Плейотропные эффекты витамина D

Докладчик

Дзгоева Фатима Хаджимуратовна

к.м.н., эндокринолог, диетолог, врач высшей квалификационной категории Центра лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» Минздрава России…
Эндокринология
Диетология
Терапия

Лекцию «Плейотропные эффекты витамина D» читает Дзгоева Фатима Хаджимуратовна, врач высшей квалификационной категории Центра лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» Минздрава России, эндокринолог, диетолог, к.м.н.

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Добрый день, дорогие коллеги! Очень приятно, что у нас, наверное, даже можно назвать традиционно, потому что в математике это точная наука. В математике один раз это случайность, а уже второй раз это закономерность. Закономерность — то, что мы с вами встретились, закономерно — то, что мы сегодня опять возвращаемся, когда вот такой пасмурный день, возвращаемся к вопросу о витамине D, о том солнышке, которое придет к нам когда-то там через сколько-то месяцев, то солнышко, которое мы можем себе позволить. И я сегодня хотела бы поговорить с вами со своих позиций, с позиции врача, который работает во многом с пациентами с ожирением, хотела бы поговорить о плейотропных эффектах витамина Д. Мы с вами уже встречались, обсуждали общие эффекты. Мне очень хотелось бы поговорить с нового ракурса о той ситуации, которую мы с вами обсуждали. Итак, мы с вами говорили про то, что ожирение – это то состояние, которое связано, это заболевание, во-первых, потому что от ожирения человек может умереть, от ожирения может умереть в первую очередь даже не от осложнений, а вот то сопровождающее ассоциированное заболевание, такое как остановки дыхания во сне или апноэ сна. Вы видите, что 77% взрослых пациентов с ожирением имеют нарушение сна. Так вот от остановки дыхания во сне человек может умереть за полторы минуты. Итак, если мы с вами вернемся к ожирению и к пониманию ожирения то я хотела бы напомнить вам еще раз напомнить то что жировая ткань это эндокринный орган, жировая ткань на 40 процентов. Вот еще раз вспоминаем есть адипоцит, он выбрасывает, выделяет в кровоток около 900 молекул, 883, 887, это уже цифры, играем с цифрами, но по сути около 900 молекул, которые выделяются из жировой ткани.

00.02.04 Если мы с вами говорим. Что такое, что с презентацией. Если мы с вами говорим о том, что жировая ткань это эндокринный орган, то мы должны понимать, что 40% жировой ткани это клетки воспаления. Если мы возьмем пациента 100 килограмм веса, у которого 50 килограмм, как правило, нетренированного пациента, это будет 50 килограмм жира переведем в воспалительные клетки, то мы с вами получаем цифру 20 килограмм. 20 килограмм клеток воспаления, понимаете? У нашего пациента целый чемодан цитокинов, и мы видим, что сегодня мы с вами будем говорить о той ситуации, которая связана, собственно, с воспалением.

00.02.50 И я еще раз хотела бы напомнить, в связи с тем, что у нас будет такая перекличка витамин D, ожирение, плейотропные его эффекты, что у наших пациентов с ожирением очень низкий уровень витамина D, если они его не получают. Почему? Да потому, что в жировой ткани есть рецепторы, которые очень тропные к витамину D, это рецепторы витамина D. И чем больше жира, тем больше рецепторов, тем больше накапливается это все в жировой ткани, тем меньше это уходит в кровоток. И низкий уровень витамина D связан с увеличением окружности талии, объемом подкожной, висцеральной жировой ткани. Мы с вами уже говорили об этом в прошлый раз, не хотела бы повторяться.

00.03.33 Я хотела бы поговорить о том, какие еще точки приложения, которые мы не обсуждали. И вот то, с чем часто сталкиваются пациенты с ожирением, это синдром фибромиалгии. Это боль. Ведь качество жизни определяется не уровнем витамина D. Качество жизни определяется тем, мешает ли что-то нашему человеку, нашему пациенту ощущать себя здоровым. Так вот, синдром фибромиалгии – это функциональный синдром, который характеризуется широко распространенной болью. И вот эта боль, которая снижает очень сильно качество жизни наших пациентов с ожирением, она присутствует у почти 73 пациентов. Посмотрите, распространенность избыточного веса и ожирения у пациентов с фибромиалгией высока и составляет почти 73%.

00.04.25 Факторы, которые способствуют регрессу синдрома фибромиалгии, это рандомизированное контролируемое исследование показало, что как только человек теряет массу тела, то это приходит к улучшению, а поддержание оптимального индекса массы тела может способствовать облегчению некоторых синдромов, и вот нужно структурированное питание, то, о чем мы сегодня поговорим.

00.04.44 Факторы, которые способствуют развитию синдрома фибромиалгии. То есть надо похудеть. А почему надо похудеть? Да потому что, посмотрите, изменение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, да, есть нарушение иммунной системы, а почему? А мы с вами вспомним про 20 килограмм, про чемодан клеток воспаления, чрезмерное накопление жировой ткани, провоспалительных маркеров, тех маркеров, которые присутствуют в самой жировой ткани и нарушение качества сна. Вот посмотрите, как все в этом организме взаимосвязано. Для того, чтобы стало лучше, еще раз возвращаемся(00.05.22), нужно удерживать оптимальный индекс массы тела и нужно структурированное питание.

00.05.30 Итак, мы с вами обсудили, надо похудеть. Но вот есть интересный еще момент. Есть не просто ожирение, есть саркопеническое ожирение. Это то, когда эктопируется жир непосредственно в мышечную массу. И у наших пациентов, которые имеют ожирение, нам кажется, да, ну вроде они такие крупные, но у них мышц бывает очень часто мало. И вот это саркопения, это термин, который нам казался, он только для пожилых людей. Нет, это не совсем даже для пожилых людей. Этот термин актуален и для молодых, которые имеют ожирение. И вот, что интересно есть клетки, которые, эктопированные жировые клетки в мышечной массе они категорически меняют активность мышечной массы. Пусковые механизмы, собственно, здесь представлены. Питание мальабсорбции нам казалось бы, мальабсорбция, да, это сразу мы стариков с плохими зубами представляем, нет. Мальабсорбция – это то, когда наши пациенты используют различные диеты, они используют непонятно какие формулы питания, они участвуют в безумных марафонах резкого похудения. Всё это приводит к тому, что в первую очередь страдает мышечная масса. Мышечная слабость развивается, снижается мышечная масса, развиваются сердечно-сосудистые заболевания. Этому еще способствует вторично, первично, по-разному, у кого как. Сама жировая масса, особенно висцеральная жировая масса, изменения гормональные, которые сопровождают ожирение.

00.07.00 И дальше саркопеническое ожирение повышает риск преждевременной смертности 55% женщины, 55% мужчины увеличивается риск. В крупных, посмотрите, достаточно крупных таких масштабных исследованиях было это показано. Как только наши пациенты имеют саркопеническое ожирение, у них начинает увеличиваться риск преждевременной смертности.

00.07.21 А что ещё такое саркопения? Саркопения – это метаболический синдром. Саркопения – это развитие абдоминального ожирения. Саркопения – это дальнейшее прогрессирование и развитие диабета. Но вот ещё что интересно. Когда наши пациенты худеют необдуманно, без прикрытия, так скажем, врачебного, без сопровождения, всё это заканчивается тем, что, как мы уже с вами обсудили, снижается тощая масса. Похудеть может каждый, удержать может не каждый. Так вот, снижение тощей массы стимулирует постпрандиальную гиперфагию. То есть человек похудел, казалось бы, и потом он как только расслабляется, как только перестает соблюдать эти советы, то тут же мы видим гиперфагию и набор массы тела.

00.08.09 Следствие, собственно, очевидно. Саркопеническое ожирение, какие мы знаем патогенетические механизмы. Знаете, заболевание, которое мы называем сегодня ожирением, да, это и есть заболевание, оно признано на рубеже 20-21 века, собственно, статус получило заболевание. И тогда же, вы видите, 2000 год, впервые мы обозначаем саркопеническое ожирение. Но до сих пор еще нет очень четких критериев. Есть даже клинические рекомендации. Да, есть, собственно, точки отсчета. Что же такое саркопеническое ожирение патофизиологически? Мышцы инфильтрированы жиром. Увеличивается паракринная передача сигналов через адипоцитокины между жировыми и мышечными клетками. Дальше снижается способность к обновлению мышечных клеток, к регенерации из-за повышенного уровня адипокина. Провоспалительные адипоцитокины увеличивают экспрессию убиквитинлигазы, которая вызывает атрофию мышц. Аномальная скорость биосинтеза белка регистрируется и анаболическая резистентность к физическим нагрузкам и внутриклеточная липотоксичность повышается и повышается уровень липидов и жирных кислот в мышечных клетках. И всё это приводит, да, параллельно мы видим окислительный стресс. Дальше.

00.09.35 Собственно, а что гормоны? Как гормоны себя ведут? И как цитокины и гормоны влияют на мышечную ткань? Вот когда мы посмотрим сюда, в ситуации здорового организма инсулин должен увеличивать синтез белка. Но когда мы имеем инсулинорезистентность, которая априори подстрочник ожирения, не работает этот механизм. Притупляется реакция на гормон роста, на инсулиноподобный фактор роста 1. Зато потенцирируются эффекты глюкокортикоидов и эффекты цитокинов.

00.10.11 И ситуация, которую мы сегодня обсуждаем, она не селективная. Саркопения – это не селективная проблема. Саркопения напрямую завязана с инсулинорезистентностью и с той липотоксичностью, которую мы называем неалкогольная жировая болезнь печени. Важно понять, что организм это единое целое. Не бывает так, что апоптоз только в печени или в мышцах. Не бывает. Это все системная история. Вообще мышцы это по факту крупнейший орган хранения аминокислот. Белки, которые мы принимаем перорально, расщепляются на аминокислоты и под действием пищеварительных соков всасываются через тонкий кишечник. Поглощенные аминокислоты транспортируются через воротную вену в печень для синтеза различных белков. То есть вот этот конструктор лего пошел в действие. А саркопения характеризуется потерей этого пула белков, потери скелетных мышц. Неалкогольная жировая болезнь печени усиливает саркопению в ситуации с инсулинорезистентностью, а саркопения способствует резистентности к инсулину и усилению неалкогольной жировой болезни печени. Закрылся круг, замкнулся патологический тот самый круг.

00.11.22 И вот вывод по гормональным и цитокиновым изменениям при саркопении на фоне НАЖБП. Что мы имеем? Повышается фактор некроза опухолей альфа, трансформирующий фактор роста бета и интерлейкин 1 и 6. Это все стимулирует распад белка в скелетных мышцах, усиливает лептинорезистентность, усиливает выброс миостатина. Дальше, гормон роста и инсулиноподобный фактор роста 1 снижается, снижается чувствительность в ситуации с инсулинорезистентностью и снижается синтез белка в мышцах и синтез адипонектина.

00.11.59 Но есть хорошие новости. Кроме плохих новостей, всегда надо искать хорошие новости. Физические упражнения – это, собственно, потенциальные стратегические направления лечения саркопенического ожирения. Любые, даже самые минимальные – это лучше, чем просто адинамия. Ну, конечно, побочные явления. Если очень сильно заниматься физической нагрузкой, то повреждение мышц может быть. Но это достаточно редкое явление среди наших пациентов. Эффекты от физических упражнений: Увеличение мышечной массы, увеличение мышечной силы и снижение хрупкости, дотации сывороточным белком, минимальное повышение уровня креатинина это очевидные вещи если мы переберем до этого сывороточного белка. Зато когда мы даем дотацию мышечным сывороточным белком то мы регистрируем увеличение мышечной массы, увеличение мышечной силы и повышение выносливости. Витамин D вот тут, посмотрите, увеличение мышечной силы, а побочных эффектах при правильной дозации вообще никогда мы даже не обсуждаем, потому что если мы умеем с вами дозировать витамин D, то, собственно, никаких проблем и не будет. Но вот тот тестостерон, который очень часто используют нерадивые фитнес-тренеры, извините, даже наши пациенты, начавшись интернета, вот тот тестостерон неправильно назначенный, неправильно введённый, да, мы понимаем, что тестостерон повышает мышечную силу, мышечную массу, выносливость, но он может привести к тромбоэмболии, к увеличению гематокрита, потенциала развития различных онкопроцессов и сердечно-сосудистых рисков. Вот недавно в Питере была скандальная история, когда девочка себе ввела тестостерон не знаю, для какой дозы, девушка, молодая девушка, и всё закончилось плачевно, тромбоэмболией.

00.13.48 Обязательно назначаем гормоны только при необходимости, при соответствии с клиническими рекомендациями. Все это мы делаем только так, чтобы, как правильно. Это, собственно, мы с вами знаем. Витамин D увеличивает мышечную силу и физическую работоспособность это очевидный факт. И вот опять же возвращаясь к предыдущему слайду, мы видим его самостоятельное место. И вот, что интересно, конечно, когда, чем больше дефицит, тем больше эффективность этого назначения витамина D. Но мы должны с вами понять, что чем раньше мы начнем профилактическую историю саркопенического ожирения, тем лучше. Да, конечно, когда мы берем пожилых женщин старше 65 лет с абсолютным дефицитом витамина D, то тут ярче эффект. Но может мы не будем доводить до саркопении? Может мы будем давать витамин D на стадии профилактики? Потому что чем выше уровень витамина D, тем лучше показатель нервно-мышечной деятельности. Профилактика заболевания – это самое лучшее лечение.

00.14.53 А вы помните, да, мы начали про фибромиалгию, про то, что снижение массы тела – это наилучшая профилактика фибромиалгии и лечения фибромиалгии, сопряженная с ожирением и чем интенсивнее, правильнее. То есть интенсивнее – это имеется в виду цифра, на которую мы снижаем массу тела, должна всё-таки достичь 15% за 3 месяца. Период снижения массы тела от 3 до 6 месяцев, когда мы снижаем массу тела на больше чем на 15 процентов, то тут мы задействуем влияние на C-реактивный белок, а мы помним, да, на маркеры воспаления и на свободные жирные кислоты. То есть весь пул отрабатывается воздействия, поэтому больше, чем на 15% за периоды похудения. Но вот сильно интенсивно худеть тоже не нужно и мы с вами в прошлый раз это обсуждали. Именно в ситуации неалкогольной жировой болезни печени слишком интенсивное похудение, более 20% от исходной массы тела тоже может оказывать побочные эффекты на состоянии печени.

00.15.58 Какая диетологическая стратегия лечения саркопенического ожирения? Вот супер момент в этом смысле, что мы должны выстроить все в единую схему. Это важно, важно сейчас обсудить. Почему? Да потому, что если мы создаем дефицит энергии, мы с вами создали дефицит энергии, он должен быть настолько комфортный, который даст похудение. Мы помним, нам надо похудеть хотя бы на 10%, но идеально на 15% за период похудения от 3 до 6 месяцев. Потом мы должны удержать достигнутый результат. Вот тоже важный момент. Эффект плато это хорошо, потому что когда эффект плато мы удерживаем мы потом можем пройти уже в следующий этап похудения. Эффект плато должно удержать хотя бы полгода, но идеально хотя бы удержать массу тела в течение двух лет не прибавляя. А вот так, если полгода удерживать, то там потом уже переключаются другие механизмы, можно рассмотреть другие стимулирующие факторы, и через полгода опять дать снижение массы тела. Итак, создаем дефицит энергии 500 килокалорий, от 200 до 750, адекватной дотации белком от 1 грамма до 1,5 грамм на килограмм массы тела, из которых 30 грамм белков – это белки высокого качества, которые мы распределяем на три приема пищи. Помним, что в одном яйце 6 грамм, два яйца – это 12 грамм белка, то есть мы можем двумя белками яичными утреннюю порцию дотации белка погасить. Возможно, введение аминокислотных добавок, для этого существует прекрасное определение аминокислоты, это аминокислотный состав крови, в котором вы увидите. Вы просто сделайте, пожалуйста, запрос на незаменимые аминокислоты, и вы увидите, какую, собственно, дотацию нужно создать, каким белком. Иногда нужен бывает пралин, иногда аргинин нужен бывает. Посмотрите, если у человека есть саркопеническое ожирение и дефицит по аминокислотам, то тут есть поле для деятельности. Углеводы мы приоритет отдаем, конечно, как всегда, цельнозерновым продуктам. Суммарное потребление в течение дня будет порядка 150 грамм хотя бы. Омега-3. Почему омега-3? Да потому что доказан усиленный анаболический эффект сигнальной активности в мышцах, увеличение инсулино-аминокислотной стимуляции, синтеза мышечных протеинов. Мы помним, что синтез мышечных протеинов из-за липотоксичности, он снижен. Добавляем омега-3. А как только мы добавляем омега-3, мы помним, что омега-3 усиливает абсорбцию витамина D. Мы с вами в прошлый раз обсуждали, что усиливает, что замедляет абсорбцию витамина D. Назначая омега-3, мы помогаем и саркопеническому ожирению, и неалкогольной жировой болезни печени. И очень важно, мы помогаем доказанному эффекту витамина D. Другие витамины, соответственно, мы назначаем при необходимости, доказанный эффект у витамина В6, В12. Когда мы говорим об ожирении, когда мы говорим о сопряженных заболеваниях, то помните, пожалуйста, назначение метформина гасит уровень витамина В12, поэтому обязательно назначаем В12, в таблетированной форме мы не передозируем, но мы поможем нашим пациентам, особенно если они, например, не могут определить уровень B12. Не обязательно уже назначать определение. Зная, что человек пьет метформин, вы можете просто за глаза назначить этот B12 и поможете пациенту. Обязательно дотации кальцием. Помним, что кальций всасывается уже в определенной возрасте не более 30% из еды, поэтому дотации кальцием тоже регламентируем.

00.19.41 Еще одну проблему, которую я хотела бы обсудить в разрезе наших пациентов, это то, с чем сталкиваемся мы ежедневно - Дисменорея. Очень многие женщины страдают. Они, в принципе, выпадают на несколько дней из общественной жизни, с работы, потому что они мучаются с дисменореей. Это может быть результат эндометриоза, аденомиоза, миомы, воспалительных различных заболеваний на фоне ожирения. Опять же, помним про этот чемодан с 20 килограммами, про 40% клеток воспаления. Что мы регистрируем? Спазматические спазмы в нижней части живота, иногда распространяющиеся на поясницу и бедра. Наличие симптомов дисменорея существенно снижает качество жизни. Мы с вами начали с того, что боль – это тот фактор, который резко снижает качество жизни. Фибромиалгия, а тут еще дисменорея и затрагиваются физические и социальные функции. Конечно, качество жизни, если каждый месяц женщина не знает, как она будет переносить эти менструальные кровотечения, наличие дисменорея сильно понижает её социальную активность.

00.20.47 Лечение дисменорея. Какие мы знаем? Классика. Классика – это НПВС, нестероидные противовоспалительные препараты и оральные контрацептивы. Знаете, что интересно? Что оральные контрацептивы снижают уровень витамина В12. А мы с вами только что поговорили про саркопению. То есть круг замыкается. Не просто замыкается, этот маховик раскручивается. Побочные явления от ПВС, позвольте мне не перечислять. По медикаментозным методам для облегчения симптомов, мы знаем, что назначают грелки, отвар имбиря, корицы, куркумина, назначение омега-3, полиненасыщенных жирных кислот, иглоукалывание.

00.21.27 Лечение дисменорея при ожирении. Вот тут мы с вами, хотела бы я обсудить с вами, мы с вами должны рассмотреть применение витамина D. Вот он, витамин D, он снижает выработку простагландинов в ткани матки. За счет чего? За счет того, что снижается экспрессия рецептора простагландина. Это сопровождается простагландин-опосредованным ингибированием функционального ответа. Идем дальше. Витамин D ускоряет деградацию простагландина за счет повышения активности фермента 15-(дегидрогеназы). Витамин D может снижать экспрессию циклооксигеназы, фермента аналогично нестероидным противовоспалительным. Понимаете, как все близко. Мы можем назначением витамина D дать эффект НПВС. За счет чего? За счет того, что снижается транскрипционный фактор ядерного фактора каппа-В, а мы помним, что при ожирении этот ядерный фактор очень высокий, как и интерлейкин-1, как и интерлейкин-6. Дальше мы видим, что янус-активированная киназа и преобразователь сигнала и активатор транскрипции они снижаются, как и активация интерлейкина-8. Идём дальше.

00.22.38 Дальше мы с вами понимаем, что лечение диспинареи, оно должно быть комплексное. И вот тут вот, витамин D, почему те эффекты, собственно, мы ожидаем? Мы с вами ушли на молекулы. А вот давайте представим себе саму дисменорею. Она напрямую связана с гипер сокращением матки за счет активации киназы легкой цепи миозина, которая индуцируется притоком кальция. И естественно, что витамин D облегчал сокращение L-типа, связанное с кальциевыми каналами. Когда его дотации нормальны, это, собственно, и указывает нам на потенциальный механизм действия витамина D. Нормальный уровень витамина D должен быть. Приток кальция, соответственно, будет тоже нормальный, который играет роль в модуляции сокращения расслабления гладкомышечных клеток. И низкий уровень кальция в крови приводит к сокращению гладких мышц матки. О том, что витамин D имеет рецепторы по всему организму, вы все это прекрасно знаете, и, конечно, опосредованные его механизмы через инсулиноподобный фактор роста-1, который тоже экспрессируется в миометрии, что, собственно, и указывает на решающую роль витамина D. Посмотрите, как мы чётко совершенно с вами распределили многогранный механизм влияния витамина D при дисменорее.

00.23.56 Вот тут я все таки вернусь к предыдущему слайду, покажу, как действуют на простагландины, на экспрессию рецептора простагландина, на цитокины, на экспрессию циклооксигеназы-2.

00.24.08 А тут мы понимаем глобально, к чему это все приводит. Здесь простые механизмы, там более сложные механизмы. Но на все эти механизмы влияет витамин D.

00.24.19 Я возвращаюсь к своей любимой теме. Собственно, мы с вами сказали, как фибромиалгия, так и похудение невозможно без питания. Так вот, осознанное питание в диетологии, это сегодняшний тренд, это то, что можно донести до пациентов. Не регламентированное питание ешь 200 калорий, да не работает это. Это проработает месяц, два, три, потом они скатываются, они должны через голову это всё пронести. Да, они режут желудок, но голову-то они свою не лечат. Поэтому осознанное питание в диетологии очень важно.

00.24.51 А как питаются наши пациенты? Ну, собственно, и мы с вами грешны. Западный стиль питания – это питание, которое способствует воспалению. Опять же, я про чемодан. Вот тут надо рисовать чемодан с жировыми клетками. 20 килограмм клеток воспаления, а мы ещё и неправильно питаемся. Мы употребляем обработанные блюда, полуфабрикаты, закуски, сладкие безалкогольные напитки, продукты с высоким содержанием жиров и углеводов, консерванты, стабилизаторы, эмульгаторы, наполнители. Вот это вот всё помимо насыщенных жиров, трансжиров и легкоусвояемых и рафинированных углеводов.

00.25.30 И мы с вами едим много трансжиров. Западный стиль питания, к сожалению, это много трансжиров. И если мы с вами вспомним, что такое трансжиры, это клеточная токсичность, это окислительный стресс, это продукция радикальной формы кислорода и окислительный стресс. Включение транс-жирных кислот в компоненты клеточной мембраны, опять же, в проекции саркопении, подумайте об этом, в проекции фибромиалгии, в проекции дисменореи. Почему столько дисменореи сейчас? Почему у современных девочек менструальный цикл воспринимается как беда бедовая? И основной источник транс-жирных кислот – это, конечно, частично гидрогенизированные масла, полученные в результате промышленной переработки.

00.26.16 А правильно надо питаться. Питаться нужно согласно средиземноморскому стилю питания, но мы с вами обсуждали вот это но, я вам еще хотела бы показать противовоспалительные пирамиды питания.

00.26.25 Они существуют. Вот видите, первая противовоспалительная пирамида питания была предложена Weil-ом, это 2012 год, потом еще проходит 10 лет, предлагается другая пирамида питания. Сначала 6, потом еще 10 лет, но в любом случае, если вы внимательно присмотритесь к этим пирамидам питания, то основа у них все равно одна, база, что в предыдущей, вот она Средиземноморская пирамида питания, что в последующих. Вот тут вот единственное отличие, видите, вода тут база в правой пирамиде питания, которая прозрачная. Она, наверное, поэтому и прозрачной представлена. Так вот, если мы с вами посмотрим левую пирамиду питания, то та же самая история. Овощи, фрукты лежат в основе пирамиды питания, медленно усвояемые углеводы. Та же история, если мы перекидываемся направо. То есть, неважно, средиземноморская ли, противовоспалительная ли эта пирамида питания. Посмотрите, как интересно. Почти 2000 публикаций. Оценка маркеров воспаления 45 диетических параметров, включая продукты, минералы и другие биологически активные вещества. В любом случае, какой мы можем сделать вывод? Ограничение потребления красного мяса, вы видите, да? Ограничение различных сладостей, ограничение потребления алкоголя, и с активным употреблением овощей, фруктов, медленно усвояемых углеводов. Белки, если белки, то желательно это белки растительного происхождения, приоритетно. Мы с вами сказали, всего-то нужно 30 грамм белка, абсолютного белка. И вот эти 30 грамм белка вполне мы можем датировать, если мы будем адекватно употреблять яйца, молочные продукты, рыбу и птицу.

00.28.05 Еще мы должны активно употреблять с вами клетчатку. А клетчатка, вот здесь представлены противовоспалительные механизмы, она может уменьшать воспалительные реакции, уменьшить продукцию цитокинов и увеличить внутреннюю доступность антиоксидантных веществ - витамины или каротиноиды. Мы видим, что клетчатка снижает уровень цитокинов. Обратите внимание, мы с вами говорили про C-РБ, клетчатка здесь состоятельна. Ингибитор активатора плазминогена-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа все это, да, мы видим просто насквозь, клетчатка может регулировать. Активация PPAR-гамма, рецептор ингибирования, активация ядерного фактора каппа-Б. Всего лишь с назначением двух столовых ложек отрубей, но только с определенной дотацией воды. Это вот прямо критично. Мы с вами сказали фрукты и овощи.

00.29.01 Природа окрашивает специально, наверное, чтобы мы активно употребляли и фрукты, и овощи в такие яркие цвета. И эффекты полифенолов, один из глобальных эффектов – это противовоспалительный. Посмотрите, на какие модули влияет эффект Полифенола это ингибирование окисление липидов.  Полифенол способствует активности антиоксидантных ферментов. Дальше мы видим регуляции микробиоты кишечной. Оказывает благотворное влияние на сам состав микробиоты. Моделирующие действие на циклооксигеназу, что уменьшает воспаление. Вот эти процессы, которые они зациклены друг на друге. Мы только что с вами говорили, да, воспаление, но есть противовоспалительная пирамида питания, в основе которой лежит потребление фруктов и овощей, а по умолчанию это употребление полифенолов.

00.29.52 Относительно жирно-кислотного состава, если мы с вами обсуждаем различное употребление жирных кислот. Да, мы сказали в прошлый раз, что средиземноморский стиль питания это обязательное употребление оливкового масла, и, кстати, по всем этим пирамидам тоже видно оливковое масло, но из орехов приоритет все-таки грецким орехам. И посмотрите, у грецких орехов доказан противовоспалительный компонент. 30 грамм орехов ежедневно, из которых хотя бы 15 должны быть грецкие. И тогда мы видим противовоспалительные эффекты потенциальные потенцируются. И фактор некроза опухолей альфа снижается, Интерлейкин-1, интерлейкин-6. Насколько мы можем облегчить своему организму существование, просто употребляя 15 грамм грецких орехов.

00.30.40 И суммируя еще диетические факторы, я просто пыталась собрать, что у нас есть по этим вот синдромальным историям, синдром дисминерии, синдром фибромиалгии. Употребление зеленых водорослей, диета fodmap, когда есть проблемы с кишечником, потребление коэнзима Q10. И вот тут очень интересный момент. Наши коморбидные пациенты очень часто имеют дислипидемию, очень часто имеют сердечно-сосудистые риски. Они получают статины, а статины, как известно, могут ингибировать выработку коэнзима Q10 в силу того, что ингибитор ГМГ-КОА-редуктазы, ну, собственно, это к этому и приводит. Поэтому потребление коэнзима-Q10, оно может иметь эффект. И из хороших новостей мы его можем определить. Из хороших новостей при назначении больших доз статинов мы можем посмотреть коэнзим-Q10 и, если есть необходимость, даже назначить его. Прием добавок, включающих витамин С, Е и определенных семян, вообще семена, различные семечки, грецкие, вот те самые грецкие орехи, миндаль, но не жареный миндаль ни в коем случае, это все способствует снижению синдрома фибромиалгии из-за нормализации того же самого и жирно-кислотного состава, и регуляции жирорастворимых витаминов, введение карнитина при необходимости. И опять же, эль-карнитин свободный и общий, можем посмотреть. Приём витамина Д приводил к последовательному уменьшению боли. Имеется в виду, что мы должны регулярно его пить. Почему? Потому что после прекращения приема витамина Д вот в этих группах исследования результатов никаких дальнейших не ощущалось, потому что витамину D нужны постоянные дотации. Невозможно выпить витамин D или как они там, позагорать один раз летом, или выпить одну дозу. Да, говорят, я три месяца назад пил витамин D. Нужны постоянные дотации, регулярные.

00.32.35 Скелетно-мышечные боли мы можем уменьшить, если мы активно вводим ягоды. Экстракт кожуры черники, вот пусть будет даже замороженная эта черника, но ничего страшного не будет. Это лучше чем совсем ничего. Так вот эта самая черника, клубника прекрасное лечение, маракуйю назначим, снижает маркеры воспаления. Ощутимое уменьшение скелетно-мышечных болей, когда мы вводили, можем ввести аргановое масло, а можем ввести омега-3 и оливковое масло. Понимаете, мы настолько не используем потенциал питания, что подчас это даже кажется критично.

00.33.15 Диетический воспалительный индекс есть у каждого продукта и вот здесь представлено. Знаете, показываешь противовоспалительный потенциал. Прекрасная история. Прекрасный доктор назначил пиво. Пиво только 100 миллилитров можно пить. А когда им говоришь, что можно 100, они говорят, ну зачем его вообще пить?

00.33.30 Ещё какая история антиоксидантная? Это употребление мяса. Мы с вами говорили, что сокращение потребления мяса везде, везде, во всех стилях этих. Я называю всё-таки это стиль питания, это не пирамида, это стиль питания. Так вот, уменьшая потребление метионина пищевого, мы тем самым увеличим антиоксидантную активность, усиливаем митохондриальную активность. А вот это та история, о которой я сейчас дальше буду говорить. Потому что когда мы имеем ожирение у пациента, когда мы имеем инсулинорезистентность, когда мы имеем, например, еще усугубление инсулинорезистентности диабет, мы четко с вами имеем снижение митохондриальной активности, дисбаланс митохондриальной активности. Посмотрите, снижаем потребление красного мяса, усиливаем митохондриальную активность, снижаем липогенез и снижаем инсулинорезистентность.

00.34.21 И вот интересно, мы с вами говорим сегодня, мы живем в регламенте 21 века, когда очень многие параметры мы можем посмотреть в организме. И что мы имеем? Метаанализ 10 статей с результатами РКИ. Позитивное влияние направленного, посмотрите, направленного сочетанного влияния на мышцы сывороточного протеина. Сывороточный белок, пожалуйста, можно в аптеке купить. Сывороточный протеин есть уже у нас, собственно, в порошке у фармацевтических фармации. То есть в аптеках продается сывороточный протеин. Я просто не призываю ни в коем случае спортивный употреблять, потому что мы не знаем, какая очистка, кто производитель. Очень хочется верить в то, что аптечный сывороточный белок прошел те инстанции, которые регламентированы для аптеки. Лейцин и витамин D, смотрите, сывороточный протеин, лучше всего утилизируется, помним, да, что это вторая ступень после физической нагрузки. Витамин D и лейцин в совокупности с физическими упражнениями увеличивают мышечную массу у пожилых пациентов с саркопенией.

00.35.31 Это история с митохондриальной активностью, и когда мы видим нутритивные возможности воздействия на митохондрию, мы что видим? Вот смотрите, митохондриальный биогенез, потом мы видим качество митохондрии, энергетический метаболизм, и на все практические этапы митохондрии, на этапы активности митохондриальные мы видим влияние ВСАА, незаменимых аминокислот, влияние витамина Д, полиненасыщенных жирных кислот, и тут мы видим омега-полиненасыщенные жирные кислоты, селен. Но что бы мы ни смотрели, какую бы градацию мы ни смотрели, вот динамику митохондриальную, энергетический метаболизм, мы везде видим, что витамин D состоятелен. Если я честно могу сказать, селен практически у наших пациентов в достатке, нет недостатка селена у нашей популяции, то витамин D у нас практически у всех дефицит. Очень часто мы видим дефицит незаменимых аминокислот при нормальном белке, как мы видим по анализу. Но вот сделайте хотя бы один раз, посмотрите, это очень интересная история аминокислотный состав крови, она такая интригующая. Совокупность всех этих факторов может усилить снизившуюся митохондриальную активность.

00.36.52 И когда мы уже с вами переходим к назначению витамина D, то длительность приема витамина D в отсутствии возможного контроля, очень часто так бывает, пациенты говорят, ой, мне не охота идти сдавать, тогда мы, собственно, берем в основу рекомендации, нет возможности лабораторного контроля, мы понимаем, что нужен витамин D, мы прекрасно с вами уже, я даже стесняюсь сказать, сколько раз обсуждали, прием витамина D до 6 месяцев. Если есть факторы риска, то не выше 10 тысяч, если нет факторов риска, не выше 4.

00.37.23 Дальше, идем дальше. Вот есть возможность лабораторного контроля. Определили, если норма, то даем профилактические дозы. Но вот тут очень важный момент. Если индекс массы тела 30, то и профилактические дозы-то немаленькие. Профилактические дозы у нас от 3 до 6 тысяч. А индекс массы тела меньше 30, то порядка 2 тысяч на нашу популяцию. Дефицит или недостаточность витамина D, индекс массы тела больше 30, мы можем даже до 24 тысяч в день. Тут зависит, вчера у меня был пациент, у которого витамин D был 6. Нанограмм на миллилитр, извините. Это в принципе нет. Его в принципе нет как класса этого самого витамина D.

00.38.06 Вот очень красивые такие бусинки. Мне так нравятся эти бусинки витамина D замечательные. С этими бусинками вот как хотите, так и назначайте называется. Как нравится пациенту. Хотите, назначайте ежедневно. Хотите, назначайте раз в неделю. Но по опыту я честно могу сказать, все-таки пациенты, честно говоря, я сама не очень люблю каждый день пить витамины какие-то, да, поэтому мы назначаем, понимаем, да, что жирорастворимые витамины, они накапливаются, и мы можем назначить раз в неделю. А вот водорастворимые хотя бы раз в три дня. Поэтому назначение витамина D, согласно тому графику, который, да, алгоритм, (00.38.43) вы его уже много раз видели, я еще раз хочу напомнить, что моим пациентам тучным это небольшие дозы 10 000. Это только-только от 4 до 10 тысяч это либо профилактические либо лечебные дозы. 00.38.56 Поэтому договариваемся с пациентом как ему удобнее назначаем.

00.39.02 И выводы, которые я сегодня хотела бы сделать, что любой дисбаланс может вызывать широкий спектр обратимых и необратимых симптомов, которые иногда могут привести к ухудшению качества жизни и развитию осложнений течения любого заболевания. Мультидисциплинарный подход к лечению коморбидных пациентов дает основания не только для улучшения прогноза течения заболевания, но и значимого повышения качества жизни. И то, с чего я начала, что медицина – это точно не математика. Мы с вами все прекрасно знаем, что медицина – это искусство. И моя сегодняшняя лекция была так направлена, про искусство врачевания. Как мы недавно на цикле со своими слушателями пришли к выводу, что это не совсем даже искусство, это, наверное, религия.

00.39.49 И я хотела бы закончить свою лекцию словами Константина Сергеевича Станиславского, что «Каждый день, в который вы не пополнили своего образования хотя бы маленьким, но новым для вас куском знания, считайте бесплодно и невозвратно для себя погибшим». Я очень надеюсь, что сегодняшняя наша лекция обратная, да, этому высказыванию. Спасибо большое за внимание. У меня здесь есть вопрос. Фатима Хаджимуратовна, спасибо за лекцию. Вопрос про пациентов с аутоиммунными заболеваниями псориаз. Начинаю с дозировки 10000 в неделю вижу эффект, но не всегда возможна необходимость. Вот смотрите, знаете, с псориазом. Отличный вопрос. У нас буквально на днях была конференция с косметологами и с дерматологами, пластическими хирургами. Вот мы с ними обсуждали. Для лечения псориаза уровень витамина D для супер эффекта он должен быть в крови хотя бы 60 нанограмм на миллилитр. Вот это окно от 60 до 80 мы должны туда попасть, поэтому все зависит, дозировка 10000, тучный пациент или не тучный. Идеально конечно начать старт все-таки с определения, довести до той цифры. Понимаете, тут будет целевое значение. Это не оптимальное даже. Оптимальное значение – это экватор. Оптимальное значение – это у нас посредине. А относительно псориаза мы должны до целевого значения, как и в отношении раков различных, от 60 до 80 нанограмм на миллилитр. Поэтому тут зависит, конечно, тучный пациент или нет. И для них может быть 10 тысяч – это и лечебная доза. Является ли дефицит витамина D причиной или следствием ожирения? Абсолютно правильный вопрос. И я вот, правда, надеялась, что здесь слушатели, те, которые в прошлый раз слушали мою лекцию. Дефицит витамина D может быть и причиной, и следствием ожирения, как это ни парадоксально, потому что в прошлой лекции мы с вами это обсуждали, и на прошлой лекции мы с вами говорили, что недостаток витамина D на уровне адипогенеза уже может закладывать большую предрасположенность к ожирению. А назначение витамина D, вот давайте профилактировать на этапе беременности. Поэтому, собственно, у нас есть регламент назначения беременным женщинам. Профилактируем ожирение на этапе, даже при гравидарной подготовке. Это нам с вами облегчит жизнь. Поэтому помним, что количество адипоцитов закладывается внутриутробно. Дальше они просто уже в этой системе живут, как виноградная гроздь, как и фолликулы и назначая витамин D в адекватной дозе, достигая, я бы все-таки говорила про целевые значения, когда мы говорим про ожирение, мы тем самым можем и профилактировать, и лечить ожирение. Спасибо большое за вопросы. Очень приятно, что были вопросы. Это приятно, что люди, несмотря на то, что это уже не первая, не вторая и даже не третья лекция, всё-таки хотят и слушают то, собственно, к чему мы готовимся. Я как лектор могу сказать, каждый раз думаешь, ну что ещё рассказать про этот самый витамин D. На самом деле это же не витамин, мы же понимаем, что это гормон. Так вот про этот самый гормон, про этот самый прогормон, но я его настолько люблю, что всё равно я нахожу новые и новые знания. Большое счастье у меня, что я могу делиться. Спасибо организаторам, что у меня есть возможность поделиться этими знаниями и сделать лучше всем нашим с вами совместным пациентам. Благодарю вас за внимание. Вопросов больше я не вижу. Будьте, пожалуйста, счастливы. С наступающим Новым годом. Пожалуйста, будьте здоровы. Мы все надеемся на мирное небо. Мы все надеемся на здоровье в нашем будущем году. И до новых встреч.