СР. 30 апреля
Вход ТРАНСЛЯЦИИ

Кардиоонкология в повседневной практике

Докладчик

Полтавская Мария Георгиевна

руководитель научно‑практического центра кардиоонкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.…
Источник 1 Источник 2
Кардиоонкология
Кардиология
Онкология

Лекцию «Кардиоонкология в повседневной практике» читает Полтавская Мария Георгиевна, профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель научно‑практического центра кардиоонкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Глубокоуважаемые коллеги, без долгих предисловий вы видите название сегодняшней лекции. И понятно, что речь пойдет, скажем так, на стыке специальностей. Я являюсь кардиологом, не претендую на то, чтобы быть онкологом или химиотерапевтом. Но поскольку мы работаем с вами, с пациентами со злокачественными новообразованиями, и таких пациентов в нашей терапевтической практике все больше и больше, значит, приходится овладевать некоторыми специфическими, так сказать, знаниями, касающимися этих больных. Ну и сегодня вот на стыке этих профессий у нас с вами и пойдет речь.

00:00:36

Значит, немножечко о онкологической статистике. Мы с вами все прекрасно знаем, нам повторяют со всех высоких трибун, что основными причинами смерти в развитых странах, в том числе в нашей стране, являются сердечно-сосудистые заболевания и онкологические заболевания. В некоторых странах онкология обгоняет сердечно-сосудистые, у нас кардиология обгоняет пока онкологические заболевания. Но давайте посмотрим на вот первую вот эту вот табличку, онкологическая статистика в Российской Федерации в 2021 году, не зря в 2021 году, эта статистика еще до ковидная, которая отражает, скажем так, тенденции доэпидемическое время, потому что дальше, так сказать, во время ковида немножко это все поменялось. Так вот, во всех странах, вот наша статистика на самом деле, тенденции ровно такие же, как во всей мировой статистике. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в развитых странах растет. Отчасти растет заболеваемость, отчасти растет выявляемость. Выявляют раньше, лучше и получается больше выявленных, так сказать, больше поставленных диагнозов различных опухолей. При этом смертность во всех странах, тоже в развитых странах, снижается от злокачественных новообразований. И в результате пациенты либо лечены от рака, скажем так, рак, жаргонно скажем, от злокачественных новообразований, либо продолжающиеся лечиться от злокачественных новообразований. А вы знаете, что сейчас, так сказать, можно лечиться годами, и это, по сути дела, превращается в хроническое заболевание. Просто со сменой терапии, потом хирургия, потом лучевая терапия, потом следующая какая-то смена терапии. И такие пациенты накапливаются, по сути дела, в популяции. Их становится все больше и больше. При этом часть из пациентов, несомненно, умирает. Но вот посмотрите, пожалуйста, нижняя красная, так сказать, клеточка – это доля пациентов, которые умирают среди онкологических пациентов, доля тех, кто умирает от не онкологических причин, она неуклонно растет. И у нас, вы видите, примерно за 8 лет, с 2008 по 2016 год, доля этих пациентов среди всех смертей у онкологических больных возросла более чем на треть. И это примерно так во всех странах. Значит, если мы посмотрим на статистику большого американского онкологического центра, Андерсеновский онкологический центр, он находится в Техасе, они проанализировали, от чего за те же, допустим, 7 лет, как у нас за 8, умирали их онкологические пациенты. И выясняется, что от рака умирает, от самой опухоли умирает примерно половина, 51%, а остальные умирают от не онкологических причин, причем львиную долю из этих причин составляют сердечно-сосудистые заболевания.

00:03:47

Ну, помимо того, что мы сейчас с вами посмотрим, почему так получается, помимо того, что общие факторы риска у злокачественных новообразований и у сердечно-сосудистых заболеваний, любой терапевт их перечислит, скажем так, если его разбудить ночью. Одни и те же абсолютно. Но при этом сама по себе опухоль, само по себе онкологические заболевание мы можем с чистой совестью считать фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это и атеросклероз с его осложнениями, и другие причины, нарушение ритма, в первую очередь фибрилляция предсердий, это сердечная недостаточность и так далее. Причем не обязательно кардиотоксическое так называемое лечение в этом виновато, а сама опухоль, даже нелеченная опухоль, повышает существенно риск разнообразных сердечно-сосудистых осложнений и заболеваний. Здесь вы видите, что наиболее склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям, скажем, больные с множественной миеломой или больные с бронхо легочным раком, они чемпионы по различной кардиальной патологии. Ну и даже, скажем так, сосудисто-невинная злокачественная опухоль, как рак молочной железы, вы видите, дает достоверное повышение на 13% различных кардиологических заболеваний и даже смертности. Ну и как пример мы можем посмотреть с вами, как возрастает число артериальных тромбозов, причем у нелеченных больных. Просто сам по себе рак повышает риск инфаркта миокарда в первые два года после выявления. Очень существенно, посмотрите, риск возрастает, по сути дела, в три раза. Точно так же риск инсульта. Потом по мере лечения он снижается, но при некоторых опухолях остается вот таким повышенным.

00:05:43

В чем здесь причины, мы с вами посмотрим сейчас. Но вы видите, что общие факторы риска – это и возраст, это чаще мужской пол и у тех заболеваний, и других. Более пожилой возраст и для сердечно-сосудистой патологии, и для онкологической в основном. И привычные нам кардиологические, так называемые популяционные факторы риска не только сердечно-сосудистой смертности, но и общей смертности, и в том числе онкологической. Это курение, ожирение, низкая физическая активность, нездоровое питание, в частности, недостаточное употребление овощей и фруктов. Как ни странно, для некоторых видов рака это артериальная гипертензия, потому что общие патогенетические механизмы оказываются, эндотелиальная дисфункция участвует не только в патогенезе атеросклероза, но и в патогенезе прогрессирования злокачественных новообразований. Поэтому мы видим здесь такой патогенетический механизм, как хроническое воспаление, свойственное в том числе ожирению, сахарному диабету, атеросклерозу и злокачественным новообразованием, ну и, конечно, генетические факторы, которые при некоторых видах рака такие же, как при сердечных заболеваниях. И произошли изменения в последние десятилетия, скажем так, произошли изменения в онкологии, они стали значительно эффективнее лечить пациентов, они стали лечить гораздо более коморбидных пациентов, гораздо более старшего возраста. Причем лечат они их более агрессивными методами и достигают значительных успехов. Поэтому пациенты живут дольше, у них большая продолжительность жизни. Но с другой стороны, они переходят, так сказать, онкологи перешли на поле, на котором играем мы, по сути дела, кардиологи, потому что наш контингент пациентов – это пожилые коморбидные пациенты. Вот теперь здесь же лечат онкологических больных. В общем, раньше вот у таких пожилых коморбидных пациентов за агрессивное лечение злокачественных новообразований, в общем, не брались. Сейчас берутся и, в общем, часто с успехом лечат и оперируют, и химиотерапию применяют, и даже, в общем, лучевую терапию.

При этом, естественно, очень высоким риском становится риск разнообразных кардиальных осложнений этого лечения, поскольку пациент исходно является пациентом высокого риска. Более агрессивные методы лечения одновременно обладают и большим числом разнообразных токсичностей, и в том числе кардиотоксичности, то есть последствий сердечно-сосудистых, а большая продолжительность жизни позволяет пациенту, особенно если это пациент относительно молодого возраста и с относительно так сказать, хорошим онкологическим прогнозом, успешное лечение от рака позволяет этому пациенту дожить до весьма отдаленных осложнений, в том числе отдаленных сердечно-сосудистых осложнений, как это бывает характерно, например, для последствий лучевой терапии на грудную клетку. Если сердце попадает, то через 20-30 лет у этих пациентов мы видим разнообразные сердечно-сосудистые осложнения.

00:08:59

Так что вот вопросы кардиоонкологии, патологии сердечно-сосудистой у онкологических больных, либо больных, которых лечили от рака в анамнезе, становятся все более и более актуальными, причем не только для кардиологов, понятно, для нас это актуально, к нам приходят эти пациенты, но и для онкологов, которые, к сожалению, продолжают терять своих пациентов, но уже не от, так сказать, успешно излеченные или опухоли, или, так сказать, доводя пациента до ремиссии, а от сердечно-сосудистых осложнений. И про кардиотоксичность, вот первый столбик, так сказать, да, это те осложнения, которые бывают при лекарственной лучевой терапии и мы их называем общим термином кардиотоксичность, и они включают, по сути дела, всю кардиологию. Вот руководство по кардиологии вы здесь видите. Но и масса других проблем мы видим у онкологических больных, с которыми мы с вами сталкиваемся в своей повседневной кардиологической и терапевтической жизни.

00:09:59

Сегодня мы в основном будем говорить с вами о проблемах кардиотоксичности. Вы видите, что широкое определение кардиотоксичности, этим термином называется любое неблагоприятное сердечно-сосудистое явление, которое возникло или мы считаем, что оно возникло в связи с лекарственной, а лекарственная терапия противоопухолевой бывает разная, обычная так называемая химиотерапия, таргетная терапия, биологическая терапия с помощью моноклональных антител и других, влияющих на какие-то конкретные молекулы, рецепторы и иммунотерапии, либо в связи с лучевой терапией, казалось бы, токсичность – это что-то химическое, нет, и осложнение лучевой терапии тоже принято называть кардиотоксичностью. Ну и вы видите разнообразные лекарственные препараты, разнообразные группы лекарственных препаратов, и вы видите, что одна группа от одной группы лекарственных препаратов может идти сразу несколько клеточек, как вот, например, мульти таргетные ингибиторы тирозинкиназы и артериальная гипертензия, сосудистые осложнения, инфаркт и инсульт, тромбозы и эмболии сосудистые, артериальные и венозные, сердечная недостаточность и дисфункция миокарда. И вплоть до развития перикардита и так далее, аритмий и разнообразных осложнений.

Ну, помимо того, что один препарат может вызывать разнообразные осложнения, у нас бывают затруднения с дифференциальным диагнозом, но кроме того, один и тот же пациент, как правило, получает несколько препаратов и бывает трудно, найти конкретного, скажем так, виновника.

00:11:34

И мы говорим об осложнении целой схемы, об осложнении поля, скажем, химиотерапии. Значит, вот в связи с этим возникла специальность такая, ну не специальность, естественно, это не отдельная специальность, это суб специальность, мы сейчас называем ее, так называемая кардиоонкология. В некоторых странах есть уже специализация по кардиоонкологии, причем это допустимо для исходно онколога, так сказать, специализации по кардиологии. И как у нас это чаще, чаще это, так сказать, мы кардиологи или терапевты, которые одновременно, ну, скажем, получают некие, так сказать, дополнительные знания, пока это еще не очень организованно в области онкологии. Ну, идеальный вариант, когда доктор, так сказать, сертифицирован и в области онкологии, и в области кардиологии, и может очень многие вопросы решать самостоятельно. Ну, вот термин кардиоонкологии не в значении опухоль сердца, мы же так часто говорим, онкоурология, опухоли урологические, онкогинекология, также онкокардиология применялась в отношении опухоли сердца. Ну а вот кардиоонкология, вы видите, автор, который впервые использовал этот термин 27, уже 28 лет назад, она сформулировала так, кардиоонкология занимается сердечно-сосудистыми заболеваниями пациентов, которых лечили или лечат от рака. Ну а сейчас вы видите, она занимается всеми сердечно-сосудистыми проблемами кардиологических, онкологических пациентов, которых сейчас лечат или раньше лечили от злокачественных новообразований. И появились кардио-онкологические центры. Сейчас уже появился и в Москве первый, так сказать, начинает работать. В первом медицинском институте у нас в университете имени Сеченова в 2016 году был создан научно-практический кардио-онкологический центр. Сейчас у нас их два. Второй в основном занимается гематологическими пациентами, так сказать, мы работаем в тесном контакте. И основными задачами, все-таки некоторые, так сказать, общие принципы мы с вами должны хорошо постоянно держать в голове, когда общаемся, так сказать, с пациентом, у которого сейчас активное злокачественное новообразование. Основная задача кардиоонкологии, она вспомогательная. Наша задача не что-то запретить. А обеспечить онкологическому пациенту возможность получать максимально эффективное противоопухолевое лечение, но с минимальным риском для сердечно-сосудистой системы на всем протяжении онкологического континуума. И вторая задача, она более простая и наиболее очевидная. В случае какого-то развития, какого-то сердечно-сосудистого события на фоне активной противоопухолевой терапии, наша задача оказать пациенту помощь. При этом обратите внимание, тоже еще раз привлекаю ваше внимание, с использованием всех, вот всего арсенала кардиологии, которым мы обладаем на сегодняшний день, включая инвазивные, имплантацию устройств, так сказать, оперативное лечение, кардиохирургия, электрофизиология, не говоря уже про лекарственные препараты. И, да, ну, естественно, профилактические меры, нелекарственные, которые тоже мы все с вами хорошо знаем. Значит, и сразу еще один принцип, естественно, при этом с учетом онкологического прогноза, поэтому, конечно, оптимальный вариант – это мультидисциплинарные решения вот в этих, так сказать, обстоятельствах. И пациенту с очень коротким онкологическим прогнозом, ну, мы, пожалуй, не будем выбирать в качестве метода лечения кардиохирургическое вмешательство, да. Здесь, естественно, польза и риск мы взвешиваем особенно внимательно в этой ситуации. И лекарственные препараты, которые мы применяем, и те методы, которые мы применяем, естественно, с учетом онкологического прогноза,

но исходно мы, конечно, не отказываем пациенту ни в одном из методов лечения, которым обладает современная терапия и современная кардиология. То есть рассматривается все. И точно так же, когда мы определяем показания и сердечно-сосудистые риски перед не кардиологическими операциями, объем обследования пациента и те меры, которые лечебные или профилактические, которые мы применяем, в первую очередь диктуется кардиологической ситуацией. То есть мы не назначаем что-то дополнительное, в принципе, в большинстве случаев, исходя из того, что у больного впереди какая-то операция или впереди онкологическое лечение. То есть в принципе решение о какой-то кардиальной терапии или хирургии принимается на основании общих принципов подхода к данному кардиологическому заболеванию. Естественно, при отсутствии противопоказаний.

00:16:49

Значит, из общих принципов. Просто два слова еще о тех терминах, которые применяются, и то, что вы можете встретить в онкологических выписках или то, с чем к вам направляют онкологи пациентов. У онкологов существует масса, ну, так сказать, масса у не онкологов, а у противоопухолевой терапии, возможно огромное количество токсических осложнений. И выделяется гематологическая токсичность, гастроэнтерологическая, гастроинтестинальная токсичность, дыхательная и так далее, в зависимости от органов и систем. И независимо от того, какие там, в частности, кардиологическая токсичность или кардиотоксичность. Для всех этих осложнений противоопухолевой терапии, вы видите, существует единая шкала, единая классификация степеней токсичности противоопухолевого лечения. И в зависимости от выраженности того или иного побочного эффекта, ну вот, скажем, начиная с третьей степени, причем все наши, да, аритмия ли, инфаркт миокарда, повышение артериального давления или что-то, они градуируются у онкологов вот по степеням токсичности, и вы можете увидеть вот такую вот, так сказать, констатацию кардиотоксичность третьей, значит, степени или третьей стадии и когда это достигает там 3-4 степени то, как правило, онкологи сами ,как минимум прерывают, а иногда и прекращают свою терапию. Если это вторая, первая степень то, как правило, продолжение терапии возможно, противоопухолевой я имею ввиду.

00:18:35

Значит, где, вот если мы не говорим об оказании помощи по поводу какого-то сердечно-сосудистого события, а говорим о участии кардиолога в сопровождении пациента на всем протяжении онкологического континуума, то есть, так сказать, обеспечении той самой первой задачи максимально эффективно, в доступности максимально эффективного противоопухолевого лечения с минимальными сердечно-сосудистыми осложнениями, то мы с вами начинаем, как всегда и как положено, со стратификации риска. И риск этот может быть связан как с пациентом, например, пациент перенес инфаркт миокарда, или у пациента высокий риск по SCORE. Нам всем с вами понятно, что это уже пациент высокого сердечно-сосудистого риска, независимо от того, будет он получать противоопухолевое лечение или нет. Так что этот риск никуда не девается. Значит, и может быть риск, связанный с лечением, есть заведомо кардиотоксичные препараты, и есть рекомендации по целому ряду препаратов, которые даже в баллах позволяют вычислить вот этот вот риск кардиотоксичности. Поэтому, если перед нами пациент высокого риска, то мы уже сразу говорим о каких-то кардиопротективных мерах, то есть мы должны скоррегировать максимально его сердечный сосуд, назначить терапию по поводу сердечно-сосудистого заболевания или максимально скоррегировать факторы риска. Артериальную гипертензию, липиды, сахарный диабет и так далее. То есть назначить полномасштабное лечение, вторичную профилактику пациенту, у которого в анамнезе инфаркт миокарда и так далее. То есть вот эти подходы совершенно стандартные. Мы должны назначить полноценное лечение кардиологического заболевания или фактора риска в соответствии с текущими рекомендациями или клиническими рекомендациями по этому заболеванию. Ну, вот этот вот кардиоонкологический риск, он вещь такая подвижная, поэтому на фоне терапии он возрастает, и он может возрастать и в связи с пациентом с ним что-то случается, и в связи с лечением, которое может, так сказать, меняться. Затем он снова снижается, когда вот эта фаза активного лечения заканчивается, а потом в связи с развитием отдаленных осложнений он снова может возрастать, поэтому целый ряд пациентов нуждаются после своего успешного онкологического лечения практически в пожизненном наблюдении кардиолога, хотя никакого диспансерного, так сказать, у нас не установлено никаких правил диспансерного наблюдения, к сожалению, пока еще.

00:21:02

Значит, и вот наиболее такой изученный вид, по сути дела, кардиотоксичности, в этой области даже есть некая, скажем так, доказательная медицина и клинические рекомендации, и даже многоцентровые исследования рандомизированные. Это вот тот вид кардиотоксичности, который определяется поражением, собственно, миокарда. И связан с развитием дисфункции сердца, то есть дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности. Условно говоря, все препараты, которые вызывают сердечную недостаточность, вызывают дисфункцию миокарда не только левого, но и правого желудочка, они делятся условно, опять-таки, это несколько устаревшая классификация, но она зато понятная, они делятся на первый, скажем так, и второй тип кардиотоксичности. Препараты первого так называемого типа кардиотоксичности, в первую очередь это антрациклиновые антибиотики, антрациклины, их широко применяемый представитель доксорубицин, давным-давно применяется, вид этой токсичности хорошо изучен. Значит, она дозозависимо, вызывает некроз, вы видите, дистрофию клеток миокарда, систолическую дисфункцию со снижением фракции выброса, несомненно, диастолическую дисфункцию. Значит, затем ремоделирование сердца и дальше, так сказать, все, как мы привыкли, как при инфаркте. Повреждение миокарда, затем ремоделирование, фаза компенсации, затем расширение полостей, прогрессирование и ремоделирование, декомпенсация и наступление сердечной недостаточности. Острая антрациклиновая кардиотоксичность бывает крайне редко у детей на больших дозах. Ну, в общем, сейчас практически этого не видно. Такие дозы при большинстве опухолей уже не применяются. Значит, ну, бывает, так сказать, это происходит в стационаре, это видят онкологи, и это, в общем, как острый миокардит может проходить. Мы в основном видим отсрочную, для того, чтобы развелось после повреждения, ремоделирования и затем декомпенсации, это может занимать около года, и онкологи этого могут уже не видеть. Но вы видите, что по-прежнему, несмотря на то, что реже значительно возникает клинически значимая дисфункция сердца, прогноз при кардиомиопатии антрациклина ассоциированный остается одним из наихудших по сравнению с другими кардиомиопатиями. При том, что прогноз при других кардиомиопатиях естественно стал лучше, мы их лечим с вами с помощью различной терапии, которая существенно улучшает прогноз. Но и в том, и в другом случае прогноз улучшился, и антрациклин-ассоциированная кардиомиопатия остается состоянием плохого прогноза, если она уже успела развиться, если фракция выброса значимо снизилась.

00:24:02

Как она выглядит? Что мы увидим? При эхокардиографии с вами, увидим либо картину, характерную для дилатационной кардиомиопатии с расширением левого желудочка, расширением дальше полостей, со снижением фракции выброса, вот как у этой пациентки, но она несколько более, что называется, рестриктивная. Там очень выраженные диастолические бывают нарушения, бывает не очень выражено расширение полости, и это при снижении фракции выброса приводит к малому выбросу, и таких больных лечить довольно трудно, особенно если у больного была еще лучевая терапия, торакальная когда-то в анамнезе, у них небольшое сердце и при этом снижение сократимости. Значит, такие еще сердца, которые в основном по типу рестриктивной кардиомиопатии, можно увидеть после применения доксорубицина у тех, кого лечили антрациклинами в детском возрасте. Вот у них, вы видите, объемы могут не увеличиваться, а сократимость снижается. И все это отсрочено, и таких пациентов довольно трудно лечить обычными препаратами.

00:25:11

Второй тип кардиотоксичности, так сказать, вот это его второй тип дисфункции – это препараты, которые вызывают обратимую дисфункцию. Они не вызывают некроз, они вызывают систолическую дисфункцию кардиомиоцитов, поскольку связывают с рецепторами, которые участвуют в сигнальной системе, участвующей в выработке сократительных белков. Ну и когда уже они освобождают рецепторы, то сократимость может восстанавливаться. Классическим примером является герцептин или трастузумаб, его название международное, здесь вы видите, показано, как фракция выброса снижается на фоне трастузумаба, потом на фоне терапии или сердечной недостаточности, или даже просто наблюдение, она снова может восстанавливаться. Единственное, что вот это вот снижение сократимости, она может быть очень значимым и сопровождаться значимой сердечной недостаточностью. Но вы видите, что также как антрациклины, эти препараты применяются в первую очередь при раке молочной железы у пациентов с хорошим онкологическим прогнозом и существенно повышают выживаемость при определенных видах рака, поэтому, несмотря на кардиотоксичность, отказываться от них никто не собирается, но с соблюдением, так сказать, соответствующих мер осторожности.

00:26:31

Вся эта обратимость – это вещь довольно такая относительная. Ну вот здесь вы видите. на левой картинке, те дозы доксорубицина, которые заведомо приводят к, ну вот от 500, от 400 миллиграмм на метр квадратный, причем имеется в виду кумулятивная доза, полученная за всю жизнь. Если больного 20 лет назад лечили антрациклинами и сегодня собираются снова лечить, то онкологи считают всю дозу, чтобы не перейти заведомо токсическую дозу, в том числе дозу, которую человек получал 20 лет назад, она не проходит бесследно. Не токсичных доз доксорубицина не существует, хотя здесь вы видите от ста начиная, но от ста у детей, например, уже токсичная доза. Значит, в настоящее время редко превышают дозу, за исключением сарком, редко превышают дозу кумулятивную 300 мг на метр квадратный. При раке молочной железы более привычные дозы 240 мг на метр квадратный. Вы видите, это выглядит относительно безопасно.

А трастузумаб вроде бы и доксорубицин в малых и средних дозах на правой картинке не очень часто вызывает дисфункцию миокарда. Трастузумаб чаще, но она обратимая. А вот посмотрите, пожалуйста, с какой частотой возникает дисфункция миокарда, если тростозумаб назначается после доксорубицины. У них потенцирующие друг друга механизмы, и даже несмотря, сейчас их через перерыв назначают, но несмотря на перерыв, значительно чаще возникает вот эта вот дисфункция, и это больные как раз один из факторов высокого риска кардиотоксичности, которые при этом, так сказать, ну терапия, которая применяется очень часто.

00:28:17

Сроки, когда ожидать? Ожидать, когда больной уже ушел от онколога. У большинства пациентов, если им суждено получить эту самую дисфункцию левого желудочка, она развивается в течение первого года после окончания терапии антрациклинами. Средний срок примерно 3,5 месяца. У нас получилось где-то 4,5 месяца после окончания химиотерапии. В этот срок у большинства пациентов, которым суждена кардиотоксичность, падает как раз фракция выброса на 10 и более процентов. То есть достоверно снижается фракция выброса. А дальше посмотрите, пожалуйста, верхняя правая картинка. Она может возвращаться. Вот у больного упала и красная, и синяя ленечки, это разная группа пациентов, и у тех и у других упала фракция выброса, вы видите, с 60 в среднем, где-то около 60, примерно до 40 с чем-то. То есть достоверно снизилась фракция выброса, у них достоверная кардиотоксичность антрациклин-индуцированная. А дальше начинается терапия сердечной недостаточности. И на этой терапии сердечной недостаточности, если ее сразу начать, если уловить вот этот момент, то в течение последующего наблюдения у части больных голубой график полностью возвращается к исходному уровню фракции выброса, а у части она хоть и полностью не возвращается, но возвращается к приличному уровню 50%, практически к сохранной фракции. И чем раньше начата терапия сердечной недостаточности, которую мы с вами знаем, это все лучше всего исследовано для ингибиторов, либо сортанов и бета-адреноблокаторов, тем больше шансы восстановления исходной сократимости. Но нельзя сказать, что она проходит бесследно. Для этого требуется более длительное наблюдение. Зачем же нам ждать, чтобы снизилась фракция выброса? Может быть, есть какие-то предикторы? Или может быть, всех лечить?

00:30:16

Давайте посмотрим. Раньше начать. Ну вот сейчас, ну поскольку, так сказать, кроме того фракция выброса, как вы прекрасно знаете, и как является это неприятным, так сказать, сюрпризом для онкологов, оказывается фракция выброса это показатель крайне вариативный. И один доктор сегодня может намерить, скажем, 48, а другой доктор ровно завтра может намерить 58. И возмущенный онколог звонит кардиологу и говорит, скажите, что мне с этим делать. Если 48 при исходных 60, это значит, что фракция выброса упала больше, чем на 10%, и мы вынуждены прервать, ну, как минимум терапию или дальше принимать какие-то меры. А если она 58, значит ничего не изменилось, и мы можем проводить следующий цикл терапии. Очень вариативный, зависит от глаз, и в первую очередь мы стараемся научить онкологов, естественно, тех докторов, которые работают с ними, что если уж вы отслеживаете фракцию выброса как маркер кардиотоксичности регулярно, а, так сказать, на некоторых видах терапии это полагается делать, то отправляйте, так сказать, пускай пациент делает эту эхокардиографию в одном и том же учреждении, на одном и том же аппарате и одним и тем же доктором. Потому что если есть большие расхождения, тогда, значит, мы должны идти на МРТ сердца, а на всех МРТ не напасешься, как для референсного метода, который, так сказать, уточняет. Есть предложение, и во всем мире, так сказать, стандарт – это 3D эхокардиография, которая у нас есть не везде. Эхокардиография с контрастированием, с введением контраста ультразвукового тоже не везде у нас есть, поэтому у пациентов с не очень хорошей визуализацией мы получаем вот такие расхождения, и это отражается на лечении. Появился новый метод, относительно уже новый, это спекл-трекинг эхокардиография, которая позволяет измерить движение самого миокарда не по объему, а по скорости и по степени смещение определенных структур в миокарде и позволяет нам измерить сократимость. И вы видите здесь вот этот так называемый бычий глаз. Один из результатов этой самой измерения продольной деформации миокарда. Это наиболее прогностически оказался значимый результат этой спекл-трекинг эхокардиографии. И вы видите здесь картиночку налево и более красное, так сказать, все заштриховано. И цифры более высокие, это больная исходно. А дальше вот B – это та же больная на фоне трастузумаба. У нее даже по цветовому эквиваленту сразу видно, как у нее снизилась в большинстве сегментов сократимость. Ну и считается, что снижение вот этой продольной сократимости глобальной GLS на 15% и более от исходного значения, ассоциировано, подтверждает снижение фракции выброса значимое на 10% и больше, иногда может не совпадать, значит, но точно обладает прогностическим значением в плане последующего снижения фракции выброса, оно просто более чувствительное, причем вот именно вот такое, вот там от 15 и выше. Но меньшее снижение этой самой GLS, оно более чувствительно, но менее специфично. А прогностическое значение для смертности, в отличие от прогностического значения снижения фракции выброса, пока не установлено. Поэтому вот такое снижение GLS не является основанием для прекращения или прерывания противоопухолевой терапии, но как минимум является основанием для того, чтобы мы кардиопротективную терапию, терапию ХСМ, либо назначили, либо усилили, если исходно пациент что-то принимал, например, от давления принимал ингибитор АПФ.

00:34:12

И вот на сегодняшний день, что еще включает диагноз, по сути дела, такой появился диагноз, ну или состояние, которое внесено в рекомендации по кардиоонкологии 22-го года. Называется оно дисфункция сердца, обусловленная противоопухолевой терапией. В МКБ-10 этого нет. В МКБ-10 вы найдете кардиомиопатии, связанные с лекарственными препаратами и другими факторами, если речь о том, как шифровать. Значит, тут мы это называем дисфункцией сердца, обусловленной противоопухолевой терапией. Она может быть симптомной. И вы видите, да, привели в соответствие с вот той самой классификацией различной токсичности для того, чтобы онкологам было удобнее пользоваться. Значит, она может быть симптомная различных степеней. И степени эти определяются теми, ну, тяжестью состояния пациента и теми лечебными мероприятиями, которые ему требуются. А чаще мы сталкиваемся с бессимптомной при мониторинге состояния больных. И бессимптомная дисфункция тяжелая – это снижение фракции выброса до 40 и ниже. Умеренная – это когда снизилось на 10%, но все-таки выше 40, или вы видите новое снижение меньше 10%, но есть снижение GLS, либо, которое мы с вами обсуждали, либо повышение биомаркеров тропонина, либо мозговых натриолитических пептидов выше референсных значений. Тропонин используется высокочувствительный, поэтому на поздних стадиях терапии бывает у огромного количества пациентов. То есть это чувствительные показатели, не очень специфичные. И бывает совсем легкая степень, когда фракция выброса выше 40%, но только снизился GLS на вот эту значимую цифру, либо повысились биомаркеры, либо и то, и другое. Опять-таки, это вот эта вот легкая степень, это не основание для того, чтобы прерывать терапию, но основание для того, чтобы риск повысился, и мы назначили с вами кардиопротекцию, если до этого ее не назначили.

00:36:20

Значит, и возвращаемся мы с вами, да, значит, к все-таки к началу, да, к определению риска до терапии. Может быть нам кардиопротекцию начинать до терапии, и все спрашивают, а почему не назначить всем поголовно больным там ингибиторы АПФ, либо сортаны, бета-адреноблокаторы и так далее. Ну, это не всегда возможно, пациент получает огромное количество, вы знаете, и поддерживающей терапии, и сами противоопухолевые препараты. Он и так себя плохо чувствует, у него нет никакой гипертонии, а мы еще ему назначили препараты, которые там снижают артериальное давление. Значит, это на самом деле не всегда себя оправдывает, хотя есть исследования, которые показывают, что и первичная профилактика актуальна. Но, тем не менее, мы можем выделить группы больных высокого риска и назначить им сразу, действительно, за этот исходно высокий риск, кардиопротективную терапию. Теми же блокаторами ренин-ангиотензиновой системы, и бета-адреноблокаторы. Значит, тут вот мы не обойдемся с вами, да, я только в общих чертах могу это обрисовать, где это берется. Значит, сейчас покажу источники, на которые, так сказать, в которых это все прописано более подробно. Здесь вы видите, на чем базируется стратификация риска именно кардиоваскулярной токсичности. Это и факторы, известные вам хорошо, связанные с пациентом. И в первую очередь вот рыжим выделены факторы, которые определяют исходный очень высокий риск, это преклонный возраст, наличие сердечно-сосудистой патологии, установленного диагноза в анамнезе и уже перенесенная кардиотоксичная терапия в анамнезе. Например, терапевтическая доза так называемой антрациклинов или лучевая терапия на грудную клетку. Вот это сразу очень высокий риск кардиотоксичности. Или сниженная фракция выброса где-то там возле 40, да? Значит, все остальные, так сказать, комбинируются по-разному и имеют различную цену. Ну, вот тут есть сносочка, да, что для семи классов противоопухолевых препаратов разработана балльная система подсчета риска, и вы можете эти вопросники, по сути дела, чек-листы, найти в рекомендациях по кардиоонкологии, которые доступны.

00:38:41

Вот они, посмотрите, пожалуйста, рекомендации 2022 года по кардиоонкологии. Они доступны на сайте Российского кардиологического общества, доступны на сайте Европейского кардиологического общества. В некотором, так сказать, кроме того, мы можем пользоваться очень крат... Значит, рекомендации русской, это рекомендации Российского общества клинических онкологов, для которых мы пишем каждый год выжимку кардиоонкологическую. Они включают их в рекомендации по поддерживающей в виде практической рекомендации по профилактике и лечению осложнений злокачественной опухоли и противоопухолевой терапии. Там есть раздел «Кардиоваскулярная токсичность». И это есть на сайте, вы можете найти, каждый год они обновляются. И, так сказать, по всем видам кардиотоксичности там есть очень краткие для онкологов рекомендации. То есть так на скорую руку можно посмотреть и там. Значит, таблицы вот эти вот, о которых я говорила, очень близкие во всяком случае, опубликованы также в 2021 году по-русски в российском кардиологическом журнале. Этот номер, вы видите, согласованное мнение российских экспертов, он доступен на сайте российского кардиологического журнала в открытом доступе. Пожалуйста, пользуйтесь.

00:39:58

Общие подходы. По сути дела я о них сказала и долго задерживаться не буду. Они ровно такие же, как для любого пациента с кардиологическим заболеванием, либо кардиологическими факторами риска, которые вы все знаете и должны установить. И целесообразно перед началом онкологического лечения, если больной к вам пришел, если онколог его прислал, либо параллельно с началом противоопухолевого лечения, достичь контроля факторов риска на уровне целевых уровней и назначить оптимальную терапию по поводу того или иного сердечно-сосудистого заболевания. Значит, если вы видите, что больной действительно тяжелый и так далее, больных с плохо контролируемыми факторами риска, или с каким-то существенной сердечно-сосудистой патологией, надо сказать, мы сейчас не пишем… Мы, онколог, по сути дела, должен коллегиально принимать решение о том, можно терапию, нельзя терапию, и какую конкретно терапию. Она может быть более токсичной и менее токсичной. Но мы говорим о том, что мы сейчас, про сути дела, не пользуемся выражениями «противопоказано», или там, понятно, что если больной ели живой, то противопоказано. Если есть ограничения, то мы оперируем понятиями «высокий риск», «очень высокий риск», так сказать, «низкий риск», «средний риск» и так далее. И, в общем, должны дальше онкологи решать с нами коллегиально вопрос о том, о начале или продолжении терапии какой-то.

00:41:36

Более специфично вы видите, коррекция факторов риска. Если у пациента высокий или очень высокий риск, то мы обсуждаем минимизацию кардио токсичной терапии и более выбор другой терапии. Здесь мы используем для снижения токсичности у больных высокого риска ингибиторы АПФ, либо сортаны и бета-адреноблокаторы. Статины обладают профилактическим действием. Исследуемые препараты на сегодняшний день исследуется эффективность первичной профилактики. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, сейчас я покажу, сакубитрилового сортана и ингибиторов натрия-глюкозного по транспортеру, получается, что они тоже обладают профилактическим действием. Ну и дексразоксан, это единственная с доказанной высокой эффективностью препарат, который практически не применяется. Вы видите, тут описаны показания к нему. В нашей стране его очень редко применяют. Он обладает своими собственными побочными эффектами. Но, тем не менее, в других странах можно увидеть назначение дексразоксана.

00:42:46

Ну и посмотрите, пожалуйста, на чем базируется вот эта вот рекомендация по ингибиторам или сортанам и бета-адреноблокаторам. Есть уже некая, так сказать, доказательная база, причем у очень разнородных групп пациентов, как правило, это очень небольшие исследования, но есть и доказательные исследования рандомизированные, которые показывают, что и в первичной профилактике, и у тех больных, у которых назначена терапия, потому что у них выявлена какая-то субклиническая токсичность, блокаторы ренино-гиотензиновой системы и бета-адреноблокаторы позволяют профилактизировать снижение фракции выброса, в том числе, если их назначить до терапии или вместе с терапией.

00:43:28

И одними из немногих препаратов, которые имеют действительно вот такую вот доказательную базу, является кандесартан, который исследован как препарат для профилактики андроциклина, ассоциированной кардиотоксичности у пациентов с раком молочной железы, которым назначали одновременно с противоопухолевой терапией кандесартан, либо метопролол, либо их комбинацию, либо плацебо. И мы видим с вами, что кандесартан во всех группах пациентов, причем пациентов, я обращаю ваше внимание, без даже артериальной гипертензии, то есть это не только связано со снижением артериального давления, был лучше, причем даже больные, вы видите, без снижения артериального давления удавалось до средней хорошей как раз дозы оттитровать этот препарат. А вот метопролол, вы видите, не все бета-адреноблокаторы одинаковые. Наибольшая доказательная база на сегодняшний день у карведилола, есть исследования у бисопролола, а вот метопролол не показал никакой в этом отношении эффективности.

00:44:35

Ну и в связи с этим я хочу напомнить, что у нас с вами есть совершенно доступный, хорошего качества кандесартан в виде гипосарта, который совершенно эквивалентен и который выпускается в разных дозовых вариантах и доступен для титрации, начиная с маленьких доз, как в данном случае у пациентов с невысоким давлением или с низким давлением.

00:44:58

Другие группы препаратов, которые тоже в мета анализах уже показывают некоторую эффективность, это статины. И у них есть даже плацебо-контролируемые исследования, причем не в плане профилактики ишемических осложнений, а для профилактики именно снижения дисфункции левого желудочка. И антагонисты альдостерона тоже существенно снижают риск дисфункции левого желудочка.

00:45:34

Значит, должна сказать, что есть исследования маленькие у спиронолактона, и, к сожалению, в основном экспериментальные исследования эплеренона, которые показывают, ну, на животных пока, что назначение эплеренона позволяет уменьшить вот эту кардиотоксичность доксорбицина при разном дозировании, значительно меньше степень снижения сократимости у этих животных, как в отношении острой кардиотоксичности при назначении большой дозы сразу, так и при длительном протяженном применении доксорубицина. Он предотвращает снижение фракции выброса, частично тормозит ремоделирование левого желудочка и доказано, что это связано именно с подавлением минералокортикоидных рецепторов. И у нас с вами есть хороший дженерик, хорошие варианты плеринона в виде эспира, которые делает компания Польфарма и Акрихин.

00:46:31

И вы видите здесь варианты эспира, он назначается в дозах 25 мг, 50 мг, мы с вами его широко применяем при хронической сердечной недостаточности в той и в другой дозе. 00:46:44

Мониторинг посмотрите для различных препаратов. Здесь я привела табличку, которая по рекомендациям мониторинга в процессе терапии, например, на фоне терапии антрациклинами. Значит, для пациентов низкого риска реже, для пациентов среднего и высокого риска чаще рекомендуется проведение эхокардиографии. Вот эти зелененькие и желтенькие с датчиком. Желтенькие – это второй класс рекомендаций, зелененькие – это первый класс рекомендаций. Мы, к сожалению, не имеем возможности останавливаться.

Вы видите, всем больным показана ЭКГ на старте, всем показана эхокардиография на старте, а потом на разных этапах и в различные, последние вы видите измерения, поскольку кардиотоксичность становится заметна к году, то в 12 месяцев обязательно повторение. И вот перечисление тех классов препаратов, для которых разработаны вот такие схемы, они есть в рекомендациях по кардиотоксичности, вы ознакомитесь.

00:47:42

Итак, когда же мы применяем нашу терапию? Во-первых, на старте лечения, посмотрите, пожалуйста, контроль факторов риска, обсуждение более безопасной терапии, если у пациента исходно высокий риск, назначение, возможно, дексразоксан там, где выбрана уже большая доза доксорубицина. Физические тренировки обладают протективным действием. Бета-адреноблокаторы, брокаторы ренино-ангиотензиновой системы, статины, возможно, антагонисты минерал-кортикоидных рецепторов, и другие препараты для лечения сердечной недостаточности. Затем мы следим за пациентом в процессе лечения, контролируем тропонин и контролируем в идеале и контролируем его деформацию в те установленные сроки рекомендациями. Если мы до этого не назначили кардиопротективную терапию, то назначаем ее на этом этапе. При этом онкологам не даем команды к прекращению их противоопухолевой терапии. А затем, если уже выявляется снижение фракции выброса, то точно назначаем. Ну и если, к сожалению, развелась, если пациент к нам пришел уже на стадии сердечной недостаточности, то здесь полноценное лечение сердечной недостаточности, патогенетической квадротерапии и при застое диуретики.

00:49:05

Значит, долго рассказывать не буду, хочу только вам, так сказать, и в связи с фирмой, которая нас сегодня поддерживает, и не в связи, что чаще все-таки мы стараемся применять не фуросемиды, другие диуретики, а торасемиды, в частности, это может быть регрим, не только потому, что это препарат достаточно не менее эффективный, и хорошо себя, посмотрите, показавший в частности в исследовании TORIC, у него есть хорошая доказательная база, в том числе по, вы видите, смертности у больных с хронической сердечной недостаточностью. Но почему нам особенно актуально в данной ситуации больные на противоопухолевой терапии и больные с активными злокачественными новообразованиями чаще развивают гипокалиемию, чем остальная вся популяция.

00:49:58

Поэтому вот этот эффект, который мы знаем за торасемидом по сравнению с фуросемидом, и в частности у тригрима, мы это видим в содержании калия, значительно менее подвержено снижению на фоне торасемида, чем на фоне фуросемида. Поэтому при застое предпочтительно использование торасемида.

00:50:15

Ну и дозы торасемида, которые вы знаете, дозы тригрима, которые выпускаются.

00:50:20

Значит, вот такую схемочку, когда принимать какие решения, она гигантская, не буду на ней останавливаться у нас, и так я, так сказать, время свое перебираю, поэтому быстро мы с вами сейчас, так сказать, просто обращу внимание на некоторые другие виды токсичности.

00:50:36

00:50:38

Недолго на них останавливаясь, возможно, еще у нас будет какая-то с вами, так сказать, какая-то другая лекция, я поговорю про другие виды токсичности, поэтому на сегодняшний день быстро, так сказать, бывает и острый коронарный синдром, и различные нарушения ритма, надолго мы не можем.

00:51:01

00:51:03

00:51:04

00:51:06

И только обратите внимание, показания к реваскуляризации, вопрос, который задают довольно часто, показания к реваскуляризации у больного со стабильной ишемической болезнью сердца, таблетки ровно такие же за стенокардию вы ему назначаете, показания к реваскуляризации абсолютно стандартные, ничего здесь нового не надо придумывать.

00:51:26

И факторы, которые влияют на ваше принятие решения об инвазивном вмешательстве, вы взвешиваете особенно внимательно пользу от вмешательства по сравнению с пользой от невмешательства c оглядкой на онкологический прогноз. Ну, придется нам, так сказать, заканчивать на сегодня.

00:51:57

И, возможно, перейти, так сказать, ну, хочу только показать вам. Ну, без саморекламы не обойдешься, поскольку образование в этой области пока у нас не очень легко получить. Просто хочу сказать, что у нас есть вот такой вот на кафедре курс введения в кардиоонкологию. Это на сайте университета Сеченовского это есть, и периодически вот такой краткий курс мы либо вмонтируем в цикл кардиологии, либо отдельно преподаем тем, кто на него записался.

00:52:22

00:52:28

Ну, еще раз хочу поблагодарить Акрихин, при поддержке которого сегодняшняя лекция, и сказать только о том, что наша задача та же, что и у онкологов, продление жизни пациентов. Поэтому смотреть мы с ними должны в одну сторону. Большое спасибо. Вижу здесь вопросы сразу. Мария Георгиевна, как вы относитесь к исследованию уровня сердечных биомаркеров, которые можно рассматривать в качестве дополнения к исследованию фракции выбросов для выявления доклинической дисфункции миокарда? Значит, мы исследуем биомаркеры на антрациклинах точно и на трастузумабе точно, и на препаратах, которые могут вызвать дисфункцию миокарда, причем исследуем не только в процессе лечения. Перед каждым следующим введением мы рекомендуем использовать. Я должна сказать, что это, как я уже сказала, тропонина, больных тропонин позитивных, чем больше доза, тем больше таких пациентов. И совершенно не обязательно у пациента с положительным тропонином впоследствии разовьется значимое снижение фракции выброса. Но мы точно знаем, что у пациента, у которого ни разу не повышался тропонин, снижения фракции выброса не будет. Поэтому вот здесь очень высокая такая прогностическая значимость отрицательного результата. Кроме того, мы уже в своих исследованиях, во всяком случае, при раке молочной железы, у нас получилось, что исходное повышение тропонина, есть люди, у которых исходно повышенный тропонин, вот это оказывается неблагоприятным прогностическим признаком, и таким точно, даже если у них нет никакой сердечно-сосудистой патологии, ни даже гипертонии, никакой дисфункции, тех точно надо рассматривать как пациентов высокого риска и назначать им кардиопротекцию на старте. BNP повышается, но BNP – это вещь такая неспецифическая, которая может быть от огромного количества причин. Поэтому, в принципе, если повышается BNP, невредно назначить кардиопротекцию, особенно если есть какие-то факторы риска. Но прогностическая значимость BNP, вот эти пограничные значения, умеренное повышение, не говорит о том, что непременно в последующем разовьется дисфункция именно по эхокардиографии. Значит, благодарю за интересную лекцию. Подскажите, пожалуйста, пациенту, у него уже есть дисфункция миокарда, стоит вопрос о выборе терапии при раке молочной железы. Можем назначить доцетаксел, но он относится к препаратам, которые вызывают дисфункцию. Насколько высок риск усиления дисфункции на приеме этого препарата? Или можно скорректировать кардио препаратами. Значит, доцетаксел таксаны относятся к кардио токсичным препаратам, но в основном не к тем, которые вызывают дисфункцию, вот снижение фракции выброса, сердечную недостаточность. Таксаны чаще вызывают сосудистые осложнения, что тоже не очень приятно. Инфаркт миокарда, нарушение ритма, брадикардию иногда вызывают достаточно устойчивую, и очень неудобно больных лечить. Поэтому я бы у такого пациента убедилась бы в том, что у него нет значимой ишемической болезни сердца, и в принципе обсуждала бы с онкологами возможность назначения таксанов. Таксаны возможны, у них другая токсичность. Но очень внимательно за таким пациентом следить. Так что тут еще, кроме того, важен онкологический прогноз, насколько больной неблагоприятен. При метастатическом раке иногда приходится жертвовать, так сказать, кардиотоксичностью для продления жизни пациента. Значит, пациент находится на таргетной терапии тростозумалом. Какие исследования необходимы и с какой частотой? Кардиографии каждые 3 месяца совершенно точно. Это прописано во всех рекомендациях. ЭКГ там не прописано, и каждые 3 месяца ЭКГ делать не надо. Если не развивается дисфункция, то КУТЭ тоже не должно удлиняться. Значит, биохимию всякую и прочее им берут онкологи регулярно. Значит, тропонин и БНП я бы порекомендовала как дополнительные методы, потому что, так сказать, они реагируют на трастузумаб. Значит, спасибо за интересную лекцию и ответ. Если есть еще вопросы, пожалуйста, я подожду некоторое время. Так, и всем ли я ответила? Уважаемые коллеги, не вижу больше вопросов. Вам огромное спасибо за внимание. Еще раз благодарю за ваше время. Надеюсь, что это было полезно. Всего вам наилучшего. Всего доброго.

Вход
Для входа или регистрации введите свой номер телефона и нажмите кнопку «Войти». Вам поступит СМС с кодом для входа или регистрации, если Вы еще не зарегистрированы. Регистрация и направление СМС — бесплатные.
▲
Мы используем cookie. Что это значит?