводим терапию большими дозами инсулина свыше 60-80 единиц в сутки. И рекомендации по лечению. Судя по всему – это пациентка с сахарным диабетом 2 типа, потому что есть нюансы, если это пациент с сахарным диабетом 1 типа, но судя по возрасту, наверное, все-таки 2 тип. Что я могу сказать? У таких пациентов не бойтесь комбинировать инсулинотерапию с различными другими препаратами. Если это пациентка с избыточным весом, то совершенно спокойно можно добавить агонисты рецепторов ГПП-1, можно добавить глифлозины. В принципе, эта пациентка, если нет ограничений по функции почек, может получать метформин. Я вот вижу, что вес избыточный, курит. Ну, курение это в целом плохо, это не столько будет влиять на нарушение углеводного обмена, сколько на прогрессирование атеросклероза у этих пациентов. Обычно, в общем, в такой ситуации я стараюсь использовать все методы для того, чтобы немножко снизить массу тела, потому что снижение массы тела у такой пациентки, оно приведет к уменьшению потребности в инсулине. Если она склонна к кетоацидозу, надо быть очень аккуратным с глифлозинами, конечно же. Поэтому в данной ситуации первое, что я бы сделала, скомбинировала с агонистами рецепторов ГПП-1.

Это можно сделать в рамках препарата, который называется фиксированная комбинация инсулина, гларгин и лексисинотит. То есть не обязательно, я вижу комментарии в отношении того, чтобы пациентка принимала недолго аземпик. Есть фиксированная комбинация гларгина с лексисинотитом, он называется Соликва. У вас, правда, большая доза, у него там максимальная доза этого продленного инсулина 60 единиц, у вас доза 60-80, возможно, это уже доза совместно с коротким инсулином, мне сложно так сказать. Поэтому попробуйте скомбинировать с агонистами ГПП-1, с метформином, сделать все, чтобы еще дополнительно что-то позволяло вам не наращивать дозу инсулина. Опять же могу сказать, что российские производители выпустили отдельно аналоги семаглутида, поэтому на территории Российской Федерации есть семаглутид производства компании Герофарм, производства компании Промомед, их тоже можно использовать. Не в комбинации с Соликва, а просто оставить инсулин тот, который у вас есть, плюс еще вот эти препараты, достаточно доступные. Есть еще вопрос, касающийся школы для пациентов с сахарным диабетом, и можно ли пациентам из городских поликлиник попасть на них. Да, уважаемые коллеги, есть. Эти школы проводятся в эндокринологическом научном центре. Для того, чтобы попасть на эту школу, пациента необходимо первично направить к нам на прием. Из городских поликлиник возможно попасть пациентам по полюсу ОМС. Это не очень просто. Обычно для этого необходимо направление из поликлиники на консультацию в отделении терапии диабета. После консультации врач, уже работающий в эндокринологическом центре, записывает пациента на школу. Школы только стационарные, к сожалению, амбулаторных школ нет, поэтому школу посетить можно только в рамках госпитализации. Либо же пациент альтернативно приходит на платный прием к врачу уже самостоятельно без направления из поликлиники, если из поликлиники сложно, по каким-то причинам бывает, направить пациента на консультацию, тогда пациент записывается к сотрудникам отделения терапии диабета на прием, и говорит о том, что хотел бы посетить школу, или как бы сам врач решает это на приеме. То есть технически это происходит так, уважаемые коллеги. Спасибо большое, уважаемые коллеги. Спасибо за ваше внимание, за ваши благодарности в чате, это очень приятно. Спасибо за поздравления с наступающими праздниками. Я тоже очень хочу вас поздравить с наступающими праздниками, вообще с праздником весны всех наших коллег. Хочется, чтобы весной как-то все оживало, все становилось лучше, было веселее, солнечнее, приятнее. И чтобы в вашей жизни все было так же. Благодарю вас за внимание, уважаемые коллеги. И прощаюсь. Всего доброго.