Петлевые диуретики. Быть или не быть? И как быть?

Дорогие коллеги, добрый день. Сегодня мне предложено озвучить тему по диуретической терапии на амбулаторном этапе. Постараюсь это сделать как можно конкретнее, чтобы легче было принимать решение. Хотя в области диуретической терапии, по моим наблюдениям, революции с 1978 года точно не происходило. Просто были какие-то новые другие препараты, которые немножко оттеснили диуретическое терапию на второй план.

00:00:38

И, к сожалению, они немножко перевешивают сейчас, когда мы лечим больного с сердечной недостаточностью. Хочу вам напомнить о том, что сердечная недостаточность является заключительной частью сердечно-сосудистого континуума, который здесь представлен. Это известная схема. И диагноз мы ставим, как правило, тогда, когда есть симптомы, когда больной начинает жаловаться. Ну и когда вот есть такая клиника, нередко возникает застой, то есть задержка жидкости, который, собственно, обуславливает появление одышки у пациента. Но этой стадии предшествует предстадия сердечной недостаточности.

Такой диагноз мы сегодня тоже ставим и должны ставить в этом году уже с 1 января 2025 года. Об этих больных речь сегодня точно не пойдет. Мы будем говорить о больных с застоем этой сердечной недостаточности 1 и 2 стадии.

00:01:28

Хочу вам напомнить, что первая стадия сердечной недостаточности по современной российской классификации проявляется клинически. Есть симптомы, признаки в настоящем или в прошлом. И, конечно, это стадия управляемая. В нее входят с первого по четвертый функциональный класс пациента. Болезнь-модифицирующая терапия, обычно стабилизирует пациента. Госпитализации с декомпенсацией редкие и обычно имеются четкие, обратимые причины декомпенсации. Это очень важно понимать. Однако, к сожалению, несмотря на все наши усилия, как правило, сердечная недостаточность прогрессирует, больной переходит во вторую стадию.

00:02:04

Это далеко зашедшая сердечная недостаточность, клинические тяжелые, когда есть повторная госпитализация, несмотря на попытки оптимизировать терапию, когда есть непереносимость терапии сердечной недостаточности. Это неуправляемая стадия. Функциональный класс может быть третий, может быть четвертый, но дозы болезнь-модифицирующей терапии постоянно снижаются. Госпитализация из-за сердечной недостаточности частые и очень редко имеется обратимая причина декомпенсации. То есть причиной декомпенсации становится, собственно, прогрессирующее ремоделирование миокарда, которое не удается преодолеть, несмотря на современную терапию.

00:02:44

Сердечная недостаточность – заболевание, которое имеет разную выраженность, И можно выделить как минимум две фазы течения. Это стадия хронической сердечной недостаточности и остро-декомпенсированной сердечной недостаточности, представлена на этой схеме. Это один и тот же пациент. Часть времени он живет в состоянии стабильно протекающей сердечной недостаточности, когда симптомы одинаковые, одышка не прогрессирует, отеки, если есть, в одной паре, не больше, не меньше. Есть стадия прогрессирующей сердечной недостаточности. Это чаще всего происходит амбулаторно, когда пациент вследствие различных причин начинает задерживать жидкость, и у него, к сожалению, прибавляется вес, усиливается одышка, может появиться сердечная астма. Вот эта стадия прогрессирующей сердечной недостаточности, как и предыдущая, как правило, попадает под амбулаторное наблюдение, под амбулаторное лечение. И вот на этой стадии мы с вами будем разбирать, что делать с пациентом на стадии, когда есть задержка жидкости. Есть вторая фаза течения сердечной недостаточности – острая декомпенсированная сердечная недостаточность, когда больной теряет гемодинамические показатели, резко прогрессирует клиника сердечной недостаточности, достигает отека легких или анасарки. Это острая декомпенсированная сердечная недостаточность. В некоторых случаях часть больных развивает сердечную недостаточность без предыстории. Тогда мы говорим об ОСН de novo. В принципе, при острой декомпенсации, если была предшествующая клиника буквально за дни или часы, очень быстро набирается застой. И он может вообще не появиться, его могло и не быть. Вот тогда мы говорим об острой декомпенсации. Когда мы больного компенсируем, он обязательно переходит у нас снова в стабильную сердечную недостаточность. Таким образом, эти две фазы постоянно у тяжелых больных меняются местами. Это один и тот же пациент. Тактика ведения, конечно, совершенно разная. Итак, сегодня речь пойдет об амбулаторном введении принципов применения диуретической терапии.

00:04:56

Но, однако, если говорить о том, что кроме диуретиков, которые ложатся на избыточную задержку жидкости, должна быть какая-то фоновая терапия обязательно, то это всё начинается с универсальных рекомендаций. Вы об этом, конечно, хорошо информированы. И все пациенты, которые имеют симптомы сердечной недостаточности, первую или вторую стадию, независимо от величины фракции выброса левого желудочка, должны иметь определенные ограничения в жизни. Например, ограничение потребления соли, нормализовать и контролировать массу тела, если имеется ожирение или кахексия. Человек должен отказаться от курения и алкоголя. Любые порции алкоголя опасны для больного с сердечной недостаточности. Регулярная, аэробная, циклическая физическая нагрузка, к сожалению, сегодня мало доступна, мало, очень мало, катастрофически мало применяется в реальной практике не только в России, но во всех странах мира. Но это необходимое требование. Больной должен двигаться и грамотно. Ну и, наконец, вакцинация гриппозной, пневмококковой вакцины. Начиная с первой стадии сердечной недостаточности, у больного должна быть обязательно проведена ежегодно под контролем иммунного статуса. Я напоминаю вам, дорогие друзья, потому что мы, к сожалению, этого не делаем, и наши пациенты чаще всего в стационарах подхватывают пневмонию и нередко от них погибают. Таким образом, все эти моменты, независимо от стадии, независимо от функционального класса, независимо от фракции выброса. Важным моментом, конечно, является ограничение потребления жидкости.

00:06:25

Вопрос дискутируемый. Сегодня до конца нет четкого понимания о том, сколько жидкости должен пить человек. Мы говорим, пейте меньше. Но это не рекомендация. Мы говорили пейте полтора литра. И это не рекомендация. Конечно, жидкость должна рассчитываться из площади поверхности тела, но есть некоторые средние моменты, которые обычно озвучивались. И вот набираются огромные когорты, когда становится очевидным, что потребление жидкости несколько более высокое. Ну, допустим, литр 700, как в этом огромном мета-анализе, против обычных полтора литра. И средняя разница составляет всего 384 мл. То есть большой стакан жидкости в день больше в одной группе. В течение трех месяцев качество жизни не отличается. Жажда значительно уменьшается. Это важный симптом сердечной недостаточности на диуретической терапии. Если больной на стакан больше пьет, жажда значительно уменьшается. Это важно. Балл по качеству жизни был лучше в группе расширенного потребления жидкости, то есть где-то примерно литр 700 в сутки, если больному позволять. Ну и, конечно, оценка безопасности в течение 6 месяцев отличий никаких особенно не дала ни в смертности, ни в госпитализации, ни в дозах петлевых диуретиков, а также в уровне натриолитического пептида. Это очень важная такая ремарка. Чуть-чуть, не надо больных как бы сильно пересушивать. Это очень важно, особенно если получаете диуретическую терапию. Итак, литр 700 примерно, допустимое количество для среднего человека, если он получает петлевые диуретики, если он лечится от сердечной недостаточности.

00:08:09

Давайте вспомним про медикаментозную терапию. Тут тоже всё не так-то просто. Это не просто квадротерапия. Нет, квадротерапия – это лишь один из компонентов, но очень важный, который способствует инверсии и ремоделировании сердца. Терапия сердечной недостаточности и на первой, и на второй стадии должна включать обязательно вот эти пункты. Тогда это залог успеха. Поверьте опыту центра Алмазова с 20-летним, уже более чем 20-летним приемом больных с сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе и госпитализациями. И так очень важно лечить правильно основное заболевание. То есть ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, амилоидоз, гипертрофическую кардиомиопатию, фибрилляцию предсердий, лечить препаратами или оперировать по показаниям. Но если мы не будем лечить основное заболевание, если мы его упустим из-под контроля, у нас не будет успеха в контроле симптомов сердечной недостаточности. На второе место сегодня весь мир выдвигает прием глифлозинов. Понятно, о какой группе я говорю. В России дапа- или эмпаглифлозины. Эти препараты назначаются сегодня независимо от наличия сахарного диабета при любой фракции выброса у больного с сердечной недостаточностью. Есть диагноз КСН, независимо от фракции выброса, независимо от диабета, одна таблетка глифлозина в сутки абсолютно для всех пациентов, если нет противопоказаний. А вот на третьем месте будет стоять то, о чем мы сейчас будем говорить, гибкая диуретическая терапия, но она назначается только если есть застой. Если застоя нет, диуретики не нужны, их можно даже и отменить. Ну а дальше появляется современная максимально переносимая нейрогуморальная блокада. Это объективно нужно при фракции выброса менее 50%, то есть при низкой и умеренно низкой фракции выброса. Рациональная модуляция ЧСС. Кого-то надо удержать, кого-то надо наоборот убыстрять в ритме. Есть такие пациенты. Высокие технологии, оперативное лечение и даже пересадка сердца, искусственные левые желудочки. Все это может рассматриваться у пациента на определенной стадии. Обучение пациента и желательно его родственников, активное наблюдение и коррекция сопутствующих патологий. Вот если у нас выпадает один из пунктов вот этой длинной-длинной-длинной, этого длинного перечня, мы не сможем улучшить значимый прогноз у пациента. Потому что это не даст результата никакого на выходе. Выпадение любого звена абсолютно трагично для любого нашего пациента.

00:10:43

Вот пример, как лечить больного с низкой фракции на первой и второй стадии. Тут написано больной с фракцией менее 40, так называемые поребрики, мы так в Питере, значит, сложили всю терапию, чтобы она такими полосками была.

Обратите внимание, что здесь у нас, конечно, начинается все с немедикаментозных воздействий, обучение, уменьшение натрия, физическая реабилитация, обращение к специалисту. Это пожизненно. И здесь же сидят прививки, подчеркиваю. Это начинается с первой стадии сердечной недостаточности пожизненно обязательно. А вот чуть выше четыре поребрика– это квадротерапия, это бета-адреноблокаторы и плюс НРЗБ по потребности, знаете, когда он назначается. Вторая строка очень важная – ингибитор АПФ чаще всего или иногда сартаны. Но если больной находится во втором-третьем функциональном классе, имеет давление более 100, здесь появляется АРНИ – лучший препарат 21 века для лечения больных в плане нейрогуморальной блокады. Лучший препарат, но в определенном коридоре пациентов. И чуть выше четвертая полоска и третья, это дапа- и эмпа-глифлозины и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Обратите внимание настоятельность применения этих групп, всех четырех единиц, обязательно 1А мы должны их рассмотреть у больного с низкой фракцией выброса, менее 40%. Выше идет диуретики голубая полоска при застое также настоятельность 1. Ну а еще выше начинается вмешательство. Тут наши коллеги-хирурги, аритмологи, при риске внезапной смерти, имплантации и КД, если фракция менее 35, если имеется блокада левой ножки, ресинхронизирующая терапия, если есть потребность, то это стентирование, шунтирование, протезирование клапанов, пластика, в том числе и трикуспидального клапана, и у тяжелых больных левой желудочки, оперативное лечение фибрилляции предсердия, в желудочках нарушение ритма. Обратите внимание, что хирургические вмешательства, большая хирургия завершается где-то ближе к третьему, четвертому функциональному классу.

И тогда мы рассматриваем уже пересадку сердца. Если больной остается тяжелым, симптомным, имеет третий, четвертый функциональный класс и признаки второй стадии. Вот все, что происходит на второй стадии, обведено у меня в такую рамочку, такой прямоугольник. Обратите внимание, что квадротерапия продолжается до конца жизни, диуретики при застое до конца жизни, а вот некоторые новые опции появляются. Трансплантация сердца, инотропы, дезактивация кардиовертера, дефибриллятора и так далее. Это особая стадия. И сегодня мы, конечно, об этих больных будем говорить меньше. Мы больше будем говорить о больных с первой стадии, которые имеют диуретики как один из важнейших компонентов терапии, который применяется с настоятельностью один, если есть застой.

00:13:48

Но вот хочу вам напомнить сразу, что антагонисты минералокортикоидных рецепторов нередко доктора путают с диуретиками. Это не диуретики. Эплеренон и спиронолактон не диуретики, это компоненты обязательные. Квадротерапия обладает мощнейшим нейрогуморальным воздействием независимо от ингибиторов АПФ и сартанов и арни. Абсолютно незаменимый компонент в квадротерапии, поэтому они всегда идут в разряде квадротерапии, а не диуретической. Важная ремарка.

00:14:19

Из российских прекрасных препаратов, великолепным уже опытом нашей работы, нашего центра могу сказать, что препарат ЭСПИРО эплеренон, который применяется у больных как компонент квадротерапии при низкой и умеренно низкой фракции выброса левого желудочка. Препарат, который имеет доказанную эффективность и улучшает прогноз при сердечной недостаточности, высоко селективен к рецепторам альдостерона, улучшает естественные качества жизни, а не только ее количество. Обладает выраженным антифибротическим эффектом. Уникальное свойство антагониста минералокартикоидных рецепторов эплеренона – это антифибротический эффект. Он подавляет развитие жесткости миокарда, по сути дела, единственная группа препаратов, которая борется с фиброзом миокарда, а фиброз является следствием тяжелого ремоделирования.

00:15:14

Но я хочу сказать, что было несколько исследований по поводу фиброза, антифибротических эффектов эпелеренона, но в частности в одном из ранних исследований уже в 2011 году было доказано, что этот препарат снижает уровень маркеров биосинтеза коллагена и и уменьшает выраженность фиброза у пациентов даже с сохранной фракцией выброса. А там, как вы знаете, вообще лечить практически нечем. Фиброз очень трудно поддается своему рассасыванию, инверсии. Фиброзирование миокарда – это прогрессирующая диастолическая дисфункция. Итак, мы с вами видим, что препарат с очень широким спектром действия.

00:15:51

И ещё один сразу озвучиваю препарат, поскольку я уже коснулась арни – это важнейший компонент, наилучший компонент квадротерапии, за последние годы, которые мы получили и с удовольствием им пользуемся.

Это, конечно, сакубитрил сартан. И в России появляется новый препарат, дженериковый, также производство акрихин. Этот препарат, ну, он только появился. Вы, я думаю, получите удовольствие, потому что он абсолютно био эквивалентен и будет подешевле, чем НРЗБ. Ну, вероятно, освоите препарат, увидите его плюсы. Он назначается точно также дважды в сутки. Дозовые уровни абсолютно те, к которым мы привыкли, 50, 100 и 200 миллиграмм. И что очень важно, этот препарат является не просто смесью двух порошков, двух лекарств, а это также надмолекулярный комплекс, который по существу представляет собой новое вещество, обладающее прекрасными свойствами инверсии моделирования миокарда и выраженной вазодилатации. Показаниями для сакубитрил валсартана, который называется акриварио, это та же самая хроническая сердечная недостаточность и эссенциальная артериальная гипертензия. Итак, препарат, конечно, у нас теперь есть такая возможность почаще его назначать. Знаете, к сожалению, вот больно, потому что назначали период два раза в сутки больным амбулаторно. Мы нередко видим пациентов с сердечной недостаточностью, приходящих с однократным приемом сакубитрил валсартана. Напоминаю, что препарат работает 12 часов. При ХСЛ однократное назначение вообще не решает никаких проблем, только двукратно. Спрашиваешь больного, почему вы применяете его однократно? Он говорит, мне дорого. Это обычно мы слышим нередко, это наша боль. Не всё можно, к сожалению, обеспечить какими-то государственными программами бесплатного медикаментозного обеспечения, но нередко переход на однократный приём сакубитрил валсартана обусловлен именно экономическими соображениями. Это неправильно в корне. Возможно, новый препарат, который подешевле, даст возможность применять его более правильно. Но давайте двинемся дальше.

00:18:04

Дальше я еще раз повторяю, что есть любые дозировки у этого препарата. И конечно, если вы приводите больного с ингибитора АПФ на валсартан сакубитрил, вы, конечно, должны обеспечить 36 часов обмывочного периода, чтобы не получить избыточного падения артериального давления, так акриварио является хорошей заменой ранее изученному препарату.

00:18:26

Но давайте вернемся к гиперволемии при сердечной недостаточности. Уже давно все устоялось, немножко появляются какие-то новые опции, потом отпадают. По сути дела, ну вот и в 2024, и в 2025 году мы имеем несколько таких компонентов диуретической терапии. Это обычные в практике методы, которые применяются обычными докторами, это диуретики. Если больной тяжелый, это могут быть почечные дозы, допамин, это, конечно, стационарный эпизод, или глюкокортикостероиды. У крайне тяжелых больных в некоторых странах продолжают преднизолоном лечить НРЗБ отеки. В России эта тактика не принята, в рекомендациях вы ее не найдете. Но обычно в практике в странах с низкой доходом населения. Некоторые методы борьбы с гиперволемией требуют специального оборудования. Это ультрафильтрация, перитонеальный диализ, какие-то еще другие появляются. Они не являются рутинными, чаще в реанимационной ситуации используются. В нашем центре, конечно, мы прибегаем к этим методам, но у больных с острой декомпенсацией, чаще в НРЗБ периоде. Есть изучаемые методы дегидратации. Это гипертонический раствор хлорида натрия внутривенно. Очень интересное направление. Твердых рекомендаций пока нет. Есть акваретики, это блокада рецепторов аргинина, вазопрессина. Также не прижились в твердых рекомендациях. Иногда рассматриваются при гипонатриемии. Антагонисты рецепторов аденозина, аналоги натрийуретических пептидов. Это синтетические молекулы. Пока сегодня они не вошли в рутинную практику. Может быть, и не войдут. Они пока не дают устойчивого эффекта. По сути, среди препаратов, которыми можно успешно лечить отеки, лидирует уже в послевоенный период, извините, я имею в виду Вторую мировую войну, 1950 год и далее, конечно, диуретики, в том числе петлевые, в том числе тиазидные. Вот это та группа препаратов, которая великолепно корректирует застой, пока способен организм хоть как-то сокращается миокард.

00:20:31

Итак, диуретики в клинических рекомендациях 2020 года российских никак ничего не поменялось. Они рекомендованы для улучшения симптомов сердечной недостаточности, повышения физической активности у пациента с признаками задержки жидкости. И все-таки их назначение рекомендуется для снижения риска госпитализации у пациентов с симптомами задержки жидкости. Только должны применяться в комбинации с бета-блокаторами, ингибиторами, сартанами арни или антагонистами альдостерона. Монотерапия диуретиками давно уже не проводится, нигде не регламентирована. Диуретики идут только в сочетании с квадротерапией или с битерапией, тритерапией в зависимости от фенотипа пациента. Двигаемся дальше.

00:21:16

Терапия диуретическая, гибкая, она все время меняет дозы, больше, меньше, в зависимости от выраженности застоя и никогда не зависит от фракции выброса левого желудочка, зависит от признаков застоя.

00:21:28

Хочу остановиться на препаратах, методах назначения которых не рекомендовано для лечения застоя. Вот есть всякие мифы, не надо этим пользоваться. Отвары и настои мочегонных трав, употребление крепкого чая, кофе, арбузов. Сами себя лечите, но при застоях ХСН это не сработает, больному будет только хуже. Далее, некоторые пациенты, посещение бани, сауны с целью устранения отеков. Интермиттирующий прием диуретиков при ХСН не пойдет никогда, только ежедневно. Применение эуфиллина, дротаверина, осмотические диуретики при ХСН это не пойдет. Давайте сразу договоримся. Ну и конечно помнить следует о том, что сразу отменять диуретики для того, чтобы начать применение арни или ингибитора SGLT2 категорически нельзя. Не надо отменять диуретики перед началом вот этих компонентов терапии, не надо. Эти препараты при сердечной недостаточности не заменяют диуретики, но они могут немного скорректировать дозу последних. То есть доза диуретических препаратов может немножко снизиться при длительном применении этих препаратов. Будьте внимательны, назначая эти препараты лучше их разносить на пару недель друг от друга. Они обладают диуретическим эффектом, но отменять диуретики заранее, конечно, не надо.

00:22:45

Ну и, конечно, не следует назначать диуретики для профилактики отеков.

Встречалась такая рекомендация, отеков нет и не было. У больного, по сути дела, первый функциональный класс, или это пациент с предстадией сердечной, ему дают на всякий случай диуретики. Спрашиваешь, зачем? Он говорит, а потому что, чтобы их не было отеков. Не надо этого делать, если у больного нет застоя.

00:23:07

Стратегия. Ну, стратегия это, как бы, глобальная такая линия, как мы должны применять.

00:23:14

Задачи врачей, задачи пациентов существуют. Вы понимаете, ответственность за результат терапии не только у вас, но и на пациенте. При диуретиках это вообще действительно в квадрате буквально. Итак, задачи врачей. Безопасная ликвидация гиповолемического состояния. Поддержание дальше эуволемии на фоне минимально эффективной дозы диуретика, своевременное снижение дозы диуретика при достижении эуволемии и попытка отмена диуретиков у пациента с первым-вторым функциональным классом, ну а также профилактика контроля нежелательных явлений. А у пациента очень ответственные задачи, они должны быть обучены, конечно, понимать про симптомы всё, ежедневно взвешиваться, вести дневник самоконтроля, соблюдать рекомендации по объему потребляемой жидкости, литр 700 примерно, и хлорида натрия, контроль биохимических показателей своевременное и активное обращение для внеплановой консультации при появлении головокружения, при вставании мышечных судорог или немотивируемой прибавке веса. Две стороны применения диуретиков. Если их слишком много или их становится мало, пациент по симптоматике должен быть обучен и обращаться к вам своевременно.

00:24:27

Существует 4 правила, их очень давно описали в самых первых рекомендациях по сердечной недостаточности наших отечественных. Это 1999-2000 год, то есть уже больше 20 лет 4 правила, но иногда пишут 3. Итак, применять диуретик под контролем взвешивание только ежедневно. Скорость разрешения отеков в амбулаторных условиях или на обычном отделении не реанимационном не более 0,7-1 кг в сутки. Это можно и амбулаторно так отрегулировать и в стационаре. А помнить надо о том, что дегидратация, избыточный диурез, более опасны, чем отеки сами по себе. От дегидратации и избыточного диуреза больной может погибнуть. Ну и, наконец, если ликвидирован застой, отеки, нужно начинать титрацию диуретиков на понижение, естественно, продолжая ежедневный контроль веса пациента.

00:25:19

Напоминаю вам, что у нас имеются не только петлевые диуретики. И разная группа диуретиков влияет на разные отделы нефрона. Вот здесь нарисован нефрон. Это довольно-таки такое сложное устройство. Все начинается с клубочка. И на уровне клубочка будет работать арни. Чуть дальше, на нисходящем, в проксимальном отделе нисходящего канальца ингибиторы карбоангидразы и глифлозины. Но это совершенно разные рецепторы и разные эффекты.

И эти препараты обладают диуретическим эффектом. Дальше по восходящей части петли генле будут работать петлевые диуретики. Дистальный извитой каналец – это место приложения в основном эффектов тиазидов. И чуть дальше антагонистов минералокортикоидных рецепторов. И уже на уровне собирательных трубочек работают блокаторы рецепторов… Простите, пожалуйста, НРЗБ.

Вот группы препаратов в России сейчас нет, но она очень перспективна, НРЗБ в некоторых западных рекомендациях. И так вы видите, как гамма на рояле, у нас 7 нот, а может быть чуть меньше, но мы вот нажимая на эти кнопочки можем регулировать, увеличивать диурез при развитии рефрактерности на другие группы препаратов.

00:26:38

Петлевые диуретики эффективны при скорости клубочковой фильтрации более 5 миллилитров. Это основные рабочие лошадки при лечении отеков наших амбулаторных больных. Это фуросемид и торасемид. Дозовые уровни вы прекрасно знаете. Есть нюанс, на который мы наткнулись. Если лечим больных с третьим функциональным классом и выше, мы стараемся назначать даже торасемид дважды в сутки. Утром около 8 часов и второй раз 16 часов, чтобы перекрыть ночной период, когда торасемид постепенно снижает свою активность. Дозы здесь представлены, вы их прекрасно знаете, вы давно работаете с этими препаратами, преимущества торасемида вам хорошо известны.

00:27:16

Но есть проблема перевода с фуросемида на торасемид или обратно. При пероральном приеме эквивалентность 40 мг фуросемида равно 10 торасемида, 40 и 10. При внутривенном введении в 2 раза меньше соотношение фуросемид 40 равняется торасемид 20. Запомните, пожалуйста, этот нюанс не всегда озвучивается.

00:27:37

Тригрим. Единственный торасемид с полным спектром дозировок, что удобно для врача, для пациента. В России он давно уже в ходу. Обожаю этот препарат в амбулаторной тактике ведения. Он у нас теперь превалирует. Чаще всего мы именно на этом препарате ведем больных. Действительно хватает большинства однократного приема. Только у крайне тяжелых больных переходим на двукратный прием. Устойчивый НРЗБ, не заваливает давление никогда у больных с сердечной недостаточностью. Доза 2,5 мг. Иногда переходим, когда идем к отмене, даже на дозу 1,25. Она тоже работает, поверьте, у некоторых больных. Прекрасное диуретическое средство, петлевой диуретик отечественного производства.

00:28:20

Ну и, конечно, если у пациента имеется хроническая почечная, недостаточность дозы торасемида должны быть удвоены. А если пациент имеет артериальную гипертензию, даже без сердечной недостаточности, мы нередко назначаем торасемид как компонент гипотензивной терапии в приёмах от 2,5 до 5 мг в сутки. Всё зависит от пациента. Так что дозовые уровни всякие возможные, надо просто помнить к каждой болезни своя доза.

00:28:47

Ну и, конечно, тиазиды. Без них не обойтись при лечении больного с сердечной недостаточностью. Самый ходовой тиазид, самый дешевый, самый надежный гипотиазид. Он чуть моложе, чем я. Как я говорю, ему почти 70 лет. Прекрасный препарат. Широко применяется во всем мире. При сердечной недостаточности минимальная доза 6,25. Чаще бывает 12,5. Максимально до 100 мг в сутки. Зависит от пациента. Количество приемов один, даже два раза в сутки. Вот в Америке его нередко дважды в сутки назначают. Что касается индапамида, его место у больных с сохраненной фракцией выброса и скорее как гипотензивного препарата, а не как диуретического.

00:29:27

Конечно, мы с вами помним, что фазы терапии диуретиками меняются. Если больной в застое перед вами находится, то мы должны работать над выведением жидкости. И помним, что скорость не больше, чем 0,75-1 кг в сутки по весам, по весам, не со слов больного, ради бога, по весам. И, конечно, не должны вы сильно разгоняться, я об этом чуть позже скажу, жидкость около литра в этот период, когда мы лечим именно застой выраженный. Когда мы пролечили, 1,7 литра можно будет дать. Соль мы даем по вкусу всегда, мы не ограничиваем соль у больных с большими застоями, есть опасность гипонатриемии. И так соль по вкусу, чуть-чуть подсолить с утра кусочек хлеба и так далее. Есть поддерживающая фаза, когда больной достиг эуволемии. Масса тела должна быть здесь постоянной. Диурез может превышать количество жидкости литров на 200. Жидкость литр 700. Соль ограничиваем пожизненно. И фаза снижения отмены дозы для больных с первым вторым функциональным классом, нужно попытаться уменьшить, минимизировать и даже отменить диуретик, ну, допустим, снижая по таблетке в неделю, да, под контролем взвешивания. Не надо в один день все отменять, вы получите нехорошие рикошеты. Итак, мы контролируем вес, уменьшая количество таблеток.

Вес не должен прибавляться. При отмене диуретика подумать относительно терапии. АМКР тут написано остановить. Нет, не остановить. Скорее просто задуматься о рисках гиперкалиемии, если мы убрали диуретический препарат. Подумать о переводе скорее на эпилиринон, который меньше выводит калий. меньше задерживает калий. Мы вот должны помнить, что если больной остался на тройной терапии и даже на квадротерапии без диуретика, у него есть риски гиперкалиемии. Поэтому здесь самые мягкие дозы АМКР. Ну а жидкость литр 700, соль будет ограничена. Вот так постепенно меняются эти фазы. Больные, сегодня это показано, первый и второй функциональный класс, до двух третей больных могут жить без диуретиков.

00:31:24

Запомните, дорогие коллеги, ничего хорошего, если вы задержали терапия диуретиками и больной уже подсушен, и если вы пытаетесь отменить, и она отменяется, лучше больной пускай поживет без диуретиков. Это будет точно лучше для его клубочка. При активной диуретической терапии мы не должны инициировать другую, должны, конечно, инициировать, если больной у нас, как мы говорим, наивно ничего не получал, но поступает или амбулаторный у вас такой пациент весь в отеках. Вы начинаете диуретики, сразу даете ингибитор АПФ, бета-блокатор, минимальные дозы, если не крайне тяжелый больной, можно это амбулаторно все делать, но осторожно, не наваливайте большие дозы сразу, одновременно не давайте за один день сразу все препараты, а то можно скомпрометировать терапию, просто провалив пациента давление или вызвав дисфункцию почек. Нельзя начинать АРНИ, если вы начинаете активную диуретическую терапию. Дождитесь, пока у пациента гиперволемия будет немножко ликвидирована, пройдет период больших диурезов. И, конечно, нужны антикоагулянты. Если вы даже амбулаторно лечите больного, помните, что мы всегда можем слегка перемочить больного, как мы говорим, пересушить его. И риски, к сожалению, тромбоэмболических осложнений, особенно у больных, которые мало двигаются, прикованы к постели, резко возрастают. Поэтому продумайте стратегию антикогулярной терапии даже у амбулаторного пациента. Это надо помнить, если у него обильные диурезы на фоне выведения отеков.

00:33:00

Осложнение диуретической терапии. Их сейчас много высыпится, но времени на всё не хватит. Мы можем только пробежаться по самым таким важным моментам. Остальное как-нибудь почитайте самостоятельно.

00:33:12

Вот посмотрите список из восьми пунктов. Это всё просто действительно бывает, об этом надо помнить. И это надо предусмотреть, когда вы пускаетесь в диуретическую терапию. Итак, это гиповолемия, гипотония. Это гипокалиемия, это натрий, гипонатриемия и потребность в жидкости. Вот это мы немножко обсудили. Судороги, кости, остеопороз, мочевая кислота, нарастание дисфункции почек, неизбежная при активной диуретической терапии, толерантность к диуретической терапии, она же рефрактерность, она же резистентность, по сути дела, и жажда, и жажда. Вот что-то из этого мы сейчас с вами быстренько обсудим, познакомимся, чтобы двигаться дальше.

00:34:02

Значит, вы просто осознали, что диуретики – это серьёзные препараты, и действительно, ряд вы должны, так сказать, в голове своей обсудить, что делать с пациентом, чтобы не было этих вещей. Гиповолемия. Гиповолемию мы должны выявлять при разговоре с пациентом в объективном осмотре. Никто не сказал, когда остановить большие дозы диуретиков, где точно стоп. Для нас стоп – это когда ушли отеки. Но отеки ушли, в тканях что-то может быть мало, что-то внутри сосудов. Смотрим на нижнюю полую вену. Действительно, диаметр 20 сантиметров достигнут. Нам нужно что? Уменьшить 20 миллиметров, уменьшить дозу диуретической терапии, грамотно ее снизить. Но мы же ведь не проверяем полую вену каждый день, правда? Что мы можем делать каждый день, чтобы понять, нет ли перелечивания диуретиками, не развивается ли постепенно внутрисосудистая гиповолемия. Прицельный опрос относительно жалоб ортостатического характера. Это потемнение в глазах при вставании, головокружение при вставании, при долгом стоянии. Не обязательно синкоп, просто голова кружится, покруживается, когда человек встает при вертикализации. На каждом осмотре с вашей стороны измерение давления сидя и на третьей-пятой минуте после вставания. Обязательно всем, кто получает диуретики. В нашем центре это уже давнее запротоколированное действие. Если пациент снижает давление бортостазия стоя, более чем на 10 миллиметров систолическая, это уже опасность развития вероятной гиповолемии. Требуется оценка дозы диуретика и восполнение жидкости. Нередко мы говорим, пейте побольше, выпейте два лишних стакана в день. И дальше думаем насчет дозы диуретика, уменьшать, не уменьшать. Как правило, это признак внутрисосудистой гиповолемии. Что-то в тканях еще может в этот момент оставаться. Не надо больному идти на вену, какие-то древенные вливания. Вы просто дайте ему возможность побольше попить, на 2 стакана в день. Вы, как правило, нивелируете эту симптоматику. А дальше думайте на дозой диуретика. Вероятно, ее надо уменьшать. Не ждите, чтобы больной у вас упал в обморок, вставая с постели. Не надо этого ждать. А вот мерить давление в ортостазе и принимать меры своевременно вы обязаны. Сухость кожных покровов, слизистых, сниженный тургор кожи, повышение гемоглобина, гиподокрита на фоне терапии. Ну это понятно, идёт гемоконцентрация. Если ортостатическая реакция появляется острая, то это вообще может быть какая-то другая неприятность острая. Например, внутреннее кровотечение, диарея, которую больной, может быть, от вас скрывает, гипертермия, лихорадящие больные, пребывание в жарких условиях, ну и, чем чёрт не шутит, почему бы и внематочная беременность? Поэтому собирайте анамнез, оценивайте. Внезапная ортостатическая гипотензия у НРЗБ больного всегда какая-то катастрофа, но в том числе это могут быть частные диуретики, которые вы забыли контролировать.

00:37:01

Итак, на фоне любой фазы диуретической терапии, пожалуйста, контроль давления сидя и в ортостазе на всяком осмотре и всегда пожизненно.

Повторюсь, если больной получают диуретики.

00:37:14

Жажда, сразу прыгаем к жажде. Остальное, значит, можно потом когда-то рассказать, если захотите. Что делать с жаждой? Ну, она лимитирует, конечно, очень поведение больных. Они хотят пить, как я говорю, на подкорковом уровне, всё сухо. Хочется пить, хочется. И что делать? Они пьют, они пьют, и даже сами этого не осознают, поэтому всегда врут, когда количество выпитой, выделенной жидкости мы оцениваем. Они часто говорят, мы пьем мало. А на самом деле нередко оказывается, что в промежутках между там, официальными приемами завтрак, обед, ужин, исчезает бутылка одна, другая минеральной воды. Понимаете, например. Это надо, конечно, с больными обсуждать.

00:37:52

Но что делать с жаждой? Это настолько тягостно, да? Конечно, это полоскание рта. То есть жажда, вот прополоскал, выплюнул. Прополоскал и выплюнул. Пожалуйста. Это реанимационная ситуация нередко. Больной в стационаре. Огромное количество жидкости он отдает. Конечно, ему хочется пить. Дальше. Употребление замороженных кислых ягод. Прекрасно работает клюква. Брусника наша отечественная, прекрасные ягоды, но не с целью диуретической, естественно, как думает пациент, а с целью просто замаскировать жажду. Употребление маленьких кусочков лимона, ну и, конечно, ваптаны. В России не зарегистрированы антагонисты вазопрессина. В других странах вроде бы они способны помочь больному при жажде, ликвидируя гипонатриемию.

00:38:39

Толерантность к диуретикам. Это то, что вы встречаете термины, но они такие нюансовые. Конечно, можно вникать и писать отдельные какие-то позиции, но толерантность, рефрактерность, резистентность – это очень близкие понятия. Что это такое?

00:38:53

Это значит, что у пациента отсутствует прирост диуреза на фоне наращивания дозы петлевого диуретика или тиазидного при монотерапии. То есть вы лечите больного каким-то одним препаратом. У вас было торасемида, допустим, 5 мг в сутки, потом 10, он отвечал, а потом он отек, появляются НРЗБ или что-то близко к этому, вы наращиваете дозу, и у вас уже 40 мг фуросемида в сутки, а больной лучше не мучиться. Вот это уже ситуация с толерантностью. То же самое с фуросемидом будет. Чаще это бывает при третьем-четвертом функциональном классе, ближе уже ко второй стадии сердечной недостаточности, состояние требует госпитализации.

00:39:31

И есть еще такая история, которая маскирует нам вот эту толерантность. Это та загадка, которую часто не могут решить молодые доктора, неопытные. Ну, конкретно ситуация выглядит так. У пациента отеки, они не уменьшаются, доза диуретика растет, отеки не уменьшаются, а диурез у него при этом большой. За этим кроется простейшая арифметика. Значит, он пьет много, что бы он вам ни говорил, вода из воздуха в организм не всасывается. Поэтому, если ситуация именно такова, доза растет диуретическая, отеки не уменьшаются, но диурез большой. Большой диурез, но превышающий значительно то, что он выпил. Итак, пациент, конечно, употребляет много жидкости или неправильно оценивает её объём. Он оценивает три стакана чая в день, говорит, я пью полтора литра. На самом деле он ест огурцы, помидоры, соки, виноград, киви, пиво. Я вас уверяю, минеральная вода, они за жидкость иногда это не считают. Значит, нужно как следует их обучать. Это не жидкость можно не считать, думает наш пациент. Он думает, что жидкость только вода. Таким образом, вот это псевдорезистентность и это просто работа с больным, разъяснение, что такое жидкость.

00:40:40

Если все-таки у пациента сохраняется отечность синдрома амбулаторно, и он уже получает диуретики, что мы должны обсудить с пациентом и найти причину резистентности. Какой амбулаторный пациент, в стационаре? Первое, исключить НПВС, триметоприм, другие нефротоксичные препараты. Второе, уточнить объем потребляемой жидкости, суточный диурез, провести контроль веса и наличие ортостатических жалоб. Оценить давление сидя и в ортостазе на 3-5 минуте. Объясню конкретно. Больные со второй стадии, больные с низким давлением 90 сидя. Мы считаем, что это хорошо. Но если он на фоне ортостаза скидывает давление до 70, понятно, что почки не будут фильтровать, они уже не работают. Понимаете, да? Если мы этот момент упускаем, то мы не добьемся никогда никакого разрешения с помощью диуретиков этого отечного синдрома. Понятно, да? Почему я настаиваю на коррекции, и мы настаиваем на коррекции давления в ортостазе, если оно падает. Дальше, увеличиваем дозу питьевого диуретика, добавляем тиазид, заменяем фуросемид на торасемид или комбинируем. И режим торасемида у таких больных 2 раза в сутки, как я уже говорила, при резистентности. Утром и в 16 часов. Добавляем ацетазоламид, проводим курс парентеральной терапии фуросемидом, иногда очень здорово срабатывает. Но если сохраняется рефрактерный к этим воздействиям отечный синдром, мы должны, конечно, больного госпитализировать. Одно из показаний к госпитализации.

00:42:11

Ну и, конечно, всегда вся терапия раскладывается по тяжести пациента, по функциональному классу. Если есть гиперволемия, если есть функциональный класс, тяжелый или легкий ХСН, конечно, как правило, происходит экспансия доз препаратов и их комбинаций. Примерно расписано, но это не обязательно.

Всё это зависит от выраженности волемии у пациента. Поэтому при первом функциональном классе у больного, если вы его достигли, попытка отмены в диуретической терапии, при втором функциональном классе попытка отмены, но если отеки сохраняются, то ежедневный прием. Петлевые лучше торасемид или, можно, тиазидные, конечно, диуретики, но всё-таки, если мы говорим о низкой фракции, лучше торасемид плюс антагонист минералкортикоидного рецептора. Эплеренон при втором функциональном классе прекрасно работает, 25-50 мг в сутки. Третий функциональный класс, больной компенсирован, он может вообще быть без гиперволемии, но всё равно, как правило, при третьем ФК это петлевые, в основе торасемид, плюс-минус тиазидные, в зависимости от эпизодов резистентности, рефрактерности, и, конечно, антагонисты минералокортикоидных рецепторов в целевой дозе 25-50 мг в сутки. Но вот 3-й функциональный класс стадии декомпенсации и 4-й функциональный класс, то, как правило, если больной с гиперволемией, то это петлевые, как правило, комбинации тора- и фуросемида, тиозидные, спиромолоктон и появляется ацетазоламид, диакарб, препарат, единственный в России с перерывами по той схеме, которую вы хорошо знаете.

00:43:50

Напоминаю еще раз про эспиро, мы уже коснулись этого препарата.

00:43:55

И говоря о подходе к рациональному лечению больных с первой-второй стадией сердечной недостаточности, многие вещи все-таки будут зависеть от фракции выброса. Поэтому я позволила себе на современную классификацию по фракции выброса, с низкой фракцией, с умеренно низкой, с сохранной фракцией или с улучшенной фракцией, разложить основные наши моменты терапевтические. Квадротерапия, когда рассматривается при низкой фракции, умеренно низкой и при улучшенной фракции выброса, когда она превышает 40% после терапии, у нас компоненты квадротерапии сегодня, которые мы обсуждали, Эспиро, Креварио, бета-блокатор обязательно и какой-либо из глифлазинов, будут эту квадротерапию нам позволять осуществлять. Пожизненно, дорогие мои, ХСН никогда не пройдет. А если мы говорим о пациенте с застоем, независимо от фракции выброса вы будете применять базовую терапию петлевым диуретиком, например, тригримом. Доза будет зависеть от НРЗБ застоя. Комбинировать с тиозидами по необходимости и с ацетазоламидом при рефрактерности. Что касается пациентов с сохранной фракцией выброса, то элементов квадротерапии здесь может быть 1-2. Я на этих больных сейчас останавливаться не буду, только вам напомню, что больного с сохранной фракцией с выраженными отеками надо очень аккуратно разгружать от отеков и подбирать минимальные дозы. Никогда не давайте большую дозу сразу. Они живут, их ударный объем зависит от НРЗБ нагрузки.

Сколько жидкости, сколько крови поступает в сердце в правую камеру. Если вы резко уменьшите количество жидкости, больной с утра может встать с ударным объемом 20. И тут же потерять сознание просто от этой штуки. Понимаете, поэтому при сохранной фракции доза диуретиков стартовые должна быть минимальной. Дайте пол таблетки, если это, конечно, не отек легких, если это просто периферические отеки. Итак, дорогие мои, я завершаю свою лекцию.

00:46:08

Напоминаю, что у нас есть прекрасные школы для тех, у кого большое любопытство к лечению, к нюансам диуретической терапии. Школа будет с 30 марта по 11 апреля в 26 году, вечерняя. Но для этого в Питер надо приехать. Мы не транслируем практически никогда наши занятия. Это очное образование. Итак, есть другие школы для больных с терминальной сердечной недостаточностью. Проводят школу мои ученики-помощники, Петр Алексеевич Федотов, шикарная НРЗБ школа. И обращаться надо в наш отдел, в департамент непрерывного профессионального развития. Да простит меня Акрихин, я не смогла не прорекламировать собственный образовательный цикл. Вот. Ну и, в принципе, я завершила лекцию. Я сейчас пробегусь по вопросам.

00:46:55

Вот, пожалуйста, Питер. Мы всегда вас ждем в гости. Видите, как у нас красиво бывает, когда садится солнце. Особенно интересно, когда при этом еще и радуга. Всего доброго, дорогие друзья. Вот. Пробежимся по вопросам. Значит, давайте посмотрим, где ж тут начало-то, господи, много вопросов. Какое количество жидкости, Мария Юрьевна, вы бы рекомендовали принимать АГ без ХСН? Любое, любое, пока не опухнет. Когда опухнет, сам поймет, извините, я шучу, что не надо много пить. Но вы знаете, мы все иногда немного отекаем, да, но как бы есть какой-то предел потребления жидкости. Ни спортсмен, ни жара. При АГ, при ХБП, без ХС нужно соль ограничивать. При ХБП, да, ее нужно ограничивать. И при АГ, конечно. Вот, значит, не только соль, но и солесодержащие продукты. Вы это прекрасно понимаете. Первая попытка – это убрать солонку со стола, а на втором этапе объяснить про сосиски, сардельки, домашние квашения. Всё это должно быть нивелировано. А что делать? Хочется солененького. Больной говорит, а я не могу, там мне вот жизнь, качество жизни падает. Но, вы знаете, очень просто. Можно обмануть, можно не солить, а немножко подперчивать, подкислять. Это я уже как кулинар говорю, можно немножко лимонным соком сбрызнуть в салат, да, или чуть-чуть подперчить. Уже легче пойдет вот это обессоливание жидкости. Значит, если вы будете ориентировать больного на морскую соль, то имейте в виду, что в ней много калия, и она может быть опасна для больных с сердечной недостаточностью. Это факт, совершенно точно. Поэтому там поаккуратнее. Так, можно ли пациентке средних лет без АГ с отеками ног и лица назначить диуретики? Конечно, если есть отеки, должны быть диуретики. Но вы разберитесь, почему. Если у неё просто отёки лица, ну, значит, тогда поменьше надо, наверное, на ночь кушать и пить, особенно соль надо убрать. Первым делом уберите соль. Разбирайтесь, почему отёки. Как предотвратить потерю калия при приеме? Антагонисты минералокортикоидных назначайте. Пожалуйста, эплеренон и спиронолактон. Они прекрасно задерживают калий. Прекрасно. Калий, сберегающий при ХСН. А если другая ситуация, у больного гипокалиемия? Ну, здесь, конечно, пищевые добавки тоже подойдут. Почему нет? Калийсодержащие их достаточно много. Вы знаете, можно скорректировать диетой, а можно пищевыми добавками. Калий продаётся. Только помните, что если уж гипокалиемия, то панангин должен быть форте. Форте, а не просто одна таблетка в неделю. Это очень серьезная история. Надо разбираться в причинах гипокалиемии. Добавить второй диуретик, другой, конечно. Вот смотрите, эффект, если петлевой диуретик не даёт эффект. Первый вопрос, а достаточно ли дозы петлевого диуретика? Может быть, вы даёте 10 миллиграмм торасемида, считаете, что это предел нет, дорогие мои, дайте 20 и дайте 40, тогда вы отработали этот препарат, понимаете, да? Тогда вы считаете, что да, вот эта резистентность к именно этому препарату. Тогда вы добавляете тиазид или ацетазоламид. У вас два, пожалуйста, пути, а иногда приходится и то, и другое делать. Вот и всё. Просто вот поймите, что вы должны отработать дозовый уровень для этого больного. Мы не знаем, почему он не мочится на 5 мг торасемида. Почему? Мы не знаем. Если там скорректировано давление, оно не слишком низкое, да, я же вам причины перечислила. Гиповолемия может быть, там еще что-то. Но если это резистенция, сначала оттитруйте как следует 20-30 мг в сутки. Если не работает, добавляем гипотиазид, а потом диакар. Ой, какие молодцы! Новый год. Ну да. Ну, если больше нет вопросов, давайте сосредоточимся. Если нет вопросов, то действительно буду прощаться. Я теперь понимаю, что в следующих лекциях буду елку вставлять. Уже пора. Дорогие друзья, ну, с наступающим Новым годом. Приходите на наши школы и, пожалуйста, мы всегда, всегда, превсегда рады с вами что-то обсудить по любой теме, касающейся сердечной недостаточности. Всего доброго, дорогие коллеги.