От молекулы до мотивации: комплексный взгляд на арГПП-1

Добрый день, точнее здравствуйте, уважаемые коллеги. Спасибо организаторам, что пригласили меня сегодня поделиться некоторыми соображениями в отношении лечения ожирений, в частности использования агонистов глюкагоноподобного пептида-1. Я ещё раз прекрасно отдаю себе отчёт в том, что есть масса самых разных позиций, позиции наших пациентов, которые начитались информации определенной и наша медицинская в целом позиция с точки зрения гайдлайнов по лечению ожирения. Давайте просто немножко на эту тему поговорим.

00:00:46

Первое, на что мне хотелось бы обратить внимание, что действительно в нашем с вами организме есть огромное количество механизмов, органов и тканей, которые так или иначе позволяют балансировать энергию.

00:01:03

Мы прекрасно с вами понимаем, что даже вот сейчас в середине дня у некоторых в конце рабочего дня есть некая усталость и, конечно, хочется получить некую награду, удовольствие. И одним из таких удовольствий, безусловно, будет еда. Есть, еще раз говорю, масса самых разных моментов, которые касаются того, что сегодня гедонистические аспекты принципиально влияют на наше поведение, в том числе на возможность набора массы тела, и, конечно, мы это, как врачи, должны так или иначе учитывать.

00:01:48

С другой стороны, мы прекрасно с вами понимаем, что научно-технический прогресс в целом все-таки способствует тому, чтобы мы минимизировали тот расход энергии, который есть у нас. И вот даже банальный, условно говоря, мобильный телефон или пульт от телевизора позволяет нам избежать дополнительного расхода от 200 до 300 и больше количества килокалорий в сутки, что само по себе, естественно, не способствует сохранению нормальной массы тела.

00:02:23

Еще раз напомню, что доступность еды современный научно-технический прогресс, по сути говоря, привел к тому, что количество людей на планете Земля, имеющих ожирение, существенно увеличился, особенно после прекращения всех этих колониальных историй. И вот если я часто это повторяю своим англоязычным студентам из Южной и Юго-Восточной Азии, что вот если мы возьмем индекс массы тела не 30, как на этой картинке показано, а 27 вот для этих стран, то их тоже можно покрасить в красный цвет. То есть, по сути, кроме экваториальной Африки на планете Земля еще 10 лет назад не осталось стран, которые так или иначе не имеют преимущественно избыточного веса или ожирения среди своих сограждан.

00:03:19

Ну, еще раз повторюсь, наше с вами поведение показывает только одно. Мы будем есть, мы ели и будем продолжать, еще раз говорю, есть. И, к сожалению, мы будем набирать массу тел.

00:03:34

Вот американские результаты, которые они планируют увидеть в ближайшие пять лет. В штатах не более пятой части населения останется с нормальной массой тела, а все остальные будут иметь либо избыточный вес еще примерно 30-40% населения или ожирение.

00:03:57

Ну и самое главное, наверное, конечно же Российская Федерация. Посмотрите, пожалуйста. Это простое достаточно исследование. Исследование ЭССЕ. Это первые 14 регионов. Сейчас их уже 72 или 74, не помню. Наши коллеги кардиологи пытались проанализировать ассоциацию между различными факторами влияющими на сердечно-сосудистый риск. И, конечно, среди этих факторов был избыточный вес. Посмотрите, пожалуйста, до трети наших сограждан имеют ожирение по индексу массы тела. А вот если мы возьмем портняжный сантиметр и померим окружность талию, а напомню, для нее взрослой, не беременной более 80, а для него, взрослого, понятно, никогда не беременного, больше 94, вот здесь мы увидим с вами, что до половины наших сограждан и больше имеет, по сути говоря, абдоминальное ожирение. Это страшно, потому что это сокращает ожидаемую продолжительность жизни. Это страшно, потому что вот сейчас уже начинают немножко портить это прекрасное словосочетание, да, качественное дожитие, качественное вот это вот пенсионное, условно говоря, да, времяпрепровождение. Это просто убивает людей на 10-15 лет раньше. И на самом деле на это надо обращать наше с вами внимание.

00:05:24

Но вот это я буквально на днях взял из источников Всемирной Организации Здравоохранения. Еще раз говорю, меня мало интересует север Африки или, условно говоря, страны Залива. Меня интересует наша с вами страна. Посмотрите, пожалуйста, какой процент индекса массы тела больше 25 встречается в Российской Федерации. Более половины. Еще раз повторюсь, по окружности талии еще больше. Поэтому нам с вами есть чем заниматься, как врачам, с точки зрения профилактики развития избыточного веса, с точки зрения лечения пациентов имеющих избыточную массу тела, и, конечно, активного лечения пациентов с ожирением.

00:06:13

Опять же вопрос, который сегодня встает на повестке дня. Что мы можем использовать? Мы можем использовать препараты центрального действия. В Российской Федерации, по сути, это только один препарат, сибутрамин. Но это препарат, который, к сожалению, запрещен в США, практически не используется в Евросоюзе. И имеет побочное действие. Усиление частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления. То есть это препарат для большинства наших метаболиков противопоказан. Вторым препаратом, который используется для лечения ожирения, является орлистат. Вот здесь я приведу дословно цитату одного из своих пациентов, который говорит, Алексей Вадимович, я что, дурачок, что ли, принимать его, когда я собираюсь там, на какой-то, так сказать, посиделке и так далее? Утром круассан, чашка кофе или бутербродик, только без сыра и ветчины с каким-то там, не знаю, листиком салата. Да, я готов. Или готова. А вечером, когда передо мной миска оливье, какой же дурачок будет потом полночи сидеть в туалете и adherence to treatment, а правильнее сказать, приверженность к лечению, конечно, она минимальна. И, к сожалению, этот препарат тоже мимо. Еще один из препаратов Ноотроп, который обсуждается сегодня к применению в нашей стране, оксипропил. Да, вроде как, ты начинаешь чуть более активно действовать, тебе больше хочется двигаться. В конце концов, тебе сказали, иди в спортзал, два-три месяца большинство моих пациентов, а препарат начинает позиционироваться последние два года в лечении ожирения, тоже не то. Препараты центрального действия, зарегистрированные в США, я не буду обсуждать, и у нас остается только одно. Это агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида. Напомню, эта субстанция секретируется L-клетками кишечника и нейронами головного мозга в ответ на, в первую очередь, прием смешанной или углеводосодержащий пищу. Это действительно очень интересная субстанция, которая имеет массу самых разных эффектов.

00:08:38

Мы их обсудим сейчас и сегодня. Или вспомним в отношении человека. И очень важно то, что увеличение концентрации глюкагоноподобного пептида-1 увеличивает чувство сытости. Я думаю, что сейчас, когда мы эти препараты используем практически больше 15 лет, мы все понимаем, что действительно супрофизиологические концентрации этого вещества или даже увеличение физиологического действия этого вещества, конечно, увеличивая чувство сытости, снижая голод, позволяет нам контролировать пищевое поведение.

00:09:28

Человеческий глюкагоноподобный пептид один известен достаточно давно. Это молекула, которая, к сожалению, если мы будем вводить ее пероз, исключая ребелсус, по сути говоря, буквально мгновенно разрушается. Поэтому все исследования проводились на парентеральных, естественно, различных моделях. И, как я уже сказал, это прямая стимуляция на ответ пищи и дополнительное повышение концентрации и через, проходя гематоэнцефалический барьер, дополнительная стимуляция ретикулярной формации нейронов гипоталамуса и других частей мозга в отношении сытости. Как я уже сказал, эта субстанция позволяет увеличивать ощущение насыщения и таким образом, конечно, контролировать пищевое поведение. С одной стороны, плюс это касается пациентов с сахарным диабетом, прямое влияние на бета-клетки - 1, а опосредованное влияние на альфа-клетки поджелудочной железы - 2. Замедление эвакуации пищи - 3. Позволяет улучшать гликемический контроль. То есть таким образом мы имеем субстанцию, которая еще хороша с точки зрения контроля за состоянием углеводного обмена.

00:10:59

Ну и собственно говоря, мы видим с вами, что есть огромное количество рецепторов к этому самому глюкогоноподобному пептиду-1 с одной стороны. И параллельно с этим мы видим с вами теперь уже 2 как минимум устоявшихся субстрата. Откуда глюкагоноподобный пептид-1 секретируется в кровоток и в другие, назовем так, транспортные части нашего организма, таким образом оказывая свое действие.

00:11:35

Итак, что мы с вами видим еще раз. Мы видим с вами повышение секреции инсулина и опосредованное действие на блокаду секреции глюкагона, что само по себе здорово, если речь идет о сахарном диабете или начальных нарушениях углеводного обмена. Мы с вами видим снижение продукции глюкозы, то есть таким образом снижение продукции глюкозы печени не будет способствовать компенсаторному гиперинсулинизму. Это само по себе, а я напомню, гиперинсулинизм блокада гормонозависимых липаз, снижение липолиза и усиление липогенеза. И вот эта вот история про ожирение, кто-то немножко больше ест, на это понятно, с едой плюс углеводы выделяется инсулин, блокируются гормонозависимые липазы, блокируется липолиз, ещё больше липогенез, ещё больше, соответственно, инсулина и так далее, и так далее, и так далее. Вот и избыточная масса тела. Да, глюкагоноподобный пептид-1 немножко контролирует, я бы правильно сказал, эвакуаторную функцию желудка, а фармакологические дозы снижают опорожнение желудка. Отсюда плюс замедление эвакуации пищи с точки зрения сахарного диабета, меньше абсорбция по скорости, по времени углеводов и таким образом, естественно, повышение глюкозы, а у людей с ожирением, опять же, большее ощущение чувства сытости и меньшее желание поесть. Опять же, вот то, о чем мы говорим про центральную нервную систему повышения насыщения и снижения аппетита, ну и плейотропный эффект, которые были показаны в отношении сердечно-сосудистой, а для семаглутида, в частности НРЗБ того же самого, это благотворное влияние и на почку, и на течение сердечной недостаточности, особенно со сниженной фракцией выброса. Ну и наконец, опять же для пациентов с сахарным диабетом, это более низкий риск гипогликемических состояний.

00:13:47

Ваш покорный слуга застал историю про то, как патофизиологи рассказывали о проблемах, связанных с пищеварением и регуляцией, в том числе гомеостаза и глюкозы. Ваш покорный слуга застал еще ту историю, когда патофизиологи говорили, что, конечно, было бы здорово что-то как-то использовать, но, например, есть какие-то субстраты, которые дополнительно с глюкозой или аминокислотами повышают инсулиновый ответ, но нет, скажем так, возможности фармакологического на это воздействия. А вот с начала середины 90-х, когда был открыт экзантин, экзантин-4, и на его основе была построена молекула эксенатида, у нас появилась фармакологическая возможность влияние на инсулин-продуцирующие клетки, блокаду продукции альфа-клетками глюкагона, использование вот этого субстрата, похожего на глюкагоноподобный пептид-1, как бы повышающего инкретиновый ответ. Напомню, что инкретиновый ответ – это дополнительная возможность, кроме стимуляции пищи, секреции инсулина вовремя и в достаточных количествах. И вот, прошло несколько лет, появился сначала лираглутид, другие, максимально гомологичные, нативному человеческому глюкагоноподобному пептиду-1 молекулы, а потом пришёл и семоглютид. Откуда вот эта вся история? История очень проста. Еще раз. Усиление секреторного вовремя и в достаточном количестве инсулинового ответа. И, таким образом, улучшение гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом. Но оказалось, что препараты, аналогичные или гомологичные глюкагоноподобному пептиду-1, действуют в первую очередь через центральную нервную систему, позволяя контролировать аппетит и быть интересными с точки зрения за пределами гликемического контроля, интересными для лечения ожирения. И вот одним из таких на самом деле самых современнейших препаратов является семаглутид. Максимально гомологичный, нативному глюкогоноподобному пептиду-1. Молекула созданная таким образом, чтобы максимально долго, то есть как минимум 7-8 дней, давайте будем честны, хвостик активности остается, циркулировать в кровотоке и оказывать свое действие. Молекула, позволяющая раз в неделю, но опять же, с практической точки зрения, плюс-минус несколько часов можно её вводить, сохраняя через несколько инъекций вот эту равновесную, стабильную концентрацию в кровотоке, позволяет, собственно говоря, нам с вами использовать её для пациентов с сахарным диабетом с одной стороны, и для пациентов с избыточным весом и ожирением с другой стороны.

00:17:11

Опять же, препарат семаглутид нам хорошо известный, оригинальный, под названием Оземпик. Сегодня есть несколько биосимиляров, в частности Инсулайв. Назначать его в дозе 1 мг, то, что было зарегистрировано для лечения сахарного диабета. Если мне память не изменяет, то ли в 2017, то ли в феврале 2018 года, что, опять же, скажу, не принципиально. Как это было с более короткодействующим препаратом той же самой компании

00:17:48

препарат использовался и назначался при сахарном диабете и изучался для лечения у пациентов с

00:18:00

сахарным диабетом второго типа.

00:18:11

И назначаясь у этих пациентов препарат естественно влиял на массу тела. Механизмы действия мы очень хорошо с вами знаем.

00:18:20

И таким образом, используя этот препарат, мы получили дополнительное действие на снижение веса у наших больных. А при правильной поведенческой реакции, то есть ты остаешься заниматься спортом, а не сидишь на диване, ты используешь достаточное количество белка, но при этом меньше ешь. То есть спорт, физкультура – раз, белки – два, и снижение веса, желания есть и объема потребляемых калорий, все это позволяет уменьшать нежировую массу тела, сохраняя, соответственно, нежировую, и таким образом действительно улучшать и чувствительность тканей к инсулину, и при сахарном диабете глюкозу, и самое главное, массу параметров, включая вялотекущее воспаление, которое способствует снижению сердечно-сосудистых, на самом деле, сегодня можно честно сказать, онкологических, ревматологических, геопатологических и прочих рисков.

00:19:24

И вот здесь мы действительно получаем очень и очень хороший эффект в отношении влияния

00:19:28 00:19:30

на разные метаболические параметры у наших пациентов. И вот то, что семаглутид показал за последние два года, это еще и улучшение состояния сердечной мышцы, в частности не только не гликемических, а за сахароснижающими эффектами факторов, которые позволяют при сохранной фракции выброса уменьшать шансы у наших пациентов на развитие или прогрессирование диастолической дисфункции и того, что мы назовем сердечной недостаточностью. Это был второй после пиоглитазона препарат, показавший снижение частоты ишемических инсультов. Это один из главных препаратов, показавших, я имею ввиду за пределами сахароснижающей активности, снижение шансов на прогрессирование или развитие хронической болезни почки. Это препарат, который показал снижение вторичное, а сегодня мы больше можем говорить и первичное снижение ишемических инсультов, ну и масса плейотропных эффектов, которые касаются метаболического, не кардиорена, бла-бла-бла, а метаболического НРЗБ.

00:20:51

Ну вот опять же, посмотрите, почему это интересно и как это интересно с сегодняшних позиций. Мы все с вами работаем в системе не только обязательного, но и добровольного медицинского страхования. Мы с вами прекрасно понимаем, что во многом наша эффективность лечения оказывает влияние, я надеюсь, так или иначе, на наши доходы. В конце концов, каждый из нас должен быть эффективным с точки зрения нашей с вами работы. И вот, опять же, посмотрите, пожалуйста, еще недавно, особенно для нашего города, если брать Москву, вот эта вот электронная карта амбулаторная, где, по сути, ожирение отсутствовало, мы не писали в бумажных картах. Сегодня, когда есть такая графа, избыточный вес или ожирение обусловлено избытком поступающих продуктов, либо как фон, либо как что-то, когда мы пишем развернутый клинический диагноз, действительно стало фигурировать. Я очень надеюсь, что кроме диагностики мы больше и больше влияния, внимания будем обращать на в целом избыточный вес. Вот, например, не так давно состоявшиеся исследования по ингибиторам ДПП-4. Да, примерно 28% наших сограждан имеет ожирение. А дальше разрыв и все остальные вроде как с нормальным весом. Хотя мы с вами понимаем, что, опять же, портняжный сантиметр, окружность талии 28, допустим, индекс массы тела, окружность талии метр. Но понятно, надо писать абдоминальное ожирение. Обращайте, пожалуйста, на это внимание, потому что масса работ показывает, что, к сожалению, мы недо-диагностируем избыточный вес и недо-назначаем фармакотерапию. Напомню, что при индексе массы тела для большинства пациентов 27+, как я люблю говорить, лапы, хвост отваливаются, да, и так далее. То есть, биомеханические нарушения, либо есть метаболические нарушения, это прямое показание к фармакотерапии этого избыточного веса. Опять же, окружность талии, она не беременная, 80+, он 94+, это показание, как минимум, рассмотреть что-то на влияние, в большинстве случаев, смешанного или абдоминального ожирения. Мир, к сожалению, показывает, что все это назначается редко. Хотя прямые показания для этого у наших пациентов есть.

00:23:40

Какие барьеры? Я думаю, каждый из нас их очень прекрасно понимает. Поэтому даже не хочу на этом останавливаться.

00:23:48

Итак. Следующий момент. Избыточный вес или те или иные аспекты, которые с этим связаны. Если речь идет о лечении избыточного веса и ожирения, мы здесь очень и очень сильно проигрываем не просто большую войну, мы проигрываем даже отдельные, к сожалению, сражения. Если речь идет о пациентах с сахарным диабетом, здесь есть определенные плюсы. В целом диапазон дисгликемии, которая есть и нецелевых значений глюкозы, уменьшается. Но по-прежнему, еще раз говорю, и в диабете мы скорее битву держим на последних, что называется, зубах, усилиях. При ожирении мы ситуацию проигрываем. У женщин больше, у мужчин меньше, но в целом мы эту ситуацию проигрываем.

00:24:51

Что принципиально важно, когда речь идет о контроле за избыточной массой тела? Опять же, каждый из нас работает в своем учреждении. Я человек, который достаточно долго преподаю и студентам, и постдипломникам, все время говорю о команде. Но так получается, что во многих медицинских учреждениях команды для лечения ожирения, давайте будем честны, не существует. И вот несколько лет назад судьба подала мне сотрудничать с одним из медицинских учреждений, где я по-прежнему числюсь, и действительно до меня там была создана команда, или как мы ее называем, obesity board, группа по контролю, по лечению ожирения. Конечно, первым туда входит не эндокринолог, а это гастроэнтеролог, диетолог. Туда входит сомнолог. Очень важнейшая компонента – это, конечно, психиатр или клинический психолог. Понятно, по необходимости туда привлекаюсь я, как эндокринолог, или мои коллеги – кардиолог. Там есть бариатрический хирург, в том числе, как та самая Баба Яга, которая может напугать и заставить пациента что-то делать. Очень важно. Туда входит сомнолог. И вот где-то, наверное, с полгода, может, даже больше, открою секрет, я так присматривался, как они работают. Хотя на каждом семинарах, посвященных влиянию на вес, я говорил, команда, всё, всё, всё, что с этим связано. И вот уже более двух лет, даже трёх почти, я стараюсь максимально мотивировать пациента, чтобы они дошли до сомнолога, очень важно, до психиатра и до гастроэнтеролога. И вы удивитесь, уважаемые коллеги, командный подход работает. Когда мы все вместе говорим плюс-минус об одном и том же. Когда мы пациента с разных сторон обволакиваем мотивацией на то, что ему или ей надо поменять образ жизни, надо действительно включиться в то, чтобы мы могли назвать собственным словом оздоровлением, вот это, конечно, очень-очень важно. И, естественно, среди прочих инструментов, которые мы используем, кроме психологической мотивации, для многих СИПАП-терапия, когда они просто просыпаются и вдруг понимают, что они вообще абсолютно просто были за пределами здравого образа жизни, конечно же, вот фармакотерапия и для того, чтобы помочь контролю за пищевым поведением, и для каких-то людей контролю для того, чтобы вместе с фармакотерапией подготовиться к хирургическому вмешательству. Все это крайне-крайне важно и это нужно для наших с вами пациентов.

00:27:56

Ну и еще раз хочу напомнить, что, к сожалению, не стал я просто доставать старый слайд. Очень хорошая, чуть похудевшая женщина спрашивает у доктора. Доктор, я вот похудела. Можно же мне наконец вернуться к своему холодильнику? И вторая компонента этого слайда. Возвращаясь к холодильнику, она снова набирает массу тела. Мы прекрасно понимаем, что контроль за пищевым поведением, поддержка правильного пищевого поведения – это история длиною в в жизнь, потому что вне зависимости от того, какой пищевой рацион я поменяю сегодня, завтра отказ от этого пищевого рациона, а это, к сожалению, во многих РКИ. Вот одна из работ, например, скандинавских и датских, ну хорошо, но рекомендовали правильно питаться, ну контролировали, ну прессовали, извините за сленг наш, ну похудели они там на несколько килограмм, а что дальше? А дальше исследование закончено, холодильник открыт, и понеслась опять вся эта самая традиционная пищевая история.

00:29:07

Если говорить о подспорье нашим пациентам, конечно это фармакотерапия. Я бы разделил наших пациентов на два полюса. Один полюс – это те, кто уже большой, 35 плюс как минимум, 40 однозначно, морбидное ожирение. Это, скорее всего, хирургия. Или, по крайней мере, их должен напугать, в хорошем смысле напугать, метаболический хирург. И плюс фармакотерапия – они могут немножко схуднуть. Немножко для нас – это не пять. Это 10% плюс снижение массы тела. Потому что именно это позволяет уже улучшить липидный спектр. Это уже позволяет улучшить артериальное давление. Для людей с гликемией и сахарным диабетом однозначно улучшить гликированный гемоглобин и гликемический контроль в целом. Для пациентов с диабетом уменьшить прессинг сахароснижающими препаратами. Ну, вот с точки зрения вялотекущего воспаления, прогноза кардио ревма и прочими, наверное, 15-10% нет. Надо ещё больше снижать. Но, ещё раз повторюсь, поведенческие аспекты важны. Добавление фармакотерапии позволяет ещё больше уменьшить массу тела. И при правильном, ещё раз повторюсь, правильном поведении, тот же самый семаглутид, НРЗБ, как пример. Это не панацея. Панацея – это ты меньше ешь, больше двигаешься, сохраняешь белковую пищу, сохраняешь мышечную массу, худеешь жиром. С разными компонентами вот этой физической активности, с разными элементами физической активности. Вот это принципиально важно. И вот здесь можно выйти не только на 3-5% снижения жировой массы тела, но и на 10-15%. А это принципиально важно, потому что уменьшив этот объем жира, сохраняя линейную массу тела, может быть, даже особенно занимаясь, извините, тяжестями, это позволяет нам с вами на самом деле принципиально улучшить прогноз, в том числе и с вялотекущим воспалением.

00:31:34

И, конечно, повторюсь, использование препаратов, которые позволят нам с вами постепенно, но всё больше и больше контролировать аппетит – это здорово. И вот история семаглутида, о которой я уже начал говорить. Один миллиграмм – великолепный результат из точки зрения сахарного диабета, гликемического контроля. Но попытка, как и когда-то с лираглутидом, увеличивая дозу, попытаться всё больше и больше контролировать пищевое поведение и таким образом снижать массу увенчалось успехом. И вот следующий шаг 1,7, а потом 2,4 миллиграмма. Давайте будем честны, оригинальный препарат Вигови 4,5 года назад, если не 5,5, 4,5 точно, июль месяц. Это регистрации FDA и новый вариант семанглютида для того, чтобы улучшать гликемический контроль. И вот попытка так или иначе, еще раз повторюсь, улучшать гликемический контроль, раз, а для людей без сахарного диабета, уйти от сахарного диабета и улучшать возможность контроля за пищевым поведением, вот это принципиально важный момент, который мы увидели.

00:33:00

Посмотрите, пожалуйста, до 15-16% снижения массы тела, еще раз повторюсь, особенно при правильном поведенческом аспекте.

00:33:14

Уменьшение окружности массы тела, что принципиально важно, ведь мы говорим о висцеральном или абдоминальном ожирении.

00:33:24

Понятно, за этим будет следовать снижение артериального давления.

00:33:28

Снижение вялотекущего воспаления, о чем я говорил то снижение онко- и кардио рисков.

00:33:34

И, конечно же, когда мы говорим о глобальном влиянии на прогноз, снижение давления и липидов, управление сердечно-сосудистыми факторами риска, снижение гликемии, неважно, в рамках диабета, преддиабета, опять же, снижение шансов на позднее осложнение, связанное с гипергликемией, микрососудистые или улучшение глюкозы, снижение влияния на макрососудистые нарушения, снижение инсулинорезистентности, снижение шансов на различные воспалительные и вялотекущие изменения, связанные с онко, кардио и так далее рисками. Вот это все, конечно, крайне-крайне важно, когда мы говорим о назначении того же самого семаглутида.

00:34:24

Ну и вот исследования препаратов в дозе 2,4 миллиграмма, посмотрите, пожалуйста, опросники, которые, как правило, используются для того, чтобы проанализировать, насколько более или менее эффективно лекарство влияет. Немножко мы сейчас поменяли формат слайдов из-за требований платформы, не все успели поправить, прошу прощения. Но, поверьте, уважаемые коллеги, если вы посмотрите, в любом случае, что показатели общего физического функционирования, что ментального ощущения себя самого, прогноза для своей жизни. Все это принципиально улучшается на фоне распространения значений лекарств.

00:35:10

Но вопрос, а есть ли обратная сторона медали? Вот здесь я хотел бы остановиться очень подробно на том, что мы должны знать и что мы должны говорить нашим пациентам. Если мы возьмем тот же самый семаглутид, что при лечении сахарного диабета, что при лечении ожирения, мы в соцсетях увидим массу негатива. Этот негатив связан, на мой взгляд, с несколькими проблемами. Проблема номер один. Самоназначение препарата без учета дозировки. Проблема номер два. Быстрая эскалация дозы. Огромное количество больных, вот я стал даже проверять, ты говоришь, начнем с 0,25 с увеличением. Она говорит, да, все понятно. То есть следующая инъекция будет 0,5. Я говорю, да, только через месяц она будет. Не следующая. То есть вот это вот быстрая эскалация дозы. Третье, понятно, исходно сразу назначение с больших доз. Четвертое. Назначение препарата без дообследования. Ваш покорный слуга совершенно не заинтересован никак, чтобы пациенты тратили деньги или государство в рамках ОМС тратило деньги на их ненужные дообследования. Но мы знаем два или три побочных действия препарата. Одно из этих побочных действий – нарушение эвакуаторной функции. Второе – снижение скорости пассажа желчи и развитие холелитиаза. Ну давайте хотя бы, может не для ста процентов, но для части больных. Особенно, когда мы их видим с их ожирением, с их уже имеющимися проблемами, проконсультируем у гастроэнтерологов. Пусть он нам, врачам-терапевтам, врачам-эндокринологам даст зеленый свет по назначению препаратов. Потому что, посмотрите, пожалуйста. Да, основная проблема – диарея. Посмотрите, пожалуйста, недели, когда мы выходим на максимальную дозу. Четыре недели доза уже 0,5 миллиграмм, 8 недель 1 миллиграмм, дальше 1,7, 2. Посмотрите, пожалуйста, тошнота. Где она будет? На самой максимальной дозе. Да, она частично проходящая. Этот график показывает не то, что мы уменьшали дозу, а то, что человек адаптируется. Давайте предупреждать наших больных. Давайте, когда мы увеличиваем дозу, пациенту нехорошо, скажем, вернись назад. Останься еще на месяц, я даже скажу, два на дозе предыдущей и только потом увеличь ее. Диарея и проблемы, связанные со стулом, они, скорее, бывают реже. Диарея совсем реже. Запор – да, потому что что происходит? Мы меняем тонус всей желудочно-кишечной трубки и, в принципе, каждый десятый может жаловаться на запор. Старшая возрастная группа, шанс еще больше но все-таки это частично проходящий. Рвота. Здесь все просто. Не эскалируй дозу. И, собственно говоря, что принципиально важно, вернись назад, если реально тошнит и, как говорится, позывы есть. Посмотрите, самая большая проблема, наверное, у пациентов это рвота и диарея. Еще раз говорю, с этим совсем можно бороться, но нон-респондеры всегда бывают.

00:38:50

Почему это крайне важно? Потому что если мы правильно назначим препарат, Потому что если мы правильно будем тетровать препарат, исходя из ощущений наших пациентов, мы можем получить существенный эффект в отношении снижения сердечно-сосудистых проблем, сердечно-сосудистых нарушений.

Почему это крайне важно? Потому что если мы правильно назначим препарат, В частности, это в трехкомпонентный MACE. Нефатальный инфаркт, нефатальный инсульт и сердечно-сосудистые. И посмотрите, уже спустя полгода кривые начинают расходиться, принципиально расходиться, а дальше мы получаем не только на 5-7, но и на 20% снижение риска трехкомпонентного MACE.

00:39:38

Ну и, наконец, последние несколько слайдов, которые я хотел бы показать и, наверное, озвучить их словами моих пациентов. Одна из них, я очень люблю цитировать её, пациентка Елена. Говорит так, знаете, Алексей Вадимович, я, наверное, на 1,7 останусь. Я говорю, Леночка, а почему? А нам надо похудеть ещё совсем чуть-чуть. Вы знаете, говорит, я вот прям совсем, совсем, вот как дура себя чувствую. Прихожу вместе с подружками в шоколадницу, пациентка ещё с сахарным диабетом, и не хочу ничего есть. Они заказывают десерт, они заказывают эклеры, пьют кофе, а я просто сижу, как эта самая дура, и ничего есть не хочу. И они говорят, ну что с тобой случилось? То есть, смотрите, перестает думать о еде, не испытывает желания есть. Это очень важно. Она говорит, я боюсь докручивать, я выпадаю из социума. Это, кстати, еще один из аспектов, не то чтобы побочного действия препарата, но влияния на социализацию наших больных. Если ты почетный тамада всех дворов и домов, если это действительно единственное твое хобби – это есть, есть, есть, есть, или это антистресс, то да, препарат может испортить тебе жизнь, потому что тебе надо менять хобби, тебе есть не захочется. Ну и повторюсь, конечно, это фантастическая помощь с точки зрения модификации образа жизни, с точки зрения управления пищевым поведением. И дай Бог, это будет, как говорится, у наших пациентов продолжаться.

00:41:16

Опять же, как долго? По сути, если не пожизненно, то очень долго. Опять же, многие пациенты вам скажут, доктор, я добился результата. Первое, и очень важно, ни в коем случае не бросать препарат сразу. Делайте то, что мы говорим, снижение дозы. Идите назад. То есть было 2,4. Станет 1,7. Удерживаем вес еще в течение еще полугода. Хорошо. Снизь еще немножко. До соответственно 1 миллиграмма. То есть постепенное, постепенное снижение. На 0,5 на миллиграмме. Началась прибавка в весе. Понимает, что он хуже контролирует. Вернись назад. Измени привычки, изменив привычки поведения на препарате. Ну давайте будем честны, мы используем эти препараты уже почти 20 лет. Изменив привычки, пищевые привычки, поведенческие, уменьшай дозу. Можешь контролировать сам себя, сама себя, еще уменьшай дозу. Вот это очень важно. Ни в коем случае не бросай.

00:42:32

Ну и вот я очень рад. Сегодня нас поддерживает компания Пульфарма, компания «Акрихин». Что препарат Иснудайв, я удивлялся ещё год назад, ну да, здорово для сахарного диабета, но а где ожирение-то, где НРЗБ, где вот это 2,4? Вот появился вот сегодня, а точнее с лета, зарегистрирован осенью Инсудайв Слим. Появились новые возможности контроля за массой тела.

00:43:06

Появились возможности, которые действительно показывают нам то, что вот эта большая доза, доза 2,4, о которой мы очень хорошо осведомлены, не только принципиально снижает, помогает снизить вес именно за счет абдоминального ожирения, но принципиально влияет на прогноз, уменьшая сердечно-сосудистые исходы.

00:43:26

Напомню, абсолютно биоэквивалентно в данном случае теперь уже не Оземпику, как это было НРЗБ, но и оригинальному препарату Вигови, который так и не был зарегистрирован в Российской Федерации.

00:43:42

Ну и повторюсь, наконец, самое главное

00:43:44

это появление вот этих новых дозировок в ручках. Я больше люблю ручки, сейчас объясню почему, чем шприцы. И самое главное, чем вот эти неконтролируемые по дозировке девайсы. Я их ручками не могу назвать, которые, например, используются в той же самой НРЗБ. Итак, у нас есть ручка. Давайте представим, что я назначаю пациенту препарат. Пациент использует его, ему здорово. И вот с дозировки, например, 0,5 или 0,25 он переходит на дозировку 1 миллиграмм или дальше. И так получается, как это бывает в реальной жизни. Дай Бог, это будет максимально редко. Нам плохо. А у вас уже ручка с фиксированной дозировкой, которую мы можем НРЗБ. Что я могу сделать в данной ситуации с классической ручкой? Я могу вернуться назад. Да, у меня ручка, допустим, 1 или 0,5 миллиграмма. Но я же знаю, сколько надо, что называется, отмотать назад, вернувшись на предыдущую дозировку. Кто-то скажет, а зачем вы это говорите? А я скажу как практик. Есть пациенты, кому, к сожалению, надо возвращаться назад. Если ты потратил даже не так много, но все-таки несколько тысяч рублей, и ты не можешь использовать препарат, потому что тебе плохо, и тебе надо покупать предыдущий, это в какой-то степени снижение adherence, compliance или как хотите назовите. Здесь я могу вернуться чуть назад. У меня уже есть такие примеры. Я не про Инсудайв, я про другие самые разные препараты, которые касаются органистов рецепторов глюкагоноподобного пептида или даже НРЗБ. И вот эта возможность маневра, она тоже, она хороша. Ну и кто пользовался, кто видел Инсудайв, или сейчас уже Инсудайв Слим эти ручки, я думаю, скажут, что это действительно нам-то, эндокринологам, очень просто. Ну и главное, для пациентов, мне кажется, тоже абсолютно удобно для использования.

00:46:06

Ну а теперь я не могу не вернуться к своему любимому сахарному диабету второго типа. И я хочу сразу напомнить вам алгоритмы, которые появились в 2025 году в апреле месяце Всемирной Федерации Сахарного Диабета. Что такое Basic Care? Basic care – это базовая терапия, которая должна быть вне зависимости от того, где ты живешь. Живу ли я в Москве или, например, в индийском прекрасном городе Мумбай, он же Бомбей? Являюсь ли я гражданином Папуа-Новой Гвинеи или Молдавии, Центральной Африканской Республики или Конго, или той же самой Канады, или, в конце концов, Колумбии, Венесуэлы и всего остального. Это должно быть. Я не хочу жить, как живут люди Центральноафриканской Республики. Я имею в виду не дипломаты или руководители страны, а обычные граждане. Поэтому я хочу оптимальное лечение. Желательное лечение. Лучшее лечение. И посмотрите, как только появляется ожирение агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. Как только появляется риск или тем более наличие сердечно-сосудистых или нефрологических нарушений. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.

00:47:32

Как только возникает вопрос сердечно-сосудистого риска, а я напомню, что сегодня агонисты ГПП-1, точнее семаглутид, за пределами сахарного диабета, уже расширяют полянку для того, чтобы снижать сосудистые риски, особенно при сохранной фракции сердечной недостаточности. А уж если есть диабет, это оптимальный препарат среди сахароснижающих вместо или вместе с ингибиторами натрий глюкозных ко-транспортеров 2 типа.

00:48:03

А если речь идет о проблеме почки, именно семаглутид сегодня добавляется сюда для того, чтобы улучшить прогнозы в отношении отсрочки до диализных и тем более диализных стадий.

00:48:17

И вот если я посмотрю на проблему сахарного диабета, проблему гипергликемии, плюс-минус избыточного веса, конечно, агониста ГПП-1 в целом, как класс, и семаглутид в частности, это препараты. Еще один очень важный момент.

00:48:32

То, что мы обсуждаем сегодня, метаболически ассоциированная жировая болезнь печени. Посмотрите, пожалуйста, уважаемые коллеги, насколько максимально эффективны агонисты ГПП-1. И опять же, посмотрите, именно семаглутид, лираглутид, да, но он в нашей стране реже встречается, он все-таки раз в сутки применяется, семаглутид раз в неделю. Насколько он эффективен на разных стадиях естественного течения жировой дистрофии печени.

00:49:04

Поэтому, заканчивая свое выступление, я хочу сказать следующее. Так получилось, что у нас сегодня есть на порядок больше возможностей использовать органистов рецепторов ГПП-1 в нашей с вами клинической работе.

Слава Богу, что за пределами сахарного диабета появление больших доз препаратов, семаглутид 2 и 4, в частности Инсудайв слим, стали возможными сегодня за, давайте будем честны, относительно разумные деньги. И, конечно, очень здорово, что та база данных, которая есть сегодня в отношении препаратов, может использоваться нами, для того, чтобы быть уверенными в том,

что мы действительно делаем доброе и хорошее дело. Еще раз повторюсь, как эндокринолог за пределами сахарного диабета, помогая пациентам контролировать их пищевое поведение. Да, у класса есть некоторые побочные действия. Да, мы знаем эти действия. Да, самое главное, мы знаем, как их обойти. И об этом, опять же, можно поговорить если будет сейчас какое-то количество вопросов и дискуссия. Ну, а нашим организаторам я хочу сказать спасибо. И еще больше огромное спасибо сказать тем, кто смотрит нас либо в прямом эфире, либо будет смотреть в записи. До новых встреч. Для тех, с кем мы увидимся оффлайн, и для тех, кто онлайн, пожалуйста, если есть вопросы, с удовольствием постараюсь нам их ответить. Ну вот, Ираида спрашивает, ГПП, риск развития панкреатита. Спасибо большое за вопрос. Риск развития панкреатита на агонистах рецепторов ГПП в целом и на семаглутиде минимален, потому что фактически мы не имеем какого-то принципиального застоя пищеварительных этих самых ферментов. Есть действительно риск холелитиаза. Это на что надо обращать внимание. Еще один вопрос традиционно задается, а если был панкреатит? Опять же вопрос, если это был единичный случай панкреатита, так или иначе подтвержденный, а может быть даже не всегда подтвержденный, вообще не волнуйтесь за назначение препарата. А вот если речь идет о хроническом панкреатите, здесь надо подумать, какие у нас есть возможности влияния на него и, собственно говоря, чем вызван хронический панкреатит. При обострении, наверное, препараты инициировать точно не надо. Но при условном неком анамнезе, который достаточно такой сомнительный, я препараты назначаю и проблем больших не вижу. Вот есть ли рекомендации с ожирением на фоне ГПП-1? Ну, ожирение, а какое ожирение? Ожирение само по себе это риск при прочих равных диабета. Поэтому, наверное, контроль за гликемическим контролем раз. Второй момент ожирения и все, что ассоциировано с ним, с точки зрения сосудистых рисков, два. Третье, надо ли делать ту же эластографию? Нет, но контроль за индексом FID 4, если речь идет о гастроэнтерологических и НРЗБ вещах, тоже да. Ну, я стараюсь, если такая возможность есть, она в городе Москва есть, банально в МФЦ забежали, и бесплатно можно сделать биоимпеданс. Ну, посмотрите за композицией тела, чтобы, самое главное, нелинейная масса тела снижалась, а мышечный каркас сохранялся. Ну, вот что-то, наверное, в таком ключе я бы, наверное, сказал. Коллеги, я новых вопросов не вижу. Чуть, может быть, я сознательно пораньше закончил. Ну что, по крайней мере, в городе Москва сохраняется рабочий день. Тем из нас, кто подключился издалека, с востока, доброго вечера и отдыха, тем, кто на рабочем месте или будет работать, удачной работы, благодарных пациентов, берегите себя, безусловно, ну и не забывайте о наших больных. Ну и, конечно же, коль скоро уже мы приближаемся к, правда, еще первая декада не закончилась, но тем не менее декабря. Те, кто, соответственно, любит и празднует Новый год с наступающим Новым годом, те, кто так или иначе связан с различными конфессиями, вашим конфессиональным праздником низкий поклон. До новых встреч. До свидания.