ВТ. 03 декабря
Вход ТРАНСЛЯЦИИ

Менопаузальная гормональная терапия

Источник 1 Источник 2
Эндокринология
Гинекология

Лекцию «Менопаузальная гормональная терапия» читает Шереметьева Екатерина Викторовна, к.м.н., акушер-гинеколог, эндокринолог, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России

Тест к вебинару

Внимательно ли вы смотрели вебинар? Попробуйте ответить на вопросы теста до и после просмотра вебинара.

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Коллеги, начнём. У всех рабочий день, поэтому я постараюсь быть лаконичной, понятной и обсудить те насущные вопросы, которые нас с вами беспокоят именно в рутинной клинической практике. На самом деле о менопаузе можно говорить бесконечно с позиции гинекологии, с позиции нарушения метаболизма, изменения когнитивной функции, урогенитального тракта. Но сегодня мы с вами коснёмся вопросов менопаузального метаболического синдрома именно с позиции центра, который я представляю, с позиции эндокринологии, с позиции гинекологии. И мы постараемся с вами обсудить те вопросы, которые беспокоят нас с вами, когда речь идет о назначении менопаузальной гормональной терапии, особенно у пациентов, у кого отягощен метаболический статус. Когда это, например, есть уже ожирение, когда уже есть нарушение углеводного обмена. И, с одной стороны, мы понимаем, что да, в какой-то момент нужно назначить менопаузальную гормональную терапию, а, с другой стороны, не навредим ли мы, не испортим ли мы показатели гликемического контроля, не провоцируем ли мы назначением своей терапии прибавку массы тела. И вот эти извечные разговоры наших пациентов, что гормоны прибавляют вес, да, вот где здесь правда, а где здесь не совсем правда.

3:34 Что касается яичниковой оси, то она, наверное, самая уникальная в сравнении с другими эндокринными осями, потому что старение яичников запрограммировано. Нас сейчас будоражат причины преждевременной недостаточности яичников, которая так омолодилась в последние годы. Здесь, конечно, мы понимаем, что не все до конца нам известно и не все мы можем, скажем так, подстраховать у нашего пациента. Когда мы говорим о старении, о взрослении тканей яичников, то, конечно, генетические, аутоиммунные, метаболические, экологические факторы здесь мы начинаем обсуждать, потому что они провоцируют, ускоряют фолликулярную атрезию, они приводят к ранней менопаузе, к преждевременному истощению яичников.

00.02.01 Сейчас очень много публикаций, очень много разговоров о том, можем ли мы повернуть вспять эпигенетические часы, может ли наша менопаузальная гормональная терапия притормозить теломеразную теорию старения, потому что именно ее мы активно обсуждаем, когда речь идет именно о взрослении нашей с вами пациентки. Очень противоречивые исследования. Некоторые показывают, что да, менопаузальная гормональная терапия, вовремя начатая, может изменить длину теломер, тем самым защитить нашу пациентку от, скажем так, всех тех проблем, которые несет на себе менопауза. Некоторые исследования это опровергают.

00.02.44 То, что нам с вами сейчас вдвойне интереснее, это то, что не совсем яичники могут быть виноваты в отношении здоровья женщины, вазомоторных симптомов, нарушений когнитивной функций мозга. Все-таки центральную нервную систему называют детерминантами репродуктивного старения. И мы не можем это отрицать, что у женщин, у кого стоит диагноз депрессия, у женщин, у кого нарушен психологический статус в репродуктивном возрасте, они более агрессивно наблюдают у себя и предменструальный синдром, а дальше уже менопаузальный синдром, который, безусловно, протекает у них более тяжелее, чем у пациентки без особенностей психологического фона.

00.03.28 С точки зрения эндокринологии, конечно же, нас беспокоит тот самый метаболический менопаузальный синдром. Загадка очередная в медицине, которая

несет на себе целое огромное количество заболеваний, целый пул метаболических состояний. Это и ожирение, это и сахарный диабет, и дислипидемия, и артериальная гипертензия. И все те проблемы, которые, по сути дела, начинают течь слишком быстро, ускоряться с наступлениями менопаузы нашей пациентки. Вот очень красивое высказывание, которое нам попалось, что сочетание глобальной эпидемии ожирения и старения населения мира – это так называемый метаболический шторм, который порой остановить нам бывает очень сложно.

00.04.09 Тем не менее, что же это такое менопаузальный метаболический синдром, который встречается у любой женщины, когда происходит гормональная перестройка, наступает переходный период, Просто у кого-то это более яркие проявления, у кого-то более стертые. Это совокупность всех метаболических нарушений, возникающих с наступлениями менопаузы, которые сопровождаются или прибавкой массы тела, или изменением композиционного состава тела. То есть она в том же весе, но перераспределяется подкожно-жировой слой, висцеральная клетчатка, она начинает жаловаться, что растет больше живот, укрепляются руки, становится мощнее спина. При этом многие руки могут даже худеть или не меняться. Для нас, конечно, с позиции здоровья нашей женщины это формирование абдоминального ожирения, накопление, так называемого, плохого жира, с которым связаны сердечно-сосудистые и метаболические заболевания, ну и, конечно, целый комплекс кардиологических проблем, с которыми уже приходят наши пациентки на прием к терапевту или к кардиологу.

00.05.11 Если говорить о частоте встречаемости метаболического синдрома, обратите внимание, как резко возрастает процент. До 70%, если смотреть на репродуктивный период, именно метаболический синдром там, то это до 45%.

00.05.27 Конечно, это больше касается, например, пациентов с синдромом поликистозных яичников. Что касается метаболического синдрома, я напомню, что по-прежнему, согласно тому, что на территории Российской Федерации действует международная классификация болезней десятого пересмотра, выносить это в диагноз мы юридически не имеем права. Можем держать это в голове, можем где-то там отдельно себе пометить, а вот тогда, когда уже войдет в силу МКБ-11, то здесь, конечно, мы уже сможем с вами разгуляться, да, и уже обращать не только свое внимание, но и наших коллег, что есть те или иные метаболические нарушения у нашей пациентки.

00.06.04 Конечно же, с наличием вот этого менопаузального метаболического синдрома, помимо тех неприятных симптомов, которые беспокоят нашу женщину, она попадает в группу риска по ишемической болезни сердца, по сахарному диабету второго типа и по развитию сердечно-сосудистых катастроф в 3-5 раз.

00.06.22 Чем же так неприятен менопаузальный метаболический синдром, чем он сопровождается? В первую очередь, конечно же, снижением половых стероидов. В первую очередь у нас снижается количество прогестерона, с чем связано появление выраженной отечности порой у наших пациентов. Это может быть их первая жалоба, с которой они приходят на прием. Дальше снижается уровень женских гормонов и эстрогенов. И на фоне снижения этих женских половых стероидов возникает состояние относительной гиперандрогении. То есть мужские гормоны никуда не деваются, а они просто становятся чуть выше по сравнению с теми половыми стероидами, которые снизились. И вот здесь это очень важный момент. Почему? Гиперандрогения здесь очень похожа на синдром поликистозных яичников. Мы понимаем, что сам по себе этот синдром гиперандрогении еще больше будет усиливать проблему веса, еще больше будет усиливать проблему дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо этого, конечно же, нарастает инсулинорезистентность, то есть еще больше меняется чувствительность ткани к инсулину. Компенсаторно усиливается гиперинсулинемия и параллельно происходят другие гормональные и метаболические сбои, которые будут усиливать проблему кардио метаболических состояний.

00.07.38 Кто виноват и что делать? Конечно же, виноваты во всем эстрогены, которые снижаются в определенный период у нашей пациентки. Мы понимаем, что снижение эстрогенов меняет расход энергии у нашей пациентки. Чем меньше эстрогенов, тем выраженнее у нее, например, стрессовые гиперфагии, ночные гиперфагии. Поэтому здесь, конечно же, эстрогены - друзья женщины, в том числе и в переходном периоде.

00.08.03 С другой стороны, можно предположить и можно, собственно, поспорить на тему, что вот у нее же есть хороший запас жировой клетчатки, в том числе и висцерального депо. И некоторые авторы это даже называют третьим яичником. Но по количеству тех эстрогенов, которые вырабатываются, трансформируются из мужских гормонов в женские, именно в этой части организма нашей пациентки они по количеству и по качеству далеки от того уровня и от того состава, которые вырабатываются в репродуктивном возрасте. Поэтому сказать о том, что жировая масса спасет от вазомоторных симптомов, и чем больше женщина по весу и по окружности талии, тем меньше у нее будет вазомоторной симптоматики, это не так.

00.08.43 Потому что дальше мы с вами будем обсуждать, что чем выше индекс массы тела, тем хуже протекают приливы и потливость в том числе. И вот обратите внимание, мы не зря остановились с вами на каждом гормональном изменении в переходном возрасте нашей пациентки, потому что каждое из этих гормональных изменений будет провоцировать изменения и психологического статуса, и метаболического здоровья, и сердечно-сосудистых заболеваний, и формировать изменения в том числе и работоспособности и качества жизни нашей пациентки.

00.09.19 Также, попадая в переходный возраст, наша пациентка попадает в риск нарушения углеводного обмена. И даже среди нас сейчас я подозреваю, что больше акушеров-гинекологов, коллеги, именно мы с вами, акушеры-гинекологи, в такой ситуации становимся на страже нарушения углеводного обмена. Конечно же, мы не будем лечить первый тип и второй тип диабета. Мы направим к нашим замечательным коллегам-эндокринологам или к терапевтам за помощью. Но именно мы будем относить нашу пациентку к группе риска, именно мы будем с вами проводить скрининг и дальше, собственно, ее параллельно наблюдать. И вот возраст ее, старше 45 лет, ее индекс массы тела, повышение артериального давления, даже если это она случайно заметила, поехав в санаторий или просто пройдя диспансеризацию, это уже увеличивает ее, к сожалению, риски на повышение уровня гликемии.

00.10.10 И вот, как и обещала, что было замечено, что чем выше индекс массы тела, тем ярче климактерические симптомы и снижение веса, если вы проанализируете своих пациентов с вазомоторной симптоматикой, которые параллельно наблюдались, например, у диетолога, у эндокринолога и снижали массу тела, их симптомы становились не такими яркими, даже без ваших усилий, даже без вашей терапии.

00.10.34 Что касается еще очень важных моментов, что мы не зря с вами так подробно сегодня будем обсуждать именно метаболические характеристики, хоть в большинстве своем мы с вами акушерогинекологи сегодня, но, тем не менее, повышение индекса массы тела, повышение гликемии, повышение гликированного гемоглобина и наличие, например, такой вредной привычки, как курение, ассоциировано с ранним началом менопаузы. И когда к нам приходят пациентки лет 45-47 с вопросом о том, как мне подготовиться к менопаузе, при этом она сидит с ожирением первой степени, с пограничными значениями глюкозы, да еще и курящая, да, то мы понимаем, что вот как минимум то, с чего мы должны начать, да, это как минимум поговорить с ней о том, что она сама с собой творит в своей жизни.

00.11.18 Вроде бы, да, где у нас повышение глюкозы, где гинекология, да, безусловно, все это взаимосвязано и было замечено, что, например, преддиабет, нарушение толерантности к глюкозе может увеличивать частоту недержания мочи у женщин, да, в том числе и в переходном периоде, то есть это в пред и постменопаузы, в том числе. Поэтому коллеги, которые занимаются вопросами еще урогинекологии, опять-таки нам не избежать разговора о общем соматическом здоровье нашей пациентки.

00.11.47 И когда мы понимаем, что да, конечно, снизились половые стероиды, добавь менопаузальную гормональную терапию, но у нас с вами есть клинический протокол менопаузы и климактерическое состояние у женщин, который сейчас обновили, который лежит уже на столе в Минздраве, и мы ждем в ближайшие месяцы одобрения и обновления этого документа. Уж даже в нем написано о том, что оценивая риски в плане назначения менопаузальной гормональной терапии, мы должны обращать внимание на индекс массы тела, на чувствительность тканей к инсулину, на наличие углеводного обмена и других соматических состояний у нашей пациентки. Поэтому не говорить об этом нам с вами просто не позволит наши регламентирующие документы.

00.12.27 Ну и, конечно же, период менопаузы ассоциирован с сердечно-сосудистыми заболеваниями. И мы с вами, будучи акушерами-гинекологами, должны понимать, что наши действия или наши бездействия могут увеличить количество смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у наших пациентов. Ну и, собственно, где-то нашими действиями мы можем снизить некоторые показатели, дабы предупредить какие-либо заболевания.

00.12.55 Говоря о сахарном диабете второго типа, мы понимаем, что с наступлением определенного возраста в жизни нашей женщины, начиная с 45 лет, частота встречаемости сахарного диабета второго типа растет.

00.13.13 И здесь, с одной стороны, мы понимаем, что наша менопаузальная гормональная терапия, да, снижает риски сахарного диабета второго типа на 30%.

Правильно выбранный состав, я имею в виду сейчас гистоген, к которому мы подробно с вами еще вернемся, в каких-то ситуациях будет способствовать компенсации углеводного обмена, а неправильный гистоген, например, с остаточной андрогенной активностью у пациентов с избытком веса, с уже имеющимися нарушениями углеводного обмена,

будет только провоцировать дальнейшее усугубление ситуации и осложнение. С другой стороны, мы понимаем, что такой вид терапии мы тоже имеем право обсуждать с нашей пациенткой, когда она уже к нам пришла с сахарным диабетом второго типа.

00.13.53 Но действительно ли можно верить исследованиям, которые показывают, что менопаузальная гормональная терапия снижает риски сахарного диабета второго типа?

00.14.05 Достаточно посмотреть на определения менопаузальной гормональной терапии, что да, это золотой стандарт ведения этого периода, но не каждой пациентке мы можем с вами его назначить. Ну и, конечно же, основная цель этого вида терапии – это обеспечить профилактику поздних обменных нарушений. Сахарный диабет второго типа – это позднее обменное нарушение.

00.14.23 Мы боремся сейчас за долголетие, боремся за высокое качество жизни, но, тем не менее, социально значимые патологические состояния возникают после менопаузы в течение 10-15 первых лет. И мы видим, опять-таки, все то же самое ожирение, опять сахарный диабет второго типа, но тут уже присоединяется история с остеопорозом, да, онкологическими заболеваниями. Параллельно существуют сердечно-сосудистые истории.

00.14.48 И вот 2023 год, ноябрь, судьбоносный для нас с вами был год в плане появления очень важных документов по контрацепции. И обратите внимание, были анонсированы, опубликованы российские критерии приемлемости назначения менопаузальной гормональной терапии не просто в целом, как написано в наших клинических рекомендациях, а именно если у пациента уже отягощение по сахарному диабету второго типа и сердечно-сосудистым заболеваниям в том числе. В протоколе было официально написано, что даже в скандальном исследовании WHI, где были женщины очень старшей возрастной группы, совсем не метаболически нейтральные препараты, принимались они явно не в рамках терапевтического окна, даже здесь было снижение заболеваемости сахарного диабета 2 типа на 19%, а число новых диагнозов сахарного диабета сократилось на 14%.

00.15.41 Но сразу оговорюсь, что в показаниях к менопаузальной гормональной терапии нет профилактики сахарного диабета 2 типа. Ни у одного препарата, который зарегистрирован в Российской Федерации и в мире таких показаний нет.

00.15.55 А что становится с теми женщинами, которые не принимают менопаузальную гормональную терапию? А вот у них частота встречаемости нарушения углеводного обмена как раз-таки выше. Частота встречаемости ожирения выше. А если это еще и курящая женщина, то тут риски возрастают в несколько раз.

00.16.11 Так как же нам, человеку уже с нарушенным углеводным обменом, выбрать менопаузальный гормональный препарат для того, чтобы не усугубить проблему нарушенного метаболизма, для того, чтобы улучшить качество жизни? Что нас с вами, собственно, сейчас заботит больше всего. Как уже я говорила, гистогены, конечно, являются важными компонентами менопаузальной гормональной терапии, потому что с эстрогенами все понятно, биологически идентичная молекула, ничего нового мы с вами не получим. У гистогенов огромная роль, они предотвращают гиперпластические процессы эндометрии, снижают онкориски, которые связаны с эстрогенами, в том числе мы с вами имеем в виду и рак молочной железы. Все документы сходятся на том, что гистогены, по сути дела, все одинаковы, но имеют различия и различные родством с другим стероидным рецептором. И нам никак нельзя провоцировать те андрогенные риски у пациентки, у которой и так есть синдром гиперандрогении, хоть и относительный в периоде ранней менопаузы и постменопаузы. Поэтому микронизированный прогестерон и дидрогестерон у женщин с коморбидной патологией, у женщин с измененной плотностью костной ткани, с нарушением углеводного обмена, ожирением, вредными привычками и рисками венозных тромбоэмболий, конечно, являются для нас наиболее безопасными и интересными.

00.17.31 Там были гистогены третьего поколения. Не забываем еще про гистоген четвертого поколения, про дроспиренон, который в исследованиях показал в сравнении с дидрогестероном себя достаточно неплохо в отношении положительного влияния на углеводный обмен. Ну и, конечно, его положительное влияние со стороны сердечно-сосудистой системы, способствование снижению уровня артериального давления, конечно же, привлекает уже и терапевтов-кардиологов.

00.17.56 Напоминаю вам схему нашу с вами ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. И именно гистоген 4-го поколения Диеногест, будь это комбинированная оральная контрацепция с ним, будь это именно менопаузальная гормональная контрацепция, конечно, мы здесь нейтрализуем патологическую прибавку жидкости, задержку жидкости, отеки, снижаем риски артериальной гипертензии, но и в том числе снижаем риски формирования метаболического синдрома.

00.18.25 В российских критериях приемлемости четко написано, что при ожирении нежелательно назначать препараты с остаточной андрогенной и глюкокортикоидной активностью, если у пациентки уже есть, например, увеличение окружности талии. Она уже пришла и пожаловалась, например, на прибавку массы тела, либо у нее уже есть преддиабетическое состояние, либо сахарный диабет второго типа. Почему? Потому что за счет этой остаточной андрогенной и глюкокортикоидной активности мы с вами просто усугубим проблему.

00.18.53 Если у пациента есть сахарный диабет второго типа, какой вид менопаузальной гормональной терапии предпочесть? Теперь нам с вами не нужно думать. У нас есть российские критерии, которые четко ответили нам на этот вопрос. Если нет противопоказаний, это будет пероральный вид приема менопаузальной терапии. При назначении комбинированной менопаузальной терапии, то есть там, где и эстроген, и гистоген, нам нужны абсолютно четкие и прозрачные метаболические эффекты гистогена.

У женщин с сохраненной маткой мы, конечно же, оставляем ей гистогены с нейтральным воздействием на метаболические процессы.

00.19.31 Если речь идет о женщинах с диабетом и низким сердечно-сосудистым заболеванием, здесь дается пероральный эстроген. Мы можем, если есть дислипидемические изменения, если это просьба кардиолога, если параллельно она наблюдается еще с атеросклеротическими изменениями, мы можем обсуждать с ней и трансдермальное введение эстрогена. Но если это женщина с диабетом, страдающая ожирением, которые сами по себе являются дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, да еще и параллельно у нее есть сердечно-сосудистая патология, то, конечно, здесь мы отдаем предпочтение трансдермальным формам с точки зрения положительного влияния на триглицериды и на факторы свертывания крови.

00.20.13 Если у нас пациентка без нарушения углеводного обмена, с ожирением, и мы обсуждаем у нее менопаузальную гормональную терапию, трансдермальные формы у нас в приоритете за счет более низкого риска венозных тромбоэмболических осложнений. Что касается выбора гистогена, это может быть и микронизированный прогестерон, и дидрогестерон, и, соответственно, диеногест. То есть, те метаболические гистогены, которые нам с вами сейчас известны и у кого есть нейтральное воздействие, описано, показано, доказано на сердечно-сосудистые риски и на рак молочных желез. Что касается женщин, которых сейчас становятся все больше и больше, и мы не можем с вами о них не сказать несколько слов, это женщины, перенесшие бариатрические операции по поводу лечения ожирения. Вот у них здесь, с учетом особенностей желудочно-кишечного тракта после проведенного лечения однозначно трансдермальный эстроген. И отдаём предпочтение трансвагинальному прогестерону, если она будет хорошо его переносить. То есть опять-таки речь идёт о микронизированном прогестероне.

00.21.15 Разговоры о том, что чем дольше ты пьёшь, тем больше у тебя сохранится эффект, даже когда мы препараты отменим, да, я имею в виду менопаузальную гормональную терапию, потерпели фиаско. Благоприятно эффектными на менопаузальной гормональной терапии и на углеводный обмен, и в плане профилактики на плотность костной ткани, и на когнитивные функции мозга, и на молодость, красоту, да, утрирую, но, тем не менее, пациентки и это тоже с нами обсуждают, прекращается при отмене терапии. Поэтому, если мы отменяем терапию, у нас должны быть абсолютно четкие, веские на то показания.

00.21.48 Что касается сахарного диабета, то есть здесь однозначно менопаузальная гормональная терапия, если есть показания, могут быть рассмотрены. Но мы с вами обратили внимание на те нюансы, которые должны быть учтены у нашей пациентки. То есть, скорее всего, это будут трансдермальные эстрогены. Если низкие риски сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие ожирения – это может быть и пероральная форма эстрогенов. И, конечно, самое важное – это выбрать гестаген, чтобы она не пришла к нам и не сказала о том, что я, знаете, что-то почему-то прибавляю массу тела на фоне вашей терапии.

00.22.24 То есть здесь мы должны с пациенткой все это обсудить. А в наших пока клинических рекомендациях, не обновленном протоколе, обратите внимание, трансдермальный путь введения мы отдаем предпочтение только когда речь идет о ожирении, если мы ведем разговор о коморбидной патологии, если говорить о нарушениях метаболизма. Но еще раз повторюсь, они переписаны, здесь добавлено нарушение углеводного обмена, поэтому теперь в двух протоколах у нас с вами будет схожая информация и мы не будем путаться.

00.22.51 Коллеги, сделайте, пожалуйста, фотографию очень важного слайда. Это совместимость менопаузальной гормональной терапии и, например, других фармакологических групп препаратов, с которыми приходят ваши пациенты. Например, она уже наблюдается у эндокринолога и принимает пероральную сахароснижающую терапию. Нужно ли вам, как гинекологу, например, учитывать эти особенности?

Например, она принимает у вас тималон и параллельно находится под наблюдением у эндокринолога и применяет инсулинотерапию. Такие вопросы возникают, поэтому, пожалуйста, сделайте слайд, кто еще не ознакомился с этим документом. Это поможет вам опять-таки в вашей рутинной клинической практике. Также здесь таблица информации о том, например, пациентка принимает МГТ и принимает левотироксин, принимает органисты дофаминовых рецепторов по поводу гиперпролактинемии и применяет тот или иной вариант менопаузальной гормональной терапии. Чтобы у вас абсолютно на всё были вопросы.

00.23.50 С точки зрения критериев приемлемости назначения менопаузальной гормональной терапии и метаболических нарушений, тоже это очень важный слайд, мы очень надеемся, что кардиологи потихонечку к нам подтягиваются. Особенно после того, как был официально опубликован этот документ. Российским обществом кардиологов он был одобрен и всячески поддержан. Поэтому гиперхолестеринемия, изменение индекса массы тела, гиперхолестеринемия в сочетании с сахарным диабетом тоже обратите внимание в зависимости от вида терапии играет значение не только для терапевта или кардиолога, но и для нас с вами акушерогинеколога, к которому приходит организм в целом, а не по отдельности.

00.24.32 Что касается ключевых положений, мы с вами на них остановились в рамках российских критериев приемлемости. Менопаузальная гормональная терапия положительно влияет на композиционный состав тела. Да, своевременно начатая терапия действительно может отсрочить сахарный диабет второго типа, но это не волшебная пилюлька, чтобы снизить вес. Это препарат, который подразумевает под собой, или препараты подразумевают под собой, если у пациента есть, например, факторы риска нарушения углеводного обмена в модификации образа жизни, в снижении веса, в расширении физической нагрузки. Если у пациента есть сахарный диабет второго типа и нет противопоказаний пероральные формы МГТ тоже могут быть назначены. Ну и, конечно, если уже есть нарушение углеводного обмена, то мы получаем от МГТ положительное влияние и эффекты на гликемический профиль у пациентов. Поэтому здесь мы с вами в полной безопасности.

00.25.26 Что касается разговоров о менопаузе, то, конечно, сейчас не только мы обсуждаем менопаузальную гормональную терапию, мы подразумеваем под введением менопаузы именно многокомплексные, мультидисциплинарные подходы, потому что у пациентки, как правило, уже есть те или иные проблемы со здоровьем, те или иные сопутствующие, не только гинекологические и метаболические заболевания. Нас радует, конечно, что продолжительность жизни растет, но мы-то с вами понимаем, что количество

времени, в котором будет жить наша пациентка при эстрогенном дефиците, при таком увеличении продолжительности жизни, оно же больше, соответственно, у нас возникает очень много вопросов в отношении того, как мы, акушерогинекологи, можем ей помочь. 00.26.09 Здесь, безусловно, мы будем говорить много и долго о микронутриентной поддержке, в том числе и о дотации витамина D. Проблема дефицита витамина D остается значимой медико-социальной проблемой не только в Российской Федерации, потому что у нас темно и грустно, и холодно. А это в принципе вне зависимости от географического положения беспокоит несколько стран, материков.

00.26.33 Если говорить о Российской Федерации, то в 2020 году были обновлены данные по частоте встречаемости дефицита и недостатка витамина D. Обратите внимание, оптимальный нормальный статус по витамину D был только лишь 28% жителей. Причем, обратите внимание, и кто поближе к солнышку, и те, кто подальше от солнышка, проблема, собственно, оставалась.

00.26.56 У нас много сложностей, когда мы говорим о витамине D, особенности образа жизни, особенностью образа питания, пищевой корзины, солнышко, холод, отсутствие нормального освещения. Мы постоянно находимся в зданиях, до нас не добегают лучки солнца.

00.27.16 Но, тем не менее, экзогенно вводимую дотацию витамина D мы имеем право обсуждать и в нашей стране. На то у нас с вами есть и клинические рекомендации по дефициту витамина D у взрослых. Вот эта цифра в 2000 международных единиц. Уже практически все согласились с тем, что добыть это в течение нашей жизни за сутки практически невозможно. Очень наглядный пример, как мы сами себя заставим или наших пациентов слопать 4 кг сметаны. Либо найти чудесного лосося, который выкормлен в естественном водоеме, естественным кормом, а не где-нибудь там искусственно выращенный. Поэтому, конечно, нам не хватает.

00.27.55 Мы, соответственно, даем это нашим пациентам в виде лекарственных средств. Я подчеркиваю, не в виде БАДов, а именно в виде лекарственных средств. Плюс, конечно, особенности нашего питания, особенно старшей возрастной группы пациентов, те, кто могут злоупотреблять, да и, собственно, более молодые пациенты могут, но здесь мы особенно внимательны, ведь у них параллельно могут быть еще дислепидемические изменения, о которых мы сказали. И вот эта любовь к колбаске, любовь к тортикам, пироженкам, к какому-то не совсем рациональному маслу в виде маргарина, конечно, будет способствовать тому, что замедляется процесс образования мицелл. А ведь у нас витамин D – это жирорастворимый витамин, и процесс мицеллирования для нас с вами здесь крайне важен.

00.28.36 Дефицит желчных кислот – тоже одна из проблем, которую мы не можем с вами не затронуть. Чем крупнее город, чем больше город, чем индустриальнее город, тем частота встречаемости дискинезии желчеводящих путей встает перед нами остро. Это не только подростковая тема, это не только проблема беременных. Если, собственно, доверять, а у нас нет повода не доверять Бюро медицинской статистики Москвы, у жителей города в полтора раза повышается у нас заболеваемость желчевыводящих путей. А ведь желчь нам крайне нужна для адекватного всасывания витамина D, в том числе, когда мы говорим о его экзогенном введении.

00.29.15 Дальше еще больше. Мы же говорим сегодня о старшей возрастной группе. И вот Международное общество по остеопорозу говорит нам о том, что в группе риска находятся параллельно люди, которые, да, не подвержены воздействию солнышка, которые находятся в одежде, которые уходят на работу темно, приходят с работы уже темно. То есть это в том числе и мы с вами сидящие сейчас и обсуждающие эту проблему. Ну и, конечно же, взрослые люди, женщины в постменопаузе, в возрасте 65 и старше. 00.29.47 Параллельно есть еще пациенты с синдромом поликистозных яичников, у которых у каждой третьей пациентки снижен уровень витамина D в репродуктивном возрасте. Порой они месяцок, два, три попринимают, а потом отменяют. Препараты витамина D забывают купить, забывают, что нужно принимать. Где-то, может быть, доктор забыл что-то ему сказать, напомнить пациенту. И вот здесь, переходя в следующую возрастную группу и находясь уже в старшей возрастной группе, мы понимаем, что то, чего мы не доели, не допили в репродуктивном возрасте, в периоде менопаузы будет для нас просто очередным снежным комом.

00.30.19 А ведь витамин D очень важен и для показателей дислипидемии, И сейчас активно мы его обсуждаем, когда речь идёт о нарушениях углеводного обмена, когда речь идёт о гипертонической болезни. То есть всё, что и так крайне актуально для пациентки с поликистозом в молодом возрасте, становится вдвойне, втройне актуальнее и важно в старшей возрастной группе. И мы видим, что да, безусловно, дотация витамина D у пациентов этой группы способствует и нормализации углеводного обмена, и нормализации дислипидемии. И наши пациентки потихонечку выходят из этой группы риска по метаболическим нарушениям.

00.30.57 Еще очень интересные данные были где-то уже с 2015 года, когда начали говорить о том, что те, кто не доедают кальция и витамина Д, подвержены риску преждевременной недостаточности яичников. Раньше его называли преждевременной менопаузой. Дальше исследования с медсестрами, на которых чего только не исследовали, 116 тысяч их собрали, и как было показано, что низкий витамин D вроде как не способствует раннему наступлению менопаузы. Но шли годы, перед нами с вами сейчас исследование 2023 года, которое абсолютно четко на американской популяции показало, что дефицит и недостаточность витамина D действительно могут быть связаны

с более ранними наступлением менопаузы. А что значит раннее наступление менопаузы? Это увеличение еще больше в несколько раз и сердечно-сосудистых, и метаболических рисков, и более выраженные изменения минеральной плотности костной ткани. То есть все те проблемы, которые как снежный ком падают на нашего пациента и на нас с вами.

00.31.59 В отношении сахарного диабета тоже достаточное количество работ проведено, которые показывают общую обратную зависимость между статусом витамина D по 25 OH D в сыворотке и индексом массы тела, причем как у людей с сахарным диабетом, так и у людей без сахарного диабета.

00.32.17 Еще интересные исследования показывают, что чем ниже уровень витамина D, тем больше у нас запас формируется в висцеральной жировой клетчатке, опять-таки того самого плохого жира, с которым связано сердечно-сосудистые заболевания. Почему? Дефицит витамина D – это оксидативный стресс, сама по себе жировая ткань, наличие ожирения это тоже изменение митохондриального здоровья и оксидативный стресс у нашей женщины.

00.32.43 Ну и в принципе, дефицит витамина D всегда ассоциировался у женщины в менопаузе не только с проблемами костей, зубов, волос и ногтей, но дефицит витамина D это фактор риска дальнейшей прибавки массы тела и дальнейших сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому у этой группы пациентов дотация витамина D становится крайне актуальной.

00.33.06 И здесь очень важно, что вот сейчас, в частности, было очень интересное исследование в 2023 году проведено, которое немножко обновило данные вне костной, так называемые неклассические данные по витамину D. И мы видим, что это и профилактика саркопении, которой очень сейчас активно занимаются наши специалисты по старшей возрастной группе пациентов, и в Российской Федерации в том числе. Это протекция на риски сердечно-сосудистых заболеваний, даже протекция ГУМСа. Вроде бы, где витамин D, где сухость во влагалище, где опущение, где недержание. Но, тем не менее, протекция описана неоднократно. Купирование вазомоторной симптоматики. То есть мы понимаем, что лечение и наблюдение пациентов в менопаузе – это такое многостороннее, всестороннее, по сути дела. Это даже положительное влияние на иммунные функции, что мы замечали у деток со сниженным витамином D, влияние на выработку адепатинов. Ну и, конечно же, метаболиты витамина D оказывают еще антипролиферативное действие на опухолевые клетки. Мы с вами тоже об этом скажем.

00.34.09 Опять-таки тема, которая вроде бы далека от витамина D, но тем не менее интересный протокол был опубликован в прошлом году в отношении связи витамина D и пролапса тазовых органов. Женщины с низким уровнем витамина D имеют больше шансов, больше рисков на развитие этой проблемы, которая может и довести даже до оперативного лечения.

00.34.30 Конечно, мы не будем лечить витамином Д недержание мочи, опущение тазовых органов, но, опять-таки, каждая проблема имеет несколько источников. Поэтому обсуждать с нашими пациентами в старшей возрастной группе мы все должны. Что касается сахарного диабета, что касается постменопаузы, то, конечно, мы видим, что проблема и здесь становится актуальна.

00.35.54 Женщины с сахарным диабетом при постменопаузе имеют самую высокую распространенность по дефициту витамина Д.

00.35.03 Поэтому даже были проведены исследования, какие дозировки спасут нашего пациента от метаболического синдрома, какие дозировки спасут от сахарного диабета, какая дозировка профилактирует в какой-то степени развитие нарушения углеводного обмена. И вот если вспомнить репродуктивный возраст, где было показано, что малые дозировки, например, не спасут от гестационного сахарного диабета на прегравидарном периоде молодую женщину, то у взрослой популяции даже тысяча международных единиц витамина D в сутки в течение всего лишь 9 месяцев способствует снижению риска метаболического синдрома.

00.35.40 Низкий уровень витамина D не только провокатор сахарного диабета, но и преддиабета, и даже была высчитана формула,

00.35.45 повышение уровня 25 OH D всего лишь на 4 нанограмма на миллилитр способствует снижению риска на 4%. То есть вот даже такие исследования уже были проведены, чтобы привлечь наше с вами внимание к этой проблеме.

00.36.01 В 2023 году был опубликован очень интересный обзор, мета анализ, который показал и окончательно поставил точку вот в этих разговорах о том, хорошо, нехорошо, влияет, не влияет на углеводный обмен. И было показано, что да, оптимальная дотация, оптимальный уровень витамина D действительно способствует компенсацию уже возникших нарушений углеводного обмена у женщин в постменопаузе.

00.36.25 Интересны данные по онкологическим рискам. Были данные в самом начале исследований, начиная с 2015-2017 годов, о том, что дотация витамина D может где-то снизить риски рака молочных желез, может где-то снизить риски по другим онкологическим заболеваниям.

00.36.47 В 2023 году было проведено в Канаде более по дизайну грамотное лаконичное исследование, которое показало, что женщины с достаточным оптимальным уровнем витамина D, что значит достаточно оптимальный, выше 30 нанограмм на миллилитр, на момент постановки диагноза рака молочных желез имели опухоли меньшего размера, более низкой степени злокачественности и вопросы по выживаемости у них были намного лучше, чем у тех, у кого уровень был в недостатке либо в дефиците.

00.37.16 Ну, и здесь, опять таки, также, как мы обсуждали с вами, назначения на менопаузальной гормональной терапии, с сахарным диабетом, с ожирением, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, когда речь идет о дотации витамина Д, мы тоже с вами ничего не выдумываем. У нас есть клинические рекомендации 2022 года, то есть они пока обновляться не будут. Будут обновляться, получается, только в этом году, в конце года. Придут к нам новые в 2025 году, то есть мы следуем этому протоколу. Он для нас с вами рабочий. Препаратом выбора является холекальциферол. Другие метаболиты витамина D мы можем с вами использовать, но, как правило, это уже делают эндокринологи либо терапевты. Например, пациент прооперирован по поводу гиперпаратиреоза. У него есть гипопаратиреоз после операционной, после, например, лечения оперативного по щитовидной железе, поэтому для нас с вами в арсенале безопасная эффективная молекула с хорошим уровнем доказательности и, соответственно, самое главное, что она безопасна.

00.38.12 И вот здесь наш арсенал, согласно клиническим рекомендациям, коллеги, тоже ничего не нужно выдумывать. Кто-то, наоборот, назначает высокие дозы, кто-то, наоборот, боится оптимальных, так называемых, высоких доз, когда это необходимо. Ну и, по сути тела, пациент длительное время не может достичь компенсации. Вроде и принимает, вроде бы и доктор ему пишет и назначает, а оптимального уровня 25 ОH D мы не видим. У нас есть и масляные растворы, и водные растворы, у нас с вами есть и капсулы и таблетированная форма. Коллеги, мы обсуждаем с вами только лекарственные препараты. Никакие биологические активные добавки в клинических рекомендациях не прописаны.

00.38.48 Что является группой риска? Очень важно для нас с вами и для акушеров-гинекологов в том числе по тяжелому дефициту витамина D. Это люди с переломами и это люди с избытком массы тела. И мы порой про это забываем, а для нас это важно. Ведь те, кто идут с ожирением и с избытком веса, должны получать витамины D в 2-3 раза больше, как написано в клинических рекомендациях, чем то, что прописано для тех людей, у кого проблем веса нет.

00.39.16 И вот очень простой алгоритм, коллеги, кто может быть его еще не видел. Сфотографируйте его тоже себе с экрана. Он настолько простой, настолько понятный. И не зря он был там придуман. И не зря он был там написан в клинических рекомендациях.

00.39.33 Почему он для нас с вами важен? Потому что в зависимости от того, какие 00.39.39 сопутствующие ассоциированные заболевания со снижением витамина D есть, есть ли гиперкальциемия, напомню, при повышении уровня общего кальция препараты витамина D не разрешены до консультации эндокринолога, доктор должен заняться вопросом диагностики, не гиперпаратиреоз ли это. И, соответственно, есть люди, кому обязательно показан скрининг на уровень 25 OH D. Повсеместному скринингу мы всех с вами не пускаем.

00.40.05 Если речь идет о профилактике, то опять-таки, мы сразу назначаем профилактическую дозу в зависимости от индекса массы тела наших пациентов. Напоминаю вам те данные, которые вы уверенно уже знаете. Какие дозы мы выбираем с вами, когда речь идет о дефиците витамина D, и какие дозы мы выбираем с вами при недостаточности витамина D. Они не одинаковые. И порой мы видим, что уровень витамина D условно 28, а наш коллега лечит пациента как от тяжелейшего-тяжелейшего дефицита. Или наоборот, уровень 5, а мы принимаем все по 5000 международных единиц в день. Еще раз повторюсь, такими темпами мы оптимального уровня не достигнем.

00.40.40 Извечный вопрос. Так все-таки витамин D надо принимать с К2 или нет? Коллеги, это рекламная инсинуация. Принимать витамин D с К2 нужно тем людям, у кого есть хроническое заболевание почек. Рутинное назначение препарата витамина D с К при лечении дефицита или недостатка витамина D не рекомендуется. Специально для наших коллег это прописано в клинических рекомендациях.

00.41.05 Конечно, когда речь идет о дотации витамина Д, не о профилактической дозе, о лечении дефицита или недостатка, мы понимаем, что дозы большие. Особенно если есть факторы риска, например, ожирение, то дозировка увеличивается в 2-3 раза. Порой пациентам не очень удобно использовать, например, жидкие формы или растворимые таблетки, в которых у нас по одной-две тысячи международных единиц. Им намного удобнее выпить одну волшебную капсулу, либо две, на крайний случай, например, которые прекрасно глотаются и, собственно, имеют оптимальную дозу. Поэтому напоминаю вам про препарат, который официально зарегистрирован как лекарственное средство, а не биологически активная добавка, Фортедетрим. Мы можем использовать этот препарат и на прегравидарном периоде, и в старшей возрастной группе, поэтому здесь, коллеги, да, мы с вами этого не боимся.

00.41.53 И я напоминаю, что все международное сообщество, включая и Российскую ассоциацию эндокринологов, говорит нам о том, что при ожирении рекомендованы лечебные и профилактические дозировки холи-кальциферола в 2-3 раза выше, чем у пациентов без ожирения. Иначе мы опять-таки будем очень-очень долго добиваться с вами оптимальных значений уровня витамина D.

00.42.14 Вот фраза, которая написана в наших российских клинических рекомендациях. Там не только пациенты с ожирением попадают в эти увеличенные в 2-3 раза дозировки, но и синдромы мальабсорбции, например, пациенты после бариатрических операций. Мы тоже увеличиваем дозы, причем независимо от того, какого веса они в какой-то момент достигают. Это пациенты, например, с заболеваниями кишечника, пациенты с язвенным колитом в том числе. Они требуют дотации от нас с вами чуть больше.

00.42.45 Опять-таки, очень наглядная схемка. Кто захочет, может ее смело сфотографировать. Это, введя пальчиком по схеме, мы выходим с вами на верное решение, причем в зависимости от того, какой уровень 25 OH D у нашего с вами пациента. Нормальный, дефицит или недостаток, дальше смотрим на индекс массы тела, выбираем с вами дозировку и смотрим, через сколько мы будем проводить контроль. Каждые 6-12 месяцев, если были показания на контроль, либо мы уже проводить ничего с вами не будем, а просто пациент будет принимать поддерживающую профилактическую дозу.

00.43.22 Еще раз про Фортедетрим. В плане удобства для наших с вами пациентов, напомню, есть две дозировки. Это 4 тысячи международных единиц и 10 тысяч международных единиц. Препарат, который эффективен как в репродуктивном возрасте, так и в старшей возрастной группе. Препарат, который одобрен Российским обществом эндокринологов. Препарат, который разрешен со стороны наших клинических рекомендаций по дефициту витамина D у взрослых. И это не биологически активная добавка.

00.43.49 Важно, чтобы в препарате витамина D, как и, наверное, в любом другом препарате, было как можно меньше каких-то стабилизирующих молекул. Вот, собственно, Фортедетрим – вспомогательное вещество, коллеги. Поэтому о его гипоаллергенности мы можем говорить с вами смело, если, например, человек аллергик. Там только сафлоровое масло, и то оно нужно для того, чтобы усилить, увеличить скорость всасывания холекальциферола и мы с вами видим в исследовании, что это значительно лучше происходит из длинноцепочечных триглицеридов, к которым мы смело можем отнести сафлоровое масло.

00.44.24 Чтобы не быть голословной, почему я все время оговариваюсь, лекарственные препараты, биологически активные добавки, есть ли разница, если, например, на одной бутылке написано 10 тысяч, а на второй бутылке тоже 10 тысяч.

00.44.37 Коллеги, есть независимая лаборатория, которая не была никем ангажирована, лаборатория, которая просто сделала контрольную закупку 19 самых продаваемых биологически активных добавок с витамином D.

00.44.51 Обратите внимание, что получилось по факту. В 19 продуктах отклонение по содержанию витамина D было на 22% больше, чем заявлено. То есть о какой безопасности мы будем с вами говорить, если, соответственно, то, что в самой капсуле и то, что в инструкции не соответствует друг дружке. У шести продуктов из девятнадцати вообще содержание витамина D было на 40% больше, чем заявлено.

00.45.15 Ну, в конце концов, мы живем в Российской Федерации, чего нам там контрольной закупки в США? Вот, собственно, еще один ответ. Российское общество эндокринологов, Союз педиатров и Российское общество по остеопорозу сделали резолюцию, собрали совет экспертов, да и по итогу мы получили в 2021 году очень важный документ, который показал о том, что в соответствии с действующим законодательством биологически активной добавки с витамином D в  Российской Федерации могут применяться не более 600 международных единиц. А мы говорим о профилактической дозе витамина D в 2000. То есть мы как минимум с вами будем нарушать законодательство. Основной закон Российской Федерации не допускает использования биологически активных добавок как лечение. Это именно биологически активная добавка к рациону. Поэтому здесь, коллеги, будьте, пожалуйста, юридически аккуратны.

00.46.02 Многие такие вопросы и резолюции различные по эндокринопатии в том числе. Интересные клинические случаи, оригинальные исследования, научные обзоры мы опубликуем в старейшем эндокринном издании в журнале «Проблемы эндокринологии» главным редактором является президент почетный нашего центра академик Дедов Иван Иванович. Заместителем главного редактора является Мельниченко Галина Афанасьевна, академик Российской академии наук. Журнал в открытом доступе, входит официально в систему SCOPUS, в систему PubMed, ну и, собственно, находится в системе ВАК. Поэтому кому будет интересно быть читателями журнала, может быть, кому-то будет интересно опубликовать какие-то свои исследования либо какие-то свои клинические случаи, мы будем этому очень рады.

00.46.48 А я благодарю вас за внимание и буду готова ответить на ваши вопросы, тем более один вопрос уже поступил. Я его зачитаю, может быть, у кого-то нет чата. Екатерина Викторовна, как вы используете в своей практике назначение андрогенов у женщин с высоким индексом массы тела в климактерическом периоде? Я не использую андрогенотерапию у женщин в рамках менопаузальной гормональной терапии в том числе. В Российской Федерации этот вид терапии разрешен только при диагнозе сексуальная дисфункция в постменопаузе. Если не хватает пациентки менопаузальной гормональной терапии, мы можем обсуждать с ней назначение препарата Тиболона, который не является истинной классической менопаузальной гормональной терапией, но обладает андрогенной активностью RAS. Мы можем использовать в рамках биологически активной добавки ДГА. Это также источник андрогенов у нашей пациентки, но вот это мракобесие, которое происходит в плане назначения андрогенов, оно достигает уже каких-то мировых масштабов, потому что к нам регулярно пациенты приходят после такого вида терапии с усилением облысения, с изменением голоса, с увеличением клитора, с выпадением волос на голове. Поэтому здесь все побочные эффекты мы в своих приемах этой незаконного вида терапии регулярно видим. Поэтому рассказать вам о своей практике назначения данного вида терапии я не могу. Может ли прием комбинации этинилэстрадиола и гестодена вызвать мигрени на фоне длительного приема? Сейчас такие пациентки все чаще стали встречаться в практике. Да, действительно, как и любой другой комбинированный оральный контрацептив, тот состав, который вы назвали в том числе, за счет своего длинного без гормонального интервала действительно может провоцировать мигренозные атаки. Тем более наши пациенты же с головной болью не обращаются к цифологологу либо к неврологу. Они сами назначают себе терапию. Только тогда, когда это уже три дня не выхожу из дома и с работы меня выгонят, да, мы дойдем до невролога и узнаем, что, боже мой, у меня мигрени, надо принимать триптаны, либо, например, моноклональные антитела. Поэтому вот здесь надо быть очень аккуратными. После 35 лет мы вообще же контрацептивы у женщин с мигренью назначать не имеем права с вами согласно критериям приемлемости контрацепции. Здесь мы переводим их на другие виды терапии. Если же это девушки, молодые женщины до 35 лет, вот с этими непонятными мигренями, да если они еще у них и появились на фоне приема комбинированного орального контрацептива в дебюте, то здесь, по сути дела, у нас один единственный выход – это переводить их на другие варианты контрацепции. Но не только этинилэстрадиола с гестоденом могут спровоцировать дебют мигрени. Это, по сути дела, любой контрацептив. Все, у меня вопросов больше нет, коллеги. Подождем еще минутку. Если у кого-то вопросы возникнут, пожалуйста, пишите. Может быть, есть какие-то интересные клинические случаи, которые мы можем обсудить с вами все вместе. Вот коллега, которая назначала, спрашивала, уточняла вопрос по поводу андрогенной терапии, я так понимаю, вы прокомментировали, что не хватает менопаузальной гормональной терапии. В чем не хватает? Если это отсутствие сил, энергии, либидо и жизненное какое-то желание что-то поделать в жизни, в такой ситуации пациентов надо отправлять на консультацию к психоневрологу. А именно в таком контексте пропагандируется андрогенная терапия у женщин. Ты будешь сильный, ты будешь сексуально активный, и всё у тебя в жизни будет хорошо. Поэтому здесь это не совсем правда, это не совсем честно по отношению к пациенту, и здесь нужно работать с психотерапевтом либо для начала хотя бы с клиническим психологом. Назначила ей витамин D 4000 единиц. Если это профилактика, да, имеете право до 5000 международных единиц, особенно если у нее есть повышение индекса массы тела и окружности талии. Если это не профилактика, а лечение или недостаток, ну, безусловно, дозировка должна быть больше. Все зависит от уровня 25 OH D и ее индекса массы тела. Коллеги, вопросов больше нет, я так понимаю. Я буду рада видеть вас на наших следующих вебинарах, посвященному не только менопаузальному здоровью старшей возрастной группе наших пациентов, но и репродуктивному здоровью. Пользуясь случаем, я приглашаю вас в наш национальный центр эндокринологии, на наши школы по эндокринной гинекологии, в том числе на наши вебинары, на наши конгрессы. Все анонсы уже есть на 2024 год на сайте Российского общества эндокринологов. Участие абсолютно бесплатно, да еще и в рамках НМО, кто собирает эти чудо-баллы, мы будем рады вас всех видеть. Спасибо. Я с вами прощаюсь. До свидания.

Вход
Для входа или регистрации введите свой номер телефона и нажмите кнопку «Войти». Вам поступит СМС с кодом для входа или регистрации, если Вы еще не зарегистрированы. Регистрация и направление СМС — бесплатные.
▲
Мы используем cookie. Что это значит?