Атипичная подагра: тофусное поражение позвоночника

Докладчик

Елисеев Максим Сергеевич

к.м.н., заведующий лабораторией микрокристаллических артритов ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой…
Ревматология
Терапия

Лекцию «Атипичная подагра: тофусное поражение позвоночника» читает Елисеев Максим Сергеевич, заведующий лабораторией микрокристаллических артритов Научно-исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой РАМН, к.м.н.

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Добрый день, глубокоуважаемые коллеги!

Сегодня мы поведем речь о так называемой атипичной подагре тофусного поражения позвоночника. И я надеюсь, мнение о том, что это что-то эксклюзивное, необычное, странное и из ряда вон выходящее будет оспорено. Иными словами, если мы чего-то не видим, это не значит, что этого не существует и даже не значит, что это что-то редкое, феноменальное. Отнюдь, я вас уверяю, это абсолютно не так. Совершенно логично, что нет, наверное, такого пациента с подагрой, который бы не обращался ко врачам совершенно разным и среди нас, врачей разных специальностей, нет ни одного, кто бы не сталкивался с такими пациентами.

Прежде всего, мы, конечно, говорим о врачах общей практики, о травматологах, общих хирургах и о ревматологах, само собой. Тем не менее, это и эндокринологи, и кардиологи, и неврологи. Более глубокие знаниях об этих пациентах позволят нам более качественно подходить к вопросам лечения этих пациентов и устанавливать правильный диагноз.

Итак, сначала несколько общих слов относительно каких-то непреложных истин.

Подагра - когда все просто, ясно, у пациента подагра явно есть. Эффективное лечение подагры во многом зависит от способности медицинских работников своевременно распознать и диагностировать подагру.

Совершенно логично, что если мы ставим правильный диагноз, мы должны назначать эффективное лечение. Если мы этого не делаем, то лечение эффективное пациенту не поможет. Поэтому, когда еще академик Валентина Александровна Насонова обратила внимание на подагру, как таковую в рамках своих научных интересах, это было в конце прошлого века, в 1998 году. Она отметила, что правильный диагноз “подагра” ставится  на седьмое, восьмое лето от начала дебюта. То есть, перебрали все истории болезни пациентов официально, которые к  нам госпитализировались или обращались амбулаторно и вот эта цифра не с потолка взята.  Через лет пятнадцать мы пересчитали - оказалось, что 4-5 лет. Это уже запущенная болезнь, часто бывает со множеством данным патологий, обусловленных подагрой. Тем не менее, как показывает практика, все в наших руках и мы в большинстве случаев можем поставить диагноз своевременно и не допускать таких случаев.

Тем не менее, такие случаи все равно случаются и к позвоночнику имеют непосредственное отношение.

Чаще подагра бывает, конечно, у мужчин, но может и развиваться у женщин, особенно после менопаузы. И в ряде работ, о которых я буду сегодня говорить, частота подагры у женщин бытует порядка 1 к 3 всего лишь, никак не 1 к 10. Таких пациентов не так мало и соответственно, пол не является исключением диагноза подагры. Если мы говорим о женщинах, уж как минимум.

Да, подагра бывает чаще у лиц среднего и пожилого возраста, тем не менее и молодые, и даже люди детского возраста заболевают от так называемой “первичной подагры”, ибо не только факторы внешней среды, не только ожирение, алкоголь и так далее могут способствовать развитию данного недуга. И прежде всего - генетический фактор. Если мы видим, что  у молодого пациента близкие родственники в первой или во второй линии родства страдают подагрой, то риск заболеть подагрой у них тоже будет больше. Сейчас найдено уже 42 генетических мутаций у разных транспортеров, которые предопределяют развитие как гиперурикемии, так и подагры. И чем их больше, тем в более молодом возрасте подагра может нам встретиться.

Обычно, она диагностируется на этапе первичной медицинской помощи, после острого приступа артрита с наличием характерных клинических симптомов. Насколько это объективно и правильно, мы тоже будем сегодня обсуждать.

Но тем не менее, в большинстве случае, в 4 из 5 мы можем поставить диагноз “подагра” только исходя из клинической картины. Как же, это происходит?

Чтобы было понятно, чем подагра отличается от гиперурикеми: если есть хотя бы один острый приступ артрита в течение жизни у пациента с гиперурикемией, который мы можем классифицировать как приступ подагрический - это пациент с подагрой.

Если суставы никогда не беспокоили, не было типичных очень тяжелых приступов воспаления в суставах - то соответственно, мы говорим о гиперурикемии симптоматической. Независимо от того, какой уровень мочевой кислоты у данного пациента. Пусть будет 600 мкмоль/л или даже 700 мкмоль/л, этот пациент, не испытавший ни одного приступа артрита, не классифицируется нами как пациент с подагрой.

Мочевая кислота. Когда же происходит тот рубикон, переходя который, уровень мочевой кислоты может приводить к тому, что подагра у данного человека разовьется.  Этот уровень рассчитан на 404 мкмоль/л, либо 6.8 мг/дл, но это имеет отношение к  идеальным физиологическим параметрам. Это температура тела ровно 37, это pH=7.42, но тем не менее, мы знаем, что подагра может модифицироваться и при меньших значениях уровня мочевой кислоты. Даже иногда меньше, чем 360 мкмоль/л, происходит кристаллизация уже при температуре 35. Мы знаем, что у стопы как раз именно такая температура и была.

Что же должно случиться?

Натрий встречается с растворенной мочевой кислотой в тканях и происходит кристаллизация. Чем ниже уровень мочевой кислоты, тем вероятность этого выше. А уже кристаллы могут в силу определенных условий манифестировать в виде острого воспаления. Даже когда они просто так лежат, вялотекущее воспаление может быть свойственно подагре. И подагра -  это болезнь безусловно хроническая.

Что же это за симптомы?

Раз уж мы сказали, что диагноз “подагра” мы можем выставлять с большой долей вероятностей исключительно за счет клинической картины, то мы должны знать какие это симптомы.

Было проведено исследование, которое попыталось аккумулировать все имеющиеся работы относительно важности клинических симптомов диагностики заболеваний.

Что же взять?

Это моно- или полиартикулярные поражения, но определенной локализации. Прежде всего в первой плюснефалангового сустава. Это эпизоды острые, а острые - это быстрое начало сильной боли. Быстрое - это в течение суток максимум. То есть, если в течение суток у пациента развивается максимальная боль, воспаление,температура,  болезненность при пальпации, функциональные нарушения в прожженной области, то мы думаем, что это - скорее всего острый артрит, который можно расценивать, как подагрический.

Часто бывает ночное начало. Вечером пациента еще ничего не беспокоит, полностью идеальное состояние, а к утру он просыпается от сильнейшей боли в том или ином суставе.

Ну и, наконец, вышеперечисленные комбинации и подкожный тонус, который тоже может способствовать нам для правильной постановки диагноза. Это такие скопления мочевой кислоты,  где белесоватые узелочки могут быть выявлены под кожей. Они формируются достаточно поздно.

Когда сравнили эти симптомы пациентов, у которых оказалась 100% подагра, что чувствительность и специфичность всех этих отдельных клинических  компонентов, она достаточно низка. Либо чувствительность низкая, либо  специфичность, а может, и то и другое. Даже когда все признаки собрали вместе, оказалось, что этого бывает часто недостаточно для того, чтобы поставить правильный диагноз.

Единственное отличием были тонусы: доказанные или предполагаемые, которые мы можем видеть при осмотре. Тем не менее, к сожалению, именно клиника является тем пазлом, критерием диагностики заболевания.

Об инструментальных методах мы очень коротко, но поговорим.

Итак, если мы говорим о подагре как о хроническом заболевании, значит должна быть какая-то стадийность, прогрессия. В чем же она заключается?

Мы видим, что сывороточный уровень мочевой кислоты повышается, в Соединенных Штатах Америки это порядка 21%, в популяции - это больше 30 млн человек. И вот у тех, у которых сформировались кристаллы и развивается острый приступ артрита - это где-то 1 к 4, 5 пациентам. Соответственно, 8 млн - это уже пациенты с подагрой. Это в 4 раза меньше, чем пациентов с гиперурикемией.

Итак, острый приступ был, он прошел в течение достаточно короткого времени. Это максимум 2 недели, приступ стихает на 100%. Пациент возвращается к обычному своему состоянию, когда ничего вроде бы не болит. Она начинают прогрессировать, вовлекаются новые суставы, приступов становится все больше. Интенсивность тоже может увеличиваться. Это у тех пациентов, у кого происходит хроническая прогрессирующая болезнь. Это около 5 млн человек, порядка 60% от тех, у кого был хотя бы один приступ. Ну и наконец, если мы не лечим, не обращаем внимания, не ставим правильный диагноз болезни или пациент не склонен соблюдать наши рекомендации, то она прогрессирует дальше и уже порядка полумиллиона человека, каждый десятый, двадцатый с хронической тяжелой подагрой. Если брать, например,  наш инстуитут, то таких пациентов едва ли не от 30% до 50%. Поэтому, статистика достаточно условная.

Какие же чаще всего поражаются суставы?

Про первые пальцы мы уже говорили, это прежде всего первые плюснефаланговые суставы, ну и плюсны и предплюсны, голеностопные суставы.

Реже, но тоже в определенном проценте могут поражаться и суставы колена, и бурсы, и даже мелкие суставы кистей, и лучезапястные, локтевые суставы. По сути, любые суставы.

Иммунное воспаление, связанное с отложением кристаллов мочевой кислоты, в целом может иметь совершенно разную локализацию. Кристаллы мы можем находить в разных местах.

Когда вы посчитали, где чаще, то оказалось, что вроде бы и позвоночника-то там нет. О нем никто не смотрел. Вот я позволил себе показать несколько обучающих картинок, рекламы с разных сайтов, где рассказывается о подагре. Посмотрите, коленки, стопы, голеностопные суставы, пальцы на руках, помимо первого пальца, любые другие суставы, на стопах. Но, какой бы сайт вы не взяли, вы там не увидите позвоночника. Ось, то есть, осиальное поражение осевых суставов, то есть суставов позвоночника и тазобедренных. Там ничего нет. Это как в замечательной группе “Громыка”:

“..Блистая через злото рамы

Конструкция из трех слонов (вот это первая плюснефаланговые суставы, это суставы плюсны, предплюсны и голеностопные, нпример)

Искусства нашего титаны

Сафронов, Шилов, Глазунов

“Но кто же черепаха,

Где его папаха?”

Где же тот базис о котором мы будем сегодня говорить?

Значит, навернео, подагра не поражает позвоночник, если даже на сайтах об этом не пишут?

И вот, такой исторический экскурс.

Это был первый пациент с подагрой, с поражением позвоночника, с которым мы столкнулись и тоже вроде бы достаточно поздно, относительно того, когда мы начали заниматься данной проблемой.

Итак, пациент страдает подагрой всего лишь 4 года и он молодой. Да, типичные жалобы на боли, припухлость в суставах стоп, ограничения разгибания в левом коленном суставе, боль в поясничном отделе позвоночника - этот то, с чем он к нам поступает в 28-летнем возрасте, боль в правом тазобедренном суставе после физической нагрузки.

Вот, какой же был путь к этому поражению позвоночника этого пациента. Что же это было за поражение, мы сейчас  увидим.

Итак, первый приступ был в первом плюснефаланговом суставе. Дали противовоспалительные препараты, все купировалрсь. Достаточно быстро у молодых пациентов подагра протекает часто тяжелее, у неё уже хронический артрит. То есть один приступ переходит плавно в другой. В суставах все больше и больше огромное количество тофусов, в том числе даже на лице. Купирование приступов, теми же противовоспалительными препараты через 3-5 дней проходят, все хорошо. Через неделю, две, три опять развиваются приступы артрита и это бесконечный процесс в течение года с лишним. И вот, в 27 лет у него впервые появляются острые боли в пояснице иррадиирующие в правое бедро голень в течение месяца они полностью купированы приемом РПВП(?)

О чем мы сразу подумали?

Ну да, наверное это грыжа диска, мышечно тонический синдром, да все , что угодно. О подагре никто не думал. И вот, когда в 28 лет у него, помимо этих болей в пояснице развивается острая корешковая симптоматика с нарушением функции тазовых органов, он естественно сразу госпитализируется в отделение нейрохирургии, проводит МРТ, выставляется диагноз “эндогенное заболевание” L1-L5, ставится диагноз “саркома”. Проводят операцию, удаляют часть этой опухоли (ламинэктомия позвонков с микрохирургическим удалением экстрадуральной опухоли). То есть, ставится диагноз “опухоль”.

После гистологического исследования диагноз “саркомы” исключается, выставляется диагноз “подагры”. Только тогда смотрят  - мочевая кислота 600, а он же весь в тофусах. Подагра же позвоночник не поражает. Казуистика. Вот как он выглядел. Стопы, локтевые суставы, видите какие тофусы большие у него. Вот тофусы в области суставов кистей, видите, маленькие в том числе. Маленькие просвечивающие точки. Их ни с чем не перепутаешь.

Пятки - те же тофусные образования. Тофусы в области вторых пальцев, стоп, они вскрываются с таким белесоватым содержимым. То есть,  мочевая кислота может вытекать. И когда мы видим КТ, где опухолевое заболевание, которое сначала поставили, которое оказалось огромных размеров после операции, когда часть этих тофусов удалили. И это не может быть чем-то иным. Гистология показала, что это именно кристаллы мочевой кислоты, не что иное.

Посмотрите, какой ужас.

Молодому человеку всего лишь 28 лет. Соответственно, в другой проекции - те же тофусные массы. Совершенно очевидно, откуда было взяться острой симптоматики у этого пациента. А вот на компьютерной томографии, в модели 3D мы видим такую замечательную картинку в срезах, в проекциях. МРТ тоже соответственно в зависимости от режим гипо- или гиперэхогенные участки соответствуют т2 режимах, та же печальная картина, с тем же давлением в позвоночнике столба.

Проходит некоторое время, мы видим таких же пациентов с поражением грудного отдела, мы практически по многих из этих пациентов писали даже статьи, как описание клинических случаев. И как ни парадоксально, именно они являются основой для изучения поражения позвоночника, а не какие-то огромные работы. Хотя и о них я тоже немного поговорю. Пусть и не огромные, но тем не менее специально предназначенные для  изучения данной проблемы.

Шея тоже может поражаться, как видите. Возвращаясь  к этой работе, мы можем увидеть, что когда обследовали 630 пациентов с предполагаемой подагрой, выявили из них тех у кого подагра была кристалл-верифицированной, то есть нашли эти кристаллы в специальном микроскопе для того, чтобы их выявлять и у 64-х была выполнена КТ.

Когда стали буквально под микроскопом изучать компьютерную томографию, то нашли типичные рентгенологические признаки подагры у 14%, стало быть у пациентов с типичной подагрой, у тех у кого КТ позвоночника делалось с другой целью.

Искать причину  “а чего это он болеет” выполнили бы все, может процент был бы иным. Выполнили и больше. Но так как 14% рентгенологические признаки подагры это и эрозии, (эрозивный процесс диско вертебральных сочленений и фасеточных суставов) и костные тофусы, эрозия тела, позвонков. Практически то, что я вам показывал на картинке у нашего пациента.

Это тканевые тофусы, то есть вокруг позвоночника. В эпидуральном пространстве в желтой связке периартикулярно, ну и наконец те же авторы решили посмотреть уже прицельнее .

Взяли 48 пациентов с подагрой длительностью всего лишь более трех лет. Иными словами, гипотетически большую часть из них диагноз  “подагра” может быть и не поставлен. То есть это те пациенты, которые как раз 4-5 лет с диагнозом “подагра” они и были. Пациенты не лечаны, нами плохо осмотрены исходно. Итак, выполнили КТ всех отделов позвоночника от крестцово подвздошных суставов.

Итак.

Поясничный отдел - 33%, шейный - 15%, крестцово-подвздошный - 2%, и 29% - больше чем одна локализация. То есть, третий случай - поясничный или шейный отдел или подвздошно крестцовый суставы были вовлечены в процесс.

Какие же методы лучевой диагностики мы можем использовать?

Рентгенография и КТ - это понятно. То что нам всегда было доступно, по крайне мере рентгенография. Еще есть сонография и двухэнергетическая компьютерная томография. И об этих двух методах мы поговорим подробно исходят из того, что я сказал.

Что мы можем  увидеть на узи?

Это либо двойной контур (нижняя картичка, когда кристаллы оседают поверх хряща и мы видим вторую гиперэхогенную поверзность, как поверхность костной ткани. Это наверное самый безапелляционно простой метод диагностики подагры, путем ультразвука и это может быть достаточно рано, потому что гипотетически, мы можем находить это у пациентов на предклинической стадии.

Подагра - это внутреннее тофусы, которые находят внутри суставов, то есть такие конгломераты, состоящие из мочевой кислоты. Опять же это достаточно часто бывает.

И наконец, так называемый, вид метели - небольшие глыбы, кристаллики плавают в жидкости и мы их можем увидеть как светящимися компоненты. ДЭКТ порядка одного двух, трех мм мы можем уже увидеть слепленные кристаллы между собой на специальном методе двухэнергетической томографии.  Специальный метод, КТ - такие аппараты есть, но их пока еще немного. Не намного дороже это стоит, чем обычное КТ, просто аппараты сами дорогие.

Это как черно-белый фильм раскрасить и мы видим вот эти кристаллы зеленого цвета. Это кристаллы именно подагрические, кальций будет выглядеть по другому. Это такие рыженькие или фиолетовые кристаллы. А это - точно стопроцентные кристалы мочевой кислоты подагры. Но опять же, вот было бы просто, всем делаем, находим кристаллы, если был бы хоть один приступ, ставим диагноз.

Нет. ДЭКТ - это не наше все. Помните, чувствительность и специфичность доказывается сопоставимости таковой при ультразвуке. Даже по некоторым данным, чувствительность чуть меньше, чем при ультразвуке. Дело в том, что мы  2мм ничего не увидел, не можем. А на узи мы можем видеть двойной контур, а это намного меньше, чем 2 мм, тонкие эти полоски.

Можем видеть внутрисуставные кристаллы, то есть нужен опыт в том и другом случае, но артефакты тем не менее, стало быть, если мы ищем подагру на тех же стопах, бывает достаточно именно сонографии. Более того, нередко мы можем например:

  • “Ну, уж это положительно интересно, - трясясь от хохота, проговорил профессор, - что же это у вас, чего ни хватишься, ничего нет! - Он перестал хохотать внезапно и, что вполне понятно при душевной болезни, после хохота впал в другую крайность - раздражился и крикнул сурово: - Так, стало быть, так-таки нету?”

Мы помним замечательного роман Булгакова “Мастер и Маргарита”. Мы - пациент которому было не совсем понятно, подагра это или не подагра. Вроде бы был приступ артрита, но какой-то не очень типичный. Такое тоже нередко бывает. Мы сделали ДЭКТ ему и ничего не нашли. Вы параллельно сделали ультразвук и увидели там двойной контур - поставили ему диагноз “подагры”. Итак, один метод другой не исключает.

Если мы говорим, и да этот метод по своей силе сопоставим со всеми клиническими симптомами, о которых мы говорили. С острой болью, с воспалением, с припухлостью, с поражением первой фаланги фалангового сустава или суставов стоп, с быстрым началом и быстрым регрессом симптомов заболевания. Один ДЭКТ стоит всего того, что мы можем увидеть и распознать клинически при осмотре. Более того,  стало все больше накапливаться исследований при этом методе и стали смотреть: “Ага, вот например первый палец поражен у пациента, а другие-то суставы не поражены.” Оказалось, что в половине случаев, те суставы которые никогда не проявлялись, там практически не реже находятся отложения кристаллов мочевой кислоты чем у тех суставов, которые были поражены. Речь шла именно о первом приступе артрита.

Итак, никакого различия в морфологии о данном исследовании между суставам не было. А чаще всего это были суставные или периартикулярные отложения, включая ахиллово сухожилие, например, суставные хрящи коленного сустава, сухожилия ладони. А в первой плюснефалангового было все это не так часто. Количество суставов с депонированием МУН было на 37 случаев больше чем симптоматических суставов, то есть в половине суставов, там где находили мочевую кислоту, приступов никогда и не было. Вполне логично, что сначала оказываются кристаллы, а потом развивается воспаление. Никак не наоборот. И не у всех. У тех пациентов, у которых в суставах отложилось, сразу будеет возникать воспалительное процесс. А может и не возникнуть.

Где же позвоночник?

И вот одна из первых работ, когда этот метод стал внедряться в клиническую практику аппаратов. Тогда было совсем мало и только небольшие работы. И тогда это было очень дорого делать. Взяли 20 пациентов с клинически очевидной тофусной подагрой ( эти узелочки, о которых мы говорили, обнаруживались у всех пациентов) и половина из них были с кристалл верифицированной подагрой, где уж 100% мы не промахнемся. Посмотрели все периферические суставы, верхние и нижние конечности. Посмотрели, где же чаще всего живут эти кристаллы у пациентов со 100-процентной подагрой. Оказалось, первые пальцы, первые плюсны фаланговых суставов - 85% процентов (больше всего), но не реже коленных суставов

70% - это голеностопный, далее суставы верхних конечностей - 50%.

Мы всегда говорим, что только руки поражаются, запястья.  Пястно-фаланговые суставы - 45%, локти - 40%. Чуть реже - это сухожилия крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава и  здесь нет позвоночника.

Сейчас и будем говорить о позвоночнике. Когда стали смотреть, это наша работа была о том какие же ошибочные диагнозы ставят нашим пациентам. Все что угодно: посттравматические артриты, септические артриты, остеортрит, ревматоидный артрит, реактивный артрит, псориатический, даже системная красная волчанка у двух женщин была.

Но с полиартрита, то есть с поражения позвоночника, который мы могли расценивать даже не как при подагре, а просто воспалительного генеза, мы не находили. Значит, может быть и у мальчика то и нет, раз никто не находит, раз мы сами не видим этого, раз крупные работы по анализу причин обращения к врачам пациентами с болью в нижней части спины могут соотноситься с совершенно любыми проблемами: и грыжей диска, и протрузии, экструзии диска, травмы, остеопороз, инфекции, новообразования. В четверти случаев не находят патологию. Тем не менее подагры тут тоже нет. Даже спондилоартрита нет.

Тогда же стали появляться первые описания этих случаев, когда подагра поражает позвоночник.  Тогда это расценивалось тоже как казуистика. Но тем не менее, это мог быть и мужчина пожилой 90-летнего возраста, мы видим его на левой картинке, а мог быть и пациент совсем молодой, как в нашем случае, 29 лет.

История хронической подагры не может быть большой. Это не 30-40 лет, он столько еще не прожил. Тем не менее,  на тот момент, сначала, естественно, делалось МРТ, смотрели, видели что, что-то тут не так, после этого делали, больше даже с научной целью, двухэнергетическая компьютерную томографию  находили там эти изменения, которые тогда еще немного шокировали нас.

Идет время, и вот уже всего лишь несколько лет назад, курочка по зернышку клюет,  и как это бывает, курочка по зернышку, а весь двор в помёте.

Давайте разберем именно с этим позиции наше исследование. Итак, они насобирали в литературе хороших описаний 142 случая в 127 исследований. Мы видим, что это в основном один, максимум два. три случая одной стадии. То есть, крайне мало, а это уже 19 век.

Большинство случаев было зарегистрировано нейрохирургами и хирургами-ортопедами. А куда же мальчика? Сначала развивается острая симптоматика, потом берут на операцию, соответственно видят, что там что-то не опухолевое, на морфологии мы видим, что это кристаллы.

Более того, в большинстве случаев не до, а именно во время операции и ставился правильный диагноз. То есть, 77%, три четверти надо было расковырять, разрезать для того, чтобы диагноз был очевиден, хотя тем не менее, и на КТ и МРТ мы могли бы предположить, я уже показывал как выглядят эти тофусные массы, и пусть в небольшом но в 8-ми случаях была уже проведена двухэнергетическая компьютерная томография. Причем, в этих случаях никакого хирургического вмешательства не потребовалась. Соответственно диагноз поставили, и все на этом остановилось.

Итак, кто же ставил эти диагнозы?

Чаще всего хирурги, ортопеды, врачи общей практики и всего лишь 19% - ревматологи. Иным словами, 4 из 5 случаев - это врачи, которые к подагре имели за последнее время опосредованное отношение. Сейчас уже все по-другому. Сейчас уже к ревматологам всех подряд не отправишь, только в платный центр. Поэтому и о позвоночнике в рамках диагноза “подагра” должны знать все.

Мы видим, что рентгенологи не так часто ставили правильный диагноз “подагра”. Опять же, если ты не знаешь что ты ищешь, ты можешь никогда этого не найти. Они стали анализировать, что же за симптомы могут нас насторожить в отношении поражения подагры наших пациентов. Из симптомов чаще всего это - боль, почти 80%, даже не всегда неврологические нарушения (около половины), это все и слабость конечностей, и нарушение мочеиспускание, и паралич, и радикулопатия, и радикулит в результате сдавления спинного мозга тофусными массами. То есть, половина этих пациентов - тяжелые пациенты, о которых мы и говорили исходно как наш пациент. Тем не менее, опять же, представляете как долго должно расти, чтобы сдавить позвоночник. А 80% - это боль. А на боль никто внимание не обращает - мало ли что там болит.

В 99% случаев была четко указана локализации, где тофус обнаружился. То есть, вот желтая связка - такой позвонок, иной, то есть смотрели где? В большинстве случаев была одна область позвоночника. Но мы смотрим исходный грудной отдел, мы не смотрели в предыдущей работе, которую мы смотрели, тоже 16% и 10% - кистово подвздошные суставы. 

Это и записываю иными словами. Если на что то жаловался пациент и руки доходили до того, чтобы разобраться в причине, а не списать все на диск, например, то и находили изменения характерные для подагры и процент был крайне высок.

Вот сакроиллиит при подагре. 

90 лет женщине - ни травм, ни лихорадки, ничего нет. Значит, скорее всего не инфекция. Куча сопутствующих болезней, подагра в конце стоит, самым последним диагнозом. При осмотре все в норме: температура не повышается и давление более менее приличное для ее возраста. Но смотрят,  пальпируются несколько тофусов в области пальцев ног, смотрит бурсит правого локтевого сустава. Опять же, при чем тут спина? Но! Пациентка пришла не с этим, госпитализировали ее не из-за тофусов и не из-за периферической подагры, которой она страдала. Она с ней смирилась и жила преспокойно, дожила до 90 лет. Она поступила с максимальной болью именно в поясничном отделе в левой ягодичной области и непосредственно над крестцово-подвздошными суставами.

Смотрим с-реактивный белок - фантастически высок. Мочевая кислота умеренно повышена, в остальном норма, тесты на инфекцию отрицательные. Делают ДЭКТ и типичная картина сакроилеита и огромнейшее количество этих окрашенных зеленым цветом кристаллов урат. Ей назначают противовоспалительную терапию, лечат аллопуринолом, дальнейшая судьба ее неизвестна.

Вот теперь наш больной. Собственные наблюдения. Тоже уже из последних, которые были последние месяцы. Далеко не все их мы аккумулируем, тем не менее…

Вот опять же, ранний дебют подагры всего лишь 37 лет. Уже к 44 годам у пациента сильнейшие боли в поясничном отделе позвоночника и в проекции крестцово-подвздошной сустава. Что же произошло?

Он успешно лечился, кристаллы еще не все вероятно успели рассосаться. Даже не вероятно, а точно. Я сейчас про это расскажу и покажу вам.

Итак, он решил снизить вес. То есть, подагру вылечить окончательно и бесповоротно, добиться хорошей физической формы, снизить давление и обратился к хирургам. Абдоминопластика, и в течении буквально полугода все падает почти на 50 кг и при этом резкое падение уровня мочевой кислоты. Часто бывают обострение артрита, коленных суставов, как в его случае, голеностопный сустав, правый коленный сустав у него были воспаленные.

Вот другая пациентка, 44 года, тоже наша пациентка, тоже молодая.

Отложение кристаллов в мягких тканях таза паравертебрально тоже все в этих россыпях кристаллов мочевой кислоты. Итак, если мы говорим коротко о сакроилеите больных, то у них имеется обычно длительная и неконтролируемая подагра, сопровождающиеся подкожными тофусами. Боль в ягодице является наиболее частым клиническим проявлением, как острое, так и хроническое и обычно связано с высокими маркерами воспаления в сыворотке крови. То есть, с-реактивный белок, сывороточный амилоид, ферретин - все они могут быть повышенными.

Вернемся к этой работе. Посмотрели, что же собственно говоря видели и как смотрели. Оказалось, что смотрели на рентгене 50%, на КТ -  50%, на мрт - ⅔. В данной ситуации не всегда лучше мрт, чем компьютерная томография. Как минимум.

Миелография - небольшой процент, сцинтиграфия - небольшой процент, а ДЭКТ- всего лишь 8 случаев. Это всего лишь 5% с небольшим от общего числа. То есть, тот метод - только ультразвук скажет. Ультразвук не покажет ничего, это не то, где мы можем что-то увидеть на ультразвуке. Даже самые чувствительные аппараты вряд ли нам дадут такую красивую картинку, как я показывал, опять же на суставах.  

Итак. Клинически подагра была диагностирована всего лишь у 19% таких пациентов. Клинически мы подагру у таких больных не ставили. Ставили диагноз исключительно по данным рентгенологической лучевой диагностики. Рентгрен, КТ, Мрт и наконец ДЭКТ.

Вот более того, у 4 пациентов - аутопсия, то есть на последнем этапе нашего исследования, которое мы можем провести у человека. То есть, в пустой след, если говорить жаргонно. Итак, собственно он.

Как пример, пациент 37 лет. Артрит первых пальцев стоп, вовлекаются коленные, локтевые лучезапястные суставы постепенно. К 36 годам боли в поясничном отделе позвоночника, развитие неврологической симптоматики. Проведено две дискэктомии. Неврологическая симптоматика регрессировала, но сохранялись боли в поясничном отделе позвоночника. Что ж такое. Иными словами, от одной проблемы пациента избавили, но боль никуда не делась. И вот ставится ему диагноз спондилоартрита, его госпитализируют к нам в институт ревматологии, никакого спондилоартрита не нашли, а оказалось что он принимал фебуксостат, потом учитывая его неэффективность заменил  аллопуринол на фебуксостат, учитывая неэффективность аллопуринола и, собственно говоря, увеличив дозу фебуксостата, мы добились целевых уровней мочевой кислоты. То есть поставили диагноз “подагра”.

Что мы увидели? А увидели мы такую картинку. Мы видим и позвоночник, и таз - все в кристаллах лучевой кислоты. И в области энтезисов, и паравертебрально и, соответственно, в области передней и задней продольных связок в области кпс-ов. То есть, все. Сверху донизу и до кристаллов лучевой кислоты.

Про одного пациента я сказал, шея может быть реже. Ничего подобного, шея тоже достаточно часто вовлекается. Вот другая пациентка, 72 года, приступ артрита в первой полости фаланговых суставов, голеностопа, коленных суставов, мочевая кислота до 600 повышалась, назначили дозу аллопуринола, но тут же симптомы кишечной диспепсии. В настоящее момент ей назначили фебуксостат. Очень интересно посмотреть, что будет с ней через год два приема, в отношении того же шейного и грудного отдела позвоночника. И вот на аддикте мы видим и шейный грудной отдел тоже пораженные подагрой, кристаллы мочевой кислоты здесь явственно видны.

Вернемся опять к тому же исследованию. Как же полечили. Итак,

Вот поставили диагноз “подагра”. Аксиальная подагра, нашли болезнь. И что вы думаете?

1 из 4 это - хирургическое решение. Иными словами удалить то, что вырастет опять. 60% - консервативны, а соответственно  40% - были либо у хирургов, либо вообще никак не лечились.  Всего 34% - фармокотерапия и хирургия одновременно. Более того, кого-то даже не успели полечить и, более того, 10%  не сообщали о какой то терапии. То есть, эпизодически они ничего не принимали. Это конечно  катастрофа.

Это просто ужас и мы видим, что этот ужас происходит не в отдельно взятой стране. Это аккумуляция данных тех небольших описанных случаев, когда мы словами описываем случаи. Врачи зачастую расписывались в собственной некомпетенции, ибо адекватной терапии они не назначали. Компрессии, как мы уже говорили, часто мы обращаем внимание когда уже происходит плевральная компрессия. Вот тогда мы начинаем делать КТ, МРТ , ничего там подагрического мы не видим. Потом об этом забываем, начинаем лечить эти грыжи бесконечными дисками, но не видим никакого результата, как у одного из пациентов о которых мы говорили.

Чем старше возраст, тем до определенного момента вероятность таки подагрических изменений будет выше. Вот эти тофусы из позвоночника мы можем видеть в разрезе один из так называемых камушков, подагрических тофусов внутри белесоватое содержимое. Это не гной, как часто считают хирурги, это тофусные массы.

Прошло немного времени, с теми пациентами, о которых мы говорили исходно. Тех, которых в 2019 году посмотрели. И такие же, как будто стали появляться по отношению к позвоночнику.

47% с тофусной подагрой имели признаки отложения кристаллов уратов в  позвоночника. Иначе говоря, та же запущенная подагра. Значит и в позвоночнике в половине случаев, мы увидим тофусы. Это все - двухэнергетическая компьютерная томография.  Во Франции посмотрите, аксиальное отложение кристаллов уратов у 83 пациентов с сохраняющимися симптомами. То есть, они не лечат подагру. С лечаной подагрой на процесс снижался до 25. Это была либо недостаточная эффективность терапии, либо просто сроки были недостаточны для того, чтобы рассосать эти кристаллы.

Тем не менее мы видим, что в 3 с лишним раза, этот процент меньше. У пациентов с подагрой более высокий маркер воспаления, больше отложений кристаллов в позвоночнике и намного большая частота интенсивности болей в спине, по сравнению с контрольными группами. Иными словами, если взять пациента с подагрой и спросить, болит ли у тебя спина и также спросить у человека сопоставимого пола возраста и так далее, то соответственно, пациент с подагрой с большей вероятностью скажет, что ему больно, чем пациент, у которого подагры нет.  Клинически это тоже крайне важно.

39 лет, мужчина, поступает в отделение неотложной помощи. Слабость, боль от головы до пальцев стоп, слабость левой нижней конечности и хронической раной левой стопы. Несмотря на прием аллопуринола и колхицина, подагра прогрессировала. Посмотрели,  нашли в области мягкой ткани параспинально множественный тофусы. Множественные тофусы на конечностях, тофусы по ране левой боковой стопы, из которой выделялись густые желтые выделения.  Гной это был или кристаллы лучевой кислоты, доподлинно неизвестно, тем не менее, скорее все-таки это были тофусные массы. А уровень мочевой кислоты при поступлении составлял 6,2 мг/дл.

Это никак не отождествлялось с тем, что у пациента тяжелейшая подагра с поражением позвоночника. Делают МРТ, рентген стопы для исключения остеомиелита. Иными словами, не искали у пациента подагру.

Помните, я в начале говорил, что у него была рана в области стопы?

Вот и посмотрели, что же это там. Ну и наконец, так как боли были еще и в позвоночнике, решили посмотреть и что в позвоночнике, сделали магнитно резонансную томографию. Итак, сделали и вот этих огромных размеров тофусные массы в мягких тканях паравертебрально мы видим хорошо на соответственных стрелочках. Видим, что это огромное отложение кристаллов.

В принципе что это?

Мы сейчас можем ретроспективно предположить, что это подагра. Они сразу об этом не подумали, решили уточнить, сделав двухэнергетическую компьютерную томографию. Смотрите каких размеров, точно мы видим на КТ стрелочками, мы видим дэкт стрелочками. Они совпадают. Просто эти непонятные массы окрасились в зеленый цвет, что характерно именно для кристаллов мочевой кислоты.

Нижний отдел и верхний отдел позвоночника пациента были поражены. И вот что же делают. Ревматологи переводят пациента на фебуксостат в дозе всего 80 мг и преднизолон из-за отсутствия ответа на аллопуринол и колхицин. То есть, первый препарат фебуксостат меняют на аллопуринол, потому что последний неэффективен, и преднизолон меняют на колхицин в маленькой дозировке.

Вот тоже увидели на МРТ этого пациента с подагрой. Сильное сужение позвонковых отверстий,  L4_L5, L5-S1, S1-S2 со сдавлением выходящего нервного корешка. Тут белые стрелки. Все это распространялось на межпозвонковые отверстия. Проанализировав все это, автор статьи делает вывод, что двухэнергетическая компьютерная томография позволяет четко визуализировать скопления уратов и является ценным инструментом для уверенной диагностике спинальной подагры.

Бывает ли отложение уратов просто при повышении уровня мочевой кислоты?

Мы уже говорили, что да, и прежде чем диагностировать приступ артрита, часто все-таки кристаллы можно обнаружить на предклинической стадии, когда артрита еще нет.

Вот такой случай как раз я здесь продемонстрировал. Мочевая кислота вроде бы в норме, 3.6 мг/дл, при отложениях близка к норме. Боковые отложения кристаллов в подвздошной области отчетливо прослеживаются. Причем размеры эти не маленькие. Их сравнили с другой стороны, с пациентами у которых уже есть подагра. А эти размеры огромные, иными словами, во много раз больше кристаллы у пациентов, у которых есть диагноз подагра. Но тем не менее, асимптоматическая гиперурикемия не является глобально казуистическим местом, где мы можем найти эти кристаллы.

Если хорошо полечить. Пациент, 67 лет, с гипертонией, с синдромом вращательной манжетой плеча, с хронической болезнью почек, с миелолейкозом, при котором мы знаем происходит при соответствующей терапии распад опухолевых масс и таким пациентам даже без приступа артрита подагры, 100% назначается терапия тем же ибуксостатом, как наиболее  действенного в этом отношении. Особенно при химиотерапии. Но вот он 67 лет болен, а за три года до этого ему ставят диагноз подагра. Он толком не лечится, как и многие наши  пациенты, которые не очень любят пить горстями разные средства, хотя вот здесь опять же … отличается тем что не надо … чаще всего … миллиграмм пациенту предыдущему дали и все.

В течение 3-х лет пациент испытывает усиление болей в спине, туго подвижный сустав и ограничения диапазона движений в суставах конечностей.

Иными словами, можно предположить, что поражение позвоночника случилось достаточно давно. И вот делают ДЭКТ и оказывается, что по данным двухэнергетической компьютерной томографии, у него есть отложения кристаллов в коленках, в стопах, в запястьях и в мелких суставах кистей и в позвоночнике. И мы видим, что эти по сути тофусы, достаточно большие, могут нам броситься в глаза уже даже при малейшем осмотре. КТ и ДЭКТ позволяет нам поставить диагноз “подагры” и подтвердить его безапелляционно, скажем так, и это является глобальным посылом для того, чтобы что-то делать. После этого пациент начинает наконец-то лечиться.

Три года он ничего не делал, препараты лекарственные не принимал и когда ему показали вот эту печальную картинку, он начал принимать препараты. Смотрим за уровнем мочевой кислоты. Он снижался с 549 до примерно 390-400 мкмоль/л, потом продолжает принимать препарат, мочевая кислота продолжает снижаться и достигает целевых значений уже через несколько месяцев терапии. В дальнейшем уровень мочевой кислоты у пациента не растет.

Что же это была за терапия?

Это была банально одна таблетка фебуксостата и колхицин, который блокировал приступы артрита. Причем доза микроскопическая - 0,3 мг/сут. Все назначают 0,5 или 1 мг, что тоже правильно, но тут доза совсем маленькая. Меньше, чем есть  в любых инструкциях. Итак, за пациентом следят, контролируют уровень мочевой кислоты, делают через 3 года повторно двухэнергетическую компьютерную томографию и опять же мы видим, что тофусы в коленных суставах и в кистях, и в суставах стоп, и в позвоночнике практически полностью рассасываются. Этих конгломератов мочевой кислоты становится все меньше и меньше.

В этой связи хотелось бы отметить фебуксостат, как препарат, который очень легко титруется и принимается всего лишь 1 раз в сутки независимо от дозировки. Препарат “Подагрель”, который есть у нас на рынке, и который показал полную биоэквивалентность с оригинальными препаратами фебуксостата, никаких даже минимальных отличий в лучшую сторону при приеме “Подагреля” не было у пациентов, которые были под обследованием в рамках данной работы, по исследованиям биоэквивалентности.

Полная биоэквивалентность как “Подагреля”, так и в сравнении с ним оригинального препарата, по всем параметрам показали практически одни и те же циферки. Действующее вещество то же, все идеально всасывалось, все идеально работало.

И концентрация в крови также при применении “Подагреля” была на должном уровне.

Сравнили безопасность. Оказалось, что и показатели артериального давления и ЧСС, и частота дыхательных движений, температура тела и лабораторные исследования у этих пациентов были сопоставимы с исходными.  Никак соответственно принимение “Подагреля” не влияло на негативные изменнения жизненно важных показателей. Нежелательные явления были в целом крайне редко и ничуть не хуже, чем у оригинального препарата.

Профиль безопасности “Подагреля” можно охарактеризовать как сопоставимый с хорошим оригинальным препаратом и большая часть зарегистрированных нежелательных явлений имели сомнительную связь с приемом данного лекарственного средства.

Особенностью “Подагреля” является то, что действующее вещество находится внутри капсулы без всяких добавок. То есть, препарат в чистом виде. Очищенное от шкалов сталь, то есть идеальной чистоты. Примерно тоже мы видим в капсулах “Подагреля”.

И простота в использования, и удобная форма в целом. Такие капсулы роняешь намного реже, чем простые таблеточки, эстетичность, легко глотать, отсутствие неприятного вкуса и добавок, меньше риск аллергических реакций за счет дополнительных компонентов.

Все это в  пользу того, чтобы “Подагрель” стал реальным препаратом выбора у пациентов, которых мы лечим от подагры, которая позволяет достичь целевых уровней мочевой кислоты в подавляющем большинстве случаев.

Итак, какие же можно сделать выводы:

  1. Уратснижающая терапия безапелляционно показала ВСЕМ пациентам с подагрой.
  2. Солевой уровень мочевой кислоты сыворотки крови которую следует поддерживать в течение всей жизни - это 360 мкмоль/л, но при возможности, он должен быть ниже 300. Зная, что уровень ниже 300 не беспредельный, частота инфарктов и инсультов в большей степени снижается и рассасываются кристаллы при уровне мочевой кислоты менее 300 мкмоль/л. Быстрее для таких пациентов о которых мы говорили? Это оптимально. Если мы говорим о 2-3 летнем поддержании мочевой кислоты ниже 300 мкмоль/л то, как правило, это неоправданно и длительно текущая гипорурекемия также может нанести существенный вред здоровью, как и гиперрурекимия.

И наконец, чем же  лечить таких пациентов?

Надо помнить, что фебуксостат наиболее эффективный и безопасный препарат у пациентов с подагрой со сниженной функцией почек. А таковых наших пациентов порядка 40%. Коррекция дозы препарата от 80 до 100 мг/сут у таких больных как правило не требуется.

Завершая, будьте бдительны, при появлении любых симптомов, связанных с поражением позвоночника у пациентов с подагрой. Не лениться проводить соответствующие исследования КТ, МРТ, двухэнергетическая компьютерную томографию, которая я надеюсь будет доступна всем и каждому.

И наконец:
“Три мудреца в одном тазу
Пустились по морю в грозу.
Будь попрочнее старый таз,
Длиннее был бы мой рассказ”

Давайте не будем топить наших пациентов. У всех из нас есть все возможности посадить их не на таз, который потонет, а донести до состояния ремиссии, что в большинстве случаев вполне достижимо. Я вам показывал, как это бывает.

Первый пациент 11 года. У него все подагрические тофусы в позвоночнике при динамическом обследовании рассосались при приеме препаратов.

Если позволите, попытаюсь ответить на несколько вопросов.

  • Сокраиилет при подагре чем отличается при сокраиилите при спондилоартрите предналогически при МРТ?

Есть определенные отличия, наверное это может быть даже отдельная лекция. На МРТ мы будем видеть изменения в виде Режиме Т1 гипоэхогенные и в режиме т2 гиперэхогенные. Тогда как на МРТ мы прежде всего будем видеть воспалительные изменения в рамках хронического воспалительного процесса. Есть в локализации изменения. Как правило, при подагре - это верхушка этих суставов, а не целиком. И наконец на КТ мы можем видеть классические эрозии в виде круглых дефектов с субхондральным склерозом, а не изъеденность контуров целиком, как бывает при спондилоартритах.

У пациента с отягощенной наследственностью по псориазу имеются хронический подагрический артрит. С партикулярным суставным синдромом, тофусами. Для исключения псориатического артрита делаем рентген кпсы.. Получается, что наличие сакроилеита еще не свидетельствует о псориатическом спондилите. Соответственно, я думаю, что в данной ситуации мы должны исходить из наличия у пациента двух диагнозов.

Первый - если мы имеем место с подагрой, если он полностью соответствует критериям CASPAR для псориатического артрита, то вполне логично было бы назначат лечение двух заболеваний.

Можно поступить иначе. Если превалируют симптомы именно подагры - добиться стойкого снижения уровня мочевой кислоты, нормализации уровня мочевой кислоты в крови и смотреть что происходит. С каждым месяцем, начиная где-то через 3-6 мес, интенсивность приступов и их частота будет снижаться, тофусы будут рассасываться и мы вылечим подагру, если будем сталкиваться с сохранением тех или иных болей в суставах и позвоночнике. В том числе можем соотнести их с симптомами псориатического артрита. Либо лечить две болезни сразу. Таким образом, двухэнергетическая компьютерная томография в плане диф. диагностики может служить очень хорошим подспорьем в данной ситуации.

Огромное спасибо!

  • Можно ли при УЗИ диагностике дифференцировать кристалл … натрия и гидрофосфата кальция?

Была замечательная работа на ультразвуке где смотрели чувствительность и специфичность при подагре узи, сонографии и при подагре, в сочетании с кристалами профосфата. Резко снижается, но не до нуля. Это сделать сложнее, но рентгенологические признаки будут другие.

При подагре мы будем видеть изменения в виду двойного контура внутрисуставных тофусов, либо вид метели. Для пирофосфатной артропатии, при болезни депонирования кристаллов, мы будем видеть в толще хряща кальцинаты (такие глыбочки в виде почки, либо в виде отдельных неравномерных конгломератов, либо это нельзя назвать двойным контуром),  такие же полоски в толще именно хряща. В локализации может быть несколько иной, но до сих пор идут споры относительно того, стоит ли вносить сонографию в диагностические критерии болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция. Для подагры это вопрос решен был в 2015 году, это есть в классификационных критериях. Без этого мы не должны ставить диагноз. Это желательно выполнять всем, у кого кристаллов мы не нашли в синуальной жидкости, но предполагаем тем не менее, диагноз подагра.

Больше вопросов не вижу.

Может быть, мы с вами в ближайшем будущем встретимся. У нас будет институтский вебинар, я буду рассказывать о том, как кристаллы поражают сухожилия, связочный аппарат при подагре. Тоже достаточно интересная тема и огромнейших диагностических ошибок можно будет избежать, если мы правильно будем дифференцировать и искать подагру не там где мы привыкли, а позвоночнике, это не единственное место. 47% - мы можем находить там кристаллов уратов и тоже самое касательно мягких тканей.

Огромнейшее всем спасибо! До новых встреч! До свидания! Назначьте всем соответствующее лечение. “Подагерль” как препарат- выбор у пациентов с тяжелой тофусной подагрой, особенно при поражении почек. Всем хорошего настроения! До новых встреч!