Актуальные вопросы неврологии

Докладчик

Посохова Елена Вадимовна

главный невролог г. Новороссийска, руководитель регионального сосудистого центра, заведующая неврологическим отделением для пациентов с ОНМК ГБУЗ "Городская больница № 1 г. Новороссийска" МЗ КК, врач невролог высшей категории…
Неврология
Терапия

Лекцию «Актуальные вопросы неврологии» читает Посохова Елена Вадимовна, главный невролог г. Новороссийска, руководитель регионального сосудистого центра, заведующая неврологическим отделением для пациентов с ОНМК ГБУЗ «Городская больница № 1 г. Новороссийска» МЗ КК, врач-невролог высшей категории

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Здравствуйте, дорогие коллеги. Добрый вечер. Сегодня мы поговорим с вами на такую актуальную тему, наверное, для всех специальностей, как «Боль в спине». Такой пациент может оказаться на приеме как у терапевта, так у невролога, так и у врача общей практики. И все мы, в принципе, сталкиваемся с одинаковой проблемой обезболивания таких пациентов. Прицельно мы поговорим о миорелаксантах сегодня, в частности центрального действия, так как они являются неотъемлемой частью терапии пациентов с болью в спине.

00.00.36 Действительно, на амбулаторных приемах таких пациентов большинство и любой амбулаторный невролог подтвердит, что порядка 90%, 84% если быть точнее, в какой-то момент своей жизни пациенты испытывали боль в спине. Конечно, большинство среди наших пациентов с болью спины – это пациенты в возрасте 35-55 лет, то есть максимально активный класс населения. И это составляет приблизительно 57% населения России. Я думаю, что у каждого из специалистов на приёме такие пациенты есть, и действительно их большинство. В частности, по данным опроса в поликлиниках Москвы, около 1300 пациентов обратились в поликлинику, и практически треть, практически 25%, четверть, обратилась к врачу в связи с болью в спине. Поэтому именно такие жалобы, такие заболевания занимают второе место по количеству дней нетрудоспособности. Также боль в спине является наиболее частой причиной ограничения физической активности у пациентов менее 45 лет. К сожалению, несмотря на все наши старания и рекомендации для наших пациентов, практически у 30%, если быть точнее в 28, после эпизодов впервые возникших болей обострения возникают в течение следующего года. Безусловно, это снижает качество жизни наших пациентов и является одной из наиболее частых причин инвалидизации во всем мире.

00.02.11 Что же такое боль? Боль – это неприятное сенсорное ощущение, эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением ткани.

00.02.21 Боль имеет определенный порочный круг. Боль вызывает устойчивое повышение мышечной активности, то есть мышечный спазм, что, соответственно, приводит к ишемии, накоплению метаболитов в мышечной ткани и, в свою очередь, циклично увеличивает болевые ощущения и дисфункцию. Наша с вами задача, как клиницистов, конечно, этот порочный круг разорвать. И сегодня мы будем как раз-таки говорить о препаратах, которые являются препаратами первой линии, самые необходимые в лечении болевых синдромов.

00.02.55 Мы должны понимать, безусловно, что болевой синдром помимо самой боли может нанести еще ряд неприятных сопутствующих заболеваний, таких как депрессия, тревожность, бессонница. И, конечно, таких пациентов достаточно много в нашей клинической практике. Иногда они приходят уже имеющие депрессивный фон, выраженный астеноневротический синдром. И, конечно, коллеги, мы понимаем с вами, что эти пациенты достаточно тяжело поддаются терапии. Поэтому наша задача как можно быстрее обезболить пациента, чтобы он не столкнулся с хронизацией боли, с депрессией, с тревожностью и с нарушениями сна как следствие длительного хронического болевого синдрома.

00.03.40 Первое место по распространенности среди болевых синдромов, скелетно-мышечных, занимает именно боли в спине. Порядка 52% это любые мышечные боли и около 30% это боли в спине с иррадиацией в ногу. Действительно, так и есть. Я думаю, все согласятся, коллеги, особенно амбулаторного звена, что действительно таких пациентов треть. Также наши пациенты жалуются просто на боль в нижней части спины. Иногда это жалобы на боли в колене и шее.

00.04.20 Как у нас происходит контроль болевого синдрома? У нас есть система антиноцептивная, которая подавляет любой болевой синдром. Углубимся немножко в анатомию. Болевые рецепторы у нас раздражаются, через спинальный ганглий передается вся болевая импульсация в стволовые структуры головного мозга. Также за болевую импульсацию отвечает гипоталамус, ствол мозга. Там находятся ГАМК-ергические нейроны, серотонинергические синдромы, энкефалинергические нейроны. То есть мы должны понимать, что препараты, которые мы будем назначать, они должны влиять на все уровни ноцицептивных и антиноцицептивных систем.

00.05.05 Вот основные нейромедиаторы антиноцицепции, то есть наши помощники в лечении болевого синдрома. Это серотонинергическая система, норадренергическая система, ГАМК-ергическая, мелатонин, опиоидергическая. То есть в выборе препарата мы должны, конечно, осмотреть, каков механизм действия и позволить как можно более раннему включению в систему антиноцицепции нашего пациента с болевым синдромом.

00.05.35 Какие же современные подходы к лечению скелетно-мышечных болей? Я думаю, что все их знают, и когда мы назначаем терапию пациенту, конечно, мы сталкиваемся с определенными проблемами при лечении боли в спине.

00.05.47 Самая основная проблема, когда к нам приходят пациенты, мы видим, что наше лечение недостаточно эффективно, и мы не достигаем эффективного обезболивания. По статистике, только 50% пациентов с болью в спине действительно получают терапию и хорошо реагируют на нее и мы достигаем эффективного обезболивания. Но в большинстве случаев, в 50%, мы сталкиваемся с определенными проблемами. В частности, это побочные эффекты, которые приводят к нарушению комплаенса.

Пациенты жалуются, что возникли побочные эффекты. Они, как правило, самостоятельно отменяют себе данную терапию. Либо меняют врача, не дожидаясь клинического улучшения, говоря о том, что терапия у этого врача была недостаточно эффективна.

Сюда же относится и низкий образовательный уровень пациентов. Конечно, про систему антиноцицептивную мы не расскажем в сельской глубинке, нас не очень поймут, поэтому, соответственно, это тоже является определенной проблемой. Мы не расскажем о хронизации боли, о сложности подбора препаратов, поэтому так комплаенс немножко нарушается. Также психологические факторы, которые влияют на пациента. Как мы уже говорили, депрессия, боязнь движения, чрезмерная драматизация состояния. Такие пациенты, я повторюсь, максимально тяжелые. Все согласятся со мной. Пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами - ничего не помогает, все болит, лечимся месяцами и тогда конечно уже когда боль хроническая нам приходится подключать ряд других препаратов в частности антидепрессантов и так далее. Ну и конечно сложности лечения пожилых пациентов это как правило пациенты коморбидные, имеющие в своем арсенале огромный перечень лекарственных препаратов. Если это пациенты старше 60-65 лет, то безусловно им проводится первичная профилактика из цереброваскулярных заболеваний, сосудистых заболеваний. Наверняка они принимают аспирин или антикоагулянты. Часть пациентов может находиться в депрессии и принимать ингибиторы моноаминоксидаза. Мы знаем, что Миорелаксанты не всегда сочетаются с этими группами препаратов. Поэтому, конечно, это осложняет адекватное лечение и эффективное обезболивание таким пациентам. Поэтому нам приходится коррелировать между всеми заболеваниями и искать индивидуальный подход к таким пациентам.

00.08.28 Какие же основные принципы патогенетической терапии ноцицептивных болевых синдромов? Сейчас я их озвучу, а потом мы поговорим конкретно о каждом.

Во-первых, это ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения центральной нервной системы, подавление синтеза и секреции альгогенов, устранение болезненного мышечного напряжения, здесь нам помогают как раз-таки наши препараты «Миорелаксанты» и активация структур антиноцицептивной системы.

00.08.59 Если подробнее, подавление синтеза медиаторов воспаления в зоне повреждения, здесь наши помощники, это нестероидные противовоспалительные средства, их огромное количество, мы можем выбирать, кроме тех ситуаций, когда они противопоказаны пациентам. Далее это ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в центральную нервную систему. Здесь наши помощники – это инфильтрационные и регионарные блокады местными анестетиками. Прямое подавление возбудимости ноцицептивных нейронов. Здесь нам помогают препараты антагонисты глутамата и NMDA-рецепторов( кетамин, ламиктал). С активацией структуры антиноцицептивной системы нам помогают медикаментозные средства только лишь это наркотические анальгетики, это бензодиазепины, это антидепрессанты и агонисты альфа-2-адренорецепторов. К немедикаментозным средствам мы отнесем рефлексотерапию, электронейростимуляцию. Снижение болезненного напряжения мышц тоже несколько способов для этого. Это иглоукалывание, это инфильтрационные блокады местными анестетиками, это ботулинотерапия. Но опять-таки не всегда у нас есть возможность всеми этими способами воспользоваться. Блокадами, наркотическими анальгетиками. Но вряд ли мы много где найдем иглорефлексотерапевта, особенно в сельской местности. Поэтому на помощь для снижения болезненного напряжения мышц, конечно, нам приходят центральные миорелаксанты. Это препараты, таблетированные в том числе препараты, которые в принципе доступны всему населению.

00.10.38 Что же входит в золотой стандарт лечения ноцицептивных болевых синдромов? Ну, конечно, это нестероидные противовоспалительные препараты это препараты первой очереди. Также к препаратам первой очереди относятся миорелаксанты. Если же мы имеем тенденцию к хронизации боли, то подключаем уже, коллеги, с вами антидепрессанты. В основном это трициклические антидепрессанты, в частности, амитриптилин.

00.11.05 В американских рекомендациях и американской коллегии-терапевтов по неинвазивному лечению острой, подострой и хронической боли в нижней части спины и европейские рекомендации они сейчас, слава богу, разнятся. Если в 2006 году в европейских рекомендациях у нас препаратами первой линии при острой боли в спине был парацетамол с нестероидными противовоспалительными препаратами, а миорелаксанты были второй линией терапии острой боли в спине, то в 2017 году американские наши коллеги уже исключили парацетамол и добавили на первую ступень к препаратам первой линии поставили также наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами Миорелаксанты.

00.11.53 Как и у всех лекарственных препаратов, при пироральном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов мы часто сталкиваемся с побочными эффектами.

И, наверное, каждый пациент, каждый второй точно, спросит о побочных эффектах: «Как это влияет на мой желудочно-кишечный тракт, как это влияет на печень и почки, как долго я могу принимать нестероидный противовоспалительный препарат. Ой, аж 10 дней, это так опасно». Поэтому, конечно, мы пациентов должны успокоить, но и сами быть насторожены к побочным эффектам со стороны нестероида. Каким пациентам мы должны уделить больше внимания? Конечно, это пациенты старше 65 лет. Это пациенты, которым мы назначаем достаточно высокие дозы нестероидов. Это пациенты с язвенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе и, конечно, приём аспирина, антикоагулянтов или кортикостероидов. Как я уже говорила, если мы берём пациента старше 65 лет, то вероятность 90%, я думаю, если у нас хорошо работает первичное звено и проводится первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, то 90% точно пациент будет принимать как минимум аспирин. С нарушением ритма сердца, скорее всего, будет принимать уже антикоагулянты. То есть мы должны быть насторожены в вопросах побочных эффектов и негативного влияния на желудочно-кишечный тракт для таких пациентов. И как раз таких пациентов, если есть противопоказания, мы можем рассмотреть в качестве монотерапии только лишь препараты миорелаксанты центрального действия. Также риск негативного влияния на почки. Нам желательно избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с 4-й и 5-й стадиями хронической болезни почек. С осторожностью можно применять на третьей. Также с осторожностью применяем у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, с циррозом из-за уменьшения внутрисосудистого объема жидкости.

00.14.09 Почему мы ограничиваем нестероидные противовоспалительные препараты пациентам, у которых уже есть сердечно-сосудистая патология? Потому что они могут повышать сердечно-сосудистый риск, в частности, каким образом? Некоторые нестероидные противовоспалительные препараты могут ингибировать антиагрегантное действие аспирина. То есть, да, который пациент принимает в рамках первичной профилактики, либо вторичной профилактики. Зачастую пациенты испытывают болевые синдромы, мы знаем, что пациент перенес инсульт и он принимает аспирин. Мы должны учитывать количество нестероидного препарата и какой именно мы назначаем для таких пациентов, чтобы избежать именно ингибирования антиагрегантного действия аспирина.

00.14.58 Ну и перейдем к непосредственно нашей группе препаратов, о которых мы сегодня будем говорить. Препарат Миорелаксант центрального действия.

00.15.09 Это обширная группа препаратов и сейчас это хорошая альтернатива нестероидам в лечении скелетно-мышечной боли. Миорелаксанты действуют через центральные механизмы на супраспинальном и спинальном уровнях. Они влияют на синаптическую передачу возбуждения в центральной нервной системе. При этом, что немаловажно, они не оказывают прямого влияния на поперечно полосатую мускулатуру. Около 300 пациентов в 4 клинических исследованиях дали такой результат. Было доказано, что пероральные небензодиазепиновые миорелаксанты более эффективны, естественно, чем плацебо, при острой боли в нижней части спины. То есть пациенты отмечали уменьшение боли, увеличение физической активности, общей активности. Миорелаксанты облегчают боль максимально в период между вторым и четвертым, пятым и седьмым днями приема. В исследованиях более 700 человек, в 8 исследованиях было также показано, что частота побочных эффектов миорелаксанта выше, чем в группе плацебо, но в основном это не касалось побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Понятно, что побочных эффектов, наверное, в клинических исследованиях с плацебо будет больше у любых препаратов лекарственных, потому что они, собственно, работают, это не пустышка. И, конечно, мы должны помнить при назначении миорелаксантов, что выбор должен быть сделан исходя из индивидуальных характеристик, а также клинической ситуации. То есть, как мы уже сказали, коморбидный фон, сопутствующий прием препаратов, возраст пациента, активность его и так далее. 00.16.52 Центральные миорелаксанты – это обширная достаточно группа препаратов различной структуры. Самые распространенные три миорелаксанта, которые мы знаем, и особенно новый миорелаксант относительно, с которым мы сегодня знакомимся, который активно будем внедрять в нашу клиническую практику это циклобензаприн и знакомый нам тизанидин и толперизон. Все эти препараты, хоть и относятся к центральным миорелаксантам, это совершенно разные по структуре препараты. Если тизанидин близок по структуре к клонидину, то есть к антигиперстензивному средству центрального действия, в частности клофелин, то он, соответственно, действует на альфа-2-адренергические рецепторы и повышает пресинаптическую ингибицию мотонейронов. Толперизон близок по структуре к лидокаину. Он ингибирует натриевые кальциевые каналы, подавляет моно- и полисинаптическую передачу. Циклобензаприн близок по структуре к трициклическим антидепрессантам. То есть совершенно другая молекула. Строение препарата напоминает трициклический антидепрессант амитриптилин. Снижает тонизирующую соматическую двигательную активность вследствие влияния как на гамма, так и на альфа-мотонейроны. Единственное, обладает дополнительным действием на серотонинергическую систему, что, в частности, нам, конечно, может помочь в том, чтобы не допустить хронизацию боли.

00.18.12 Все центральные миорелаксанты делятся на уменьшающие спазм и снижающие спастичность. Вот это немаловажно, коллеги, прошу обратить внимание, что в зависимости от того, что мы имеем, спазм или спастичность, мы должны выбирать разные миорелаксанты. Что такое спазм? Это непроизвольное мышечное сокращение. Какими симптомами это проявляется? Это судороги, это толчкообразные движения. Какие заболевания приводят к мышечному спазму? Это скелетно-мышечная боль, это фибромиалгия, ишиас, механическая боль в нижней части спины, грыжа межпозвоночного диска, стеноз позвоночного канала, миофасциальная боль. В таком случае мы назначим такому пациенту циклобензаприн. Спастичность - зависимая от скорости увеличения мышечного тонуса, который возрастает при пассивном растяжении мышцы. Какие симптомы спастичности? Это ригидность, это гипертонус, это гиперрефлексия. Мы часто видим таких пациентов со спастичностью. Это пациенты с рассеянным склерозом, с детским церебральным параличом, с травмами спинного мозга, с черепно-мозговой травмой, с болезнью двигательного мотонейрона и пациенты после инсульта с постинсультной спастичностью. Такому пациенту циклобензаприн не показан, такому пациенту мы назначим отезонитин или толперизон.

00.19.47 В США миорелаксанты занимают практически 20-18,5% от общего количества рецептов выписанных пациентов со скелетно-мышечным болью. Я думаю, что нас не меньше занимают миорелаксанты, если не больше. Потому что, по сути, не только неврологи, но мы видим уже и назначения и врачей общей практики, и терапевтов. Видимо, в связи с тем, что не всегда пациент может быстро с болевым синдромом попасть на приём к узкому специалисту, всё-таки часто они попадают в первичном звену к врачу общей практики либо терапевту, которые уже назначают достаточно грамотно лечат боль в спине, не хуже неврологов, и в том числе назначают миорелаксанты сразу, с первых суток, не дожидаясь консультации невролога. Поэтому я думаю, что у нас, наверное, даже выше процент назначения миорелаксантов.

00.20.44 Перейдём непосредственно к относительно новому миорелаксанту - циклобензоприн.

00.20.51 Как я уже сказала, структура напоминает амитриптилин, вы видите на картинке. И циклобензаприн представляет собой белую кристаллическую соль трициклического амина.

00.21.05 Как же работает препарат? Действует на уровне ствола головного мозга. Препарат относится к центральным миорелаксантам. Действует на серотониновые и адреналиновые рецепторы. Активирует нисходящее ингибирующее влияние норадренергической и серотонинергических систем мозга на ноцицептивные двигательные нейроны спинного мозга. Снижают тонизирующую соматическую двигательную активность вследствие влияния как на гамма, так и на альфа-мотонейроны. Не действуют непосредственно на скелетные мышцы или нервно-мышечные соединения, что немало важно. Даже не то, что не мало, а очень важно.

00.21.41 Какие же терапевтические эффекты имеет циклобензаприн? Это спазмолитическое действие, то есть эффективен в снижении тонической гиперактивности скелетной мускулатуры путем снижения альфа- и гамма-мотонейронов. Анальгизирующее действие, эффективен в уменьшении локальной боли, болезненности, активирует нисходящее ингибирующее влияние норадренергической и серотонинергических систем мозга на ноцицептивные нейроны спинного мозга. Сохраняет функцию мышцы, то есть он эффективен в увеличении диапазона движений при острых болезненных состояниях опорно-двигательного аппарата. Циклобензаприн не действует непосредственно на скелетные мышцы и нервно-мышечные соединения. Также, так как имеет молекулу сходную по строению с амитриптилином, препятствует хронизации боли, сохраняет активность пациента, и регулирует центральный механизм контроля боли. То есть, в принципе, препарат действует на все звенья, на весь патогенез и включает активно антиноцицептивную систему ствола мозга.

00.22.51 Какие мы вообще преследуем задачи для лечения боли в спине? Это снизить болевой синдром, уменьшить спазм, сохранить активность пациенту и, конечно, препятствовать хронизации процесса. Рилоприн - торговое название циклобензаприна, препарат справляется со всеми этими задачами. То есть наравне с НПВС снимает болевой синдром, снимает мышечный спазм, как и другие миорелаксанты справляются с этой функцией, сохраняет активность пациенту, также как лечебная физкультура,

снижает риск хронизации, то есть, что нам тут может помочь. И сохранение активности пациента, изменение образа жизни, профилактика стресса и депрессии. То есть, со всеми этими функциями препарат отлично у нас справляется. Мы назначением одного препарата решаем достаточно много проблем.

00.23.49 По опроснику болевого синдрома на фоне приема препарата пациенты отметили снижение болевого синдрома, и в принципе это считается хороший ответ на лечение, более чем 50%. То есть снижение в 4 раза по сравнению с плацебо.

00.24.08 Также проводилось исследование, когда пациенты по требованию могли принимать ибупрофен на фоне приема препарата и за сутки до визита к специалисту в исследовательский центр отменялся препарат и пациенты отмечали значительное уменьшение кратности приема и необходимости приема ибупрофена на фоне приема миорелаксанта.

00.24.36 Также циклобензаприн уменьшает мышечный спазм без нарушения функции мышц, способствует уменьшению скованности и усталости. На графике видим, насколько эффективнее пациенты отмечали уменьшение спазма и нарушение функции мышцы на фоне приема циклобензаприна.

00.24.58 Повторюсь, что препятствует хронизации боли препарат, что немаловажно для нас, неврологов, потому что назначать всем антидепрессанты, хронический болевой синдром, это, конечно, безусловно, показано, но не всегда бы хотелось, учитывая коморбидный фон возрастных пациентов. Конечно, так как препятствует препарат хронизации боли, он и не приводит к развитию нейропатического болевого синдрома.

00.25.27 Таким образом, по результатам мед анализа 14 исследований с участием более 3000 пациентов, вот эти графики, которые я сейчас демонстрировала, более 3000 пациентов было исследовано и эффект оценивали на 14-ый день терапии. Вообще, по инструкции мы знаем, что препарат применять где-то 2-3 недели – это продолжительность терапии. Больше не имеет смысла, не доказана эффективность, ну и, как правило, мышечный спазм уже на 14-ый день, как правило, мы уже купируем. Симптомы, которые оценивались – это боль в спине, мышечный спазм, амплитуда движений, болезненность при пальпации, ежедневная активность. И по всем этим показателям циклобензаприн показал отличные результаты по сравнению с плацебо.

00.26.19 И наши коллеги, которые участвовали в клинических исследованиях, также отметили в 65,5% случаев высокую эффективность терапии препарата, отметили хорошо и отлично.

00.26.35 Что еще относится к плюсам препарата? Это достаточно быстрое начало действия, продолжительность действия 4-6 часов, период полувыведения 18 часов и максимальный эффект возникает у пациента уже на четвертые сутки приема препарата. Достаточно неплохо, коллеги согласятся со мной, потому что не всегда мы на четвертый день видим какое-то значимое клиническое улучшение при болевом синдроме. Есть динамика, но недостаточная для нас и недостаточная, конечно, для пациента.

00.27.10 Также циклобензаприн входит в международные рекомендации и одобрен ассоциацией по контролю за продуктами и лекарственными препаратами и является одним из самых наиболее изученных препаратов из всех центральных миорелаксантов. Также он включен в европейские рекомендации наряду с другими миорелаксантами( тизанидин, баклофеном, диазепам), которые нам уже давно известны.

00.27.37 Циклобензаприн также является одним из самых часто назначаемых препаратов в США. В 2019 году он занял 45 место среди всех лекарственных препаратов, а их порядка 15 миллионов рецептов было выписано. Применяется этот препарат для лечения болезненного патологического повышенного тонуса и спазмов поперечно-полосатой мускулатуры в течение короткого периода, как я уже говорила, это 2-3 недели.

Дольше, коллеги, я не вижу смысла назначать, да и, в принципе, по инструкции препарата тоже. Не то, что я не думаю, что мы сильно пациенту навредим, но и динамики при более длительном приеме уже не будет. Да, и мышечный тонус, в принципе, мышечный спазм должен уже купироваться к этому моменту. Также напомню, да, мы говорили уже, что препарат эффективен только при мышечных спазмах, а не спастичности вследствие заболевания центральной нервной системы. То есть пациенты с рассеянным склерозом, с ДЦП, пациенты после инсульта, циклобензаприн здесь не работает. Здесь мы должны назначить препараты другие центральные миорелаксанты.

00.28.52 Здесь на слайде можем посмотреть и убедиться в том, что американские ассоциации не следует сравнивать, безусловно, Циклобенезаприн с толперизоном и с другими миорелаксантами. И даже вот имеется такая рекомендация европейского агентства 2012 года, что мы, коллеги, должны перестать назначать толперизон по любым другим показаниям, кроме уменьшения спастичности, обусловленной инсультом. Но не только инсультом, другими заболеваниями центральной нервной системы. И большинство исследований по толперизону выполнены только в 60-70-х годах, и, к сожалению, они не всегда соответствуют стандартам сегодняшних наших дней.

00.29.44 Если продолжить сравнение циклобензаприна с одним из распространенных миорелаксантов - толперизоном, то развитие гиперчувствительности значительно часто возникает у толперизона при достаточно нечастых ситуациях у циклобензаприн.

00.29.59 По побочным эффектам. Безусловно, у любого лекарственного препарата мы сталкиваемся с вероятными побочными эффектами. У циклобензаприна они дозозависимые. Возникает чаще всего это сонливость. Но посмотрите, в сравнении с тизанидином значительно реже. Если сонливость в 29% из побочных эффектов у циклобензаприна, то у тизанидина практически в половине случаев возникает сонливость. Сухость во рту также в более чем в 2 раза превышает у тизанидина. Головная боль редкий побочный эффект, головокружения, тошнота со стороны ЖКТ это редкие побочные эффекты у циклобензаприна, при том, что они повышены значительно при приёме тизанидина.

00.30.48 Также по поводу печеночных трансаминаз, также наши пациенты часто интересуются: «А как же моя печень, я столько препаратов принимаю, давайте анализы сдадим, посмотрим». У циклобензаприна нечасто возникает повышение трансаминаз, в частности ЛТ, при достаточно частом, менее 1 на 10 человек и менее 1 на 100 у циклобензаприна. По информации, есть 5% пациентов, принимающих тизанидин, у них наблюдается повышение печеночных ферментов трансаминаз выше, чем в 3 раза.

Гипотензия также нечастый побочный эффект у циклобензаприна и достаточно частый у тизанидина, так как мы помним структуру молекулы тизанидина, структуру вещества, это α2-адреномиметик, то есть сходный с гипотензивными препаратами центрального действия, поэтому гипотензия очень часто развивается при приеме тизанидина. Также если у циклобензаприна только у нас есть ограничения в приёме с верапамилом и гуанетидином, то у тизанидина с любыми препаратами, снижающими давление. Мы должны это обязательно учитывать, особенно у пациентов с нормотензией, либо гипотоников.

00.32.09 Седативные свойства также могут возникать при приёме циклобензаприна, как и при приёме других миорелаксантов, но в какой-то мере это может нам помочь

при назначении его пациентом страдающим бессонницей. Также хочу сказать о дозозависимых побочных эффектах. Есть, конечно, повышение вероятности возникновения побочных эффектов, чем больше дозу мы назначаем пациенту. Стартовая мы знаем все 5 мг 3 раза в день. На этой дозировке сонливость у нас возникает значительно реже. При приеме большей дозировки 10 мг, порядка 38% среди всех побочных эффектов. Ну и в группе плацебо 10% сонливости также возникает. Сухость во рту 21% при приеме 5 мг, 32 при приеме 10 мг, 7 в группе плацебо. Головная боль вы видите приблизительно одинаковая и усталость, что удивительно в группе плацебо усталость даже больше, чем при приеме центральных миорелаксантов циклобензаприна в дозировке 5 и 10 миллиграмм. В общем-то, это не такие критичные побочные эффекты, которые могут возникать. Безусловно, они возникают у всех миорелаксантов, поэтому мы, конечно, должны учитывать и дозировать пациентам, особенно коморбидным, увеличивать дозу постепенно. Начать со стартовой и потихонечку увеличивать до достижения клинического эффекта.

00.33.48 Частота побочных эффектов - мировой опыт. Это два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования циклобензаприна в США. Они также проводились у нас и в России Российские клинические исследования. Приблизительно результаты побочных эффектов одинаковые. Более того, что в реальной практике они встречались значительно реже, чем в исследованиях клинических, проведенных в США.

00.34.19 Какие также преимущества у циклобензаприна? Это простая схема титрации препарата и также отсутствие зависимости от приема пищи. Три основных миорелаксанта у нас на слайде. Это циклобензаприн, тизанидин и толперизон. Если циклобензаприн и тизанидин мы можем принимать независимо от приема пищи, то толперизон только после еды. Начальная доза у циклобензаприна 5 мг 3 раза в сутки, максимальная 10 мг 3 раза в сутки. Особенности дозирования. У тизанидина узкий достаточно терапевтический индекс и высокая вариабельность концентрации в плазме и необходим тщательный подбор дозы, особенно учитывая возможные побочные эффекты на тизанидин. Мы должны очень медленно контролировать и наращивать дозу. У циклобензаприна в этом плане попроще, побочные эффекты реже, и только у тяжелых категорий пациентов, коморбидных, мы им там с осторожностью можем назначать. В инструкции к приёму циклобензаприна не указано, что нельзя резко отменять препарат, однако у тизанидина такие упоминания есть. То есть, чтобы не возник риск развития рикошетной гипертензии и тахикардии после отмены тизанидина, препарат надо очень немедленно снижать и постепенно потом отменить. Особенно у пациентов, получающих высокие дозы препаратов в течение длительного времени.

00.35.58 Какие же показания? Мы говорим, что релоприм, циклобензаприн мы не должны назначать пациентам со спастичностью, тогда какой категории пациентов мы его можем назначить? Это обширнейшая категория пациентов с заболеваниями позвоночного столба, это дорсопатия, это дорсалгия, это цервикалгия, люмбалгия, торакалгия, ишиас. То есть, повторюсь, категория пациентов просто огромная и практически, наверное, 90% нашего амбулаторного приема.

00.36.36 Как уже говорила, назначаются независимо от приема пищи, по 5 мг 3 раза в день, максимально по 10 мг 3 раза в день, продолжительность 2-3 недели, коллеги. Индивидуально мы можем коррелировать длительность, но в среднем 2-3 недели вполне достаточно для достижения всех наших желаемых эффектов.

00.36.56 Очень важно говорить о противопоказаниях к применению препарата, потому что их, так скажем, достаточное количество в плане особенно коморбидных пациентов и ряда лекарственных препаратов. Конечно, гиперчувствительность к действующему веществу циклобензаприну или любые вспомогательные вещества, лактоза входит в состав, поэтому пациентам с лактазной недостаточностью не назначаем. Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы или в течение 14 дней после их отмены. То есть пациент, принимающий антидепрессант, мы должны тщательно собирать анамнез, какой именно, и избежать назначения с ингибиторами МАО. Период восстановления после перенесенного острого инфаркта миокарда, нарушение сердечного ритма и проводимости, включая блокаду проводящей системы сердца, застойная сердечная недостаточность и гипертиреоз.

00.37.56 Особые указания, меры предосторожности, то есть когда мы можем назначить пациенту с осторожностью этот препарат. Это пациенты с задержкой мочеиспускания, закрытоугольная глаукома, повышенное внутриглазное давление, прием антихолинергических препаратов, атропиноподобных препаратов. Таким пациентам применяем с осторожностью. У пациентов с нарушением функции печени. Если это легкие нарушения функции печени, то можно начинать терапию с дозы 5 мг и по необходимости тетровать. Я напомню, что у препарата есть дозировка 5, 7,5 и 10 мг. При нарушении функции печени тяжелой степени либо умеренной не рекомендуется все-таки назначать данный препарат. Беременность в случае, когда предполагаемая польза превышает риск.

Я думаю, что здесь спорный вопрос в плане того, что болевой синдром мы не будем рисковать ребенком, плодом, поэтому здесь действительно решение принимает клиницист непосредственно в этом случае клиническом. Кормление, прекращение грудного вскармливания. Опять-таки все за и против, что превалирует, насколько это необходимо прекращать грудное вскармливание при боли в спине. Тут на выбор мамы.

Дети и подростки старше 15 лет. Тоже немаловажно, у нас есть подростки действительно с дискогенными заболеваниями позвоночника, с мышечно-тоническим синдромом. И мы ограничены в выборе препаратов. Во-первых, это еще считается ребенок. Старше 15 лет мы уже можем назначить данный препарат. Пожилой возраст, как я уже говорила, начинаем с минимальных доз с 5 мг и титруем потихоньку до достижения максимально эффективной дозы. И, как я уже сказала, пациенты с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы прием не рекомендуется таким пациентам, потому что входит в состав оболочки.

00.40.04 Про побочные эффекты уже говорили. Больше обще мозговые, слабость, утомляемость, сонливость. Со стороны желудочно-кишечного тракта тоже может( возникать запоры, либо рефлюкс, тошнота, диарея). Но повторюсь, коллеги, частота около 1-3%, это, конечно, не критично. Думаю, что это как-то нас должно ограничивать в выборе препарата. И, конечно, частота зависит от дозы, носит дозозависимый характер. Дозировки 5 мл 3 раза в день, конечно, мы получим минимальные побочные эффекты,

то есть в стартовой дозе.

00.40.49 В сравнении циклобензаприна с тизанидином по побочным эффектам сонливости, сухости во рту, утомляемости, астении, головокружении по всем пунктам превосходит циклобензаприн тизанидин.

00.41.02 По спазму и боли то же самое. Мы сравниваем с толперизоном, сравниваем с плацебо, у циклобензаприна эффект значительно выше.

00.41.13 Повторюсь по поводу лекарственных именно препаратов, которые не сочетаются с релопримом это ингибиторы моноаминоксидазы. Также это алкоголь, барбитураты и другие препараты, угнетающие центральную нервную систему. Будет усиление угнетающего влияния на ЦНС при одновременном приеме с релопримом. Это трициклические антидепрессанты, это трамадол, это гуанетидин, бупропион, верапамил и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Мы должны здесь быть очень осторожны, так как угнетающее влияние на центральную нервную систему будет значительно выражено при одновременном приеме этих групп препаратов.

00.42.00 Все исследования касаемо препаратов подтверждены советом экспертов. Релоприм – это единственный миорелаксант в Российской Федерации, который решает все задачи по терапии боли в спине. Огромный перечень экспертов под председательством профессора Яхно, академика по учебникам которого мы учились все, все знаем.

00.42.25 Вот наши эксперты, 22 ведущих ученых-невролога из разных регионов России, Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург и так далее. Ну, может, когда-нибудь и Краснодарский край пойдет в число регионов экспертов.

00.42.40 Подведем итог. Таким образом, наши эксперты пришли к выводу, что релоприм— единственный миорелаксант, который решает все задачи. В частности, применение циклобензаприна рекомендовано в комплексной терапии болевого синдрома, как наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами, так и в качестве монотерапии, особенно при непереносимости или противопоказаниях к назначению нестероидных препаратов у пациентов с нейропатическим болевым синдромом. Для чего мы назначаем? Для уменьшения выраженности и продолжительности боли, для ускорения реабилитации и для профилактики хронизации боли. Уже обосновано включение циклобензаприна в очередной пересмотр клинических рекомендаций российских профессиональных ассоциаций по лечению нейропатического болевого синдрома. То есть, дорсалгия, цервикалгия, торакалгия, люмбалгия, а также при дискогненная радикулопатия (ишиасе), которая сопровождается миофасциальным синдромом.

00.43.41 Ну и заключительный слайд, коллеги, подведем итоги нашей сегодняшней беседы. Безусловно, миорелаксанты – это эффективный выбор в лечении острой скелетно-мышечной боли в спине и шее. Циклобензаприн, с которым мы сегодня детально ознакомимся, наиболее изученный центральный миорелаксант, который включен в международные, в том числе, рекомендации. Я думаю, скоро и в наши клинические рекомендации будет везде включены. Циклобензаприн быстро снижает боль и спазм, достигает максимального эффекта к четвертому дню приема. Циклобензаприн способствует сохранению активности пациента, что немаловажно для нас. Циклобензаприн способствует снижению риска хронизации боли, что еще не менее важно для нас, даже более. Потому что справиться с этой хронизацией потом нам очень сложно. И также мы можем применять этот препарат у широкой группы пациентов, в том числе принимающих антигипертензивную терапию. То есть он безопасен по отношению к возникновению неконтролируемой гипотензии. У меня всё, коллеги. Если есть какие-то вопросы, я с радостью отвечу. В вкладке вопросов, в принципе, я, по крайней мере, письменных вопросов не вижу. Поэтому думаю, что тогда на этом мы будем заканчивать наш сегодняшний доклад. Всем спасибо за внимание.