Ошибки и сложности гиполипидемической терапии

Докладчик

Дупляков Дмитрий Викторович

Главный кардиолог Самарской области, заместитель главного врача по медицинской части Самарского областного клинического кардиологического диспансера, профессор, д.м.н.…
Источник 1 Источник 2
Кардиология

Лекцию «Ошибки и сложности гиполипидемической терапии» читает Дупляков Дмитрий Викторович, главный кардиолог Самарской области, заместитель главного врача по медицинской части Самарского областного клинического кардиологического диспансера, профессор, д.м.н.

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Действительно, проблема, которую мы сегодня обсуждаем, она актуальная, и она с каждым годом всё больше и больше актуальность принимает, потому что гиполипидемическая терапия на сегодняшний день, это в первую очередь комбинированная терапия, и для большинства пациентов это именно стартовая комбинированная терапия. Это с одной стороны, а с другой стороны огромное внимание уделяется аспекту так называемого хронического воспаления, неинфекционного воспаления и движение идет именно в этом направлении. Разработки новых лекарственных препаратов касаются, в первую очередь, снижения уровня этого воспаления. Мы уже при помощи тех средств, которые сейчас разработаны, уже можем снижать липопротеиды низкой плотности у подавляющего большинства пациентов ниже

1 миллимоль на литр. Соответственно, огромные усилия и исследования вкладываются в изучение влияния ремнантов, триглицеридов, влияние на холестерин и липопротеиды высокой плотности. Какие-то исследования выигрывают, какие-то исследования, соответственно, показывают неэффективность тех выборов и подходов, которые предпринимаются.

00:01:35

Поэтому мы поговорим сегодня о тех возможностях, которые есть у большинства врачей.

00:01:38

И если мы вспомним с вами достаточно ближайшие, так сказать, уже не так далеко ушедшие от нас годы, чуть больше 60 лет назад, соответственно, когда Советский Союз запускал первые искусственные спутники, тогда параллельно с этим в Соединенных Штатах стартовал, так называемый, фрамингенский проект, фрамингемское исследование, и, соответственно, были получены в 1961 году первые данные шестилетнего наблюдения за пациентом, которые показали, что основные факторы риска развития атеросклероза в историческом аспекте это возраст, пол, гипертензия, липиды, курение, сахарный диабет. Ну, казалось бы, что-то должно измениться со временем, но так называемый ATP3 2000-й год, 2002-й год, если быть точнее, 2013-й год, дальнейшее развитие американских рекомендаций, факторы риска все те же самые. Да я думаю, что если мы даже проанализируем, наверное, данные исследований ХОРУС, кто из вас интересуется историческими аспектами, посмотрите исследование ХОРУС. В этом году очередная была публикация, а так-то вообще-то это исследование, если я не ошибаюсь, 2008 года, когда взяли мумии четырех различных типов, египетские племя Пуэбла, племя Унаган и еще одно из племен, которые населяли острова в Беринговом море, и изучили эти мумии, проводя их через МРТ-исследования, МРТ-ангиографию, то, в принципе, признаки атеросклероза даже в том периоде человечества были найдены у 37 из 120 с чем-то мумий, которые были обследованы. Да, конечно же, возраст тогда не являлся каким-то серьезным фактором риска, но я думаю, что как раз липида и всякие другие особенности поведенческие играли серьезную роль на тот период времени.

00:04:07

Что мы на сегодняшний момент времени можем сказать? Мы можем сказать, что благодаря вот этому исследованию, которое было опубликовано год назад, именно обозначенные выше факторы риска, были показаны на огромном популяционном материале, полтора миллиона человек, длительность наблюдения семь с лишних лет, за этот период умерло почти 200 тысяч человек, что вот эти факторы риска отвечают за каждую вторую смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, как у мужчин, так и у женщин, и за каждую пятую вообще в целом смерть на земном шаре. То есть влияние на именно эти факторы риска, на холестерин. Но здесь холестерин не липопротеидов высокой плотности. В принципе то, что мы с вами сейчас тоже достаточно активно внедряем именно в популяционную стратегию. А если посмотреть восточную Европу и Россию, то вы видите, что для нас с вами этот процент достигает 60. То есть еще более значимо.

00:05:11

Мы движемся дальше. Возможно ли повлиять. Прекрасное элегантное исследование, которое группа под руководством Валентина Фустера выполнила, и это исследование Испанское, конечно же, с привлечением другого мирового сообщества, Валентин Фустер очень известный американский кардиолог. Исследования по детерминантам прогрессирования и возможности регресса атеросклеротических бляшек в тех артериях, которые более доступны для наблюдения. Это, конечно же, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и артерий бедренных артерий, и вы видите, что да, возможен регресс, но у кого он возможен на перспективу шестилетнего наблюдения? У тех, у кого мы снижаем холестерин липопротеидов низкой плотности, кто не курит, у которых снижается фактор воспаления, то есть в качестве фактора воспаления изучался фибриноген, это пациенты более молодого возраста и женского пола. Поэтому, конечно же, регресс атеросклероза и однозначно его стабилизация современными средствами возможна.

00:06:20

Что есть в нашей стране? Данное исследование СРФ, исследование которое идет, это наш российский фрамингем, мы в нем принимали участие. Изначально было 12 регионов, сейчас гораздо больше. Третье СРФ это уже 30 регионов Российской Федерации. Но тогда в 2012 году соответственно было 12 регионов, 50 процентов наших пациентов имеют холестеринемию выраженную, это повышение соответственно больше 5,2 миллимоль для общего холестерина. Если мы посмотрим на такой показатель как холестерин липопротеидов низкой плотности практически 8 процентов, а это уровень 4,9 миллимоль для холестерина липопротеидов низкой плотности. Это уровень, от которого мы отсчитываем высокую вероятность семейный гетерозиготной гиперхолестеринемии. 8% нашего населения, лиц, которые еще не имеют сердечно-сосудистых событий,

на момент 12-го года, 12 лет назад, имели такое значительное повышение холестерин липопротеидов низкой плотности. Это в разы большее риски развития острых коронарных, острых мозговых событий, периферического атеросклероза и так далее.

00:07:43

Но мы в последнее время, благодаря вот этой новой системе SCORE 2, вроде бы как, должны учитывать холестерин, не липопротеидов высокой плотности, но на самом деле это показатель, который играет больше популяционную роль и значение. Мы не учитываем это в клинической медицине, но и все наши отечественные специалисты достаточно серьезно критикуют эту таблицу SCORE 2, поскольку мы с вами, грубо говоря, по этой таблице практически не имеем шансов на выживание. Нам нужна своя национальная шкала риска, и этим специалисты сейчас занимаются.

00:08:31

Хотя, если в целом мы можем посмотреть, то существует высокая корреляция между холестерином не липопротеидов высокой плотности и холестерином липопротеидов низкой плотности. Поэтому, конечно же, вы видите, что данные для подавляющего большинства пациентов совпадают. Высокая корреляция 0,9 с высокой степенью достоверности.

00:08:50

Конечно же, снижение холестерина липопротеидов низкой плотности сопровождается значительным снижением риска крупных коронарных событий на четверть, то есть если мы снижаем липопротеиды низкой плотности на 1 миллимоль на литр, то мы снижаем на четверть. И вообще есть очень прекрасное выступление Пола Риттера. Если будет интересно, могу потом прислать ссылку. Посмотрите, как вообще ведет себя риск сердечно-сосудистых событий в зависимости от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и если мы с вами популяционно, популяционно повторюсь, то есть на уровне всей нации снижаем наш общий холестерин липопротеидов низкой плотности до одного миллимоль на литр, не на один, а до одного, то мы практически избегаем сердечно-сосудистых заболеваний. И вообще структура заболеваемости популяции очень серьезно будет изменена. Возможно это? Ну, на сегодняшний момент времени, да, конечно же, это возможно. Лекарственные препараты это позволяют для подавляющего большинства пациентов. Более того, могу сказать, что только что закончившееся и опубликованное в этом году датское исследование показало, выполненное на младенцах, на детях, на новорожденных, оно показало, что дети рождаются с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности 0,8. И в течение ближайших двух-трех лет они набирают показатель холестерина липопротеидов низкой плотности такой, с которым мы с вами потом пытаемся бороться уже, когда они становятся взрослыми людьми. Но в целом, конечно же, если популяция, мы достигнем уровня холестерина липопротеидов низкой плотности равна 1 миллимоль на литр, то это приведет к тому, что у нас не будет болезни системы кровообращения атеросклеротического генеза. То есть это вполне возможно.

00:11:03

Ну и, соответственно, наша отечественная национальная рекомендация нарушения липидного обмена выделяет различные группы риска. Низкий и умеренный – это не так много пациентов, которые в нашей практике встречаются. А большинство наших пациентов, которые имеют те или иные сердечно-сосудистые либо эквивалентные им заболевания, как сахарный диабет, хронические болезни почек, эти, соответственно, пациенты имеют высокий и очень высокий риск сердечных сосудистых заболеваний.

00:11:38

Что мы для коррекции должны сделать? Конечно же, мы с вами можем повлиять на оптимизацию образа жизни. И какой бы из наших пациентов к нам не пришел, даже с очень высоким риском в рамках и первичной, и уже даже вторичной профилактики, мы с вами должны рассмотреть модификацию образа жизни пациента.

00:12:01

Каким образом мы это можем сделать? Традиционно, конечно же, это влияние на потребление различных продуктов питания. И вы видите на этом слайде, те или иные лекарства, извините, пищевые продукты, они влияют на уровень холестерина липопротеидов низкой плотности. И здесь ниже, это то, что влияет однозначно положительно. Но, опять же, не везде не все так просто.

00:12:32

Очень элегантное исследование, который пару лет назад было выполнено в Керлинг клиник, взяли 200 здоровых человек, которым попытались… Ведь как наши пациенты приходят к нам, да? Они говорят, нет, мы не хотим пить ваши статины, давайте мы будем есть чеснок, есть будем всякие растительные, то есть всякие орешки, мы будем питаться красным рисом, мы будем пить рыбий жир. Кто пил в детстве рыбий жир, тот знает, что это такое. Сейчас, конечно, омега-3, более насыщенные жирные кислоты в капсульном виде, это существенно облегчает. Ну, сказали, да, хорошо. Посмотрите эффективность этих подходов снижения холестерина липопротеидов низкой плотности. Любимый нашими пациентами чеснок, которым они чистят сосуды, он приводит даже к повышению уровня холестерина липопротеидов низкой плотности на 5% в среднем. И вообще не пересекает черту. То есть ни у одного пациента не было снижения холестерина липопротеидов низкой плотности. Корица нейтрально, рыбий жир немножко снижает на 3%, красный рис максимальное снижение на 6,6%, но это далеко не тот красный рис, который продается у нас в супермаркете. Достаточно было 5 миллиграмм розувастатина в этой популяции, минус 40% снижение холестерина липопротеидов низкой плотности, поэтому выбирайте сами, соответственно, чем вы будете лечиться.

00:14:12

Ну и еще стремление многих людей, конечно же, надо поощрять к правильному питанию, но нужно объяснять людям, что это не панацея. Даже если вы вегетарианец, а тем более вы там апологет веганской диеты, то вы конечно же не нормализуете себе свой уровень холестерина. Максимально чего вы достигнете? Для общего холестерина снижение на 7%, а это серьёзнейшие исследования, мета-анализы, огромная база данных. 30 работ, которые посвящены были этой проблеме. Липопротеиды низкой плотности вы снизите на 10 процентов, аполипопротеин В на 14 процентов. Все, это тоже, ну, лучше, чем, конечно же, ничего. И обязательно нужно ориентировать пациентов на правильный образ жизни, правильные моменты питания. Но этим вы никогда не вылечите, не достигнете тех целевых уровней, которые мы с вами прописываем в клинических рекомендациях.

00:15:15

Какие еще сказки и небылицы рассказывают? Давайте попытаюсь немножко, скажем так, их развеять. Деменция. Уровень развития деменции, риск развития деменции зависит от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. Миллион пациентов в Британском исследовании. Минимальный уровень деменции у пациентов с уровнем холестерина ниже 2,6 миллимоль на литр. То есть высокий уровень холестерина повышает соответственно риск развития деменции.

00:15:54

Болезни Альцгеймера и еще мета-анализ, посвященный приему статинов и развитию деменции. 46 исследований, выполненных по всему миру, на 20% снижается риск развития деменции, на 32% риск развития болезни Альцгеймера. Никаких связей в этом плане нет.

00:16:15

Ну и еще норвежское исследование. Пациенты с семейной гиперхолестеринемией 3,5 тысячи и 69 тысяч пациентов в группе сравнения. Дозировка статина не влияет на развитие деменции. Поэтому можете на основании этих огромных, многотысячных, десяти миллионных данных по целым странам смело говорить своим пациентам, коллегам, с кем вы общаетесь, что никакого прямого влияния нет.

00:16:46

Что мы можем еще в плане стратификации риска нашим пациентам рекомендовать? Оценка индекса коронарного кальция. Однозначно метод, который внедряется активно в нашей стране, и он, соответственно, повлияет на стратификацию риска.

00:17:06

Но важно не просто делать МСКТ коронарных артерий, а принимать последующие действия. Если у пациента не обструктивное поражение коронарных артерий, бляшка 10, 20, 30, 40, 50 процентов, это не говорит о том, что у него не будет ничего, его не надо оперировать, у него не будет инфаркта, у него есть риск развития инфаркта миокарда. Высокий риск развития инфаркта миокарда и нужно обязательно принимать статины в этой ситуации и чем лучше дозировка, чем лучше вы достигаете целевых показателей, тем меньше риска. Для того, чтобы пациенту с не обструктивным поражением коронарных артерий, индексом коронарного кальция меньше 100, не привести этих пациентов к летальному исходу либо к инфаркту миокарда, нужно пролечить всего 36 пациентов. А если не обструктивные поражения и индекс коронарного кальция больше 400, то всего 13. То есть уже рестратификация риска при проведении МСКТ, коронарографии, при оценке коронарного кальция существенно улучшает прогноз.

00:18:16

Ну и вариант первичной профилактики у пациентов пожилых. Тоже вопрос дискуссионный. И в этой ситуации мы должны понимать, что пациенту старшей возрастной группе начинать или не начинать такую терапию. Мы должны понимать, что мы не ставим задачу существенному увеличению продолжительности жизни этого человека. Он уже прожил 75 лет. Но если мы снижаем риск развития инфаркта миокарда с подъемом сегмента СТ, то мы улучшаем продолжительность жизни на 10% таких пациентов. То есть для пациентов старшей возрастной группы задание это не снижение смертности, а снижение риска развития инфаркта миокарда. Это совершенно другая постановка вопроса.

00:19:07

Ну и еще. Последний мета-анализ, который касается влияния статинов на регресс атеросклероза, атеросклеротической бляшки, 50-й исследований, огромный мета-анализ липидоснижающая терапия, было показано и снижение объема атеромы, и уменьшение общего объема атеромы, и максимальный эффект был достигнут именно на высокодозовой терапии статином.

00:19:36

Поэтому, конечно же, сейчас, когда мы берем наши клинические рекомендации, да, мы оцениваем сердечно-сосудистый риск, мы изучаем, какой уровень исходно нарушения липидного обмена, да, мы назначаем статины, но мы понимаем, что следующим этапом для большинства пациентов мы должны добавить эзетимиб.

00:19:55

Потому что это позволяет достичь целевых уровней, а если с эзетимибом статином мы не достигаем, то тогда мы добавляем уже ингибиторы PCSK9, Алирокумаб, Эволокумаб, либо Инклизеран, уже в рамках, как правило, вторичной профилактики.

00:20:15

Тем не менее повторюсь, что далеко не всегда липидоснижающая терапия позволяет исключить риски повторных коронарных событий и огромное количество исследований это делает.

00:20:23

В реальной клинической практике как мы вообще лечим пациентов? Вот смотрите 12-13 тысяч пациентов, отечественных пациентов, 50 процентов только получают терапию статинами, комбинированную терапию статин плюс эзетимиб 0,1% и 0,02% получает монотерапию эзетимибом. Всё. Из этой группы, из этой когорты в 13 тысяч пациентов, исследование которое проводил президент нашего общества атеросклероза, вы видите, что ни одному не была назначена PCSK9-таргетная терапия.

00:21:08

Ну и если мы говорим о пациентах, перенесших острое коронарное событие, мы должны понимать, что основная масса пациентов, 50%, имеет неблагоприятный эффект в первые 30 дней. Именно поэтому после перенесенного острого коронарного синдрома, мы должны как можно быстрее назначать адекватную терапию и контролировать, что пациент в первые три месяца точно принимает это раз и он точно понимает, зачем он это делает.

00:21:41

Потому что, еще раз повторюсь, вопрос воспаления, окисленных липопротеидов низкой плотности, оксидативный стресс, воспалительные цитокины, все это приводит к дестабилизации бляшки. И самый простой маркер, который мы можем оценить, это высокочувствительный С-реактивный белок. Если он больше 2 мм, то это уже признак хронического воспаления. И чем выше, тем, соответственно, хронического воспаления в организме больше. Если вы вспомните результаты исследований Юпитер, вернее не результаты исследований Юпитер, а включение, критерии включения, то туда включались пациенты, а это был 2000 год. 2000 год. Пациенты, у которых был холестерин липопротеидов низкой плотности 3,36. В то время это считалось достаточно низким значением, а это исследования первичных профилактик, это люди, которые не страдали сердечно-сосудистыми заболеванием. Их холестерин, и высокочувствительный С-реактивный белок был как раз больше двух. На это было 20 лет назад обращено внимание в исследовании Юпитер. И именно вот эта когорта пациентов, она существенно выиграла в плане снижения риска.

00:22:56

Сейчас у нас огромные возможности для визуализации атеросклеротической бляшки при остром коронарном синдроме, при хроническом коронарном синдроме. Это и мультиспиральная компьютерная томография, это и оптическая фигурентная томография, и это и внутри коронарный ультразвук. Мы можем все оценивать. И размеры сосудов, и границы бляшки, и кальцинаты, и толщина фиброзной покрышки, и наличие, мы видим при ОКТ, макрофарги, которая в атеросклеротической бляшке. Ну и, конечно же, тромботические те массы, которые есть на коронарных артериях.

00:23:32

И вот как раз неадекватное, тоже огромное исследование, вы видите, почти 6 тысяч пациентов, перенесших острый коронарный синдром, все на статинах, у них уровень высокочувствительный CRB был определён, средний уровень 2,6 после перенесённого инфаркта миокарда, все стентированные пациенты и чем выше уровень CRB, так называемые, резидуальные риски в связи с недостаточно мощной терапией статинами, которая не снизила эффект воспаления, хроническое воспаление это и ишемия, это сердечно-сосудистая смерть, и любая вообще смерть, то есть фактор хронического воспаления, это фактор риска смерти по любой причине, не только по сердечно-сосудистой. Поэтому фактор воспаления играет огромную роль в оценке эффективности той терапии статинами, которую мы с вами проводим.

00:24:33

Ну и, соответственно, то же самое для пациентов с острым коронарным синдромом. Мы рассматриваем в том числе и стартовую терапию комбинированную у тех пациентов, у которых мы понимаем, что мы не достигнем целевых уровней. Да, здесь есть определенная сложность. Вы можете мне сказать, что да, вы же эзетимиб не используете.

В стационаре, к сожалению, не можем использовать, потому что он не входит в перечень ЖНВЛП, и никак нам не удается убедиться всеми нашими кардиологическими комиссиями, что препараты нужно включать не по заявлению фармацевтических компаний, а по, соответственно, целесообразности. И это должно решать наше сообщество кардиологическое, какие нам препараты нужны именно для терапии наших пациентов. Пока у нас заявительное внесение пациентов в список ЖНВЛП, но пока это так и не работает, к сожалению, повторюсь.

00:25:40

Что добавляет нам эзетимиб в терапию? Возможность существенно снизить уровень холестерина липопротеидов низкой плотности и большему проценту пациентов достичь целевых значений, то есть даже в сочетании интенсивной статиновой терапии плюс эзетимиб 65% снижения холестерина и липопротеидов низкой плотности по сравнению с 60 процентами на ингибиторах PCSK9 в чистом виде. То есть, конечно же, комбинированная терапия это в любом случае эффективно для пациента, потому что она все-таки стоит достаточно дешевле.

00:26:18

Это снижение уровня липопротеидов низкой плотности, антиоксидантный эффект, ингибированная пролиферация гладкомышечных клеток. Вмещение кристаллов в холестерин, потому что есть разные кристаллы в холестеринах. Если мы говорим о приеме статинов в максимальных дозировках, то мы ожидаем, что эти статины стабилизируют бляшку и уровень коронарного кальция увеличится. Какие кристаллы холестерина мы должны уменьшать? Те, которые находятся в фиброзной покрышке, это микрокальцинаты, которые дестабилизируют атеросклеротическую бляшку, и их накопление как раз способствует тому, что повышается риск разрыва этой атеросклеротической бляшки.

00:27:05

Поэтому это как раз в том числе одно из влияний холестерина, которое мы можем заблокировать в кишечнике белок Ниманна-Пика, который, соответственно, его транспорт, блокады этого белка блокируют транспорт через клеточную мембрану кишечника. Попадание в кровоток холестерина блокирует достаточно серьезно

00:27:38

Практически на 50 с лишним процентов и комбинация обеспечивает розувастатина и эзетимиба больше интенсивное снижение холестерина липопротеидов низкой плотности.

00:27:52

Поэтому, конечно же, если мы говорим о тех препаратах, которые вы используете в своей практике, статины в данной ситуации блокируют синтез холестерина в печени, а блокада белка Ниманна-Пика на 50 с лишним процентов снижает абсорбцию холестерина. И, соответственно, это дополнительный гиполипидемический эффект для наших пациентов.

00:28:18

Если мы посмотрим те исследования, которые проводились, когда добавлялся эзетимиб к текущей терапии статинами, то снижение холестерина липопротеидов низкой плотности минус дополнительно 25 и более процентов по сравнению с монотерапией статинами и достижение в несколько раз больше целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности.

00:28:42

Целый ряд исследований, огромное количество исследований. Недаром здесь стоит Precise-Ivus. Это исследование, в котором проводился внутрикоронарный ультразвук пациентам. Это и снижение абсолютного объема бляшки. Да, исследование небольшое, с одной стороны, и длительность наблюдения не такая колоссальная, поэтому мы и видим снижение абсолютного объема бляшки не на какие-то там баснословные 10-15%. Нам достаточно того, что бляшка дальше не растёт и стабилизируется. Ведь важно не то, что она стала уменьшаться, а важно то, что она не растёт. И это самый важный момент. И на аторвастатине с эзетимибом минус 1,4% изменения, соответственно, объема бляшки. И 78% пациентов имели такой эффект, то есть уменьшение абсолютного объема бляшки. По сравнению с чистым аторвастатином достоверное различие.

00:29:47

И целый ряд исследований, которые проводились с другими статинами, с аторвастатином, с правостатином, с пиктовостатином, вот как раз исследования, в которых мы используя максимальную дозировку статинов плюс добавляем эзетимиб, эти исследования показывают при помощи использования внутри коронарного ультразвука при помощи оптической когерентной томографии. Сейчас как раз у нас принята публикация в Российский Кардиологический журнал, статьи, в которой мы описываем все исследования с применением внутри коронарной визуализации и внутри коронарного ультразвука, оптической когерентной томографии и, соответственно, спектроскопии в близко-красном диапазоне. Это исследование, которое, к сожалению, отсутствует в нашей стране. Это когда мы при помощи инфракрасного диапазона спектра можем изучать компоненты атеросклеротической бляшки, можем понимать, насколько выраженное липидное ядро в этой бляшке, насколько много там липидов, то есть вот три сейчас основных исследования внутри коронарных и плюс МСКТ коронарографии, которые позволяют оценивать стабильность атеросклеротической бляшки, здесь четыре критерия, которые нам описывают наши коллеги рентгенологи, вот при помощи этих методов мы и анализируем стабильность, нестабильность бляшки, ее регресс, либо, соответственно, рост. И все пациенты, которые находятся на адекватной терапии статинами, плюс комбинированной терапии, эзетимиб, либо ингибитор PCSK9, но эзетимиб гораздо, конечно же, дешевле. Это терапия для пациентов. Они находятся в зоне, которая позволяет снижать, соответственно, и коронарные риски, и снижает объем атерома у пациента.

00:31:46

Ну и исследование клиническое, исследование IMPROVE-IT, с чего все началось. В принципе его можно было поставить первым. Исследование комбинированной терапией статином. Да, здесь был еще симвастатин, оно длилось 7 лет. Это менее эффективный статин, но тем не менее снижение риска сердечно-сосудистого на 6% было достигнуто. Нелетального инсульта минус 20%, нелетального инфаркта миокарда минус 13%. И эффективность, соответственно, снижения холестерина липопротеидов низкой плотности в группе комбинированной терапии минус 22%. То есть это первое исследование, многоцентровое, рандомизированное клиническое исследование, где было показано, что добавление эзетимиба даже к симвастатину, который мы сейчас практически не используем в своей практике, эффективно снижает риски развития всех событий.

00:32:43

Ну и очень интересное исследование, которое было опубликовано в конце прошлого года. Это польский регистр, национальный регистр пациентов с острым коронарным синдромом. 38 тысяч пациентов. Там данные, соответственно, были по той терапии, которую пациенты получали, по уровню холестерина липопротеидов низкой плотности, по летальности оценки. Проводилось в течение трех лет наблюдений, и что важно было для меня, 2 процента пациентов в этом исследовании находились на комбинированной терапии статин плюс эзетимиб. Для меня было не совсем понятно, почему так мало было пациентов. Я думал, что это приблизительно такая же ситуация, как у нас. Оказалось, я позвонил своим польским коллегам. Они мне сказали, что да, у нас есть такая возможность. То есть у них нет таких ограничений. В стационаре они могут использовать комбинированную терапию. Но вот врачебная инертность даже там играет определенную роль. Всего 2% пациентов, которым была назначена комбинированная терапия. К чему это привело? Посмотрите. Пациенты, которые на терапии статинами. И статины плюс эзетимиб. В основном это розово-аторвастатин. То есть достоверных различий между комбинациями в данной ситуации неважно было какой препарат. Если вы посмотрите годичную смертность от всех причин. Мы даже не говорим о сердечно-сосудистой смертности. 3,5 на комбинации, 6 на станине только. Через 2 года от момента инфаркта миокарда 4,3 против 8% и 5,5 против 10. В два раза различие общей летальности, общей смертности. Даже в течение трех лет наблюдения пациенты находились на этой терапии. Это чрезвычайно важно. И даже у них при наличии возможности использовать эзетимиб, всего лишь 2% пациентов его получает. То есть врачебная инерция очень-очень играет плохую роль для наших пациентов.

00:34:55

Поэтому то что вы имеете в практике Отрио это препарат комбинации, соответственно, статин плюс эзетимиб. В плане достижения целевой терапии, добавляя его к любому из статинов, которые пациент использует мы можем существенно снижать значение холестерина липопротеидов низкой плотности и самое главное, что побочных эффектов, дополнительных побочных эффектов, этой терапия не несет.

00:35:25

Профиль комбинированной терапии абсолютно одинаковый, побочные эффекты комбинированной терапии абсолютно одинаковые. Соответственно, с терапией чисто статинами, то есть дополнительно мы не видим каких-то неблагоприятных эффектов. Я могу сказать, что мы закончили, пока я не делюсь этими данными, мы их сейчас обрабатываем, мы закончили большое исследование с пациентами с острым коронарным синдромом, которые все простентированные, у которых были в других коронарных артериях атеросклеротические бляшки, которые не требовали стентирования. Мы делали МСКТ коронарных артерий, говорили, уязвимая бляшка или неуязвимая. Этих пациентов рандомизировали на прием максимальной дозировки статина, у нас был аторвастатин, в сочетании потом они делились на эзетимиб и ингибиторы PCSK9. И мы через год, соответственно, получали данные о том, какой был регресс или прогресс атеросклеротических бляшек. И вот сейчас мы закончили буквально месяц назад это исследование. И, соответственно, будем считать результат. Но я думаю, что это процесс длительный. К январю-февралю у нас уже будут определенные данные, которыми мы будем готовы делиться уже для нашей клинической аудитории.

00:36:57

Поэтому, добавляя, соответственно, эзетимиб, Отрио в дозировке стандартной 10 миллиграмм, вы серьезно улучшаете прогноз и усиливаете эффективность действия статинов для наших пациентов. Спасибо, коллеги. Ну и я уже тогда сразу вижу вопросы. (НРЗБ). Помогает быстро достичь целевых показателей. Хороший выбор, если вы имеете возможность сразу назначать ингибиторы PCSK9, то это возможно, но с одной стороны. С другой стороны, все-таки есть и этапность назначения препаратов. Какие-то пациенты приходят, которые говорят, я не хочу пить ваша статины, я не хочу ничего пить, сделайте мне один укол и я пойду, соответственно, дальше работать, лечиться и так далее. Но, как правило, это пациенты, которые не будут потом привержены той терапии, которую мы с вами им в таком режиме даём. Есть хорошая публикация, которая показывает, что даже на НРЗБ пациенты перестают быть приверженными. Да, приверженность чуть лучше, но они не достигают целевых значений. Это раз. На монотерапии очень многие пациенты не достигают. Поэтому, в любом случае, коллеги, всегда должна быть комбинированная терапия. Сейчас те исследования, которые проводятся, мы будем добавлять и препараты, которые снижают и холестерин, вернее, холестерин LPa малая и триглицериды. Это должно быть комплексное воздействие. Возможно сделать исследование, которое говорит о том, что однозначно зависит уровень холестерина в крови и степени атеросклероза нет. Ну, в любом случае, зависимость между уровнем холестерина и степени атеросклероза есть. Потому что, коллеги, есть семейные гиперхолестеринемии. Давайте начнем с крайних проявлений. Гомозиготные, да? Дети с гомозиготной гиперхолестеринемией, они, соответственно, имеют инфаркт миокарда уже в возрасте 7-8-9 лет. Это дети, которым выполняется коронарное шунтирование в таком возрасте. Дальше гетерозиготная гиперхолестеринемия в 4-5 раз выше риска развития инфаркта миокарда у таких пациентов. И они, соответственно, имеют меньшую продолжительность жизни.

Если говорить чисто популяционно, однозначно, конечно же, есть, но мы должны понимать, что любое сердечно-сосудистое заболевание, и атеросклероз в том числе, это мультифакториальное заболевание. У пациента может быть семейный анамнез, у пациента может быть фактор риска, такие как сахарный диабет. Это целое заболевание, это большая проблема. Это, соответственно, курение, гипертензия и так далее. Хроническая болезнь почек. То есть факторов для того, чтобы повлиять на степень выраженности атеросклероза у пациентов огромное количество. УЗИ и ОКТ для определения структуры бляшки. Ну, коллеги, проверять каждую бляшку не нужно, конечно же. Когда-то мы это будем делать, когда это не будет требовать внутри коронарного введения этих устройств, потому что любая инвазия – это определенные риски. Каждую бляшку мы с вами можем и сможем в ближайшее время. Я думаю, что это даже мы увидим в течение ближайших лет пяти-семи. При помощи мультиспиральной компьютерной томографии новые аппараты, которые сейчас уже появляются в мире, они не имеют тех ограничений, которые у нас есть сейчас. Соответственно, это определенная частота сердечных сокращений, отсутствие нарушения ритма сердца. Они за один оборот, соответственно, делают исследования очень быстро, и качество совершенно другое изображения. Да, возможно, там мы сможем говорить о каждой бляшке, уязвимая она, неуязвимая, требует, не требует. Сейчас есть уже даже исследования единичные, когда центры начинают оперировать пациентов по данным неинвазивной коронарографии, а МСКТ-коронарографии. Но вы понимаете, какая должна быть подготовка специалистов и какая степень доверия должна быть между специалистами различных областей. То есть рентгенологи и рентген хирурги. Рентгенхирурги будут заниматься своим, рентгенологи будут представлять пациентов для кардиохирургов. Это пока в нашей стране точно никто не делает. Есть несколько публикаций в мире о таких уже вмешательствах, но это требует определенной серьезной подготовки. Больше вопросов не вижу. Спасибо всем. Хорошего вечера.