Боль в шее в амбулаторной практике. Компьютерная шея

Докладчик

Любимов Александр Викторович

Главный внештатный специалист-невролог по г. Воронежу департамента здравоохранения Воронежской области, заведующий неврологическим отделением № 1 БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10» г. Воронеж, д.м.н.…
Неврология
Терапия

Лекцию «Боль в шее в амбулаторной практике. Компьютерная шея» читает Любимов Александр Викторович, Главный внештатный специалист-невролог по г. Воронежу департамента здравоохранения Воронежской области, заведующий неврологическим отделением № 1 БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10» г. Воронеж, д.м.н.

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Добрый день, глубокоуважаемые коллеги. Сегодня мы с вами поговорим о боли в шее именно вот в практике врача. Очень часто, ну вот на мой взгляд, пожалуй, где-то на третьем месте. Первое место, конечно, это у нас головная боль. Второе это у нас головокружение. На третьем месте у нас стоит боль в шее. Причем очень интересно, что в последнее время все больше и больше людей среднего и молодого возраста стали обращаться с этой проблемой.

00.00.50 И не всегда мы медработники как бы корректно решаем этот вопрос и немножко уходим в другую сторону от нужного нам поиска клинического. Поэтому вот некоторые аспекты боли в шее мы сегодня с вами рассмотрим. По данным исследований распространенность боли в шее колеблется в пределах от 15 до 50 процентов. Это очень относительно. Например, в США боль в шее является четвертой по значимости причиной потери не трудоспособности и уступает только поясничной боли, депрессии и суставным проблемам. Почему я сказал третье место? Я имел ввиду боли в позвоночнике на третьем месте. Потому что как-то у нас все-таки с депрессией немножечко все-таки дело обстоит чуть-чуть сложнее. Поэтому с депрессией у нас более сложные отношения. Поэтому, на мой взгляд, где-то места третье у нас на амбулаторном приеме это приходится. Пик заболеваемости приходится на средний возраст. Несколько чаще страдают женщины. В то же время проблема боли в шее актуальна и для людей лиц более молодого возраста. У подростков в возрасте 15-19 лет боль в шее является одной из основных причин многолетней инвалидизации, встречается чаще, чем астма, алкоголизм, наркомания и ряд других заболеваний.

00.02.32 Часто развитие шейной боли, особенно у молодых пациентов, обусловлено спортивными или производственными травмами, включая хлыстовые травмы. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается среди, естественно, автогонщиков, борцов, хоккеисты, лыжники, имеется в виду, горнолыжным спортом кто занимается. В молодежной среде пользуются популярностью всякие высокоскоростные, плохо защищенные средства передвижения, электросамокаты, скутеры. И при недостаточной правовой социальной регламентации можно прогнозировать увеличение среди указанных лиц риска возникновения травм, в том числе и боли в шее.

00.03.21 Предрасполагающим фактором относятся психологические проблемы, генетические факторы, нарушение сна, курение, ожирение, сидячий образ жизни, головная боль, боль в спине, соматическая патология. Болью в шее чаще страдают так называемые офисные работники. Там распространенность до 60%. Профессиональные водители, медики, но в основном это медики, чья работа связана, так сказать, с длительным вынужденным положением. Стоматологи, нейрохирурги, допустим, которые проводят длительные 6-8-часовые операции, кардиохирурги и так далее. И представители профессии, чей труд связан с большими физическими нагрузками. Помимо физических нагрузок, существенным фактором, связанным с болью шеи, является и низкая удовлетворенность условиями труда. Наиболее значимыми факторами риска возникновения первого эпизода боли в шее считаются психосоциальные факторы, в том числе депрессия и различные ролевые конфликты. В то же время физические факторы, в частности работа в неудобном положении, длительное мышечное перенапряжение является менее значимым. Фактором, предотвращающим обострение, относится высокий уровень лидерства, хороший социальный климат на работе, естественно, достаточная физическая активность, свободное время.

00.05.06 Отмечается особое строение в межпозвонковых дисках в шейной модели и их отсутствия в верхней шейной модели. В других сегментах имеет место слабая выраженность пульпозного ядра с его регрессом в большинстве случаев к 30-ти годам. В отличие от поясничного в шейном отделе диски больше похожи на связку, чем на амортизатор, и восприимчивы поэтому к травматическим нагрузкам, приводящим к растяжению связочного аппарата. Строение первого и второго шейных позвонков отличается от строения других позвонков, что определяет особый характер травм в данном отделе. Не исключен вывих в атлантоаксиальном сочленением, особенно у детей и лиц с ревматическими заболеваниями.

Огромное значение имеют спондилезные проблемы в особых унковертебральных сочленениях, которые могут быть причиной как скелетно-мышечной боли, так и радикулопатии.

00.06.12 Для шейного отдела характерна особая биокинематика с преобладанием в верхнем шейном отделе вращательных, а в нижнем сгибательно-разгибательных движений. Движения в шейном отделе позвоночника совершаются по спирали. То есть так называемая спиралевидная форма движения. То есть на одно угловое движение приходится одно линейное. Таким образом движения фактически представляет комбинацию двух видов движений. Например, сгибание и разгибание на уровне шейного отдела позвоночника комбинируется с латеральным смещением. А наклоны в сторону сочетаются с движением суставов вперед. Ротация совершается с краниальным смещением.

00.07.01 В МКБ-10 боли в шее можно встретить в шифрах М50, 1, 2, 3, 4. Поражение межпозвонкового диска шейного отдела неуточненное. Но наиболее часто мы все-таки пользуемся шифром М54.2 - так называемая цервикалгия.

00.07.28 Самым распространенным типом боли в шее считается не специфическая, или механическая, или же она называется аксиальная боль. Или же, как мы чаще всего трактуем, цервикалгия. Нередко точную причину или происхождение боли определить не удается. Она может быть следствием незначительных деформаций, растяжением связок шеи, неправильной осанки и т.д. При неспецифической цервикалгии пациенты жалуются на боль в шейном отделе, обычно умеренной интенсивности, усиливающейся при движении, в определенном положении, нередко имеет место ограничение подвижности, с вынужденным положением головы по типу так называемой острой кривошеи. Боль может иррадиировать в плечо, в руку, в основание черепа. Обследование пациентов может быть ограничено анализом жалоб и анамнеза для исключения серьезной патологии. Но в определенном контексте мы всегда должны помнить о так называемых красных флажках, которые являются симптомами очень серьезных и прогностически не всегда благоприятных заболеваний. Также мы проводим физикальное обследование, исследуем неврологический статус для исключения так называемых синдромов выпадения или как мы говорим радикулопатии и синдромов миелопатии.

00.09.09 Источник неспецифической боли определить бывает иногда довольно сложно. Более того, в большинстве случаев это не имеет решающего значения для дальнейшего лечения. Вместе с тем, наиболее частой анатомической причиной неспецифической боли в шее является поражение межпозвонковых фасеточных суставов, фасеточный синдром. Более высокая распространенность фасеточного синдрома в шее по сравнению с поясницей объясняется она относительно большим размерам суставов по сравнению с дисками на шейном уровне и функциональными различиями. Другой важной причиной цервикалгии считается миофасциальный болевой синдром, который характеризуется наибольшей доказательностью именно при шейной локализации процесса. Обычно боль провоцируется неловким движением, локальным переохлаждением,

длительным вынужденным положением головы с перенапряжением шейных мышц и блокированием фасеточных суставов, что в большинстве становится следствием повседневной деятельности (например, неудобное положение тела в процессе обучения или игры, неудобная поза во время сна, неправильное размещение монитора и неправильная посадка перед компьютером).

00.10.37 Таким образом появляется синдром так называемой «компьютерной шеи» - text neck. В литературе это состояние еще обозначается термином «переднее положение головы». Из-за слабых мышц верхней части спины человек не может постоянно держать спину прямо, долго работая за компьютером. В результате шея неестественно тянется вперед, а голова становится слишком тяжелой и появляется сутулость. Вес головы у взрослого человека в обычном положении составляет около 4-5 кг. Когда все изгибы позвоночника сбалансированы и шейный отдел не отклоняется вперед от вертикальной оси, этот вес распределяется абсолютно равномерно. Но по мере того, как вы наклоняете голову, нагрузка на шейный отдел позвоночника возрастает в несколько раз.

00.11.39 При наклоне головы на 15 градусов нагрузка на позвоночник уже составляет приблизительно 12 килограмм, на 30 градусов уже 18 килограмм, 45 градусов это 22 килограмма, а при 60 градусах нагрузка увеличивается

до 27 килограмм. Это примерно вес восьмилетнего ребёнка. Или, грубо говоря, мешка с картошкой. То есть, представляете, наклонив голову, уткнувшись в телефон, мы как бы себе на шею взваливаем мешок с картошкой.

00.12.19 Проявления «Text Neck»: Боль в шее и онемение задне-боковых её мышц. Боль в верхней части спины и плечах. Появляется жжение между лопатками. Появляются головные боли, естественно, чаще в затылочной области. Отсюда и появляются проблемы с концентрацией внимания, фокусировкой зрения. Появляется ощущение, как будто шея движется вперед и вниз, причем все чаще неосознанно, то есть это положение потихонечку входит в привычку. Желание выпрямить спину, но при выполнении этого процесса вы получаете дискомфорт: спазмы в мышцах, их онемение или чрезмерная плотность, появляется ощущение хруста и жжения в шейном отделе позвоночника.

00.13.17 Шейные межпозвонковые диски имеют ноцицептивную иннервацию.

В экспериментальных исследованиях показано, что их раздражение различными стимулами способно вызвать боль в шее. В отличие от концепции поясничной боли, концепция именно дискогенной боли на шейном уровне в настоящее время не имеет клинического применения. Показатели распространенности дискогенной боли в шее в общем-то неизвестны, но скорее всего они не так высоки, в сравнении в нижней части спины или поясничной радикулопатии. Так, каких-либо клинических маркеров или тестов для определения дискогенного характера цервикалгии не существует. Провокационная дискография, разработанная в качестве наиболее информативного диагностического теста, редко используется в клинической практике. Кроме того, отсутствует доказанное лечение боли в шее дискогенной именно природы. Распространена теория функционального блока с локальным ограничением подвижности сегмента, который служит основной точкой приложения именно в практике мануальных терапевтов. Однако, патоморфологического субстрата этого состояния, в общем-то, по большому счёту, не найдено.

00.14.46 Основные элементы физического обследования шеи это осмотр, пальпация, оценка диапазона движения, состояния мышц и связок. Проводится осмотр мышц шеи, пояса верхних конечностей, а также пальпация мышц с определением болезненности и наличие миофасциальных триггерных точек. Оценивают наличие вынужденного положения шеи, кривошеи так называемой, кифоза или гиперлордоза, диапазоны активных и пассивных движений при сгибании, разгибании, латерофлексии, повороте головы как всего шейного отдела, так и в отдельных сегментах. При нейроортопедическом обследовании определяют наличие вертебрального синдрома в виде изменения нормальной конфигурации позвоночника, ограничения подвижности в пораженных сегментах и болезненность при пальпации фасеточных суставов и связок.

00.15.46 Миофасциальные триггерные точки. Предполагается, что активные миофасциальные триггерные точки связаны с развитием спонтанных болевых ощущений в окружающих тканях и иррадиации в отдаленные анатомические области. При повторном исследовании активных миофасциальных триггерных точек, пациенты отмечают обострение болевого феномена, что выражается болевой гримасой и жестами, так называемый синдром прыжка. Одним из симптомов, поддерживающих наличие активных миофасциальных триггерных точек, это локальная реакция вздрагивания, то есть мышечное сокращение.

Возникновение подобного феномена связывают с развитием периферической сенситизации в результате повышения чувствительности периферических механоноцицепторов. Существуют и латентные миофасциальные триггерные точки, не вызывающие спонтанных болевых ощущений. Тем не менее, глубокая пальпация этих точек вызывает болезненность в месте узелка.

00.16.58 Обычно активные миофасциальные триггерные точки локализуются в нижней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и затылочных мышцах. На рисунке здесь конкретно это все очень хорошо представлено. Латентные миофасциальные триггерные точки встречаются и у здоровых людей. Различие в распространенности латентных среди пациентов с болью и здоровых добровольцев не проследуется. Пальпация, хотя и признана золотым стандартом, обладает невысокой чувствительностью и специфичностью. Диагностика весьма субъективна и зависит от клинического опыта, уровней подготовки и навыков специалиста, выполняющего эту пальпацию. Отсутствие полного понимания патофизиологии миофасциального болевого синдрома, патогенеза и патофизиологии миофасциальных триггерных точек обусловлены ограниченностью объективных возможностей исследований.

00.18.16 Диагностика фасеточного синдрома на шейном уровне. Могут быть информативны некоторые тесты, которые проводят. Но как показали результаты исследования, тесты давления на проекцию фасеточных суставов характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью. И при использовании в качестве эталона это блокада медиальных ветвей, которая показана на рисунке. Тест усиления боли при разгибании с дополнительной ротацией достаточно надежен и обоснован. Данные нейроортопедического обследования подтверждаются диагностическими блокадами, а нейровизуализация не имеет решающего значения для функциональной диагностики фасеточного синдрома на шейном уровне.

00.19.16 Хлыстовая травма. Она возникает в результате передачи энергии ускорения или наоборот замедления на шейный отдел, особенно при дорожных транспортных происшествиях или занятиях спортом, особенно среди лиц молодого возраста. Распространенность хлыстовой травмы в США составляет 3,8 на 1000 человек в год. В большинстве случаев симптомы хлыстовой травмы возникают сразу после травмы. Но почти в четверти случаев они проявляются спустя 6 месяцев после травмы шейного отдела позвоночника. В 10% из них имеет место постоянная сильная боль. То есть только 10% хлыстовой травмы может иметь постоянный выраженный болевой синдром. По данным исследованиям значительная часть лиц с хронической болью шеи в популяции первоначально когда-то имела в анализе хвостовую травму.

00.20.28 Боль в шеи является ведущим симптомом хлыстовой травмы. Реже встречаются головная боль, головокружение и радикулярная боль. Боль в шеи является результатом растяжения шейных мышц и связок позвоночника. Переломы шейных позвонков могут возникнуть при хлыстовой травме, но обычно они классифицируются в других рубриках. Как правило, симптомы хлыстовой травмы значительно уменьшаются в течение 2-3 месяцев после травмы. Прогноз, естественно, зависит от степени тяжести. Предикторами плохого исхода служат высокоинтенсивная боль и значительная потеря трудоспособности сразу после травмы, холодовая аллодиния, а также психосоциальные факторы (тревожность, катастрофизация, компенсационные и правовые аспекты и так далее). Проведение магнитно-резонансной томографии в раннем периоде, результаты рентгенологического исследования, особенно автомобильные аварии (направление удара с использованием ремней безопасности или подголовников, скорость движения автомобиля) не влияет на прогноз заболевания.

00.21.50 Далее, очень часто встречаемый диагноз синдром позвоночной артерии. Костный канал для позвоночной артерии образован отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков. Здесь на рисунке это хорошо и красиво очень представлено. Несмотря на укоренившиеся мифы, вертеброгенная компрессия позвоночной артерии - чрезвычайно редкий и не доказанный фактор развития ишемических повреждений головного мозга или в частности головокружения. Таким образом, коллеги, Диагноз синдрома позвоночной артерии очень и очень архаичен.

00.22.42 Разрешите представить клинический случай. Пациент 46 лет, водитель такси. Жалобы на боли в левой боковой поверхности шеи с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левую лопатку и левую руку. Боли развились подостро в течение 5-6 дней. Из анализа известно, появление указанных болей предшествовал длительный кашель, сопровождающий перенесенную пациентам вирусную пневмонию. Пациент отметил, что боль уменьшалась за рулем в положении, когда левая кисть располагалась на отметке 10-11 часов. Редкие остаточные кашлевые толчки приводили к усилению боли в шее с прострелом в левую руку. Особенно это беспокоило пациента в ночные часы, нарушая сон и заставляя с целью облегчения спать в положении полусидя. Кроме того, беспокоило непостоянное чувство онемения по боковой поверхности левой кисти мизинца.

00.24.00 Данные объективного осмотра. На момент осмотра степень выраженности постоянной боли оценивалась пациентом 4-5 баллов по шкале ВАШ, при кашлевых толчках интенсивность боли возрастала до 6-7 баллов. При внешнем осмотре отмечалось нарушение статики в виде S-образного компенсированного сколиоза первой и второй степени, флексии- латерофлексии влево шейного отдела позвоночника, смещение левого надплечья в краниальном направлении и сглаженность надключичной ямки со стороны боли. Исследование объема движения в шейном отделе позвоночника выявило ограничение латерофлексии вправо, что также сопровождалось усилением боли. При пальпации наблюдалась болезненность умеренной степени передней, средней и задней лестничных мышц слева и их укорочение, что подтверждалось проведением соответствующих тестов. Было выявлено наличие триггерных зон во всех четырех лестничных мышцах, раздражения которых приводили к развитию типичного болевого паттерна.

00.25.19 То есть, коллеги, средняя лестничная мышца, задняя лестничная мышца,

передняя лестничная мышца. Имеется еще наименьшая лестничная мышца. А здесь проходит подключичная артерия.

00.25.38 Что мы имеем у пациента, у нашего пациента 46 лет, водителя такси. Вот места иррадиации боли. Имеем мы миофасциальные триггерные точки и вполне может сложиться ощущение, что мы имеем дело с радикулярным болевым синдромом.

00.26.08 Выявленная легкая гипестезия по ульнарному краю кисти подтвердили субъективные ощущения пациента. Но других клинических проявлений, встречающихся при синдроме лестничных мышц, осложненные компрессией нервно-сосудистого пучка, таких как снижение рефлексов, силы, трофических изменений, дистального отека верхней конечности, у пациента не наблюдалось, что по-видимому было установлено относительно коротким периодом заболевания и минимальной непостоянной компрессией.

00.26.47 Исключение кардиологом патологии сердечно-сосудистой системы, отсутствие жалобы симптоматики, указывающих на возможное наличие у пациента других состояний, представляющих опасность для жизни, так называемых красных флажков, нормальные показатели исследования крови (общеклинической и биохимической) и мочи, позволили диагностировать у пациента миофасциальный болевой синдром с наличием активных триггерных зон в передний, средний, задний и наименьший лестничных мышц слева. Проведение дополнительных исследований не потребовалось.

00.27.28 И вот мы имеем клинический пример номер 2. Пациент 47 лет, преподаватель университета. Жалобы на боли в шее, с иррадиацией в левую руку, ограничение объема движения в шейном отделе позвоночника, онимение в области мизинцы левой кисти. Боли носили непостоянный характер, усиливались при натуживании, максимальном разгибании и ротации шеи влево. Из анамнеза: Считает себя больным на протяжении одного месяца. Появление боли связывалось с неудачным падением на спину во время катания на лыжах, которое сопровождалось резким движением головой вперед. В этот же день обратился к травмпункту по месту жительства, где была выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях, после чего выставлен диагноз «ушиб мягких тканей задней поверхности шеи». Также было установлено, что пациент страдал периодическими болями в шее еще со студенческого возраста, по поводу чего неоднократно получал амбулаторные и стационарные лечения, во время которых при проведении исследований были выявлены множественные протрузии дисков, межпозвонковых дисков и нестабильность шейного отдела позвоночника. Данные обострения возникали с частотой один раз в год, в два и вызывались статическими или динамическими перегрузками. Со слов пациента, последнее обострение характеризовалось наиболее выраженным, по сравнению с предыдущими обострениями, клиническими проявлениями в виде усиления боли в шее, появление иррадиации боли в левую руку и присоединения чувства онемения в области мизинца.

00.29.18 Данные объективного осмотра: правильного телосложения, астеник. Отмечается ограничение объема движения в шейном отделе позвоночника в направлении экстензии, латерофлексии и ротации влево. При пальпации определялась болезненность остистых отростков и межпозвонковых суставов сегментов CH7-TH1, гипертонус и болезненность нисходящей порции трапециевидной мышцы, поднимающей левую лопатку и надостной мышцу слева. Выраженность боли - 6 баллов по шкале ВАШ на момент осмотра.

Исследование неврологического статуса выявило гипестезия в зоне дерматома С8, снижение рефлекса с трехглавой мышцы плеча слева, снижение силы в сгибателях четвертого пальца левой кисти до четырёх баллов и пятого пальца левой кисти до трёх баллов. То есть, коллеги, если в первом клиническом случае мы видели только периодическое онемение, которое не укладывалось в клиническую картину радикулопатии. Здесь четко мы видим симптомы выпадения, то есть симптомы неврологического дефицита.

00.30.45 Нарушение статики. Да, больному выполнена магнитно-резонансная томография. То есть в данной ситуации мы имели повод для назначения магнитно-резонансной терапии, потому что мы видели симптомы неврологического выпадения, в отличие от первого клинического случая. И на МРТ мы увидели нарушение статики шейного отдела позвоночника в форме выпрямления физиологического лордоза, локального кифоза с вершиной на уровне позвонка С7, наличие протрузии в сегментах С3, С4, С6, С7 и грыжи межпозвонковых дисков в сегменте C7-TH1, с признаками компрессии корешков C8 в межпозвонковых отверстиях. Спондилоартроз шейного отдела позвоночника. То есть мы получили соответствие нашего клинического осмотра дополнительным методом исследования, то есть магнитной резонансной терапии. Следующий шаг это электронейромиография - исследование верхних конечностей, которая подтвердила наличие острой радикулопатии корешка С8 слева. Естественно, ЭПГ, общий клинический анализ крови, анализ мочи и так далее, патологии не выявил. И вот тогда мы здесь ставим клинический диагноз: Цервикобрахиалгия, грыжа межпозвонкового диска С7-ТH1 осложненная острой радикулопатией С8 слева.

То есть мы уже шифруем не по цервикалгии, а M50.1. Далее указываем синдромы, какие мы видели. Мышечно-тонический синдром в нисходящий порции трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, надостные мышцы слева. Ну и то, что мы увидели при МРТ - нестабильность шейного отдела позвоночника и, соответственно, спондилоартроз шейного отдела позвоночника.

00.32.59 Таким образом, коллеги, иногда клиническая картина различных проявлений симптомов шеи может показаться одинаковой, но при детальном осмотре очень чётко, если мы внимательно посмотрим, если мы внимательно проведём нейроортопедическое обследование, если мы внимательно посмотрим неврологический статус, мы всегда можем чётко отличить различные симптомы, возникающие при боли в шейном отделе позвоночника. И таким образом всегда можно дифференцировать миофасциальный синдром, радикулопатию, хлыстовая травма, компьютерная шея и так далее и тому подобное. То есть основное, когда мы имеем дело с болями в шейном отделе позвоночника, конечно же на первом месте это осмотр неврологический, это конечно же сбор анамнеза и уже проведение дополнительных методов исследования, так как оно занимает второе место. Конечно, проще всего направить больного на МРТ, потом посмотреть и сказать «Ну что же вы хотели, у вас протрузия, будем лечить протрузию». Но на самом деле мы можем больше принести пользу больному и помочь ему более эффективно и более качественно, если в первую очередь мы будем проводить осмотр, анализ данных, проведение именно нейроортопедического исследования. Ну и естественно анамнез, при помощи которого мы исключим наличие красных флажков. То, что касается рекомендаций по лечению острой хронической боли, боль в шее примерно так же, как и боль в нижней части спины, имеются определенные рекомендации наши 2018 года, где говорится, что в первую очередь необходимо информировать пациента о доброкачественном характере процесса, рекомендовать пациенту придерживаться повседневной физической активности, ему обязательно нужно принять, процесс принятия решения, процесс лечения и при назначении схемы лечения, конечно, нужно учитывать предпочтение больных и их отношение к риску. Необходимо контролировать состояние пациентов, проводить повторные осмотры с целью корректировки лечения. При острой боли рекомендовано структурирование обучения пациентов в сочетании с комплексными, с комплексом двигательных упражнений, в частности с комбинацией мягкими методиками мануальной терапии, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов. В остром периоде цервикалгии не следует применять массаж, ношение шейных ортезов, электроакупунктуры, электротерапию, различные тепловые и холодовые процедуры. Особенно, конечно, это ношение шейных ортезов. По каждому поводу это назначение шейного ортеза. Да, больному очень часто это нравится. Это придает какой-то антураж болезни. Особенно если выдали больничный лист, все, в шейном ортезе ходим, мы болеем, нам плохо и так далее. Но не всегда это приносит пользу.

00.36.57 Российские рекомендации по лечению острой боли в спине. Здесь уже мы говорили. Лекарственная терапия для уменьшения боли в спине. Конечно, на первом месте это нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты. Также не возбраняется нарушение, так сказать, адъювантной терапии. Это витамины группы B, которые считаются, они усиливают действие нестероидных противовоспалительных препаратов.

00.37.31 В основе мы должны, так сказать, придерживаться и понимать, что есть определенные этапы. И понимать, какие задачи перед нами стоят. Лечении любого болевого синдрома, где бы он ни возник, в первую очередь, естественно, у нас это купирование болевого синдрома. Это нестероидные противовоспалительные средства. Далее, снятие мышечного спазма. Естественно, это миорелаксанты. Постельный режим, но по большому счету его вообще не стоит назначать. Не нужно нарушать привычную повседневную двигательную активность. Это приведет к усилению болевого синдрома. И плюс психологически это приведет к катастрофизации состояния пациента. Если мы говорим вам два дня нужно полежать, то у больного складывается впечатление, что действительно он тяжело болен и ни в коем случае. Но поверьте, два дня просто полежать и может вполне заболеть даже то, что наболело раньше. Ну и профилактика рецидивов и хронизации боли. Это в первую очередь психологическая работа с пациентом. Выявление у него наличия стрессовых факторов, наличие депрессивных каких-то моментов. И самое главное пациента надо убедить о благоприятном прогнозе заболевания. Что рано или поздно потихонечку у него это все пройдет.

00.39.13 Что нужно учитывать при выборе миорелаксанта? Обратите внимание, коллеги, мы иногда их назначаем нужно, не нужно, по поводу, без повода, по любому поводу и все. Но, чтобы назначить миорелаксант, нужно иметь наличие мышечного спазма. То есть миорелаксант, расслабляющую мышцы. Для этого мышца должна быть спазмирована. Если мы назначим на неспазмированную мышцу, так сказать, бесцельно, просто так, естественно, никакого положительного эффекта мы не получим. Надо понимать длительность и тяжесть симптомов. Миорелаксанты, конечно, хороши, когда они назначаются в более раннем периоде. Ответы на лекарства в прошлом. Но если пациент говорит, что это у него уже 17 обострение, из них я 15 раз принимал различные миорелаксанты, и мне ничего не помогало. Ну, наверное, нет смысла ему назначать назначенные миорелаксантов. Потенциальные побочные явления. Нужно помнить, когда мы назначаем, допустим, Сирдалуд, то он, допустим, может снизить артериальное давление, что он может вызвать сонливость. Иногда резкое его действие будет сонливость, поэтому надо это учитывать. Надо учитывать, соответственно, сопутствующие заболевания. Ну и вот, как я уже сказал, механизм действия препарата, что чрезвычайно важно. Иногда, не понимая механизма действия того или любого лекарственного средства, мы назначаем, потом видим отсутствие эффекта или наоборот отрицательный эффект и получается лекарство плохое. Но, коллеги, нет плохих или хороших лекарств. Существует определенный уровень наших знаний и нужности или ненужности данного лекарственного препарата в данной клинической ситуации.

00.41.36 Миорелаксанты центрального действия иногда могут быть и альтернативным нестероидным противовоспалительным препаратам, имеется ввиду в лечении скелетно-мышечной боли. Действуют они через центральные механизмы на супраспинальном и спинальном уровне. Иногда небензодиазепиновые миорелаксанты бывают более эффективны, чем плацебо при острой боли в нижней части спины. Безусловно, в какой-то степени они облегчают боль. Частота побочных эффектов миорелаксанта, естественно, выше, чем в группе плацебо. И выбор конкретного препарата должен быть сделан, исходя из его индивидуальных характеристик, а также клинических ситуаций.

00.42.32 Центральные миорелаксанты это гетерогенная группа препаратов различной структуры. Тизонидин близок по структуре к клонидину. Это антигипертензивное средство центрального действия. То есть он чем-то похож на клофелин. Агонист альфа-2 адренергических рецепторов повышает пресинаптическую ингибицию мотонейронов и тем самым снижает спастичность. Толперизон. Это дериват пиперидина, близок по структуре к лидокаину, ингибирует натрий-кальциевые каналы, подавляет моно- и полисинаптическую передачу.

Баклофен. Это производное гамма-аминомасляной кислоты. Угнетает моно- и полисинаптические рефлексы за счет уменьшения выделения возбуждающих аминокислот глутамат и аспартата. Таким образом, коллеги, казалось бы, центральный миорелаксант, но они все абсолютно разные. И при назначении этих препаратов обязательно нужно понимать, на что мы хотим воздействовать и каков механизм.

00.43.56 То есть толперизон блокирует натриевые каналы нейронов спинного мозга, снижая их возбудимость и обладает мембраностабилизирующим действием. То есть точка приложения - спинной мозг.

Баклофен, агонист ГАМК-B-рецепторов ингибирует возбудимость спинальных нейронов, блокируя кальциевые каналы, опять же точка воздействия  - спинной мозг.

Тизанидин действует только на адреналиновые рецепторы, подавляя выделения глутамата. Он активизирует нисходящую тормозную активность голубого пятна. Поэтому даже точка приложения у всех центральных миорелаксантов абсолютно разная.

00.44.55 Ещё какой момент очень интересный. Центральные миорелаксанты делятся на уменьшающую спазм и снижающие спастичность. Спазм, что такое? Непроизвольное мышечное сокращение. Судороги, толчкообразные движения. Это скелетная мышечная боль, фибромиалгия, ишиас, механическая боль в нижней части спины, грыжа межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала, миофасциальная боль. Миорелаксант здесь будет наиболее адекватным - Циклобензаприн. А спастичность, зависимая от скорости увеличения мышечного тонуса, возрастающая при пассивном растяжении мышц. Симптомы это ригидность, гипертонус, гиперрефлексия. Это мы можем увидеть при рассеянном склерозе, детском церебральном параличе, травмах спинного мозга, черепно-мозговой травме, болезнь двигательного нейрона и, наконец, постинсультная спастичность. И здесь наиболее актуальные препараты будут тизанидин и толперизон. Таким образом, коллеги, спазм и спастичность это абсолютно разные вещи. И методы воздействия на них будут, конечно же, разные.

00.46.31 Циклобензаприн, центральный миорелаксант, который получил государственную регистрацию и вышел на рынок в Российской Федерации в 2022 году.

00.46.45 Огромный совет экспертов, очень много уважаемых и известных наших ведущих профессоров, даже классиков отечественной неврологии принимали активное участие в исследовании, в разработке, выпуске этого препарата.

00.47.01 Посмотрите на эту химическую формулу. Абсолютно имеется структурное сходство с амитриптилином, трициклическим антидепрессантом. Отличие одно единственное. Здесь радикал повернут в правую сторону, у амитриптилина радикал азотный повернут в левую сторону. Циклобензаприн гидрохлорида представляет собой белую кристаллическую соль трициклического амина. Так же как и трициклический антидепрессант амитриптилин.

00.47.44 Механизм действия. Он многофункциональный препарат. Во-первых, подавляет обратный захват серотонина и норадреналина. То есть воздействует на некоторые моменты тревоги и депрессии. И блокирует рецепторы серотонина и норадреналина. Это уже воздействие на определенные болевые ощущения, болевые проявления.

00.48.11 Действует на уровне ствола головного мозга. Действует на серотониновые и адреналиновые рецепторы. Активизирует нисходящее ингибирующее влияние норадренергической и серотонинергической системы мозга на ноцицептивные двигательные нейроны спинного мозга. Снижает тонизирующую соматическую двигательную активность, вследствие влияния как на гамм, так и на альфа-мотонейроны. Не действует непосредственно, что вот очень важно, его основное отличие, на скелетные мышцы или нейромышечные соединения.

00.48.55 Терапевтические эффекты. Спазмолитическое действие. Эффективен в снижении тонической гиперактивности скелетной мускулатуры путем снижения активности альфа и гамма мотонейрона. Анальгезирующее действие. Эффективен в уменьшении локальной боли и болезненности, активирует нисходящее ингибирующее влияние норадренергическиой и серотонинергической системы мозга на ноцицептивные нейроны спинного мозга, сохраняет функцию мышцы, эффективен в увеличении диапазона движений при острых болезненных состояниях опорно-двигательного аппарата. И естественно он участвует в профилактике хронизации болевого процесса путем того, что сохраняет повседневную активность пациента.

00.49.51 Пациенты с острым мышечным спазмом, получавшие циклобензаприн, достигали значительного облегчения или полного устранения боли на 30% быстрее, чем группы плацебо.

00.50.07 Оценка болевого синдрома по опроснику Освестри показала снижение выраженности боли на фоне терапии, которая составила более 50% случаев, что соответствует критериям хорошего ответа на лечение.

00.50.25 Циклобензаприн в соответствии с плацебо имеет достоверное снижение выраженности симптомов у пациентов с болью в спине.

00.50.38 Суточная потребность в приеме ибупрофена в группе пациентов, которые принимали ибупрофен и циклобензаприн, была существенно ниже, чем в группе плацебо. То есть прием данного миорелаксанта позволяет уменьшить дозу длительности применения нестероидных противовоспалительных препаратов. То есть он еще и работает как ко-анальгетик.

00.51.03 Также он снижает риск хронизации боли в спине, задерживая развитие неспецифического болевого синдрома.

00.51.18 Циклобензаприн уменьшает мышечный спазм без нарушения функции мышц, чем самым способствует уменьшение скованности и синдрома усталости. 00.51.33 Быстрое начало действия. Начало действия примерно через 30-60 минут.

Период полувыведения составляет 18 часов. Продолжительность максимального эффективного действия от 4 до 6 часов. Эффект достигает максимума в течение 4 суток.

00.51.56 Циклобензаприн входит в международные рекомендации и одобрено фармакологическим сообществом FDА. Наиболее изученный препарат в группе центральных миорелаксантов. Включен в европейские рекомендации и одобрен американской ассоциацией FDA.

00.52.22 Показания - лечение болезненного, патологического, повышенного тонуса и спазма поперечнополосатой мускулатуры. Дорсопатии, Дорсалгии, Цервикалгии, Люмбалгии, Торакалгии, Ишиас и т.д. 10 мг 1 таблетка 3 раза в день. При необходимости увеличение дозировки до 10 мг 3 раза в день, вне зависимости от приема пищи и абсолютно не требуется титрование дозы. Курс лечения до 3 недель. И что особо важно, возможна комбинация с любым нестероидным противовоспалительным препаратом.

00.53.09 Особые указания и меры предосторожности. Стартовая доза рекомендуется 5 мг 3 раза в день. Далее доза может увеличиваться до 10 мг 3 раза в день. Продолжительность лечения 2-3 недели. У пожилых пациентов или больных с легкими нарушениями функции печени начальная доза составляет 5 миллиграмм. Далее она титруется. Но у пожилых пациентов всегда надо начинать очень осторожно с минимальных доз, даже может быть суб минимальных доз. Может быть для начала дать на первый один-два дня по пол таблеточки три раза в день.

00.53.46 Противопоказания. Гиперчувствительность к любому из вспомогательных веществ или к самому препарату циклобензаприн. Одновременное применение с ингибиторами МАО или в течение 14 дней после отмены. Период восстановления после острого инфаркта миокарда, но очевидно это в течение 6 месяцев. Нарушение сердечного ритма и проведения, включая блокады, проводящие систему сердца. Здесь, конечно, не стоит с этим связываться. Застойная сердечная недостаточность. Конечно, здесь назначение этого препарата будет крайне неуместным. Ну и нельзя, конечно, применять при гипотиреозе.

00.54.33 Применять с осторожностью при задержке мочеиспускания, закрытоугольные глаукомы, повышение внутриглазного давления, нарушение функции печени, беременность. Ну, мне кажется, при беременности не стоит вообще принимать какие-то препараты, кроме как по жизненным показаниям. Кормление грудью тоже, конечно, не стоит. По возрасту это дети и подростки старше 15 лет. И пациенты с непереносимостью галактозы, дефицитом галактозы, лопареи или глюкоза-галактозной мальабсорции прием препарата не рекомендуется.

00.55.23 Особые указания и меры предосторожности ингибиторы МАО мы говорили. Осторожно нужно с алкоголем, барбитуратами, другие препараты, угнетающие центральную нервную систему. Трициклические антидепрессанты, потому что он сам по себе, схожий по своей структуре с амитриптилином. Трамадол, верапамил, ну и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

00.55.55 Если вкратце, коллеги, то все. Еще раз хотелось бы подвести итог всему вышесказанному. Боль в шеи довольно часто за этим скрываются очень многие другие причины. Иногда мы проведя магнитно-резонансную томографию, где обязательно найдется какая-нибудь протрузия, какая-нибудь грыжа, которая потом катастрофизирует понимание пациента и его заболевании. И потом этого пациента крайне тяжело можно будет достать из этой болезни. То есть надо помнить о том, что в первую очередь самое важное – это наш осмотр, это беседа с больным, это наши ощущения. Конечно, если у нас есть малейшее подозрение, я не знаю, там соэ ускоренное, или больной к вам пришел, а там лейкоцитоз 20, может быть у больного изменение ЭКГ, может быть у больного в анамнезе есть какое-то ревматоидное заболевание, Может быть подозрение на онкологию, а может быть он говорит, что вот неделю назад я упал. Почему во втором клиническом случае мы сделали МРТ, да там же было указание на травму. Значит это красный флажок, поэтому мы и сделали МРТ. Поэтому, коллеги, главное в диагностике и лечении вообще неспецифических, я повторяю, только неспецифических болей в спине - это наша беседа с пациентом, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов и правильное рациональное занятие физической культуры. Если есть вопросы, пожалуйста.