Персонализированный подбор терапии пациенту с АГ: баланс универсальности и индивидуальности

Докладчик

Дупляков Дмитрий Викторович

Главный кардиолог Самарской области, заместитель главного врача по медицинской части Самарского областного клинического кардиологического диспансера, профессор, д.м.н.…
Кардиология

Лекцию «Персонализированный подбор терапии пациенту с АГ: баланс универсальности и индивидуальности» читает Дупляков Дмитрий Викторович, д.м.н., зам главного врача по медицинской части Самарского областного клинического кардиологического диспансера, главный кардиолог Самарской области

Тест к вебинару

Внимательно ли вы смотрели вебинар? Попробуйте ответить на вопросы теста до и после просмотра вебинара.

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Добрый вечер, дорогие коллеги. Рад вас всех приветствовать сегодня. Сегодня мы поговорим на тему, которая касается, наверное, наиболее самого, с одной стороны, простого заболевания, поскольку огромное количество наших соотечественников и не только наших соотечественников, вообще людей по всему миру страдает высоким артериальным давлением. И в большинстве своем, в подавляющем большинстве, это именно гипертоническая болезнь. А с другой стороны, это реально недовыявляемое состояние. И это один из самых колоссальных ресурсов, которые, наверное, существуют

у врачей, терапевтов, кардиологов, врачей в принципе любых специальностей, неврологов, которые имеют дело с церебро-воскулярными заболеваниями, то есть с последствиями артериальной гипертензии. И приветствуются любые вопросы. Все, что интересно, спрашивайте. Это будет наиболее лучший формат общения. Соответственно, мы начинаем.

00.01.17 В этом году разработаны уже новые российские рекомендации по артериальной гипертензии у взрослых. В последней версии это был 2020 год, когда мы их сделали в Российском кардиологическом обществе. И, соответственно, каждые три года рекомендации по законодательству должны дорабатываться, меняться. Создана уже новая версия, она сейчас находится на согласовании в Минздраве. Просто когда весь этот процесс запускался, никто не думал, что будет такое количество рекомендаций, которые будут требовать согласования на разных этапах, поэтому немножко затягивается, но я думаю, что в ближайшее время там все позиции уже согласованы, просто это формально уже одобрение. И, соответственно, в этом году вышли новые рекомендации европейские, но не Европейское общество артериальной гипертензии, а именно Европейское общество кардиологов, они в этом году как-то разделились несколько, и, соответственно, мы ожидаем новые европейские рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии. На самом деле, одним из основных постулатов в данном документе является вопрос использования фиксированных комбинаций для большинства пациентов с целью улучшения приверженности наших пациентов. А это основной момент. И мы просто должны понимать, кто же все-таки те пациенты, которым нам необходимо, которым можно назначать монотерапию, а кому уже на старте необходимо рекомендовать комбинацию антигипертензивных препаратов с тем, чтобы достигнуть реально снижения риска развития осложнений, риска развития инсульта, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердия. Потому что длительно текущая артериальная гипертензия это не просто повышение артериального давления. Ну, повышалось бы оно и повышалось. Мы его как-нибудь найдем способы снизить. Есть медикаментозное, есть не медикаментозное. Но исходы. Исходы это сердечная недостаточность и это нарушение ритма сердца, который вот этот порочный круг, как он называется, континуум кардиологический это состояние и запускает.

00.03.41 Так что на сегодняшний момент времени, да, место монотерапии существует. Это чаще всего молодые пациенты, пациенты категории низкого/среднего риска, когда мы можем начать попытаться рекомендовать один препарат, посмотреть в течение

небольшого периода времени, до месяца. Но, как правило, это гораздо быстрее мы узнаем, насколько эффективны препараты, потому что в среднем период адаптации сердечно-сосудистой системы, период адаптации гемодинамики – это 3, максимум 4 недели. После этого мы понимаем, препарат работает или препарат не работает. А все остальные – это пациенты, у которых мы должны стартовать, по сути дела, уже с комбинированной терапией. То есть это 2, 3, а иногда и 4 препарата.

00.04.31 Но мы должны еще один момент понимать, что наш пациент в обязательном порядке должен, если он принимает решение лечиться, он должен лечиться постоянно и регулярно. Неважно, какие у вас цифры артериального давления, если вы взялись за свое здоровье, если вы начинаете принимать лекарственные препараты, их нужно принимать постоянно, регулярно, без пропусков, то есть быть приверженным к той терапии, которая вам рекомендована. Далее ее необходимо периодически корректировать, и дозировки, и сами препараты, но это уже творческие процессы, эта часть творческая. А само основное – это то, что пациент должен постоянно находиться на данной терапии. Никакого курсового лечения не существует. И те пациенты, которые от случая к случаю принимают препараты для снижения артериального давления, как представлено на этом слайде, имеют даже худший прогноз, чем те пациенты, которые совершенно не принимают лекарственные препараты. От случая к случаю лечиться совершенно неправильно. 00.05.41 Современная стратегия введения пациента с артериальной гипертензией предполагает использование достаточно большого количества лекарственных препаратов. Это тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, сартаны, блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы. Мы их назначаем в зависимости от ситуации, в зависимости от коморбидности пациента. И еще, начиная с исследования ASCOD, а это 2004 год, когда впервые было показано, что стартовая комбинация ингибитор АПФ и соответственно диуретик, они выиграли у других комбинаций. Очень похожие результаты были получены еще и в исследовании в ALLHAT, которое было завершено приблизительно в это же время. И с тех пор первыми британские коллеги, не европейское общество кардиологов, а британские коллеги в своих национальных рекомендациях отразили именно вот этот факт, что на первой стартовой позиции, это комбинация ингибитор АПФ или сартан плюс блокатор кальциевых каналов или диуретик. И дальше, соответственно, мы уже добавляем, комбинируем между этими препаратами, которые не вошли в первую стартовую комбинацию, то есть это уже тройная комбинация, ну и на дальнейшем этапе использование еще и дополнительно других лекарственных препаратов, других групп, в том числе и не перечисленных на стартовом этапе назначения препаратов.

00.07.17 Фиксированная комбинация, в отличие от свободных комбинаций тех же самых препаратов, снижает риск прекращения лечения существенно, то есть практически на 75%, и неприверженность лечения очень серьезно уменьшается. Все очень просто, и мы это видим реально не только касаясь артериальной гипертензии, мы это видим и у пациентов, которые находятся на гиполипидемической терапии. Если мы используем статин, допустим, с эзетимибом в виде свободной комбинации, пациенты либо не пьют, либо забывают, либо ещё что-то, отказываются от одной из комбинаций, чаще всего это эзетимиб считая его менее эффективным, менее значимым. Так и здесь, при лечении свободными комбинациями антигипертензивных препаратов, пациент более склонен, и существует риск того, что он забудет, пропустит, посчитает, что сегодня нет необходимости, а далеко это не так всегда. Пациенты, чувствуя себя хорошо,

не принимают препараты. Это, опять же, во всем мире. Это не проблема нашей страны. Это приблизительно одинаковая ситуация везде.

00.08.34 Вот здесь представлено сравнение фиксированных и свободных комбинаций в качестве приверженности к лечению. И видите, что фиксированная комбинация очень хорошая, как пациенты оценивают и врачи оценивают, очень хорошая приверженность. Существенно практически в два раза больше, чем на свободной терапии. И то же самое в отношении очень плохой приверженности.

00.09.04 Почему в фиксированных комбинациях следует применять ингибитор блокатора рецепторов ангиотензина, а не ингибитор АПФ? Наверное, этот вопрос, который регулярно возникает на всех наших мероприятиях, он не такой простой, но и на самом деле не такой сложный.

00.09.27 Первыми препаратами, которые появились в нашей практике, появились ингибиторы АПФ. Сартаны появились позднее и существует определенная консервативность, консервативный подход в медицине. Это с одной стороны плохо, а с другой стороны хорошо, потому что медицина это действительно, наверное, самая консервативная специальность, в которой мы имеем дело все-таки с жизнью человека, и нам очень важно понимать, что мы не навредим. Мы знаем, как это было несколько лет назад, мы знаем, что это хорошо работало, и все что-то новое, которое пытается прорваться на арену, оно воспринимается в определенной мере в штыки. Вы это сами знаете прекрасно по себе. Еще раз напомню исследование ASCOT, в котором было, как раз пациенты в начале этого века, в начале тысячелетия включались в это исследование. Там было как раз выигрышное звено, это ингибиторы АПФ и, соответственно, в сочетании с диуретиками. Очень хороший был получен эффект, именно поэтому вот в те NICE-вские рекомендации и была представлена именно такая этапность. Потом это поддержало Европейское общество кардиологов, Европейское общество артериальной гипертензии, Международное общество артериальной гипертензии и Американский колледж кардиологов. Сейчас согласованы мнения экспертов всех стран, в том числе и российского общества кардиологов, что это именно стартовая комбинация для большинства пациентов.

00.11.07 Ну и все-таки еще раз вернусь к тому, что ингибиторы АПФ почему чаще всего они сартаны, это потому что мы к этому привыкли. Каких-либо клинических различий, данные огромного количества проведенных мета-анализов, а у нас десятки, сотни исследований, которые были посвящены изучению тех или иных препаратов, они не показывают какой-то разницы в плане именно клинических исходов, снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, развития инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности, влияния на функцию почек, развития сахарного диабета. То, что является нам важным для оказания помощи для того, чтобы понимать, что мы не навредим нашему пациенту. Поэтому тот самый каптоприл, который появился в начале 80-х и эналаприл, который активно вошел на рынок в конце 80-х, в начале 90-х годов в нашей стране, вот они как раз заняли эту нишу и они продолжают использовать ее и эксплуатируют ее по сей день очень-очень успешно.

00.12.13 Если мы говорим все-таки об использовании блокатор рецепторов ангиотензина-2, сартанов в составе «фиксированных комбинаций», таких комбинаций с течением последнего времени становится все больше и больше, и наши коллеги-врачи начинают их активно использовать.

00.12.30 Важно понимать, какой состав этих препаратов. Если мы посмотрим на кандесартан, на гипосарт, то однозначно кандесартан – это один из эталонных препаратов для и антигипертензивного контроля, и для введения пациентов с сердечной недостаточностью. И я отдельно потом немножко остановлюсь именно на части, которая касается сердечной недостаточности. Вы видите, его эффективность в сравнении с эналаприлом представлена, с лозартаном по снижению цифр систолического давления, по достижению целевых показателей. И, соответственно, однозначно, это один из наиболее сильных сартанов, который сейчас существует на нашем рынке.

00.13.20 И, соответственно, можно посмотреть один из мета-анализов, анализ 46 рандомизированных клинических исследований, которые изучали эффективность снижения систолического артериального давления, диастолического артериального давления. И кандесартан в дозировке 32 миллиграмма в сутки, то есть это дозировка, которая является самой оптимальной для ведения пациентов, она выигрывает практически у всех остальных сартанов. То же самое касается и использования половинной дозировки 16 миллиграмм. Кто уже давно из вас работает и кто имеет опыт уже хотя бы 15-летней работы те прекрасно помнят, что мы далеко не всегда использовали такие дозировки сартанов, а для кондосартана стартовая дозировка была 4,8 мг, максимальная тогда была разрешена. И потом в течение времени клинические исследования показали, что все-таки дозировку необходимо повышать. И сейчас мы уже используем в своей практике существенно большие дозировки и, соответственно, получаем гораздо больший эффект от назначения.

00.14.30 Препарат не просто эффективно снижает уровень артериального давления, но у него и доказана эффективность для улучшения прогноза, прогноза и качество жизни. То есть у нас есть с вами несколько подходов к ведению пациента. В первую очередь мы должны понимать, что назначая ту или иную терапию мы не ухудшаем прогноз пациента. Он, соответственно, будет жить лучше, по крайней мере, не хуже, чем это было в плане длительности. И мы должны понимать еще индивидуальные особенности каждого пациента. Это именно персонализированный подход, что улучшение качества жизни будет сопровождать все наши действия, которые направлены на улучшение прогноза.

00.15.22 Для кандесартана выполнено огромное количество исследований, много не буду на этом останавливаться, только основные моменты, которые позволяют понять, что это действительно так, и подтверждают мои слова. Это исследования SCOPE церебропротективные действия, ангиопротективные действия, нефропротективные и кардиопротективные действия, которые изучались в основном на японской популяции. 00.15.44 Здесь представлены практически все основные исследования для всех сартанов, которые есть сейчас на рынке. Вы видите, что для кандесартана это позиции по артериальной гипертензии, в том числе сочетание с гипертрофией левого желудочка, нефропатии, низкой фракции выброса, сохраненной фракции выброса. Это один из

немногих препаратов, которые изучался, причем с успехом, в ведении пациентов с сохраненной фракцией выброса, сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Это профилактические исследования в плане профилактики инсульта, фибрилляции предсердия, профилактики развития сахарного диабета. То есть, по сути дела, весь спектр сердечно-сосудистого континуума был изучен для этого препарата.

00.16.31 И несколько слов, то, что мне больше нравится для кандесартана, это исследование SCOPE, это влияние на ментальные особенности, на когнитивные особенности у пациентов пожилого, именно, возраста. Это люди в возрасте 70 и практически 89 лет. Около 5000 пациентов. В сравнении кандесартан, вы видите, что здесь дозировка не 32 мг, а от 8 до 16 мг использовалась. В контрольной группе пациенты принимали любые гипотензивные препараты, кроме ингибиторов АПФ и сартанов. И мы прекрасно понимаем, что современная гипотензивная терапия позволяет достигнуть уровня артериального давления приемлемого, необходимого, целевого, как мы его не назовем, практически у всех пациентов. И вы видите, что да, действительно, и в той, и в другой группе было существенное снижение, достоверное снижение артериального давления, но исходы-то были разные, исходы в первую очередь, которые касались цереброваскулярных событий.

00.17.47 И самое главное, это несмертельные, нефатальные инсульты, снижение на 28% в группе, которая принимала кандесартан.

00.17.56 И еще одно исследование, сравнение лизиноприла и кандесартана влияния на когнитивные функции. Здесь меньшее количество пациентов, вы видите всего 176, но очень инструментальный подход. Это оценка эпизодической памяти, это оценка микрососудистых повреждений мозга на МРТ, это повреждения биовещества, это исполнительные функции.

00.18.30 Trail Making Test использовался и целый ряд других тестов, которые показали, что, опять же, при сходном снижении систолического и диастолического давления у пациентов на кандесартане и лизиноприле. Опять это подтверждает, что современная кардиология, современная гипертонзиология позволяет достигать целевых цифр у любого пациента, практически у любого пациента. Действительно, у нас пациентов с рефрактерной, с истинно рефрактерной артериальной гипертензией не так много. В среднем, по данным популяционных исследований, это 10-12%. То есть, по сути дела, у 90% наших сограждан мы спокойно можем достигать целевых уровней артериального давления. Это просто либо нежелание пациентов принимать препараты, либо нежелание врача убеждать. А вот изменение объема поражения белого вещества, как представлено здесь на слайде, существенно было меньше в группе кандесартана. Причем достоверно и серьезно. Поэтому, конечно же, препарат препарату рознь и именно такой церебро протективный эффект – это очень важный показатель.

00.19.30 Ну и здесь я хочу немножко напомнить вам данное исследование, вернее даже не исследование, это целая программа, которая включала в себя три исследования. Исследование CHARM с кандесартаном у пациента с сердечной недостаточностью. Это было первое еще в 2003 году, вы видите, что публикация данного исследования была в 2003 году, то есть идея лечить пациентов с сохраненной фракцией выброса при помощи ингибиторов АПФ, сартанов и других препаратов она уже давно витала. И вот в исследовании CHARM, соответственно, был использован кандесартан для ведения пациентов с фракцией выброса больше 40. Сейчас это, конечно же, часть из этих пациентов, можно сказать, что это умеренно сниженная фракция выброса левого желудочка, но все-таки на тот период времени таких исследований не проводилось. И было показано, что даже у этой группы кандесартан на 11% улучшал отдаленный прогноз у пациентов. И это было, по сути дела, на тот момент прорывное исследование. И буквально до появления ингибиторов SGLT2 это было единственное исследование с препаратами других групп.

00.20.47 Комбинация с диуретиком. Это одна из наиболее частых комбинаций, которые используются, соответственно, нашими врачами. Диуретики различные, сартаны различные, поэтому нам нужно понимать, что комбинация кандесартана и гидрохлоротиазида в виде фиксированной комбинации она действительно стоящая. 00.21.15 Давайте посмотрим, какие исследования для гипосарта H проводились для той комбинации, которая используется в гипосарте H — это кондесортан с гидрохлортиазидом. Уникальные, между прочим, иссдедования, опять же, сделаны только на кандесартане. У нас практически нет исследований с предгипертонией. Это исследование TROPHY. Исследование с пожилыми мы с вами уже говорили. Diuretic Comparison Project, сравнение различных диуретиков и программы CHARM.

00.21.48 Соответственно, один из моментов, который мы должны еще помнить и рекомендовать нашим пациентам, это все-таки изменение пищевых пристрастий и по возможности замещения хотя бы части поваренной соли, которая есть, на соответственно другие формы замещения. В частности вот в этом исследовании, это большое китайское исследование, которое было доложено на одном из крупнейших конгрессов и опубликовано в England Journal of Medicine. Они 5 лет наблюдали пациентов, у которых 25%-ое замещение натрий хлор на калий хлор и влияние на риск развития инсульта. Только лишь это привело к достоверному на 14% снижению риска развития инсульта. Поэтому, конечно же, не медикаментозные подходы они работают, и мы о них должны всегда помнить.

00.22.39 Ну а, соответственно, еще один момент, на котором стоит остановиться, это возможность пропускать дозировку, Ну, конечно же, не для того, чтобы это сделать специально, а случайно. Если мы посмотрим на кандесартана пропуск дозировки, поддержание антигипертензивного эффекта в течение суток и до 48 часов. Здесь представлено вполне себе очень неплохое поддержание, если пациент на постоянной терапии находится и вдруг случайно пропустил прием лекарственного препарата.

00.23.16 Пациенты с сахарным диабетом и метаболическим синдромом, опять же, сочетание с диуретиками, с назначением диуретиков пациентам с этими заболеваниями. Очень важный вопрос, далеко не всегда простой.

00.23.32 Здесь мы должны понимать, какие дозировки диуретиков мы с вами используем. Однозначно любые диуретики, конечно же, приводят к нарушению электролитного обмена, к нарушению обмена пуринового, который мы анализируем по уровню мочевой кислоты. Это два момента, которые очень важны для нас. И также оценка уровня глюкозы, которая также очень чутко реагирует на прием диуретических препаратов. Здесь однозначно везде дозозависимый эффект. И даже представленные здесь положительные моменты для гидрохлоротиазида в дозировке 12,5 мг в качестве эталонной, повышение ее уже до 25 мг, уже, видите, совершенно другие риски для пациентов. Ну, по сути дела, 25 мг – это такая, ну, не нейтральная, но наименее опасная дозировка для гидрохлоротиазида. Для других препаратов, для индапамида, для хлорталидона, вы видите, что гораздо чаще развивается повышение уровня глюкозы, уровень мочевой кислоты. И мы должны помнить, что дозировка, конечно же, должна быть эквивалентной. И ни в коем случае нельзя превышать для подавляющего большинства пациентов с артериальной гипертензией гидрохлоротиазид. 25 мг это максимальная дозировка, которую можно использовать, потому что выше существенно повышаются риски, в том числе и развития внезапной смерти. Например, если вы будете использовать для введения пациентов 100 миллиграмм гидрохлоротиазида, это повышает риск внезапной смерти в три раза. Потому что все вот эти процессы метаболические, которые запускаются, анти метаболические и, соответственно, влияние на электролитный обмен, они являются очень серьезными при таких дозировках. Именно поэтому в фиксированных комбинациях максимальная дозировка гидрохлоротиазида это 25 миллиграмм. Ну и, соответственно, мы должны понимать, что и для других диуретиков, которые используются в комбинациях, это предельные дозировки, которые есть, и все-таки же дозировка 12,5 и 25 миллиграмм гидрохлоротиазида является наименее вредной для нашего пациента в плане динамики уровня глюкозы и динамики уровня мочевой кислоты в крови. Мочевая кислота – это один из маркеров, который сейчас активно изучается, и мы уже знаем, какие целевые цифры должны быть. Мы стремимся у наших пациентов, особенно с гипертонической болезнью, с сердечной недостаточностью, с ишемической болезнью сердца, контролировать этот, опять же, фактор риска. Ну и, соответственно, минимальное повышение, опять же, также на гидрохлоротиазиде регистрируется.

00.26.35 И сравнение различных диуретиков(хлорталидон и гидрохлоротиазида) показывает, что в плане гипотензивных эффектов опять же препараты абсолютно не различаются. В нашей стране хлорталидон в монотерапии его невозможно использовать, поскольку у нас нет таких препаратов, он только используется в виде комбинаций.

00.27.00 А в плане чистоты развития между этими препаратами рисков развития инфаркта, инсульта, госпитализации по поводу различных сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь сердечной недостаточности, опять же, достоверных различий нет. То есть во всем мире хлорталидон считается, наверное, одним из самых продаваемых диуретических препаратов. Вы видите, что у гидрохлоротиазида никаких различий нет, а риски на хлорталидоне, он более агрессивный препарат, они чуть выше, чем на гидрохлоротиазиде.

00.27.37 Таким образом, преимущество комбинаций, которые есть сейчас в нашей практике, это рациональная, во-первых, комбинация для гипосарта,

блокатора РААС и диуретика, стабильный контроль артериального давления до 48 часов, достижение целевых значений и нивелирование негативных метаболических последствий его применения.

00.28.03 Есть ли место для терапии, то с чего я начинал, монотерапия артериальная гипертензия, да, действительно место есть 00.28.09, и мы сейчас прекрасно понимаем, что это очень такая нишевая группа пациентов, когда мы можем попробовать монотерапию у пациента низкого либо промежуточного риска, среднего риска, но мы прекрасно понимаем, что если мы не достигаем целевых цифр, то мы, соответственно, переведем пациента уже на комбинированную терапию, уже фиксированную комбинациями.

00.28.37 Поэтому если разделять вот эти два препарата, для каких пациентов нам более полезен гипосарт, а для каких пациентам гипосарт Н, то различия, конечно же, используя диуретика это неэффективность монотерапии стартовой и это проявление сердечной недостаточности, отечный синдром/задержка натрия, то есть вот это больше касается именно использования комбинированной терапии. А монотерапия это пожилые пациенты и действительно сейчас мы ведем большинство пациентов приблизительно на тех же уровнях артериального давления, как и в других возрастных группах. Только в ряде случаев стараемся не снижать значительно артериальное давление.

00.29.29 Ну и сейчас выходит комбинация с амлодипином.

00.29.32 Амлодипин – это препарат, который всем хорошо, я думаю, вам абсолютно хорошо известен. Препарат, который уже многие десятилетия активно используется в кардиологии. Препарат, являющийся вазодилататором, который снижает потребление миокарда в кислороде. Обладает прямым расслабляющим действием на гладкие мышцы сосудов.

00.29.58 То есть это также является рациональной комбинацией в лечении пациентов с артериальной гипертензией, в том числе с различными другими коморбидными состояниями.

00.30.04 И дополнительно это снижение систолического, диастолического, существенное снижение артериального давления для большинства пациентов.

00.30.14 Опять же, фиксированные комбинации 16 мг для кандесартана и дополнительно 5 или 10 мг для амлодипина в различных исследованиях, которые показали, в общем-то, процент приемлемого достижения целевых уровней артериального давления до 80%, это вполне возможно достигать.

00.30.35 Поэтому вот такая комбинация, которая сейчас есть, гипосарт А 5мг и 10мг для амлодипина, соответственно 16мг это такая фиксированная дозировка для кандесартана, также может использоваться для лечения наших пациентов.

00.30.57 В первую очередь, это пациенты, которые имеют ишемическую болезнь сердца, это пациенты с неэффективностью монотерапии, с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Ну и, соответственно, необходимо использовать все те возможности, которые дают представленные комбинации, и с помощью них можем очень эффективно и быстро достигать целевых цифр артериального давления, улучшать качество жизни наших пациентов и, соответственно, улучшать их прогноз. Спасибо. Так, сейчас. Сейчас я немножко пролистаю. Здесь было несколько вопросов. Немножко ускользнули вверх вопросы. Странно. Ага. Активные вопросы по мочевой кислоте. Если может кто-то подсказать, чтобы я вывел вопросы. Нет, не сюда. «Есть вопрос по поводу мочевой кислоты. Как раз при каком уровне мочевой кислоты необходимо назначать диуретики»? Можно назначать диуретики. Коллеги, смотрите, значит, мочевая кислота сейчас, значение уровня мочевой кислоты, это 300, соответственно, миллимоль на литр и для мужчин и для женщин одинаковое значение. Это российский консенсус экспертов, которые разрабатывали эти рекомендации. И, соответственно, мы можем, конечно же, прекрасно понимаем, что при очень высоких значениях существует риск подагры, развитие подагры, но далеко не всегда подагра развивается. Поэтому, конечно же, необходимо пациентам, у которых высокий уровень, больше 450, 500, 600, то необходимо однозначно, во-первых, пациенты должны находиться на терапии Аллопуринолом. В зависимости, опять же, от степени повышения мочевой кислоты подбирается дозировка. Если выше 600, уже не рекомендуется даже ведение этих пациентов исключительно терапевтами, то есть это уже не терапевтический уровень, это уровень ревматологов. Но, как правило, я уже показывал, для дозировок 12,5 и 25 мг для гипосарта Н риски повышения уровня мочевой кислоты крайне небольшие, поэтому пациенты с незначительным повышением уровня мочевой кислоты, конечно же, могут начинать данную терапию стартовую, и дальше просто нужно отслеживать, смотреть, какая будет динамика уровня мочевой кислоты у пациентов. Потому что, повторюсь, далеко не все пациенты, у которых даже высокие уровни, у меня сегодня был пациент с уровнем мочевой кислоты свыше 500, но у него никаких клинических проявлений совершенно нет. Он себя нормально чувствует, поэтому он принимает, несмотря на это Аллопуринол и, соответственно, себя абсолютно нормально чувствует. Принимает, разумеется, для профилактики, для снижения уровня мочевой кислоты. Если стоит диагноз уже подагры, то есть если есть клинический диагноз подагры, то, конечно же, здесь в назначение нужно избегать мочегонных препаратов. Всегда, когда мы говорим, что необходимо что-то избегать, мы должны понимать, какие есть сопутствующие заболевания и к чему они приводят у пациента. Поэтому, если у этого пациента есть серьезная сердечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность без назначения диуретиков, конечно же, мы понимаем, что мы не справимся у такого пациента. И однозначно здесь необходимо очень тщательное мониторирование уровня мочевой кислоты, постараться как-то нивелировать вот эти риски. «Дмитрий Викторович, в какое время суток лучше принимать комбинацию с амлодипином»? В принципе, каких-либо предписывающих факторов у нас нет. Было не так давно исследование Time, которое показало, что пациенту лучше принимать лекарственные препараты. Точка. Утром или вечером здесь нужно уже смотреть от циркадных уровней, от циркадных ритмов, которые есть у человека. К сожалению, этим никто не занимается в такой рутинной практике, потому что это очень сложно отслеживать все эти ритмы. Но мы должны понимать, что пациент должен принимать лекарственные препараты. И амлодипин можно принимать и утром, амлодипин можно принимать вечером. И, соответственно, комбинацию также можно принимать в любое время. Я, к сожалению, не вижу, есть ли еще вопросы. «Дмитрий Викторович, вопросы появились вот в блоке вопрос, где с вопросиком иконка». А, вот, потому что у меня изначально их там не видно. «Комбинация гидрохлоротиазидом лучше для молодых, а с амлодипином для пожилых или наоборот»? Коллеги, этот вопрос всегда очень сложный. Действительно, как я уже говорил, комбинация с амлодипином, это в том числе и пациенты, которые имеют какие-то коронарные проблемы. То есть, это пациенты с ишемической болезнью сердца, стентирование пациенты. Но это абсолютно не исключает использование амлодипина и у молодых пациентов. Все зависит от побочных эффектов на амлодипине. Вы прекрасно знаете те побочные эффекты, которые есть. И, соответственно, если есть противопоказания для приема гидрохлортиазида или вообще диуретиков, то начинать можно с комбинации амлодипина в любом возрасте. Спасибо большое, коллеги. Хорошего вечера всем. До свидания.