Неврология и соматика: коморбидный больной

Докладчик

Широков Василий Афонасьевич

заведующий НПО «Клиника неврологии» ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, врач-невролог, профессор, д.м.н.…
Неврология

Лекцию «Неврология и соматика: коморбидный больной» читает Широков Василий Афонасьевич, заведующий НПО «Клиника неврологии» ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, врач-невролог, профессор, д.м.н., член Международной Ассоциации и Российского межрегионального общества по изучению боли

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Добрый день, уважаемые коллеги. Тема сегодняшнего нашего общения является «Неврология и соматика». Коморбидный пациент не успел исправить. Напоминаю о том, что не рекомендуется в настоящее время пользоваться словом «больной», мы должны
употреблять везде слово «пациент».
Так, и мы обсудим проблему подбора терапии и целесообразности использования миорелаксантов в лечении острой скелетно-мышечной боли с учетом сопутствующей патологии.
Несколько конкретики по дефинициям.
Все мы уже как давно воспринимаем термин психосоматика, да и пациенты уже сами говорят, приходят и говорят «Да у меня психосоматика», то есть предполагая под
психосоматикой психогенный фактор. И вот эта психосоматическая семерка, гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, кожное заболевание онкологическое, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, бронхиальная астма, язвенная болезнь, то есть за этими синдромами, также как за болью, которая является фасадом скрыты эмоциональные переживания, а фасад может быть выбран любой.
Говоря о соматике, мы предполагаем, что это заболевание, вызываемое внешними воздействиями или же внутренними нарушениями работу органов, не связанная с психической деятельностью.
Всегда в дефинициях существует легкая подмена, в широком смысле слова, и психосоматика входит в соматику для того, чтобы выработать определенные правила игры, что является предметом нашего сегодняшнего общения, и мы сегодня будем
говорить не о психосоматике, а о физиологических в большей степени механизмов, влияющих на сопутствующую патологию.
Чтобы закончить с темой психосоматики, приведу цитату Нобелевского лауреата Германа Гесса «Если душа болит, то она способна выражать это самыми различными способами.
И что у одного принимает форму мочевой кислоты, готовя разрушение его «Я», то у другого оказывает подобную же услугу, выступая в обличии алкоголизма, а у третьего уплотняется в кусочек свинца, внезапно пробивающего ему черепную коробку». Да, речь идет о суициде. Но, кстати, вот эти иронии судьбы и подтверждение того, что история ничему не учит. Во время Первой мировой войны Герман Гессе, естественно, был на стороне Германии против Франции, являясь урожденным в Германской империи. А во время Второй мировой войны его работы были запрещены рейхом и позже он получил Нобелевскую премию уже. То же самое понятийные вещи, коморбидность и мультиморбидность/полиморбидность. И в том контексте, которым я буду использовать, коморбидность это сосуществование двух или более заболеваний в одного пациента, патогенетически и генетически взаимосвязанных между собой. То есть с одним механизмом. Когда же говорится о мультиморбидности/полиморбидности это как бы различные заболевания, не имеющие общих механизмов. В ранней американской литературе существует подмена понятий, они особо так не дифференцируют и чаще пользуются словом мультиморбидность. Но сегодня мы как раз будем говорить о коморбидных состояниях, то есть тех, которые объединены одним механизмом. Так или иначе, более половины пациентов на приеме у врача в общей практике имеют два хронических заболевания, а пациенты уже более старшие, 65 лет и больше, имеют два или более хронических заболеваний, то есть число хронических заболеваний естественно растет у одного пациента. На примере остеоартроза лидирует у 65-летних артериальная гипертензия, на втором месте сердечная недостаточность, сахарный диабет второго типа. Этих работ очень немного, но они как бы эпидемиологические исследования
которые переподтверждают схожие данные. Ну и мне вот попалась эта публикация достаточно интересная, какие комбинации наиболее часто, и здесь в качестве рейтинга выстроены эти комбинации, на первом месте, ну смотрите, 123 тысячи обследованных, корреспондентов, пациентов. На первом месте артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена и хроническая поясничная боль, то есть возможно это метаболический
синдром и хроническая поясничная боль. На втором месте артериальная гипертензия, хроническая поясничная боль и остеопороз. Далее артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена, плюс ишемическая болезнь сердца и так далее. То есть артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца в различных комбинациях, ну и соответственно вторичная сердечная недостаточность. Когда же мы говорим об аналогиях хронической боли и цереброваскулярных заболеваний, посмотрите на факторы риска они совпадают, они совпадают, то есть речь идет о коморбидности, о заболеваниях, которые имеют видимо единый патогенез. Ну и прежде чем вернуться к теме механизмов,
которые я так не очень люблю, я хочу показать интересное исследование в плане старения организма. В течение двух-трех лет была выбрана когорта, у которой регулярно исследовали уровни белков, метаболитов, липидов. Диапазон их был от 29 до 75 лет. И проводили генетические тесты. На основании этого тщательного исследования были сформированы основные четыре типа, основные как хотите направления, траектории, не важно. Метаболический, да это вот как раз то о чем мы говорили, лидирует артериальная гипертензия, повышение индекса массы тела и так далее. Иммунный, это воспалительный, нейровоспалительный, печеночный и почечный. То есть, так или иначе, направление жизни, направление здоровья любого пациента, любого индивидуума, сегодня он здоровый, потенциально он пациент, значит развивается по этим четырем основным направлениям. Задача медицина обозначить предикторы, маркеры по какому пути пойдет взросление, старение конкретного пациента. Для чего эти факторы риски изучаются? Для того, чтобы на них повлиять на генетические, эпигенетические механизмы и так далее. И еще очень интересные данные, здесь уже немножко другое исследование, то же самое, большое количество маркеров, 370 белков плазмы, 4300 человек разных возрастных групп. Интересно то, что старость наступает не постепенно, а одномоментно.
И происходит это в три основных этапа, 34, 60 и 78. Если вы встречаетесь с одногруппниками, с одноклассниками в 59 лет, вы практически, я утрирую, как при расставании после окончания института. А если вы встретитесь в 62 года, вы заметите, что что-то изменилось в наших друзьях. Мы же по друзьям видим, по коллегам, с которыми давно не виделись, как идет время. На себе оно менее заметно. Каждый стареет так, как он жил. И, конечно, на сегодняшний день, на сегодняшний, я бы сказал, уровень знаний, то что мы обладаем в лабораторной диагностике, нейровизуализации и так далее, популярна концепция инфломейджинга, значит, воспалительное старение, как угодно вы переводите. И вот именно воспалительные механизмы, которые показаны лабораторными методами, значит провоспалительные цитокины, оксидативный стресс, повреждение ДНК, иммунная дезадаптация, аутофагия, это все объективизируется, подтверждает единый механизм одинакового реагирования вот этих маркеров и различных заболеваний. Посмотрите, и саркопения возрастная, мышечная
слабость, и болезнь Паркинсона, и остеопороз, и ожирение и так далее. Но возникает вопрос уже, так часто мы об этом слышим, а почему в клинической практике в настоящее время не назначаются те же провоспалительные цитокины, противовоспалительные цитокины. Тоже неоднозначная проблема.  Есть мнение, есть дискуссия, эти все вопросы обсуждаются. Цель-то найти такую таблетку, которая бы и создать такую молекулу, которая одновременно бы лечила и боль, и предупреждала развитие атеросклероза, и воздействовала на сосудистый тонус в плане профилактики, артериальной гипертензии.
Опять я утрирую, но если один механизм, возможно и одна молекула. И вот этих работ достаточно много, если мы говорим применительно в скелетно-мышечной системе. Дегенерация межпозвонкового диска, значит, которая сопровождается выработкой провоспалительных цитокинов в пульпозном ядре и фиброзном кольце. Воспаление распространяется на периневральной ткани, на спинномозговой нерв. То есть мы говорим о том, что радикулит в большинстве случаев носит механический характер. Три фактора это раздражение, растяжение и сдавление. И об этом мы будем говорить 17 февраля.
У меня такой обзор будет посвящен на конференции памяти Валерия Алексеева в первом меде, как раз я буду говорить об этих нюансах. То же самое спондилоартроз, нитролитины, фактор некроза опухоли, фактор роста нервов, который активизируется опять же под влиянием воспалительного момента. Почему я вспомнил компрессионную радикулопатию, то есть радикулопатия может развиваться с неврологическими дефицитами без компрессии на основании вот этих, как раз воспалительных моментов. Но сейчас возвращаемся уже к непосредственно теме нашего общения, к мышечному тонусу. Вот вы спросите и скажите при чем здесь коморбидность и мышечный тонус? Я сейчас попытаюсь ответить на эти вопросы. Как мышечный тонус связан с коморбидными состояниями? Для этого напомню опять же некоторые азы. Мышечный тонус это физиологическое, произвольное и непроизвольное, что очень важно, напряжение мышц, обусловленное импульсами, исходящими из ЦНС. Механизм мышечного тонуса, рефлекторный. Есть тонус при движении, при статическом, при динамическом, есть тонус покоя. Значит опять же по выработанным правилам игры спазм это тоже повышенный тонус, но мы его чаще используем применительно как к патологии
полых органов или гладких мышц, которые сопровождаются резкой болью. Чаще всего это непроизвольное механическое судорожное сокращение. Судорога - непроизвольное сокращение скелетной мускулатуры. Крампи, крампи - судорога можно ставить
знак равенства по сути, но обращается внимание, что крампи это болезненная судорога, болезненный спазм. И чаще всего примерами являются крампи икроножных мышц опять же у тех же пациентов с сахарным диабетом, с нарушениями электролитного обмена и так далее. Но крампи могут быть где угодно и в дельтовидной, и в трапециевидной, и в мышцах стенки живота. Отдельно мы поговорим о гипертонусе паравертебральных мышц. И я еще, уважаемые коллеги, должен отметить, что в клинической практике пациенты с мышечной болью приходят на прием к врачам различных профессий. При этом наличие разнообразных теменов при этом отличается, оно разнообразно. Миалгия, миозит, мышечный тонический синдром, миофасциальный болевой синдром. И, конечно, вот этот разнобой создает определенные сложности. И, приходясь рецензировать работы ревматологов, я столкнулся с тем фактом, что они в своих диссертациях, в своих публикациях позволяют такую вольность мышечно-тонический обозначается как миотонический синдром. Который является, который по сути совершенно другое имеет значение принципиально. Вот он у меня, да, вот миотония. Чтобы не путать с мышечно тоническим синдромом. Миотония это редкое, орфанное, нервно-мышечное заболевание, характеризующееся наличием мышечной гипертрофии и миотонического феномена. То есть мышца не расслабляется после ее напряжения. И расслабление происходит крайне медленно. Болезнь Томсена, например. У этих детей мышцы гипертрофированы, но слабее. Этот валик, который вызывается провоцирующими тестами, диагностическими тестами. И то, что со студенчества я напомню. Нарушение мышечного тонуса. Спастичность пирамидная недостаточность, ригидность экстрапирамидная недостаточность .Спастичность, поэтому нарушение пирамидно-это инсультики типичные, примеры при поражения спинного мозга, да, спастический парез, пирамидная недостаточность. Ну и болезнь Паркинсона, как ригидность, которая у больных Паркинсоном сопровождается тремором, замедлением движений, кинетикой и так далее, не будем останавливаться. Тоже повышение мышечного тонуса. И болевой мышечно-тонический синдром, который часто являются сопутствующим симптомом или клиническим проявлением спондилогенных заболеваний. И, конечно, не могу не вспомнить своего учителя Якова Юрьевича Попелянского. Перед отъездом в Соединенные Штаты он мне оставил часть своих книг, одна из них «Кора больших полушарий» написано Иваном Павловым, и в записке Яков Юрьевич написал, что да, она была найдена, разбомблена фашистами аэродромом в 44-м году, и вот он здесь и пишет, что без этой бы книги не было моей концепции о рефлекторных синдромах. Он разработал и ввел это в клиническую практику, так же, как в клиническую практику благодаря Якову Юрьевичу вошел термин остеохондроз, с которым мы так сложно расстаемся. В свое время шло расставание с термином радикулит, но не получилось. И радикулит, и радикулопатия, взаимозаменяемые термины, не носящие принципиальный характер. Но я хотел бы обратить здесь внимание на значение центральных механизмов формирования мышечного тонуса. И поэтому в той классификации, которая была принята в Советском Союзе, разработчиком активным был как раз Яков Юрьевич Попеляний, были выделены основные группы синдромов, это рефлекторные и корешковые. Да, рефлекторные люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, тогда еще указывали там мышечно тоническая форма люмбоишиалгии, нейродистрофическая форма. По аналогии с шейным отделом точно такое же все. И корешковый синдром, обращаю внимание, что выделялась радикулоишемия. Конечно, в клинике это имеет значение, но в МКБ-10 этого нет. Но МКБ-10, я напоминаю, что все-таки это классификация для статистики, чтобы весь мир, все страны работали по одной форме, чтобы была возможность сопоставлять распространенность, заболеваемость, экономические расходы и так далее. Но вот МКБ-11, на мой взгляд, к сожалению, как невролога, приказывает долго жить. Возвращаемся к нашим проблемам, к гипертонусу паравертебральному. Конечно, инициация идет через тонусы, через синувертебральный нерв, так называемый нерв люшка, возвратный нерв, который выходит из фораминального отверстия, прихватывает симпатические волокна и возвращается. Так вот, этот возвратный нерв нервирует практически все структуры позвоночно-двигательного сегмента. И поэтому в патогенезе рефлекторных болевых синдромов раздражение ноцицепторов синувертебрального нерва, фиброзном кольце, задней продольной связке, капсуле суставов, сосудах, да, которые волокнами, симпатическими волокнами окружены, желтая связка, все структуры позвоночных двигательных сегментов. Отсюда здесь есть ноцисепторы, но нет ноцисепторов в пульпозном ядре, мы помним об этом. И пульпозное ядро протискиваясь через трещинки фиброзного кольца становится антигеном, вызывая вот это как раз иммунное воспаление или септическое воспаление. И, по сути, вот в этой схеме, да, показаны пути проведения болевого импульса. Неважно, это порез, неважно это трещинка фиброзного кольца, неважно воспаленная капсула межпазанкового сустава или сустава периферического, растяжение мышцы. Что такое растяжение мышцы? Надрыв мышцы в основе растяжения. То же самое. Значит идет формирование представления боли в коре и кора, как главный командир, регулятор, главный компьютер отдает указание ограничить движение в этой зоне. А каким образом? Повышением мышечного тонуса. Пришел импульс из желчного пузыря. Пришел импульс от аппендикса напряжение мышц передней брючной стенки это защита, дефанс, это защита. И, конечно, для подавления боли включаются нисходящие антиноцицептивные пути. Ну и на картинке показано, что еще здесь есть вставочный нейрон на уровне спинного мозга, то есть не обязательно пройти в таламус или в кору, он может через вставочный нейрон с чувствительного переключиться на двигательный на уровне сегмента спинного мозга также реализуются моносинаптические рефлексы те же самые. И конечно в основе поддержания мышечного тонуса и мышечного тонуса покоя является функционирование альфа-мотонейронов. Они более крупные, но также вот эта информация о проприоцепции, о растяжении мышцы, о сократимости мышцы, то есть в ответ на растяжение передается через вот эти гамма и альфа мотонейроны, которые реагируют на состояние капсул окружающих мышц. Вот таким образом регулируется и тонус покоя, и тонус движения, и статический, и динамический иногда перерастает в болезненный, патологический, уже не саногенетический, а патогенетический тонус. Напоминаю со стороны клиники о том, что вспомним люмбаго, причина боль в пояснице, но человеку больно двигать головой, больно совершать движения в тазобедренном суставе. Поэтому существует классификация, которая так в клинике не очень прижилась. Автор был Веселовский Виктор Петрович. Локальный участок мышцы, диффузный - повышение тонуса во всей мышце, регионарный - вовлечение групп мышц агонистов и генерализованный - спазм одновременно и антагонистов, и сгибателей, и разгибателей на разных уровнях. Ну вот посмотрите, люмбаго, все мы знаем, или цервикаго, кривошея, что ты смотришь, низко голову наклоняешь. По сути, вот это асимметричное сгибание туловища при люмбалгии или люмбоишиалгии с рефлекторным сокращением одних мышц и расслаблением. Защитным механизмом, задача которого состоит в ограничении вот этих воздействий пагубных стимулов на ноцицепторы, то есть в минимизации боли. Организм передает положение телу пациентам такое, чтобы минимизировать раздражение ноцицепторов. Для того, чтобы ослабить контакт между чувствительным, к давлению нервным структурам и тем структурам, которые их сдавливают, компримируют. Ну и вот иногда, да, формируется порочный круг, спазм мышцы, который, боль, спазм, который подвергается критике и по определенным позициям, значит, что идет не просто вот эта боль, спазм, боль. Мышцы перераспределяют нагрузку между агонистами, синергистами, между мышцами, которые дублируют функцию. Да, одна мышца повреждена, например, вследствие, не знаю, растяжения, надрыва или там разрыва, ее функцию на себя берут агонисты, у них повышается мышечный тонус, а та больная мышца должна быть расслаблена и вот это вот у них взаимоотношение оно не однозначное, я бы так сказал. Извините. Конечно, я должен обратить внимание, что к другим рефлекторным механизмам, приводящим к формированию мышечно-тонического синдрома, относят так называемые висцеромоторные реакции в виде спазма мышцы в ответ на афферентацию из пораженного внутреннего органа. И, конечно, Яков Юрьевич ссылался на работы Могендовича нейрофизиолога. Вот, также мне повезло иметь подпись. Могендович дарит Попелянскому. Яков Петрович передаривает мне эти лекции Могендовича по висцеро соматическим рефлексам. То есть он показал в своих работах, он экспериментально обосновал, что именно вот эта кинетика мышцы, которая реагирует, не только реагирует на патологию внутренних органов, но и движение напряжения мышцы влияет на вегетатику, на функционирование этой мышцы и конечно она имеет клиническое значение. Я привожу цитату Могендовича «Все больше становится ясным, что мышца это обширнейшая рефлексогенная зона, обладающая мощным действием на самые разнообразные вегетативные функции организма». Нельзя не вспомнить про отраженные висцеральные боли, мы знакомы с схемой Захарьина-Геда, так скажем, схема соответствующая сегментам спинного мозга. Но я напомню о том что вот даже это ведь не психосоматика это отраженная боль. Под этой отраженной болью может быть физиологическое обоснование. Сейчас я более детально на этом остановлюсь. Значит, у каждого внутреннего органа есть таргетная мышца, которая в ответ на патологию внутреннего органа приобретает тоническое мышечное напряжение, в которой при определенной возможности формируются уже и триггеры. Наиболее типичные паттерны отраженной боли при болезнях сердца мы знаем передняя грудная стенка. Боль может реагировать в руку. Никакого отношения к корешковой боли это не имеет. Мочевыводящие пути, грудо-поясничный переход, желчевыводящие пути. Причем в медиальной части лопатки, подреберье, значит, к правой вроде бы да, но мы еще будем говорить о том, что лестничные мышцы напрягаются в ответ на патологию желчевыводящих путей. И вот в тех случаях, когда мышечный спазм сохраняется длительное время, изменение в самой мышце формирует триггерные зоны. То есть вот это мышечно-тоническое напряжение создает предуготованность для формирования триггерных зон и эти триггерные зоны триггерные точки точнее становятся автономными источниками болевой пульсации, автономными и они уже требуют воздействия непосредственно на них для оккупирования болевого синдрома. Речь идет о миофасциальном болевом синдроме в основе которого триггерные точки. И основное правило миофасциальной боли, мы должны лечить не ту зону, в которую боль отражается, а причину. Именно воздействовать на триггерную точку, которая является, триггер, курок, которая является причиной распространения вот этих, формирования этих своеобразных паттернов. Несколько примеров. Трапециевидная мышца - мышца стресса. Почему стресса, потому что очень много работы нейрофизиологов в определении эмоционального состояния человека, в том числе даже поверхностными электродами, поверхностной миографии, исследуется функция нейрофизиологии трапециевидной мышцы, она приобретает тоническое напряжение. «Вешалка для пальто». Но если мы говорим о триггерах посмотрите разные триггеры, разные паттерны. Неприятная боль по внутреннему краю лопатки. Мы можем долго лечить остеохондроз, вместо того, чтобы воздействовать на эти триггеры. Вот я уже сказал о том, что лестничная мышца напрягается, приобретает тоническое напряжение в ответ на патологию желчного пузыря, желчевыводящих путей. Простой механизм в том, что сокращаясь за счет триггеров, мышца подтягивает первое ребро и возникает такой эффект ножниц, конфликт между первым ребром, уменьшение пространства между первым ребром и ключицей, где проходит сосудисто нервный пучок. Создаются условия для его раздражения и последующей компрессии. Но даже если не раздражен сосудисто нервный пучок, и если он не раздражен, само наличие триггеров в этих мышцах может быть причиной отраженной боли по типу радикулопатия С6-С7. Никакого отношения к корешкам это не имеет. Это отраженная боль, это не проекционная боль. И опять же, несколько слов о грушевидке. В подтверждение того, что патология грушевидной мышцы, её влияние спондилогенного момента не ведущая, не лидирующая. Не случайно в советском союзе описание принадлежит гинекологам. А потом уже подключился Яков Юрьевич со своей ученицей Бобровниковой. Значит, они проводили очень много исследований, в том числе на ушедших из жизни пациентов. Значит, если мы говорим о триггерах в разных участках грушевидной мышцы паттерны более различные. Но я не зря вспомнил гинекологов, уважаемые коллеги, гуршевидка также напрягается на патологию органов малого таза, чаще всего у женщин. И поэтому первое, что мы должны назначить такое хорошее качественное обследование УЗИ, исследование специалиста. Все-таки УЗИ делают качественнее там, где занимаются оперативным лечением. Чтобы несколько раз не назначать. И уже потом можно думать о раздражении корешков там L5, S1, которые опять же могут способствовать повышению тонуса грушевидной мышцы. Значит, еще одна мышца-загадка, недооцененная,, одна из мощнейших мышц организма. Вот она берет начало от ребер и заканчиваясь прикреплением к эпифизу бедра, она участвует в сгибании туловища, сгибании ноги в тазобедренных суставах, удержании в вертикальном положении. Клинически очень важно, что у этих пациентов боль возникает только в положении стоя, в положении сидя ее нет, им там сложно встать из кресла в силу особой специфики. Но, опять же, она отвечает на патологию почек, на патологию мочеточников, то есть тех структур, тех внутренних органов, которые находятся в проекции спинного мозга на этом уровне. И мышца приобретает тоническое напряжение, и более того, это тоническое напряжение может быть причиной и формирования компрессионных нейропатий, в том числе бедренного нерва вторично. Несколько примеров я привел, связанных с вертеброгенными, но еще и невертеброгенными. Миофасциальный болевой синдром он невертеброгенный. Другие невертеброгенные мышечно-тонические синдромы это физиологические, нейрогенные и миогенные. И физиологические провоцируется переохлаждением, перегреванием, обезвоживанием, длительное потение, диарея, то есть физическое перенапряжение, работа в жару и так далее. Избыток потребления поваренной соли и интенсивной физической нагрузкой. И я бы еще хотел напомнить, что вот эти мышечно-тоническое напряжение мышц и миалгия. То есть миалгия может быть без тонического напряжения. В медицине редко бывают чистые случаи. Конечно, какое-то минимальное, но тоническое напряжение мы определим. Но, тем не менее, надо помнить, что причины миалгии среди хронических, я бы обратил внимание, ну, инфекционные мы все знаем, после вот этого грустного опыта ковида, значит, много чего появляется и миозитов и нейропатий и так далее. Но вот обратите внимание на, я думаю, это знакомые вам факторы, дефицит витамина B6, B12 или витамина D, что сейчас очень, так скажем, витамин D, мы слышим о нем постоянно. Электролитные нарушения - нарушения уровня калия. Мы их все хорошо знаем. Я пользуюсь больше словом эмоциональный, потому что я не являюсь психотерапевтом. Это не только мое упущение, я считаю, что для неврологов отсутствие базовых знаний. Не знаю как в этом плане работа ведется или нет, можно уточнить конечно. То есть неврологи должны владеть не просто как любители, а по крайней мере полупрофессионально психотерапевтическими методами коррекции. Вот этот вот круг он имеет место, конечно, стресс, эмоционально-аффективное расстройство, тревога, повышение мышечного тонуса, я уже привел на примере трапециевидной мышцы, изменение двигательного стереотипа, боль в перенапряженных мышцах. И боль сама уже является источником эмоционального напряжения. И, значит, переходя уже непосредственно к лечению, обращается внимание, что естественно, абсолютно доказано, является необходимость как можно скорейшего обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. И вот, что ждет пациент с болью, обращаясь к врачу? Конечно, облегчение боли, разъяснение назначений врача, рекомендации по образу жизни, уточнение прогноза. Вот эти четыре основные пункта, на которые следует обращать внимание если позволяет, время выделено на общение с пациентом. То есть, суть заболевания, обязательно. Для чего назначается каждое исследование, обязательно. Какие варианты, какие траектории течения этого заболевания. Какие признаки, в какую группу пациент попадет. Прогредиентное течение, регредиентное течение, ремитирующее течение болевого синдрома. Вот это уточнение, когда оно выходит в динамическое наблюдение, и вот это обращение внимания пациента на двигательную активность, на физическую двигательную активность, на коррекцию веса, вот это все рациональная психотерапия. И я уже сказал о том, что минус в том, что мы не владеем этими техниками, как положено, и, конечно, мало специалистов в России, в Москве, в регионах, именно психотерапевтов, работающих с болью. Психотерапевтов, работающих с болевыми синдромами. Значит, одна из проблем, я вначале говорил про возрастные аспекты, они связаны между собой. Чем старше возраст пациента, тем больше назначения медикаментов. И вот эти непрогнозируемые взаимодействия их сложно просчитать, потому что фармфирмы проводят эти исследования. Но возможности, видимо, они в геометрической прогрессии. Это как в шахматной парке после хода, разветвление дерева очень большое, много вариантов, и уже реальная клиническая практика расставляет акценты. Но, тем не менее, прием двух препаратов взаимодействие у 6%, приема пяти препаратов 50%. Как эти лекарственные взаимодействия возникают, с каким эффектом? Адъективным, нейтрализующим, рентгибирующим сложно сказать. Но на это следует обращать внимание, в плане, должна быть минимизация. Значит, я призываю к монотерапии. И вот показано среднее число лекарственных средств ежедневно принимаемых пациентами пожилого и старческого возраста. Здесь интересно, физически-неактивные, физически-активные. На каком-то этапе в молодом возрасте, около 50 лет, различия существуют, потом они объединяются. И что очень интересно, вот эти вот физически-активные, физически-неактивные, опять же, где-то около 90 лет встречаются. То есть в 90 лет уже не важно к какой группе вы относитесь к физически-активным или к физически-неактивным. А вот до 90 лет лучше сохранять физическую двигательную активность, что позволит уменьшить количество назначаемых препаратов. Конечно, вот эти побочные реакции они могут в какой-то степени быть и ятрогенными. И вот с целью уменьшения развития подобных реакций и улучшения качества жизни пациентов данной возрастной группы в Ирландии были разработаны старт и стоп критерии. Собрана команда экспертов, которые выработали эти критерии, они очень важны для оценки назначений, для принятия управленческих решений. Они пересматривались, количество критериев было увеличено для усиления объективности этой оценки. Я могу вам предложить познакомиться, статья достаточно интересная, Сычев и соавторы «Потенциально не рекомендованные лекарственные вещества», но выборочная схема, то есть указываются те препараты, которые нельзя назначать и те препараты, которые нужно назначать по различным классам заболеваний. Я в силу того, что мы сегодня общаемся по скелетно-мышечной боли, по острому болевому синдрому, посмотрите и 2008, и пересмотренный советным экспертом в 2015 году критерий, не назначается НПВП при сердечной недостаточности. НПВП при патологии ЖКТ, не назначается при умеренной 160 и тяжелой артериальной гипертонии. Кстати, вот это общий подход. Давление 160 и боль. Первым делом мы должны заняться купированием боли, а не купированием давления. Сначала мы уменьшаем боль, и вот это уменьшение боли может уже снизить артериальное давление. Очень важный момент. Значит, сочетание с варфарином это понятно, при хронической почечной недостаточности, это вот недооцененный механизм нефротоксичности, потому что в большей степени НПВП оказывает нефротоксический эффект. Именно развитие артериальной гипертензии связано с нефротоксическим эффектом из-за влияния на клубочковую фильтрацию. И, кстати, сразу же я могу напомнить, уважаемые коллеги, о том, что НПВП и артериальная гипертензия. Назначая все гипотензивные препараты, кроме блокаторов кальциевых каналов, вы нейтрализуете гипотензивный эффект. При НПВП работают только блокаторы кальциевых каналов, ну из них наиболее распространенные там диропамила, амлодипин. Я знаю, что эрудированный уровень аудитории напомню, что к блокаторам кальциевых каналах относится циннаризин, забытый некими препарат. Таким образом, вот опять же из СТОП селективные ингибиторы ЦОК-2 при сопутствующем сердечно-сосудистом заболевании, риск развития инфаркта, с заболеваниями верхних отделов ЖКТ и так далее. Эта таблица это опять же для принятия управленческих решений, для проверки качества оказания в первую очередь амбулаторной помощи. Вот, но и если мы говорим, смысл вами хорошо понятен, что среди painkiller, среди анальгетиков нет безопасных препаратов. У всех есть side-эффекты, и не только said-эффекты, и неблагоприятные факторы. Конечно, вот эти регистры европейские, в данном случае регистры американские, на основании которых даются высокие риски смертности от НПВП, из-за того, что кровотечение развивается без боли. Боль погасил и развивается на фоне анальгезии кровотечение. Каждое четвертое кровотечение из-за НПВП смертельно. И здесь вот приводятся данные «Высокая частота побочных эффектов гипотензивных средств». Значит, ох, у меня упали. Ну, здесь как раз пропали подписи тревога, и бессонница, и разнообразные симптомы очень часто, всегда. Не будем сейчас гадать на кофейные гущи раз слайд оказался некачественный. Но о том, что НПВП повышается сердечно-сосудистый риск это общеизвестно. И в 2015 году эксперты FDA ужесточили требования к информированию пациентов. То есть мы должны информировать пациентов о тех рисках, которые существуют. И должно быть указано в инструкции, что препараты данного класса(исключая аспирин) повышают риск инфаркта или инсульта. И некоторые НПВП могут ингибировать антиагрегантные действия аспирина. Это открытая тема. Это открытая тема взаимодействия антиагрегантов, антикоагулянтов и НПВП. Значит, сегодня мы должны еще поговорить о центральном миорелаксанте цикла бензоприня. Мы говорим о нарушении мышечного тонуса и о возможностях медикаментозной коррекции этого мышечного гипертонуса. Значит, был синтезирован в 61 году и продемонстрировал умеренный антидепрессивный эффект без превосходства над другими препаратами из группы антидепрессантов. Но в последующем у этой молекулы был обнаружен центральный миорелаксирующий эффект на меньших дозах необходимых для лечения депрессии и этот эффект подтвержден многочисленными исследованиями. Значит, по продажам он лидирует в Соединенных Штатах, распространен в Канаде, естественно, в Великобритании, в Европе. И показанием у них является болевой мышечный синдром, сопровождающийся повышением тонуса боль в шее, поясницы, фибромиалгии. В FDA в 77-м году препарат был одобрен. Это то, что называется для протокола. Основные принципы, уважаемые коллеги, я хотел бы обратить на это внимание, о том, что да, поступление ноцицептивной импульсации, вот то, что я на примере люмбаго и люмбоишиалгии показал, подавление синтеза и секреции алгогенов, устранение болезненного мышечного напряжения и активация структур антиноцептивной системы. То, что касается про мышечное напряжение, значит, вот существует перечень препаратов, которые на рынке в России, значит, тизанидин, толперизон, циклобензаприн. Они все разные по механизму. И вот по центральному миорелаксирующему эффекту, конечно, здесь более лучшее качество демонстрирует циклобензаприн. Вот, не только потому, что он близок по структуре к трициклическим антидепрессантам, то есть, ну мы знаем, что трициклики, там, лучше антидепрессанты в лечении хронической боли, болевого синдрома, ну так же, тоже лечат дулоксетин, но он снижает тонизирующую соматическую двигательную активность вследствие влияния как на гамма, так и на альфа-мотонейроны. То есть, он не действует на мышцу непосредственно, его механизмы опосредованы через центральные структуры и через вот эти гамма, альфа, мотонейроны происходит регуляция тонуса. Значит, работа на уровне ствола головного мозга действует на серетониновые и активирует нисходящее ингибирующее влияние норадренергической и серотонинергической систем мозга, то есть подавляет ноцицепцию, нисходящее ингибирующее влияние и не действует непосредственно на скелетные мышцы или нервно-мышечные соединения. И показано в экспериментальных исследованиях, что циклобензаприн эквивалентных приемам у человека, обладает анальгетической активностью и показал эффективность при моделях с повреждением седалищного нерва, с компрессией. И показаны в этом же эксперименте механизмы воздействующие на центральную сенситизации. Я только напомню, что мы очень много говорим о центральной сенситизации, но когда идет речь о развитии хронической боли, есть два пути. Есть путь привыкания - адаптации, а есть сенситизация. По какому пути у каждого индивидуума пойдет развитие? Есть, видимо, определенные шкалы, тесты, предикторы. Буквально в феврале выйдет статья, вот она уже с исходными данными, о результатах нашего клинического исследования про эффективность и безопасность циклобензаприна, рилоприма. И один из фрагментов этого исследования, да, это рандомизированно, двойное слепое клинические исследование, то есть с ослепление. Но группам, которые получали препараты, группы, которые получали плацебо, свободно был данный ибупрофен. Свободно в том плане, что они могли принимать столько, сколько нужно, если вдруг не хватает действующего препарата, но не более 1200 мг в сутки. Посмотрите, пожалуйста, синяя – это основная группа, которая получала релоприм, а зеленая – та, которая получала пустышку. И пустышка, конечно, пациенты с пустышкой постоянно практически прибегали к ибупрофену, чего не скажешь о группе. То есть препарат обладает анальгетическим эффектом. Это подтверждение того, что он, да, обладает анальгетическим эффектом и может быть использован как препарат монотерапии. Возвращаясь к основным принципам, сейчас я хочу обратить внимание на активацию структур антиноцицептивных систем, я уже хотя сказал про серотанинергические системы и норадреналин. Но тем не менее, вот эти индивидуальные особенности. У всех по-разному работают тормозные системы, регулирующие чувствительность к боли и реагирование на нее. И циклобензаприн обладает собственной анальгетической активностью за счет активации нисходящего ингибирующего влияния на норадренергическую и серотонинергическую систему мозга, на ноцицептивные нейроны спинного мозга это очень важно. Не можем уйти мы от этих эмоции, но так или иначе без этого нельзя. Также боль часто сочетается с депрессивными тревожными расстройствами, а также бессонницей. Вот это как раз признак коморбидности и одна из клинических форм с таким с клиническим полиморфизмом это фибромиалгия боль, депрессия, тревога, астения, диссомния, когнитивные функции, там еще естественно утренняя скованность в суставах, симптом раздраженного кишечника это клинический полиморфизм фибромиалгии. Сейчас в наличии тендерных чувствительных точек большого количества уже не обязательно для диагностики. Не простое для диагностики заболевание. И показана эффективность. Да, ну и вот причины высокой частоты побочных. Я здесь немножко потерял этот слайд. Оказался он в другом месте. Не сохранилась презентация. Смотрите, значит, это said-эффекты гипотензивных средств. У пациента, длительно принимающего гипотензивные средства депрессия, тревожность и стресс, вернее повышается риск развития депрессии, тревожности и стресса на фоне приема гипотензивной терапии. Вот там где у меня подписи стерлись, ну вот здесь какой-то вариант спасительный возник. Так вот, возвращаемся к фибромиалгии, где тревожность, астения почти облигатные признаки. Обратите внимание на дозы. Показана эффективность циклобензаприна при фибромиологии от 10 до 40 миллиграммов в сутки, 12 недель. Плацебо контролируемые исследования 120 пациентов. Среди пациентов, получавших плацебо, половина выбыла из-за неэффективности. А в группе получавших циклобензаприн выбыло только 16%. Из-за побочек одинаково бывали, разницы нет. Улучшение симптомов фибромиалгии характеризовалось значительным снижением общего количества болезненных точек и напряженности мышц. Другое исследование дозы, обратите внимание, 2,8 и 5,6 миллиграмма 500 пациентов. Ну понятно, что 2,8 и 5,6 делили количество пациентов на граммы поэтому получились десятые. Отмечено снижение выраженности боли и улучшение качества сна, а также улучшение функциональной активности пациента. Снижение выраженности боли и улучшение качества сна, а также улучшение функциональной активности пациентов. Таким образом, циклобензаприн с умеренным уровнем доказательности был включен в рекомендации Европейского альянса Ассоциации Ревматологов по лечению фибромиалгии. Циклобензаприн включен в проект клинических рекомендаций, которые готовятся по фибромиалгии в России. В своем сообщении я привел примеры по миофасциальной боли. И вот имеются единичные работы, показывающие эффективность циклобензаприна при миофасциальной боли, уменьшении боли лучше, чем препарат сравнения, тоже клоназепам. То есть какие-то предварительные результаты положительные получены, но делается вывод, я еще привел другие работы в качестве иллюстрации, из-за небольшого количества наблюдений необходимо дальнейшее проведение высококачественных РКИ, то есть рандомизированных клинических исследований, для оценки эффективности и безопасности лечения МФБС. То есть этих работ недостаточно для того, чтобы рекомендовать в реальную клиническую практику. Конечно, побочными эффектами являются сонливость, сухость во рту и головокружение. И уже по наличию этих признаков мы, конечно, понимали, где пациент основной группы, а где идет пустышка. Но, посмотрите, уважаемые коллеги, в чем разница между рандомизированными клиническими исследованиями и реальной клинической практикой? Рандомизированные РКИ, группы включения, критерии включения, критерии невключения, рафинированность какая-то создается. А когда препарат поступает в реальную практику он ведет себя по другому. У пациентов с коморбидностью, у пациентов с полипрогнозией препарат ведет себя по другому, потому что там уже реальная жизнь. Вот то, что сейчас документированно проводит FDA, подтверждено у них нормативными документами, то есть оценка реальной клинической практики по отзыву пациентов, по отзыву врачам нет необходимости проводить вот эти жесткие строгие РКИ. Так вот, когда молекула поступает в реальную клиническую практику сухость уменьшается, количество said-эффектов, сонливость существенно уменьшается, головокружение там практически в 4 раза уменьшается. Я на это бы хотел обратить внимание. Это не из-за того, что менее пристрастные исследователи. Эпидемиология это большое количество наблюдений, это большое. И то, что мы говорим о дозах, таблетки бывают 5 и 10 миллиграммов, они в аптеках продаются, значит рекомендация у препарата большой период полувыведения, около 17 часов. Рекомендуется принимать его тем не менее через 8 часов, 3 раза в сутки. Доза 5 миллиграммов. Начинаем вечером 5 миллиграммов. У кого-то может быть, опять же, реальная практика, кто-то может пойти на 10 миллиграммов. Но можно повышать постепенно дозу. Из-за большого периода полувыведения вот это уже накопление в крови возникает к 4-5 суткам, хотя максимальная концентрация она наступает через 3 часа, но вот эта вот фармакокинетика такая непростая, поэтому вот те дозы, которые назначались, допустим, психиатрами для лечения депрессии 3 раза по 10 там еще бывают дозы, и больше здесь нет необходимости. Не играйте с дозой. Неврологи по-другому назначают там и триптилин. Вот вам пожалуйста пример с релопримом по 5 миллиграммов. Если у вас пациент старше 60 лет вообще надо минимизировать эту дозу 5 миллиграммов, не более 10 миллиграммов в сутки доза должна быть. Назначается независимо от приема пищи. Значит, нужно быть осторожным в плане нельзя назначать одновременно с ингибиторами моноаминооксидаз из-за сопутствующих рисков развития серотонинового синдрома, вегетативные расстройства, тахикардия и так далее. Значит, не надо назначать с препаратами серативных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, серталпарам, сертралин). Селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) это, кстати, два антидепрессанта,
которые обладает противоболевым эффектом и трициклических депрессантов, соответственно. В инструкции четко указано показания это болевые синдромы скелетно-мышечной системы сопровождающих гипертонусом (дорсопатия, дорсалгия, цервикалгия, люмбалгия, торакалгия, ишиас). Значит, в заключении какой бы ни был классный релоприм который. А, кстати, лечение острой боли или обострения я не сказал.
Не более двух-трех недель препарат назначается. Если он показал хороший эффект, вы должны сделать период отмыва, сделать паузу, потом снова вернуться к этому препарату.
То есть, речь идет об острой боли или обострении. Но, к сожалению, имеющиеся на сегодняшний день научные данные подтверждают, что нет методов гарантирующих,
что человек не будет испытывать боли в пояснице в будущем. Поэтому то, что зависит от нас, ответственность от нас, от пациентов и от врачей, от врачей тоже самое, чтобы часть ответственности пациент за выздоровление брал на себя. Аэробная нагрузка, физическая двигательная активность, утомление физическое именно аэробное. Уставать должны сердце, легкие, ася система организма, все системы. Ходьба, бег, плавание, танцы, беговые лыжи, йога. Но йога это опять же анаэробная нагрузка, но просто здесь так же как и лесотерапия другие сопровождающие факторы, которые воздействуют на эмоциональную сферу. Значит, спасибо за внимание, если есть вопросы я отвечу, здесь есть адрес моей почты, готов всегда к диалогу. Так, вопросы Нина. Спасибо. Так, подскажите, пожалуйста, спасибо, Нина, за добрые слова, есть ли какая-то информация, как релоприм ведет себя у пациента с нарушение сердечного ритма? Релаприм не рекомендуется назначать пациентам с нарушением сердечного ритма и в связи с этим
не рекомендуется назначение больным перенесшим инфаркт из-за риска развития нарушения ритма, это является противопоказанием. В побочных эффектах частота нежелательных реакций инфекции инвазии? Часто. Фарингит, инфекции верхних дыхательных путей. Какой механизм на это влияет? Какой механизм релоприма влияет на развитие инфекции инвазии, в частности фарингиты, инфекции верхних дыхательных путей? Мне так сложно сходу ответить на этот вопрос, вот я не хочу сейчас приводить на пришедшие на ум теории концепции, потому что они носят умозрительный характер. Инна, спасибо за вопрос, его нужно изучить. Есть, да, клиническая практика, указывается часто, вот если кто-то из коллег готов поделиться своими мнениями, я был бы благодарен. Или здесь, прямо в чате, или в почте, я думаю, что мы не последний раз общаемся. Спасибо вам за непростые вопросы за то что прослушали и до встреч тогда. Всего хорошего до свидания.