Комплексная терапия хронического подагрического артрита

Докладчик

Жугрова Елена Сергеевна

к.м.н., доцент кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качествамедицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда, руководитель центра Остеопороза СЗГМУ им. И.И. Мечникова…
Ревматология
Нефрология
Терапия

Лекцию «Комплексная терапия хронического подагрического артрита» читает Жугрова Елена Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качествамедицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда, руководитель центра Остеопороза СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Добрый вечер, глубокоуважаемые коллеги. Мне очень приятно вас приветствовать на вебинаре, и сегодня мы с вами опять поговорим о подагре и поговорим о принципах терапии.

00.00.16 Когда мы говорим о подагре, я еще раз хочу обратить ваше внимание на то, что это достаточно знаменитая болезнь, и издавна подагру называли болезнью королей или королевой болезни, или так называемой считали признаком гениальности. Посмотрите, пожалуйста, уважаемые коллеги, перед вами достаточно известные люди. Это Исаак Ньютон, Лев Толстой, Петр Первый, Микеле Анджело, и все они также болели, к сожалению, подагрой. И эти люди оставили след своей в мировой истории. И даже в одной поэме Некрасова «Кому на Руси жить хорошо» от лица автора звучат такие строки «Оставь мне, Господи, болезнь мою почетную, по ней я дворянин». Представляете, насколько интересна и сегодня и знаменитая болезнь. И сегодня, уважаемые коллеги, мы об этом заболевании говорим очень много и на всех конгрессах и конференциях, не 00.01.16 потому что особенность этого заболевания в известности, а именно то, что сегодня подагра представляет собой глобальное время, так называемое, которое растет и распространяется и самое главное имеет коморбидность и это приводит к смертности и безусловно приводит к социальным издержкам. В этой лекции мы сегодня с вами обсудим последние достижения как в эпидемиологии и, что самое главное, уважаемые коллеги, мы обсудим стратегии именно лечения подагры.

00.01.46 Как мы с вами понимаем, подагра – это хроническое заболевание. Оно связано с нарушением мочекислого обмена, вследствие чего мы видим повышение уровня мочевой кислоты, и в тканях откладываются моноураты натриевой соли, так называемые ураты. И клиническим проявлением рецидивирующего острого артрита является образование тофусов. Но сегодня мы очень много говорим о том, что имеется так называемая бессимптомная гиперурикемия. Что это такое? Это повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови без подагрического артрита, без тофусов и без уратных камней в почках. Вот если вы видите картинку на слайде, то обратите внимание, мы видим с вами образование тофусов в области пястно-фаланговых суставов у пациентов. То есть это уже хроническое течение, которое испытывают наши пациенты, к сожалению, скорее всего, на неадекватной гиперурикемический терапии. Наша задача сегодня, уважаемые коллеги, не привести к этому.

00.02.57 И почему мы сегодня говорим также, что подагра обладает высокой коморбидностью? Потому что до 5% различных сопутствующих заболеваний имеются у наших пациентов. И прежде всего это касается именно метаболических нарушений. И что самое главное, это диагностируется в среднем у каждого пациента. А какие заболевания? Обратите внимание, артериальная гипертензия - 83% пациентов с подагрой. Нарушение углеводного обмена. Что самое главное, посмотрите, инсулинорезистентность составляет 67%. Сахарный диабет второго типа у 18% больных с подагрой. Нарушение липидного обмена мы видим у наших пациентов. Мы видим также с вами абдоминальное ожирение. Это всё, безусловно, проявление метаболического синдрома. И, кроме того, что мы должны с вами лечить гиперурикемию, мы должны работать с вами, с пациентами и с сопутствующими данными заболеваниями. А самое главное, эти заболевания, если, как вы видите, по шкале SCORE, уже могут относить наших пациентов к группе высокого риска.

00.04.13 Конечно, когда мы говорим с вами о обмене пуринов и вообще о мочевой кислоте, то здесь мы должны понимать, откуда же образуется эта мочевая кислота. И очень часто, наверное, не мне вам рассказывать, и пациенты на приемах спрашивают, откуда возникает мочевая кислота, какой у ней синтез, откуда распад. И мы сегодня видим, что пуриновый обмен составляет собой совокупность протекающих в живых организмах синтеза и распада пуринов и пуриновых нуклеотидов. И большая часть мочевой кислоты в организме образуется в результате метаболизма нуклеиновых кислот и различного синтеза. Обратите, на слайде мы видим различные субстраты, ферменты, коферменты, неорганические молекулы, в результате чего происходит обмен метаболизма и обмен нуклеиновых кислот. И во всех вариантах важнейшим, что самое главное, промежуточным звеном является инозиновая кислота, которая в дальнейшем подвергается гидролизу, образуется гипоксантин и под влиянием фермента ксантиноксидазы преобразуется в ксантин и мочевую кислоту. Вот таким образом, в результате такого обмена и образуется мочевая кислота.

00.05.34 Но уважаемые коллеги, когда мы с вами говорим о генетических факторах и вообще о предрасполагающих факторах. А сегодня мы с вами знаем, что все шкалы риска наши настроены на то, что мы должны с вами работать на модифицирующие и немодифицирующие факторы риска. Ну, что касается немодифицирующих факторов риска, то это генетическая предрасположенность, и безусловно, на нее мы никак не можем повлиять. И генетическая предрасположенность, прежде всего, это связано с наличием нескольких уратных транспортеров, которые обеспечивают именно процесс реабсорбции мочевой кислоты в почках. И в меньшей степени, чтобы мне хотелось отметить, связаны с экскрецией мочевой кислоты. А что касается именно модифицирующих факторов, то, безусловно, это особенности питания пациента, и мы должны разговаривать, и мы должны обучать пациентов. Это образ жизни, это прием лекарственных препаратов. Обратите внимание, петлевые диуретики, ацетилсалициловая кислота, это цитостатики и заболевания. О том, о чём мы с вами уже говорили, это всё приводит, кто же способствует гиперурикемии и в дальнейшем развитии педагогического артрита.

00.06.57 Что касается классификации самой подагры этого заболевания, то, конечно, мы с вами считаем, что это заболевание и знаем, имеет все-таки несколько стадий, и мы их прекрасно с вами знаем, и на любой из этих стадий мы видим этих пациентов и принимаем наши решения. Посмотрите, вот о том я о чем говорила в начале лекции. Бессимптомная гиперурикемия. 18-22% этих пациентов с последующим развивается подагра, но эти пациенты, что самое главное, они уже имеют повышенный уровень мочевой кислоты, а сегодня в последнем консенсусе по подагре сказано, что гиперурикемия бессимптомная – это уже фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф. Дальше за бессимптомной гиперурикемией идёт уже острый подагрический артрит. Ну вот здесь уже, уважаемые коллеги, мы никак не пропустим пациента. И пациент, что самое главное, нас с вами не пропустит. Он придёт к нам и прибежит, что самое главное, потому что это достаточно активный и сильный артрит. Посмотрите на слайде, да. Очень часто, что характерно, это локализация поражения. Подагра поражает в классическом своем варианте первый плюснефаланговый сустав большого пальца стопы. И, конечно, что? Пациент не может ходить. Это ухудшается качество жизни. Это сжимает обувь. И, безусловно, с таким артритом он к вам придет и скажет, помогите мне. И самое главное, что здесь очень стоит отметить и важно, что этот артрит сопровождается очень выраженным болевым синдромом. По шкале ВАШ, когда к нам приходят пациенты боль соответствует 9-8-9-10 баллов. Да, то есть на момент обострения атаки. После того, как, в общем-то, приступ купируется и пациент пройдет лечение, а без лечения на остром подагрическом артрите здесь, в общем-то, не справиться никак, наступает, так называемый, межприступный период, бессимптомный интервал между острыми атаками подагрического артрита. В общем-то, у пациента всё хорошо, и он считает, что тяжелый момент в общем-то его жизни миновал. И дальше следует так называемая хроническая тофусная подагра. Вот именно то, что мы с вами видели в начале слайда, и обратите внимание, образуются тофусы. Локализация этих тофусов характерна где? В области локтевого сустава, посмотрите, образуются такие проявления. Если вы увидите, да, посмотрите, да, такой тофус уже с белыми вкрапываниями. Это и как раз является моноурат натрия, но может образовываться и в области пястно-фаланговых суставов. В области именно проксимальных, да, и может быть дистальных пястно-фаланговых суставов. А чем это плохо? Тем, что, уважаемые коллеги, это может, как говорится, тофус может скрываться, это может вызвать воспалительный процесс и тем самым ухудшить состояние пациента. Еще, где образуются тофусы, это наружная поверхность ушной раковины, тоже это важно. Ну, вы видите, слайд, в общем-то, может быть и на тыльной поверхности стопы. Вот такой запущенный пациент, к сожалению, который имеет такое хроническое течение.

00.10.28 Когда мы говорим также о клинической картине, кроме того, что мы видели с вами суставной синдром, то есть эти пациенты будут где находиться? У терапевтов, у травматологов с тофусом, если он скрывается, либо хирургов, либо, безусловно, у нас у ревматологов. Но есть еще одно проявление подагры, о котором, в общем-то, не следует забывать. Это так называемая патология почек, проявление подагрическая нефропатия. И очень часто именно у некоторых пациентов гиперурикемия дебютирует именно клиническим проявлением мочекаменной болезни. То есть эти пациенты будут находиться у наших коллег-урологов. И, в общем-то, они к ним поступят с симптомами чего? С симптомами мочекаменной болезни. То есть и проявление именно подагрической нефропатии проявляется мочекислом нефролитиазе и хронический уратный развивается тубулоинтерстициальный нефрит. Как этих пациентов верифицировать? Ну, безусловно, как мы уже с вами сказали, клиническая картина – это будут симптомы подагрической нефропатии, это уменьшение объема мочи, почечная колика, тошнота, рвота и так далее. То есть и когда уже пациент, в общем-то, прооперирован в большинстве случаев, то уже урологи при выявлении именно, что это является проявление моноуратов натрия, тогда уже пациентов направляют к терапевту для коррекции пуринового обмена. А так, в общем-то, человек живет и не знает о том, что у него при подагре могут образовываться камни. Вот не забывайте об этих моментах. Это тоже важный момент, что подагра поражает также и почки.

00.12.17 Ну а теперь, что касается классификационных критериев подагры, то здесь мне хочется отметить следующее. Сегодня у нас в ревматологии и вообще есть классификационные критерии, которые пациент при осмотре пациента он набирает определенное количество баллов и таким образом мы с вами в общем-то ставим диагноз. Ну вот посмотрите, что же является первым критерием? То есть мы должны выявить у нашего с вами пациента по крайней мере один эпизод припухания сустава. То есть болезненность или в периферическом суставе или в общем-то наличие артрита. Потому что очень часто, когда к нам приходят пациенты, что они говорят? «Вроде не поставили диагноз подагры, а вроде не поставили». То есть для того, чтобы, в общем-то, поставить диагноз, нужно набрать, вот, определенное количество баллов. И вот, если вы посмотрите, то первое – это должна быть атака артрита, а второе – достоверный критерий это самый главный, и это является, в общем-то, золотым, уважаемые коллеги, стандарта - определение кристаллов моноурата в поражённом суставе или синовиальной сумке, или тофусе. То есть мы должны, в общем-то, пунктировать суставчик, взять синовиальную жидкость и посмотреть на микроскопии. Это желательно делать постоянно и регулярно, но, к сожалению, к сожалению, и не мне вам говорить, в рутинной практике это выполняется редко. Хотя при наличии микроскопическом в общем-то уже можно дальше критерий не считать. Уже понятно будет, что у пациента подагра и пациенту будет назначена терапия. Что же является критериями? Посмотрите, клинические критерии это локализация атаки, это различные моно или олигоартриты, первого плюснефалангового сустава, голеностопные суставы и так далее. А что самое главное? Характеристика артрита. То есть это эритема в области пораженного сустава. Это первый признак и добавляется один балл. Дальше. Пациент не выносит прикосновения или давления на пораженный сустав. Это о том, о чём я говорила. То есть болит здесь, в общем-то, на 10 баллов из максимальных 10. И выраженное ограничение объёма движений в суставе. То есть вот такой выраженный артрит, почему я сказала, что пациент к вам придет очень быстро. И следующие временные характеристики атаки. Наличие больше или равно двух характеристик, независимо от проводимой противовоспалительной терапии. То есть максимальная боль меньше 24 часов, обратное развитие меньше, чем за 14 дней и отсутствие симптомов между атаками. То есть, если мы видим с вами один типичный эпизод, один балл, и если рецидивирующие эпизоды, мы уже ставим с вами два балла.

00.15.15 И следующее мы уже с вами оцениваем тофусы. Посмотрите, это подкожные узелки, мы с вами сказали, расположены в типичных местах. То есть, это либо область суставов, то, что мы посмотрели, либо это ушные раковины, либо локтевой сустав, либо пальцы стоп и сухожилия. То есть, мы их видим присутствие и ставим 4 балла. Следующие для нас очень важное – это лабораторные показатели. И здесь мы определяем уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. И что очень важно, в идеале мочевая кислота должна быть определена до лечения и через четыре недели от начала атаки. Но не всегда это так получается, и не всегда, уважаемые коллеги, мы видим повышение уровня мочевой кислоты при атаке, и это, безусловно, вводит пациентов и врачей в заблуждение. Говорят, в общем-то, у нас мочевой кислоты не было повышения и подагры нет. Но если бы в тот момент, когда обратился пациент, этому пациенту была выполнена пункция с определением микроскопических моноуратов натрия, то тогда бы вот этот весь алгоритм, о чем мы с вами говорили, проходить было бы и не нужно. Ну и, безусловно, следующим вспомогательным способом в подтверждении диагноза является визуализация именно депозитов моноурата натрия при УЗИ. Мы видим так называемый двойной контур, либо на КТ мы это видим, либо выявляем при рентгенографии кистей или стоп, по крайней мере, одну эрозию, так называемый симптом пробойника. Я вам сегодня это покажу. Ну и посмотрите, если мы набираем с вами более 8 баллов, то это нам позволяет с вами поставить достоверный диагноз подагры.

00.16.56 А теперь посмотрите, вот отложение кристаллов уратов в виде поляризационной микроскопии - это золотой стандарт. Именно золотой стандарт. И мы видим с вами действительно, что они вот такие красивые. Это позволяет нам 100% верифицировать этот диагноз.

00.17.18 Что же нам говорят наши эксперты о том, как лечить пациентов, о том, как вести этих пациентов. И сегодня имеются современные стратегии лечения, основанные на рекомендации ассоциаций ревматологов России, антиревматической международной лиги EULAR, на американской коллегии ревматологов. Ну и самое главное, рекомендации по ведению подагры и последние консенсусы по ведению гиперурикемии.

00.17.43 Что мы с вами видим? Вот именно в последней рекомендацией, я хотела бы обратить ваше внимание, Guideline от 2020 года. Безусловно, раннее назначение гипоурекомической терапии, когда мы видим уже больше или равно одного приступа, либо мы видим подкожный тофус. То есть не нужно ждать, пока у пациента заболит, и, в общем-то, он не прибежит с криком о том, что помогите мне. Что самое главное, начало уратснижающей терапии условно рекомендуется для пациентов, у которых ранее наблюдалось больше одного обострения, но возникают не больше одной атаки.

00.18.26 Следующим важным моментом, что у пациентов именно с сопутствующей хронической болезнью почек средней и тяжёлой степени, и мочекаменной болезни, мы тоже должны начинать с вами инициировать уратснижающую терапию. То есть ждать в этом нельзя. Я вам сказала, что вот когорта пациентов, которые именно наблюдаются у наших с вами коллег-урологов, как раз вот тот момент. И следующее, что мы видим с вами, что лечение, Аллопуринолом предпочтительно препарат первой линии по сравнению со всеми другими уратснижающей терапии. Настоятельно рекомендуется для всех пациентов, в том числе ХБП, средней тяжелой степени. Но здесь все очень настолько индивидуально, что, в общем-то, что касается первой линии, мы с вами еще поговорим, но тем не менее это рекомендации экспертов.

00.19.20 Выбор Аллопуринола или Фебуксостата вместо пробенецида настоятельно рекомендуется для пациентов с хронической болезнью почек средней и тяжелой степени. Эта стадия больше или равно третьей. И категорически не рекомендуется, уважаемые коллеги, выбирать Пеглотиказа в качестве терапии первой линии. Следующая важная рекомендация. Когда принято решение о том, что мы с вами начинаем уратснижающую терапию, то она показана пациенту именно во время обострения. И условно рекомендуется начинать уратснижающую терапию во время обострения подагры, а не начинать её после того, как приступ подагры разрешится. Вот в этом моменте очень много спорных вопросов и всегда задаются вопросы, а что же делать? Вот начинается приступ, мы подавляем приступ и убираем гипоурекомическую терапию, либо мы назначаем параллельно. Ну вот здесь эксперты и последним рекомендациям, мы видим, что это назначается все параллельно идет. Буквально вот уже на последнем приеме, у меня была пациентка, она сказала: «Ну как же так, мы вот отменили», и у пациента еще больше заболели суставы, именно урикозурическую терапию. Ну, все-таки, да, эксперты основываются на данных метаанализа, и мы все-таки должны с вами их прислушиваться и все это делать параллельно.

00.20.46 Но еще раз говорю, это все индивидуально, все зависит от приверженности и комплаентности вашей с пациентом. Что следующее? Очень важный момент, что все пациенты получающую уротснижающую терапию, именно рекомендуется стратегия «Treat To Target». То есть в ревматологии мы ее называем достижение цели. То есть мы с вами титруем дозы уратснижающей терапии до последующего дозирования, руководствуясь серийными оценками мочевой кислоты именно в сыворотке крови. А не так, что мы с вами назначили, как говорится, аллопуринол или фебуксостат, ну и, в общем-то, идите на полгода. Нет, здесь очень важно титрование. И именно мы должны с вами достигнуть, наметить цель, то есть до каких уровней мы будем с вами снижать. Либо мы будем там до 360, либо до 300. И таким образом, в общем-то, титруем терапию.

00.21.41 Ну, а теперь, уважаемые коллеги, стратегии мы с вами рассказали, а теперь важно о диагностике. Конечно, первым и, в общем-то, скрининговым методом у нас сегодня является - рентгенография. Если вы посмотрите вот на эти слайды, то посмотрите, что мы с вами видим. Вот на слайде «А», если вы обратите внимание, не нужно сразу, в общем-то, пациентов отправлять там на МРТ, на ещё что-то. А вот смотрите, по рентгенографии мы с вами видим припухлость мягких тканей вокруг, вот здесь, если вы обратите внимание, проксимальных межфаланговых суставов указательного пальчика, вот здесь, да. Ну и вот тут, конечно, тяжело, но тем не менее, если присмотреться, мы увидим мизинца в области при тофусной подагры. Но я вам следующим слайдом покажу очень наглядные картинки именно при тофусе. А вот здесь, если вы на слайде «B» обратите, вот он, симптом так называемой эрозии первого плюснефалангового сустава так называемыми нависающими краями. Вот она образовалась, минус ткань, эрозия чётко видно. И сегодня мы очень всех призываем именно смотреть рентгенограмму. Это полезно для, в первую очередь, постановки диагноза, это увидите вы, а может быть кто-то и не увидит, а здесь уже можно поставить. А вот видите, уже перфорация произошла эрозии в первом плюснефаланговом суставе, ну и здесь склероз. Вот так называемый эффект пробойника, то, о чём мы с вами говорили.

00.23.18 А посмотрите, какие здесь красивые слайды о том, о чём я вам говорила. Вот смотрите, у пациента тофус в области пятого плюснефалангового сустава. Видите, он как на рентгенограмме, красиво видно. А вот первый плюснефаланговый сустав у нашего пациента болит. И вот здесь мы с вами уже видим эрозии, посмотрите, да, вот он эффект пробойника так называемый. А вот, пожалуйста, коленный сустав у пациента. Имеется тофус в области, видите, на рентгене причем это видно, не надо делать УЗИ, там, МРТ и еще что-то. А вот, пожалуйста, обычный метод, который вам позволяет верифицировать диагноз и вовремя назначить пациенту. Коленный сустав, мы видим так называемый синовит, и вот здесь в мягких тканях, если вы видите, находится именно тофус. Ну и вот на третьем слайде, если вы обратите внимание, здесь, конечно, уже достаточно тяжелый пациент. Посмотрите, у него тут какие тофусы мы видим на рентгенограмме, да, выраженную деструкцию суставов. В общем, и в области как плюснефаланговых, так и дистальных плюснефаланговых суставов. Здесь, в общем-то, нужно быстро и срочно работать с нашим пациентом.

00.24.36 Что касается еще диагностики, то здесь вам также поможет из диагностических методов скрининговым, ну и не только скрининговым, а вообще также основным, это ультразвуковое исследование. Чем он хорош этот метод? Вы также увидите поражение суставов. То есть не только костную ткань, в отличие от рентгенограммы. Вы увидите связки. Вы увидите наличие синовита и наличие жидкости. Кроме того, под контролем ультразвукового исследования вы можете пунктировать сустав, что самое главное, и получить содержимое с помощью дальнейшего микроскопического исследования и определения моноуратов натрия. Таким образом, верификация диагноза и назначение стопроцентной терапии. Компьютерная томография, да, уважаемые коллеги, она хороша и никто не говорит, но вы же понимаете, что это достаточно дорогостоящий метод, и не все сегодня поликлиники и так далее, ну и, собственно, пациент не всегда готов выполнить здесь и сейчас это исследование. Поэтому у нас есть с вами более простые исследования, которые позволят нам выполнить эту терапию. Тем самым мы с вами сможем дальше работать с нашими пациентами. Ну а теперь, что касается коморбидности. Посмотрите, пожалуйста. То есть почему мы сегодня говорим о подагре? Именно потому, что это заболевание сопровождается достаточно серьезными сопутствующими заболеваниями. Сегодня на всех конгрессах мы с вами говорим о том, что нужно работать на коморбидность, нужно убирать факторы риска. Так вот, как же их убирать? На что нужно обратить внимание? В чем заключается, как очень часто задают вопросы нам наши пациенты, коморбидность? А в том, что, уважаемые коллеги, здесь нужно понимать, что уровень мочевой кислоты считается высоким, да. То есть где та граница, где считается уровень мочевой кислоты высоким. Вот, пожалуйста, 360 микромоль на литр. Все. То есть более высокие – это уже плохо. Дальше. Нужно оценить наличие сопутствующих заболеваний. То есть мы должны выявить у пациентов гипертоническую болезнь. И вы со мной согласитесь, сегодня очень мало пациентов и вообще наших с вами так называемых, более комплаентных пациентов в возрасте 50-60 и старше, у которых не было бы гипертонической болезни, у которых не было бы ишемической болезни атеросклероза. А самое главное, сегодня ведь не все наши пациенты видят проявление атеросклероза. Сдаём мы с вами липидограмму. Да, видим повышенный уровень липида. Но ведь доклиническая фаза атеросклероза ставится по данным, если мы с вами посмотрим, раньше было, мы оценивали с вами так называемый комплекс интимомедиа, то сейчас мы видим с вами уже образование бляшек брахиоцефальных сосудах, да. А самое главное, если мы оцениваем с вами феморально-каротидный синус. Особенно если в области бедренной артерии мы видим наличие бляшки, то это 100% говорит, что есть атеросклероз в области коронарных сосудов, то есть, да, более главных. Поэтому вот смотрите, где эта грань о том, что насколько эта коморбидность более тяжелая и насколько она распространена. То есть именно доклинический. То есть не когда мы уже видим с вами результат атеросклероза. Это что? Это фатальное осложнение. Это инфаркт, это инсульт и так далее. А именно вот то, что мы можем предотвратить. И, конечно, вот эти сопутствующие коморбидные заболевания и все вот эти факторы риска, это нужно выявлять. Конечно, когда мы видим метаболического пациента с ожирением, с повышенным индексом массы тела, с сахарным диабетом, то здесь нужно, конечно, обращать внимание на питание, конечно, да. Но не всегда наши пациенты, и вы со мной согласитесь, могут справиться дома самостоятельно тет-а-тет с питанием. Нет. Да, кто-то может сесть на диету, потерять минус 10 килограмм за два месяца, но через два месяца он их наберет. Поэтому здесь что очень важно? Здесь очень важно маршрутизировать пациента, к нашим с вами коллегам-эндокринологам для того, чтобы, в общем-то, была медикаментозная терапия с целью, первое, что это чтобы у пациента было воспитание так называемого пищевого поведения. То есть фарм терапия сегодня достаточно хорошо, а именно российских препаратов, на что я хочу обратить внимание, позволяет сформировать у пациентов пищевое поведение именно в правильном питании. И дальше это приводит к снижению индекса массы тела, но и безусловно снижение всех коморбидных заболеваний. Вы это лучше меня знаете.

00.29.42 И мы с вами знаем сегодня, что краеугольным камнем сегодня в лечении подагры является именно снижение уровня мочевой кислоты с помощью так называемой уратснижающей терапии. Какие у нас с вами есть препараты? Ингибиторы ксантиноксидазы. Вы все их прекрасно знаете. Это и аллопуринол, и фебуксостат. Дальше, урикозурические препараты. Это пробенецид, это бензбромарон, это дотинурад. Скорее всего, вы с ними не очень часто работаете. Сегодня у нас с вами есть так называемый препарат, который блокирует так называемую рекомбинантную уриказу и метаболизирует ураты в аллантоин, это пеглотиказа. Но, опять же, как скажу вам, в практике не так часто мы видим, чтобы с этими препаратами, в общем-то, врачи первичного звена работали очень часто. Скорее всего, это ревматологи, это ревматологические центры, где есть эти препараты и, в общем-то, более активно и широко работают. Но, тем не менее, о них нужно знать и не забывать.

00.30.56 Ну а теперь, уважаемые коллеги, о самом главном. Вот пришел к нам с вами пациент, которому нужно снять боль. Первый этап нашей задачи с вами – снимаем боль. То есть мы начинаем с вами лечить как можно раньше. И как вы видите, об этом говорят все гайдлайны, которые мы сегодня с вами видим. О чем мы говорим? Безусловно, как я вам сказала, воздействуем на факторы риска. Без этого никуда. При наличии именно факторов риска, еще раз вот обращу ваше внимание, сегодня мы за последние 2-3 месяца было большое количество конгрессов и кардиологических, и эндокринологических, и наших ревматологических, где мы говорим о различных заболеваниях. И везде, уважаемые коллеги, обращайте внимание на сопутствующие именно факторы риска. Так вот и здесь вы видите, что первым именно звеном является коррекция образа жизни. Если мы с вами видим нашего пациента, вначале я хочу обратить внимание, у которого есть тяжелая хроническая болезнь почек, то здесь мы с вами не назначаем ни нестероидные противовоспалительные препараты и ни колхицин. То есть, безусловно, здесь мы определяем и скорость клубочковой фильтрации, и в зависимости от этого, от уровня хронической болезни почек, работаем с пациентом. Но, чтобы выбрать тактику и лечение от тяжести приступа, мы с вами должны определить вовлечение суставов и длительность приступа. Что мы можем использовать? Всем нам известный колхицин. Мы его все прекрасно знаем и с ним давно работаем. Но мы понимаем, что бывает у пациента непереносимость этого препарата, либо его может не быть. Поэтому не нужно бегать и искать его по городу. Назначается по 1 мг и далее по 0,5 мг через 1 час. Мы с вами можем использовать для купирования приступа нестероидные противовоспалительные препараты, как классические или как СИБы. И обязательно, если у нас с вами коморбидный пациент по заболеванию желудочно-кишечного тракта, то мы здесь с вами можем использовать ингибиторы протонной помпы по показаниям. Мы можем с вами использовать, если у нас с вами тяжелые пациенты, которые не поддаются купированию приступа подагры с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, это может быть преднизолон, это может быть внутрь, и максимальная дозировка 30-35, и обратите внимание, в течение 5 суток, не на месяц, не на 2 и не на полгода, а 5 суток, и быстро от него уходим. Но это, уважаемые коллеги, редкая ситуация, и, конечно, лучше использовать нестероидные, либо мы чаще всего используем так называемые инъекции глюкокортикостероидов внутрисуставно. Здесь тоже будьте очень осторожны, потому что мы знаем, что сегодня в сустав вводить вообще глюкокортикостероиды можно именно не больше, например, коленный сустав только 2 раза в 6 месяцев. Сегодня мы, к сожалению, с вами видим так называемые асептические некрозы коленных суставов тазобедренных, последствия ковид-инфекции, где наши пациенты с вами получали стероиды в достаточно больших дозах, и поэтому вот здесь тоже будьте аккуратны. И если вы вводите стероиды, либо это параартикулярно, но если внутрисуставно, то соблюдайте режим дозирования соответствующих суставов. Ну и, безусловно, комбинированная терапия нам тоже с вами в помощь. Не забывайте, что сегодня есть и так называемая возможность при отсутствии всех вариантов лечения, есть так называемая возможность применения ингибитора интерлейкина первого, канакинумаб тоже можем использовать. Но еще раз говорю, в рутинной практике вы, уважаемые коллеги, это не будете использовать. Это чаще всего используют в ревматологических центрах, более специализированных, где именно с этими препаратами умеют работать. Вот мы с вами, в общем-то, подавили приступ воспаления у наших пациентов.

00.35.13 Основной этап мы сделали, а следующий этап на что мы с вами будем работать - это именно цель достижения уровня мочевой кислоты. Мы делаем её, мы сейчас обратим внимание, до какого уровня мы с вами пойдём. Уменьшаем накопление очагов, то есть накопление уратов в организме. Мы с вами уменьшаем объем и размер тофусов. Ну и следующее, я бы сказала, три знака восклицания, наша с вами задача – это снизить частоту приступов подагры, чтобы завтра наш пациент с вами к нам не пришел, что самое главное.

00.35.46 Плохо будет, если он к нам будет приходить буквально раз в месяц с приступом подагры. Ну, тогда, уважаемые коллеги, в общем-то, придется задуматься, правильно ли мы лечим нашего пациента. А чтобы это не случилось, чтобы через месяц к нам пациент не пришел, что у меня приступ подагры опять, а пришел только на контроль уровня мочевой кислоты и коррекцию у терапии, то здесь мы должны с вами определить целевые значения мочевой кислоты. Как мы пойдем? На 300 микромоль на литр, либо 360. 300, уважаемые коллеги, используем это, если у пациентов имеется хроническая тофусная подагра. И обратите внимание, опять, опять, на первом этапе стоит обучение пациента, индивидуальная коррекция образа жизни и оценка сопутствующей патологии. Вот три основных, как говорится, кита на то, что нужно делать с пациентом. А еще я хочу сказать, знаете, что говорят наши коллеги травматологи. Когда мы им направляем пациентов на эндопротезирование с повышенным индексом массы тела, то они говорят нам такие вещи, что пока вы не снизите индекс массы тела до нужного, который соответствует возрасту и, самое главное, росту пациента, то эндопротезирование неэффективно. Почему? Потому что осевая нагрузка сохранится, реабилитация и все осложнения при повышенном массе тела, в общем-то, будут. Вот так и здесь. Пока мы с вами не поработаем на факторы риска, направлять нам пациента, в общем-то, смысла нет никуда и дальше с ним работать. Ну, и таким образом приступаем к лечению. Что нужно помнить? Мы должны с вами по возможности, уважаемые коллеги, отменить диуретики.

Мы должны использовать, если есть возможность, и мы знаем, что, скорее всего, у этого пациента может быть гипертоническая болезнь, то здесь вы можете использовать лозартан. Это один из препаратов группы сартанов, блокаторов ангиотензина второго рецептора, который обладает именно глюкозурическим эффектом. Мы используем с вами статины, если это пациенты с повышенным липидным профилем, или можно использовать фенофибрат. И дальше начинаем уратснижающую терапию. Начало приёма аллопуринола 100 мг в сутки, корректируем дозу в зависимости от функции почек и идёт медленное титрование в зависимости до необходимых показателей. Но, что очень важно. Если мы с вами, обратите внимание вот на это, цель не достигли, то мы заменяем Аллопуринол на Фебуксостат. То есть, что здесь очень важно, не нужно пациенту ждать и говорить, вот вы принимаете Аллопуринол и ещё, и ещё, и ещё, и дальше будет, в общем-то, хорошо. Если вы не достигаете цели и видите, что у пациента действительно нет эффекта, имеются приступы подагры, то зачем, в общем-то, дальше титровать уровень мочевой кислоты с помощью аллопуринола, вы можете спокойно перейти на фебуксостат, у него есть разные дозировки, 80 и 120, и добиться снижения уровня мочевой кислоты в течение месяца. Да, и тем самым улучшить приверженность пациента в терапии, потому что если пациент приходит к вам в течение месяца, хорошо, если месяца, а если 3-4 он принимает аллопуринол и видит повышенный уровень мочевой кислоты, особенно если это мужчины, да, то, в общем-то, им не очень это нравится. Что касается женщины, очень часто задают вопрос, а бывает ли гиперурикемия у женщины подагра? Ну, у женщин, уважаемые коллеги, чаще всего уровень мочевой кислоты рассматривается в варианте метаболического фенотипа остеоартрита. И здесь тоже у женщин мы назначаем с вами аллопуринол. Я вам больше скажу, мне довелось посмотреть буквально неделю назад у нас была в центре пациентка женщина с тофусами в области пястно-фаланговых суставов кистей. Казалось бы, да? Но, тем не менее, вот тоже такие случаи бывают, поэтому тоже требуют. И вот на женщин, не только мужчин, тоже обращайте внимание, измеряйте уровень мочевой кислоты. Вот такой вариант мы с вами видим назначения. Но смотрите, если мы видим вариант непереносимости у пациента Аллопуринола, либо нам пациент говорит, что вот не хочу я принимать Аллопуринол, а назначьте мне фебуксостат, то почему бы нет? Мы с вами действительно можем назначить фебуксостат и дальше работаем до достижения нам с вами нужного уровня мочевой кислоты.

00.40.36 Вот такой алгоритм очень прекрасен, который позволяет нам быстро и удобно работать с мочевой кислотой и побороться с такой достаточно неприятной болезнью. Ну а теперь, что касается фебуксостата. Мы сегодня очень много о нём говорим и вообще, почему же мы о нем говорим? Что нужно помнить? Посмотрите, это не пуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы. Он вызывает минимальное воздействие, что очень важно, на другие ферменты, которые вовлечены в пуриновый и пиримидиновый обмен. И, что самое главное, вы видите, он метаболизируется в печени. А я вам уже говорила, что при подагре все-таки почки у пациентов страдают. Поэтому здесь это, в общем-то, достаточно важный момент. Мы видим, что с вами есть дозировки 180 и 120 миллиграмм. Здесь противопоказанием является эта непереносимость и тяжелая хроническая сердечная недостаточность. И с осторожностью используют только при химиотерапии. Вот три основных, в общем-то, противопоказания.

00.41.35 А теперь внимание. У нас очень часто спрашивают, ну а почему вы мне назначаете, уважаемый доктор, фебуксостат, а не аллопуринол? В чем, в общем, уникальность этого препарата? А в том, что Фебуксостат всё-таки более мощно воздействует за счет ингибирования обеих форм ксантин оксидоредуктазы, чем аллопуринол. Если вы обратите внимание, у нас есть редуцированная форма, есть оксидированная форма, есть ещё одна редуцированная, это четвёртый молибден, здесь шестой идет, и опять же оксидированная, где образуется гипоксантин, образуется ксантин, о том, о чем мы с вами говорили, или ураты. Фебуксостат работает и на оксидированную, и на редуцированную, в отличие от аллопуринола, который работает только на одну форму.

00.42.32 Сегодня, уважаемые коллеги, я вас хочу познакомить с препаратами. И сегодня, в общем-то, мы должны знать, и вы лучше меня знаете, сегодня есть большое количество компаний российских, которые нам предоставляют все новые и новые препараты, которые позволяют расширить круг наших пациентов и, что самое главное, улучшают их приверженность к терапии. Безусловно, имеет значение и экономический фактор в том, что наши пациенты принимают. И я вас хочу познакомить с препаратом Подагрель. И посмотрите, в чем уникальность. Этот препарат находится в капсуле, так называемый «умный резервуар». Вы видите дозировки, если вы обратите внимание, 80 и также есть 120 миллиграмм.

00.43.27 Сегодня, когда мы говорим о новых препаратах, и я вас очень призываю к этому обращать внимание на доказательную базу. То есть, да, это хорошо, что наши с вами российские компании начинают работать, что мы имеем большое количество препаратов, аналогов и так далее, и дженериков, но должна быть доказательная база. И без этого, к сожалению, никуда. Вот одно из исследований фебуксостата, вы если посмотрите, где назначался он в дозе 80 мг и сравнивали с аллопуринолом. И, конечно, и пациенты вам зададут вопрос, а что лучше действует, аллопуринол или фебуксостат? Вы можете вот такой же привести пример, где оценивалось именно гипоурикемические действие. И, что самое главное, у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени. И обратите внимание, когорта пациентов составила 2269 пациентов с подагрой, и начальный уровень мочевой кислоты составил 480 микромоль на литр. Ну, в общем-то, классика жанра. У меня на приеме был пациент, вчера буквально 550 микромоль на литр, и как он сказал, я работаю с факторами риска. Ну, тяжеловато, наверное, но посмотрим, что если увидимся с вами через пару месяцев, я вам приведу клинический пример этого пациента и расскажу. И вот вы видите здесь, посмотрите, то, что здесь давался фебуксостат 40 миллиграмм и аллопуринол, причем в дозе, посмотрите, 300 миллиграмм. Что мы видим? Фебуксостат, вот картинка более такой, да, лазурный 45%, 40 миллиграмм процент пациентов, которые достигли целевого уровня мочевой кислоты, меньше 360 на последний, то есть это шестой месяц за полгода. На 40 мг фебуксостата 45%, на 80, посмотрите, 67%. Вообще сказка и песня, да? А аллопуринол, посмотрите, 300 мг 42. Ну тоже неплохо. Ведь не надо говорить, что один препарат лучше. Нужно знать, где и вовремя использовать данный препарат, понимаете? И, как говорится, все хороши, но надо знать, где кто лучше, да, чтобы вовремя взять и сделать так, чтобы было совсем хорошо. Но, тем не менее, посмотрите, и мы видим, что вот следующий важный момент – процент пациентов с нарушением функций почек, которые достигли целевого уровня меньше 360 за последние 6 месяцев. То есть, если здесь были без, то здесь, да, здесь 50% на 40 1 мг фебуксостата, на 80-72, аллопуринол тоже 30. То есть мы видим, что фебуксостат в обеих дозах, в общем-то, был сравнен по безопасности с аллопуринолом. Тоже хорошо и достаточно серьезное исследование.

00.46.21 Следующий важный момент, когда к нам приходят пациенты, они говорят: «Вот есть фебуксостат фирмы Берлин Хеми», я их тоже уважаю, и говорю, что аденурик, но и есть препарат фебуксостат фирмы Акрихин Подагрель, тоже прекрасный препарат. Кто же говорит нет? Но в чем разница? Цена, уважаемые коллеги. Ведь сегодня, и вы со мной согласитесь, ценовой фактор для пациента имеет большое значение. Безусловно, аденурик стоимость его достаточно более высокая. У фебуксостата мы сегодня видим стоимость в пределе тысячи и буквально сегодня у меня был пациент на приеме, который принимает фебуксостат и говорит: «Зачем я раньше бегал по городу и за границей искал аденурик, если Подагрель прекрасно работает». Да, и мы с вами видим, что самое главное, данные клинического исследования, которые по фармакокинетическим показателям, именно кривая, посмотрите, фебуксостата (исследуемый препарат), они были идентичны. То есть вот, что важно, о том о чем я вам говорила. Данные исследований, которые нам подтверждают эффективность, безопасность и самое главное фармакологическую идентичность и фармакокинетику препарата.

00.47.38  Чтобы я еще хотела вам сказать для того чтобы улучшить вашу приверженность к терапии? То, что, безусловно, цена-качество у этого пациента ниже, и она работает. Мы с вами уже сказали о показаниях. Мы видим, что есть дозировка 80 и 120 миллиграмм, где вы можете спокойно титровать и работать с нашими пациентами.

00.48.02 И следующее в завершении, оставить время на вопросы, на что бы я хотела обратить внимание. Буквально вот знаки восклицания и всё, внимание к экрану. Что мы должны делать? Вот когда у нас с вами пациент с гиперлипидемия и с подагрой, обязательно о том, о чем я вам говорила, коррекция гиперлипидемии, коррекция артериальной гипертензии, коррекция метаболического синдрома ожирения, отказ от курения и инсулинорезистентности. При подагре, уважаемые коллеги, петлевые диуретики, тиазидные мы стараемся заменить. Чем заменить? Сегодня мы знаем с вами по последним рекомендациям хлорталидона у нас с вами, три знака восклицания, мы знаем, что он добавляется сегодня плюс таблетка в комбинированной терапии гипертонической болезни. Если у нас пациент с артериальной гипертензией, то рассмотрите, пожалуйста, вопрос назначения лозартана и блокатора кальциевых каналов. Эти препараты очень хорошо обладает и умеренным урикозурическим эффектом, и является хорошим, обладает антиангинальным эффектом. При гиперлипидемии все-таки мы с вами предпочтительно назначение статинов, и назначение фенофибрата. Тоже, пожалуйста, смотрите на эти моменты. И ацетилсалициловая кислота, низкие дозы, отмена, ну, условно, не рекомендуется у пациентов. Но еще раз говорю, сегодня, кроме ацетилсалициловой она есть в разных вариациях, поэтому здесь вы можете работать. Вот такие основные моменты для работы вам в практической вашей деятельности с вашими пациентами.

00.49.46 Ну и безусловно, уважаемые коллеги, для улучшения приверженности наших пациентов к терапии. Я закончила, уважаемые коллеги, и сейчас я с большим удовольствием, я специально оставила время для того, что отвечу на ваши вопросы, потому что я считаю, что это важная часть в нашей с вами лекции, когда мы имеем обратную связь и работаем. Вот Виктория Ушакова задает вопрос: «Как вы относитесь к применению эторикоксиба при остром приступе артрита и на длительный период»? Ну, коллеги, что такое эторикоксиб? Мы с вами прекрасно знаем, какое большое количество исследований по эторикоксибу, по его кардио безопасности, по его нефро безопасности и по свертывающей системе, поэтому я отношусь положительно. По данным мета-анализов и клинических рандомизированных исследований, мы с вами знаем, что сегодня это один из, второй это целекоксиб, самых, в общем-то, безопасных препаратов, которые мы с вами можем назначать. Что касается длительного периода, ну какой он может быть? Он может быть неделя, где в инструкции написано, что пациенты принимают при остром подагрическом артрите 7 дней. Но завтра к вам придет пациент и скажет, ну вот в инструкции написано 7 дней, а я уже принимаю 12 и 13. Что мы будем делать? А мы будем принимать дальше, если есть приступы, мы должны это объяснить пациенту. Потому что мы, уважаемые коллеги, с вами должны понимать, что в основе приступа артрита, ит окончание, лежит воспаление. Там работают провоспалительные интерлейкины. Интерлейкин первый, интерлейкин шестой, фактор некроза опухоли, работают металлопротеиназы, молекулы, которые именно разрушают хрящ, которые вызывают воспаление. Именно мы с вами знаем, циклооксигеназы 1 и 2 блокируют это воспаление. И пока мы не уберем воспаление, функция сустава наша с вами не улучшится. Поэтому помните об этом. Но если у вас пациент отягощен по коморбидности, по гастро профилю, если у него есть язвенная болезнь, если у него есть ГЭРБ, если у него есть хронический гастрит, то, пожалуйста, рассмотрите вопрос о блокаторах протоновой пумпы, гастропротекторах для того, чтобы, в общем-то, все это купировать. Спасибо большое за прекрасный вопрос. «Елена Сергеевна, возможно, есть информация, когда будут обновлены клинические рекомендации по Подагре. Последнее обновление было в 2018 году, ожидается ли какие»? Да, уважаемые коллеги, сегодня на нашей кафедре под руководством моего глубокоуважаемого руководителя Мазурова Вадима Ивановича, будет выпущен консенсус по гиперурикемии, где вы увидите, и я вам сегодня как раз показала на слайдах из этого консенсуса выдержки и там есть ссылка на литературу, где вы можете посмотреть, также в гугле, например, набрать. Если с вашего разрешения, я сейчас пройдусь, покажу вам этот. Вот, пожалуйста, вы можете посмотреть, вот лечение гиперурикемии. Это слайд, сейчас скажу, наверное, будет вот здесь.

00.53.17 Это Мазуров Вадим Иванович, Беляева Ирина Борисовна, Петрова Марианна Семёновна. Консенсус по лечению гиперурикемии при подагре и подагра. Пожалуйста, и вот то, что вы видите, обновленные данные, но рекомендации сейчас будут обновляться, над этим идет работа, и консенсус последний вы увидите в ближайшее время по гиперурикемии и лечению подагры. Поэтому думаю, что нас с вами ждут перемены. Еще, уважаемые коллеги, я обращу ваше внимание на один момент. Сегодня в клиническом биохимическом анализе крови мы с вами видим верхнюю границу мочевой кислоты 420 микромоль. И наши пациенты говорят: «Ну как же, я сегодня сдал, она 420, а вы мне тут говорите, что она повышена». Да, это тоже будет обновлено, и в этом будет в последнем консенсусе указано, но, к сожалению, не все так быстро. Мы знаем, что с вами повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови больше 360 микромоль на литр считается гиперурикемией. Вот это важно понимать. Так, еще есть вопросы, уважаемые коллеги? Ну, если мы с вами не видим вопросов больше, на что бы я еще хотела обратить внимание? Что касается коморбидности, мы с вами сказали, по лечению. Опять же, очень много вопросов, если у нас с вами пациент, например, с хронической сердечной недостаточно. Спрашивается вопрос, ну а как же без диуретиков? Как же мы уберем с вами ХСН? Согласны со мной. Что мы можем использовать? Конечно, вариант, как мы сегодня говорим, вот последний был конгресс летом в Милане кардиологов и буквально в сентябре был большой конгресс во второй половине сентября в Москве кардиологический, конечно, хлорталидон, три знака восклицания. И мы это знаем. Это плюс таблетка, плюс ингибиторы, плюс антагонисты. Но что же мы будем использовать в качестве мочегона, когда нужно пациенту убрать отеки и так называемый отечный синдром? Сегодня у нас есть с вами также из тиазидных диуретиков калий сберегающий это торасемид. Пожалуйста, уважаемые коллеги, в отличие от фуросемида и гипотиазида, от петлевых диуретиков, он обладает меньшим, так называемым, диуретическим эффектом. И самое главное, что он обладает калийсберегающим эффектом. Там есть небольшие дозировки, есть 5 и 10 миллиграмм. Вы можете их использовать, да, и тем самым уменьшить проявление сердечной недостаточности. Очень часто пациентам назначают индапамид и говорят, вот, мы назначили мочегонный препарат. Уважаемые коллеги, индапамид – это не мочегонный, это периферический вазодилататор, который в меньшей степени обладает мочегонным эффектом. Поэтому не используйте его как мочегонное, а используйте, например, как в комплексной терапии при лечении пациента с гипертонической болезнью, либо пациента, у которого есть гиперурикемия, и если есть. И следующий важный момент. Я заканчиваю. Вопрос задается всегда, а нужно ли лечить пациента с гиперурикемией? Нет у него приступа, нет у него подагры. Нужно снижать мочевую кислоту или нет? Коллеги, нужно, если есть коморбидность, если есть инсулинорезистентность, если есть сахарный диабет, если есть гипертоническая болезнь, есть атеросклероз, бляшки, по данным Дуплекса, и если есть повышенный липидный спектр, мы уже на фоне без приступов подагры, мы с гиперурикемией уже начинаем лечить пациента. Для чего? Для того, чтобы завтра у этого пациента не случился ни инсульт, ни инфаркт, ни другие фатальные, так называемые, осложнения. Ну вот на этой прекрасной ноте, уважаемые коллеги, я закончу свою лекцию и желаю вам, что самое главное, я вас хочу поздравить с наступающим Новым годом. Я считаю, что это самый светлый праздник в нашей с вами жизни, который позволит нам начать с вами так называемую нашу жизнь не то, что с нового листа, но с новыми идеями, с новыми возможностями и с новой мечтой. Я желаю здоровья вам в первую очередь, я желаю здоровья вашим близким, родным. Берегите себя и, надеюсь, мы с вами встретимся в новом году. Всего хорошего.