Актуальные вопросы неврологии. Особенности применения миорелаксантов у пациентов с болью в спине

Докладчик

Корсунская Лариса Леонидовна

Зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии им. С.И.Георгиевского КФУ им. В.И.Вернадского, Главный внештатный невролог Министерства Здравоохранения Республики Крым, д.м.н., профессор…
Неврология
Терапия

Лекцию "Актуальные вопросы неврологии. Особенности применения миорелаксантов у пациентов с болью в спине" читает Корсунская Лариса Леонидовна, Зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии им. С.И.Георгиевского КФУ им. В.И.Вернадского, Главный внештатный невролог Министерства Здравоохранения Республики Крым, д.м.н., профессор

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Итак, тема сегодняшнего нашего вебинара “На приеме пациент с болью в спине”.
И мы сегодня остановимся более подробно на применении миорелаксантов. Но перед этим, мы полностью разберем весь алгоритм лечения пациентов, которые приходят к нам на прием с болью в нижней части спины.

Я хочу вам сказать, что поводом для того, чтобы мы сегодня собрались и послушали эту лекцию, провели этот вебинар, появилось сообщение о том, что у нас на рынок вышел новый миорелаксант, тот который используется во всем мире на протяжении уже многих лет и который себя очень хорошо зарекомендовал. И сегодня я вам этот новый препарат представлю. Но это было вступление, а сейчас мы начнем.

Я представлю прежде всего вам те ссылки, на которые я ссылаюсь, потому что не под всеми слайдами будут ссылки. Я думаю вы их сейчас видите и это те последние клинические рекомендации, актуальные статьи, которые вышли в последние годы по данной проблеме.

Итак, глобальное исследование заболеваемости населения, которое провела Всемирная Организация Здравоохранения во всем мире, в том числе в России, назвала боль в нижней части спины одной из самых главных проблем, которая влияет на качество жизни населения.

По статистике, боль в нижней части спины - это та проблема,  которая стоит на втором месте после острой вирусной инфекции, как причина обращения к врачу. Причем во всем мире прежде всего этой проблемой занимаются врачи общей практики, семейные врачи, врачи, которые не являются узкими специалистами по неврологии, нейрохирургии и ортопедии, травматологии.

Я думаю, что сегодня попробую показать в этой лекции, что боль в нижней части спины - это мультидисциплинарная проблема, которая касается врачей очень многих специальностей.

Итак, к нам приходит пациент с жалобой на боль в нижней части спины. Я буду идти по пунктам, по алгоритму, с чего мы начинаем и что мы делаем, шаг за шагом.

Итак, прежде всего мы определяем характер боли.

Я хочу, чтобы мы сегодня обратились к тому консенсусу по поведению пациентов с болью в спине, которыми мы сегодня пользуемся и эта классификация, которая здесь представлена, она признана во всем мире. Мы сегодня отошли от тех диагнозов, которые сложились исторически в нашей стране. Такие как, хронический пояснично-крестцовый радикулит, корешковый синдром, не указывая конкретно поражения корешка, а общие фразы. Мы сегодня работаем с тремя диагнозами.

Первый диагноз - это специфическая боль в спине. Это та боль в спине, которая вызывается различными процессами, относящимся к разным специальностям. Это и ревматология, это травматология, это инфекционный процесс в позвоночнике, либо в каких-то других структурах позвоночного двигательного сегмента, но частота встречаемости этой патологии где-то 5 %.

Вторая причина - это боль, которая вызвана стенозом позвоночного канала или это корешковый синдром, радикулопатия. Это то, чем занимаемся мы и чем занимаются нейрохирурги. Но я должна вам сказать, что по встречаемости это тоже приблизительно 5%.

А что же все остальное? Какой диагноз мы ставим всем остальным больным?

Это - неспецифическая боль в нижней части спины. То, что мы называем скелетно-мышечной болью. То есть, когда мы с вам исключили радикулопатию, стеноз канала, специфическую боль, то оказалось, что практически у всех нас бывает боль в спине, которая относится к скелетно-мышечной боли. Это то, что мы называем дорсалгия, и в этом случае, очень часто мы конкретную причину боли установить не можем.

Но почему она возникает, мы сегодня с вами будем говорить.

Итак, начинаем с радикулопатии. Радикулопатия чаще всего вызывается задне боковой грыжей диска, которая компремирует корешок. Тот или иной корешок. Поэтому радикулопатия - это всегда поражение конкретного корешка. Поэтому, мы видим очень характерный симптомокомплекс. То есть боль распространяется по автономной зоне пораженного корешка. В ней мы видим парестезии, снижение чувствительности, снижение мышечной силы, в ней мы видим, в этой зоне автономной иннервации, наиболее выраженную боль, которая как правило в ноге более выражена, чем в поясничной области.

И если я  больного попрошу, пожалуйста, нарисуйте мне прямо пальцем как идет нога, то как правило пациент может нарисовать прямо по поверхности кожи ту полоску, которая соответствует прохождению данного корешка. Кроме того, мы видим выпадение соответствующего сухожильного рефлекса. Чаще всего если мы говорим о поясничной области у нас поражаются корешки L4, L5, S1.

Если поражается корешок L4, то в этом случае боль идет по верхней поверхности бедра, к колену, выпадает коленный рефлекс.

Если это корешок L5, то боль как правило идет к большому пальцу, рефлексы не выпадают, но может быть некоторая слабость разгибателей большого пальца и стопы, гипестезия в этой зоне.

Если это корешок S1, то в этом случае боль иррадиирует в мизинец, впятку, снижается сила сгибателей стопы, нарушается чувствительность в автономной зоне иннервации этого корешка, как правило полоской к мизинцу и по латеральной поверхности голени и стопы через латеральную лодыжку.

То есть, в этой ситуации мы видим, что у нас есть конкретная причина обращения к неврологу. Этих больных мы ведем к неврологу.

Следующее что мы должны исключить - это стеноз позвоночного канала. Стеноз позвоночного канала мы можем поставить, если мы точно хотим быть уверенными в этом диагнозе путем нейровизуализации. Но как правило, больные предъявляют очень характерные жалобы. Кроме  боли они чаще всего предъявляют жалобы на синдром каудогенной перемежающейся хромоты. Когда для того чтобы боль прошла, появившись через 100,200,500 метров после того, как пациент начал ходить и нужно остановиться, очень часто присесть, принять такую позу, когда у них боль отпускает, а после этого они могут продолжать движение.

Это очень характерно для стеноза позвоночного канала, каутогенная перемежающиеся хромота. В этом случае мы обязательно должны пациента направить на нейровизуализацию, а потом дальше решать вопрос о тактике ведения данного пациента.

Итак, мы исключили эту патологию. У нас остаются специфические скелетно-мышечные или рефлекторные боли в спине. Это то самое, мы называем если в шее - цервикалгия, цервикобрахиалгия, в грудном отделе - торакалгия, в поясничном - люмбалгия, люмбоишиалгия. В этом случае, боль распрорстранеятся по склеротомам. Она не имеет автономной зоны распространения, автономной зоны выпадения чувствительности и рефлексов. Отсутствие симптомов выпадения функции корешков или нервов характерно для неспецифической скелетно-мышечной боли.

В этом случае мы видим вот такую большую зону распространения болевого синдрома, сопровождающийся мышечным спазмом.

Давайте мы разберемся, а почему у нас возникает вот такая распространенная неспецифическая боль?

Это связано с рем, что у нас есть в организме так называемый возвратный синувертебральный нерв Люшка. Это нерв иннервирует как паутина позвоночно-двигательный сегмент, включая все его структуры. И межпозвонковые диски, и фиброзное ядро, и фиброзное кольцо, и корешки, и сосуды корешковые, и вены, и артерии, и суставы суточные, и связочный аппарат, и мышцы, которые окружают позвоночно-двигательный сегмент.

Но самое главное  -  в этом  синовертебральном нерве насчитывается около 50 соматических нервных волокон и почти 100 вегетативных. Преимущественно симпатических нервных волокон. Вот поэтому есть такая широкая распространенность этой боли. Вот поэтому у нас есть зависимость этой боли от эмоциональных факторов, от стрессов. Потому что вот такая мощная симпатическая иннервация осуществляется этим синувертебральный возвратным нервом Люшка.

Дальше мы должны исключить “красные” и “желтые” флаги.

Я уже начала о том, что мы должны исключить специфические процессы. Давайте мы чуть-чуть подробнее на том остановимся.

Вот это очень удачная схема - алгоритм ведения больных, с болью в нижней части спины, которая была опубликована канадской ассоциацией врачей общей практики.

Здесь четко выделены “красные” флаги. Это те “красные” флаги которые нам говорят о том, что здесь какая-то очень серьезная патология.

Например, это могут быть переломы, онкопроцессы, инфекционные процессы, ревматологические процессы. Об этом мы уже говорили. Вот поэтому надо обязательно спрашивать у больных об анамнезе, о том, чем они уже болели, нет ли у них каких-то серьезных сопутствующих заболеваний, не было ли потери веса, нет ли несвязанности  боли с движением. Например, когда боль возникает ночью в покое - это не характерно для нашей скелетно-мышечной боли. Как правило, наша боль всегда связана с движением.

Давайте я вам покажу несколько примеров.

Например, посмотрите пожалуйста - вот компрессионные переломы. Это у пожилой женщины, у которой в менопаузе не хватает эстрогенов, развиваются компрессионные переломы, даже множественные, которые очень часто не диагностируются, пока мы сделаем нейровизуализацию, поэтому пожалуйста не забывайте, что это может имитировать неспецифическую боль в нижней части спины.

А вот еще - инфекционный процесс, гнойный остеомиелит. В этой ситуации опять же надо спрашивать у больного нет ли лихорадки, нет ли какого-то инфекционного процесса и так далее. Общий анализ крови может нам помочь, показать инфекционный процесс, чтобы мы исключили эту патологию.

Или вот - туберкулезщный спондилит. Опять же мы должны остановиться очень подробно на анамнезе. Болезнь Бехтерева дает такую вот бамбуковую палку. Опять же надо проговорить с больным, общий анализ крови, ревмопробы могут нам помочь поставить этот диагноз.

И кроме того, здесь я еще не включила метастазы. Обязательно нам надо исключить метастазы у пациентов.

Итак, “красные” флаги мы с вами проговорили. Давайте теперь перейдем к “желтым” флагом.

Если про “красные” флаги большинство из вас знает и слышали, то “желтые” флаги - это для многих новая информация. Дело в том, что “желтые” флаги - это психосоциальные факторы, которые влияют на степень выздоровления, ухода боли, на степень вероятности хронизации и повторных обострений.

Например, давайте я вам приведу простой пример. К нам пришли две женщины. У одной женщины все благополучно в доме, у нее хорошая работа, она регулярно получает зарплату, хорошая семья, ребенок отличный. И вторая - у которой все плохо в жизни: работы нет, муж ее бросил, ребенок учится на двойки и состоит на учете в милиции. Как думаете, у кого из них будет больше вероятность к хронизации, и которая из них будет выздоравливать быстрее, даже если мы будем лечить их одинаково?

Мы только что с вами говорили, что неспецифическая боль в спине может зависеть от эмоционального состояния. Кроме того, нам надо проговорить какая работа у пациента, какие есть вредные факторы. Как вы думаете, если это учитель в школе или это грузчик? В этой ситуации вредность будет разная. То есть, у нас есть поддержка семьи, эмоциональное состояние, особенности образа жизни - все это нужно проговорить с больным. К сожалению, у нас не так много времени бывает, но тем не менее, хотя бы несколько минут потратить на это, мы сможем предусмотреть, как быстро будет восстанавливаться данный пациент и какова степень хронизации процесса у пациента.

Итак, давайте договоримся, что сейчас мы с вами все это исключили и у нас на приеме пациент с острой болью в нижней части спины неспецифической скелетно-мышечной болью.

Я хочу вас направить к этим рекомендациям. Это рекомендации по острой неспецифической скелетно-мышечной боли, которые изданы несколько лет назад российским обществом по изучению боли. Они доступны абсолютно на всех поисковиках в интернете. Там очень хорошо все расписано, как мы должны вести себя с данными пациентами, как правильно их лечить, как правильно ставить диагноз. Очень подробный алгоритм действий. Я хочу, чтобы вы обязательно скачали, положили на стле, потому что с этими больными мы встречаемся очень часто.

Итак, теперь мы с вами определяем план лечения - следующий пункт нашего алгоритма. 

Помните, как нас учили наши учителя? Покой, тепло и анальгетики. И как мы делали? Я сама так делала, когда только начинала работу. Я сразу укладывала больного и говорила, что пока у тебя болит - ты лежишь.

Так вот, сегодня доказано абсолютно всеми гайдлайнами, абсолютно во всех странах мира, что сохранение активного образа жизни и, при возможности, продолжения движения, работы, мышечной активности помогают как можно быстрее справиться с болью в нижней части спины. Мы избегаем статичного положения мышц, отека, улучшается кровообращение, эмоционально пациенты избегают катастрофизации. А для того, чтобы это не произошло, мы с ними должны проговорить, что острая неспецифическая боль в нижней части спины благоприятна по прогнозам. И если ему надо полежать, то это буквально 1 -2 дня, не более 2-х дней, а после этого надо стараться обязательно подняться. При радикулопатии гайдлайны говорят не более 5-ти дней, а после этого, как можно быстрее надо подняться. И надо двигаться. Для того, чтобы быстрее прошла боль, мы дадим НПВП, дадим анальгетики.

Сейчас хочу показать насколько благоприятен прогноз при боли в нижней части спины неспецифического характера. Вот это два обзора, которые в последние два года были опубликованы по прогнозам неспецифической боли в нижней части спины и в ноге.

Посмотрите, какие хорошие прогнозы: в течение 4-12 недель состояние улучшилось у каждого второго пациента. До 70% симптомы исчезают в течение года, спонтанный частичный регресс секвестрированной грыжи - в 96% случаев, экструзии в 70%, протрузии в 41%. Полный регресс в 43% наблюдений. Более чем в двукратном уменьшении размера грыж межпозвоночного диска в течение года в 60-70% случаев.

Посмотрите, нет катастрофихации. Проговорите это с больным. На самом деле оперируются в мире 2% пациентов  с болью в спине. Все остальное - это неспецифическая боль, она приятна. Даже если у пациентов, они нам приносят эти замечательные КТ, МРТ, заключения где уже написали все, кактасрофа, грыжи - проговорите, ваша симптоматика напрямую не коррелирует с этой грыжей, если это не специфическая боль. Прогворите с ним, как он должен себя вести. И самое главное - он не должен улечься, и он не должен катасрофизировать боль, потому что в этом случае чем дольше он будет лежать, тем тяжелее ему будет подняться.

Теперь давайте поговорим принципы выбора, навзначения препаратов один за другим, которые здесь перечислены, на данном слайде.

Принцип индивидуализированного подхода

Обезболивающая эффективность препаратов может широко варьировать. В связи с этим, дозы, способ введения, лекарственная форма должны определяться индивидуально, с учетом интенсивности боли на основании непрерывного мониторинга.

Дорогие друзья, вы прекрасно понимаете, что мы не знаем что в голове у наших пациентов. Мы не знаем, как они воспринимают боль. Мы не знаем, насколько они катастрофизируют эту боль. И даже сели мы, например, уколем палец, то каждый из нас будет по разному чувствовать эту боль. Поэтому мы не знаем, что ощущает пациент, пока мы не используем очень простую методику - визуально-аналоговую шкалу боли.

Она такая простая: возьмите лист бумаги, разделите на 10 отрезков и на 10 отрезках попросите пациента: “Покажите, пожалуйста, как у вас болит”.

Предположим, пациент показал первый день - 9. Самое главное, вы должны дальше мониторить состояние пациента. Вы должны или назначить следующий прием, или дать ему телефон, для того, чтобы он написал вам смс-ку. Он должен быть с вами в постоянном контакте, для того, чтобы вы монитрировали его состояние и могли определить, как вам вести себя с ним дальше.

И вот предположим, что он приходит к вам и говорит: “У меня все болит, ничего не помогает, мне все равно больно”. Вы в этом случае даете ему визуально аналоговую шкалу и говорите: “ А теперь покажите как болит?”

Он показывает 6. Вы сравниваете 9 и 6, показываете ему. Посмотреть, все в порядке, вы выздоровеете обязательно, просто это не может произойти за 3 дня. Надо немножко подождать и все будет хорошо, только вы соблюдайте, пожалуйста, наши рекомендации.

Что еще надо понимать нам, что по междисциплинарному консенсусу который определяет общие принципы лечения скелетно-мышечной боли, говорится о том что хорошим ответом на лечение следует считать уменьшение боли на 50%, минимальным значимым - уменьшение боли на 20% и более от исходного уровня. Это очень важно донести до пациента, что все в порядке. Надо просто продолжать терапию.

Теперь следующий принцип - раннего начала обезболивания. Пациент не должен терпеть боль, потому что если боль возникает, то в этом случае она опять же ведет к тому, что идет сенситизации, периферическая центральная сенситизация.

Боль негативно влияет на все стороны жизни. Нарушается сон, аппетит, усиливается раздражение, вызывается чувство усталости, постоянной тревоги и поэтому, боль нельзя терпеть. С первого момента мы должны обезболивать пациента.

Принцип своевременности введения препаратов

Этот принцип коррелируется следующий - принцип введения препаратов длительного действия.  С чего я всегда начинаю? С того, что  я открываю упаковку и смотрю как долго действует препарат. Препараты которые действуют 12-24 часа - это препараты нашего выбора, потому что есть чудесные препараты обезболивающие, которые действуют 4 часа. Если вы назначите следующий вечером, то в этом случае у больного боль вернется, он придет к вам и скажет: “Я мучаюсь от боли, мне ничего не помогает”. Поэтому, мы даем предпочтение препаратам длительного действия.

Принцип адекватности способа введения

Мы всегда даем предпочтение таблетированным препаратам. Эффект препарата не зависит от способа введения, кроме быстроты начала действия. На сегодняшний день единственным показанием к внутривенному введению препаратов, является почечная колика. А внутримышечное введение препаратов - чисто в головах у наших больных. Потому что, независимо от того, как вы дадите препарат, он будет действовать через циклооксигеназу, то есть - это системное побочное действие, а нам нужно длительно добиться эффекта на 12-24 часа. И этого мы прежде всего добьемся оральным применением. Кроме того, мы с вами избежим постоянного инъецирования ягодичных мышц, и таким образом мы не получим синдром инъецированных мышц, где могут образоваться очаги фиброза и которые сами могут впоследствии являться этими триггерными точками для болевого синдрома в мышцах.

Теперь мы должны выбрать нестероидные противовоспалительные препараты, для того чтобы эффективно обезболить нашего пациента. Опять же, хочу вам порекомендовать очень удачные клинические рекомендации, междисциплинарный консенсус  “Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике”. Очень удачно, очень хорошо и очень понятно все рекомендации прописаны и поэтому, пожалуйста, скачайте и ознакомьтесь. Вы действительно очень много полезного получите, постоянно обращаясь  к этим клиническим рекомендациям.

Итак, что я хочу сейчас подчеркнуть?

Эффективность различных НПВП при использовании в адекватных дозах (средних и высоких терапевтических) не отличается. То есть, мы с вами не реагируем, на то что нам с вами говорят фармпредставители - мой препарат самый сильный. Пациент говорит - назначьте мне самый сильный препарат. Нет самого сильного. Если вы назначаете адекватную дозу, то все зависит только от того достаточна ли она для обезболивания. Потому что дозозависимый эффект действительно есть. Это показали некоторые исследования когда, например, назначали дозировку, например, 200-400 мг целекоксиба или когда назначали дозировку 30,60,90 мг, 120 мг эторикоксиба и показали совершенно четко, что дозозависимый эффект есть.

Для лечения боли в нижней части спины это правило тоже действует. Нет предпочтительного препарата, который показан только для боли в нижней части спины. Все они действуют в достаточных дозах одинаково и однократный преоральный прием НПВП уменьшает боль, как минимум, на 50%, на 4-6 часов у одного из двух или трех пациентов. Это очень хорошие данные по обезболиванию. Причем, равно эффективны и для селективных, и для неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов.

Итак, если мы с вами договорились, что все НПВП одинаковы по эффективности, как же мы их выбираем? А выбираем мы, основываясь на принципе максимальной безопасности для данного конкретного пациента. Поэтому, нельзя покупать НПВП или другой обезболивающий препарат в аптеке, спрашивая фармацевта, нельзя спрашивать, что помогло знакомым, нельзя следовать рекламе по телевизору или по интернету, нельзя говорить “а моей соседке помог вот этот препарат, и ты попробуй”, потому что у каждого пациента есть свои риски, которые мы должны учитывать, когда мы назначаем НПВП.

Мы с вами понимаем, что у нас есть ЦОГ-1, который является конституциональным ферментом, он постоянно есть в разных органах и тканях. И ЦОГ-2, который является повреждающим фактором при воспалениях. Поэтому у нас есть неселективный ЦОГ-1, ЦОГ-2 и селективные НПВП.

Селективные - это 2 на сегодняшний день, это коксибы, COX (“Цог”  с англ.яз). Коксибы - это сегодня их всего два: это целекоксибы и торикоксиды. Других у нас нет. Мы их очень хорошо знаем. А все остальные относятся к неселективным НПВП.

Если у пациента высокий желудочно-кишечный риск, то в этом случае мы не можем назначить ему неселективные, мы переходим на селективные препараты, коксибы. Но оказалось, что коксибы повышают сердечно-сосудистый риск. Поэтому мы должны быть очень осторожны при выборе НПВП, потому что все они, все до единого имеют свои достаточно серьезные побочные линейки.

Есть целый ряд пациентов, которым я вообще не назначу НПВП. Например, если мы возьмем такого пациента, у которого в анамнезе недавний инфаркт миокарда и он сейчас получает аспирин и плюс, у него, например, есть активные эрозии или проблемы с желудочно-кишечным трактом. Этому пациенту я никогда не назначу нестероидные противовоспалительные препараты, потому что в этом случае риски будут гораздо выше, чем та польза, которую мы можем принести больному. То есть, каждый раз, когда вы назначаете НПВП, прежде всего проведите беседу с больным. Узнайте факторы риска о той или другой системы желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, чтобы вы не навредили пациентам. И, пожалуйста, помните, что нет безвредных НПВП. Все до единого имеют достаточно серьезные факторы риска побочных эффектов. Поэтому, чем короче будет период назначения НПВП, тем лучше. Это наша цель.

Использование двух и более препаратов НПВП считается врачебной ошибкой. Если мы утром назначили укол, потом мы назначили препарат в таблетках, вечером мы еще назначили, а потом еще укол - мы повышаем так риски развития побочных эффектов. В этом случае это просто чисто врачебная ошибка. Что же делать в том случае, если мы не добились должного обезболивания, мы не можем увеличивать дозы (уже достигли максимальной эффективной) -  в этом случае можем рассмотреть способы увеличения эффективности нашего лечения.

Во-первых, доза. Я уже сказала, что дозозависимость у нас есть. Во-вторых, это комбинация с адъювантными препаратами.

Что такое адъювантные препараты? Это те препараты, которые изначально не были представлены как анальгетики для купирования боли. Это, например, миорелаксанты, это преднизолон, это витамины группы B, это антидепрессанты и антиконвульсанты (мы знаем они назначаются очень активно при хронизации боли). Кроме того, это местная терапия. Это растирки, блокды, тейпирование, мази всевозможные, ИРТ, наконец, это когнитивно-поведенческая терапия - это наша работа с больным когда мы эмоционально влияем на его веру в выздоровление, когда мы помогаем поверить ему в то, что все будет хорошо. Вот это состояние ведет его к тому, что он выздоравливает быстрее, хронизации боли нет.

Что же нам тогда делать, чтобы правильно купировать болевой синдром и меньше применять НПВП со всеми их побочными эффектами?

Мы пользуемся принципом комплексного подхода. Кардинальной ошибкой лечения болевого синдрома является сведение всех терапевтических альтернатив к приему только анальгетика.

Арсенал наших срнедств очень широк. Давайте посмотрим. У нас есть два больных. У одного больного - неспецифическая скелетно-мышечная боль, как мы уже разобрались. У второго мы диагностируем радикулопатию. Мы их не будем лечить одинаково, индивидуализированный подход.

Смотрим дальше, у одного - обострение, второй пришел к нам с хронической болью. Мы их не будем лечить одинаково. Опять же, индивидуализированный подход.

Посмотрите, пожалуйста, дальше. Когда мы поставили диагноз: специфическая боль, радикулопатия, неспецифическая боль. МЫ анализируем “желтые” флаги, эмоциональное состояние, социальные факторы, переносимость боли, семейную поддержку, приверженность лечению, как он переносит лечение, какая у него есть сопутствующая патология, как мы можем ему навредить или не навредить, адекватность терапии данному пациенту.

Посмотрите, из каких ячеек должна складываться наша комплексная терапия данного пациента. Таким образом, мы должны учитывать все перечисленные на данном слайде факторы: и физические, и эмоциональные, когнитивные и факторы, которые его окружают. Все наше лечение должно учитывать каждый из этих моментов и тогда мы как можно быстрее поможем пациенту, как можно быстрее обезболим его и избежим катастрофизации и хронизации боли.

Что мы можем еще назначить при радикулопатии?

Поражен нерв, значит, в этом случае разумно назначать препараты, которые улучшают микроциркуляцию. Те же самые актовегин, прентал.

Если это радикулопатия, разумно назначать препараты альфа-липоевой кислоты, которые будут защищать миелиновую оболочку. Мы можем назначать витамины группы В, которые, опять же, в этом случае способствуют улучшению проведения импульса и восстановление миелина. Мы можем назначать эпокрин, который способствует улучшению синаптической передачи. Мы можем назначать препараты, которые купируют нейропатическую боль, такие как антиконвульсанты, антидепрессанты. У нас тут спектр препратов, которые мы можем назначить для комплексной терапии достаточно широк при радикулопатии.

А если у нас скелетно-мышечная боль у пациента? В этом случае, как нам подойти к лечению пациента?

Посмотрите, пожалуйста, мы с вами договорились, что благодаря тому, что у нас есть зависимость этой боли от эмоционального состояния пациента, мы должны нормализовать его. Это поможет как можно быстрее купировать эту боль. Поэтому, седативные препараты, транквилизаторы, анксиолитики противотревожные, если это нужно данного пациенту, мы должны рассматривать. Обязательно, когнитивно-поведенческая терапия - наша работа с больным. Это действия локальные - блокады, физиотерапия, мануальная терапия - они могут помочь безусловно.

Но, на первое место, обратите внимание, я поставила миорелаксанты. Сегодня, как я уже обещала, мы на них немного подробнее остановимся.

Но, сначала я хочу вам рассказать очень интересный факт. Был в Америке такой доктор - Джон Сарно, который жил в XX веке. Он обосновал синдром напряжения мышц. Он первый так подробно это расписал, хотя первые публикации о том, что мышцы напряжены и с ними надо работать при поясничной боли появились в XIX веке. Уже в XIX веке это было известно, но Джон Сарно первым обосновал синдром напряжения мышц, который он опубликовал во многих изданиях, они были переведены на многие языки. Посмотрите, я просто набрала в интернете и увидела, что на каких языках только этого нет, в том числе и на русском языке. Пожалуйста - “Как вылечить боль в спине. Люди должны знать правду”.

Действительно, формируется порочный круг “Боль - мышечный спазм - боль”. Боль вызывает устойчивое повышение мышечной активности, спазм мышечный. Это приводит к ишемии мышц, накоплению метаболитов, отеков, выбрасываются цитокины, которые в свою очередь снова вызывают боль и таким образом снова усиливаются спазмы и дисфункция. И вот этот замкнутый круг “Боль-мышечный спазм-боль” через отек, ишемии, метаболиты, он ведет к тому, что пока мы не снимем этот мышечный спазм, с болью нам справиться будет достаточно сложно.

На этом слайде я привела только часть тех мышечных синдромов, с которыми мы можем иметь дело. Посмотрите, как их оказывается много. От шей до ноги. Любая группа мышц может реагировать мышечным спазмом и боль в этом случае приведет пациента к нам на прием.

Давайте разберемся, почему же появляется мышечный спазм, откуда он вообще берется и тогда нам станет понятно, что с ним делать.

Оказывается в каждой мышце есть, так называемые, нервно-мышечные веретена. Это такие рецепторные клетки, которые способны отвечать на скорость и размер растяжения. Они лежат, как показано на данном слайде, внутри брюшка мышцы, параллельно обычным мышечным волокнам, внутри  соединительнотканной капсулы. Те волокна, которые находятся внутри этой капсулы называются интрафузальными - вы это можете встретить в литературе, а за ее пределами, обычные мышечные волокна называются экстрафузальными.

У на сесть альфа-мотонейроны. Это нижние мотонейроны пирамидного пути. Большие мультиполярные клетки, которые лежат в передних моторных рогах спинного мозга и в стволе головного мозга, в двигательных нейронах. Они иннервируют экстрафузальные мышечные волокна скелетных мышц и они напрямую ответственны за их сокращение.

А есть у нас еще и гамма-мотонейроны, которые иннервируют интрафузальные мышечные волокна мышечных веретен.

И вот, представьте себе, если мышца начинает растягиваться, то все волокна, как обычные, так и веретенообразные начинают удлиняться. Но, как я уже сказала нервно-мышечные веретена умеют реагировать на силу и скорость этого растяжения, потому что их функция защитная,  они говорят нервной системе, они связывают наши мышцы со спинным мозгом и они дают сигнал в спинной мозг, что происходит опасное растяжение, которое может привести к травматизации, и даже к разрыву мышц.

По механизму обратной связи, импульс от спинного мозга передних рогов переходит обратно к мышце и говорит ей, что надо сократиться, потому что в этом случае будет защита от растяжения, от повреждения и даже от возможного разрыва.

И вот это называется рефлексом мышечного веретена или рефлексом растяжения мышц.

Давайте представим типичную картину. Посмотрите, пожалуйста, человек нагнулся и что-то делает, предположим работает на даче. Или давайте возьмем другой пример -  хирург за операционным столом, который стоит длительное время в такой позе, может не совсем так, но согнувшись над операционным столом.

Что в этом случае происходит?

Гравитацию еще никто не отменял. Для того, чтобы мы не упали головой вниз, мышцы спины должны быть в напряжении. Сначала мышцы спины начинают растягиваться, когда мы наклоняемся, мышечные веретена дают сигнал о том, что они должны сократиться и они, сокращаясь удерживают нас в согнутом положении. Мы благодаря гравитации не падаем головой вниз.

Что происходит дальше? У нас уже произошел спазм мышц, но какое-то время, час, два человек находится в этом положении. Наша нервная система получает сигнал об адаптивном сокращении, то есть мышца в настоящее время для того, чтобы человек не упал, сохранил позу, должна находиться вот в этом состоянии сокращения и она изменяет свою форму, становится короче и толще. Она уже не способна генерировать полноценное напряжение, сохранять свой нормальный диапазон движения. И все.  У нас в этом случае, мышца находится в сокращенном состоянии. Она уже не может работать так, как раньше. Вот, пожалуйста, ответ прост на длительную позу, которая сначала вынуждает мышцу сокращаться в ответ на перерастяжение, а потом адаптивна.

Но, что происходит дальше, посмотрите, пожалуйста. У нас есть мышцы агонисты, есть антагонисты. Если у нас мышцы с одной стороны тела сокращаются, то с другой стороны тела они должны расслабиться. Давайте вспомним, что происходит при болезни Паркинсона, когда человек не может нормально двигаться. У него весь диапазон мышц одинаково напряжен. Нет нормальных движений. Когда у нас одни мышцы антагонисты напряжены, другие расслаблены мы нормально движемся.

Значит, когда мышцы спины у нас начинают укорачиваться и напрягаться, у нас начинают растягиваться и ослабляться, мышцы передней брюшной стенки, мышцы живота.

Вот, к чему мы приходим. Сначала перерастяжение, потом адаптивное сокращение, у нас мышцы поясницы напряжены, и формируется, так называемый, нижний перекрестный синдром.

Посмотрите, типичное состояние многих наших пациентов. Сгибатели бедра и разгибатели нижней части спины становятся напряженными, абдоминально ягодичные мышцы становятся слабыми. И чем дольше пациенты испытывают эти постуральные компенсации, тем больше вероятность, что они будут испытывать хроническую боль в пояснице.

Оказывается, что у нас кроме нижнего перекрестного синдрома, есть еще и верхний перекрестный синдром, который формируется, если мы долго сидим в таком согнутом положении. Сегодня мы об этом не говорим, потому что сегодня у нас тема “Боль в нижней части спины”, но вот таких пациентов с двумя перекрестными синдромами боли у нас очень много. Но, оказывается, это тоже еще не все.

Потому что у нас еще есть суперсегментное влияние формирования мышечного гипертонуса. Потому что формирование стойкого мышечно-тонического синдрома при боли, большое значение придается недостаточности тормозных кортико-лимбических и лимбико-ретикулярных влияний и общему дефициту ГАМК-нейротрансмиттера, осуществляющего тормозное влияние как на сегментарном, так и на супрасегментарном уровне. Оно осуществляет как раз через ГАМК-рецептор и через гамма-мотонейроны переднего рога.

Четко показана связь повышения тонуса и электромиографической активности паравертебральной мускулатуры с эмоционально-личностным изменениями (повышенным уровнем тревоги и катастрофизации), которые зафиксированы у пациентов с хроническими спондилогенными болевым синдромами. 

Это является отражением супрасегментных процессов, приводящих к растормаживанию лимбико ретикулоспинальный активирующих воздействий на гамма-мотонейроны передних рогов спинного мозга.  То есть то, о чем я говорила, зависимость мышечного напряжения и боли в спине от нашего эмоционального состояния.

Давайте теперь поговорим, о том, какие мышцы спины сокращаются и как определить их сокращения.

Итак, у нас есть поясничная мышца - psoas. Посмотрите, сейчас я покажу вам. Вот она, большая поясничная мышца, а это - подвздошно поясничная мышца. Они внизу сливаются и образуется psoas - подвздошно-поясничная мышца, которая начинается от Th12, прикрепляется к каждому из пяти поясничных позвонков и дальше идет вниз в брюшную полость таза, затем прикрепляется к верхней части бедренной кости. Это самая глубокая мышца человеческого тела. И, вот, оказывается, что эта мышца в восточной медицине носит название “мышца души”. И я просто посмотрела в интернете, набрала “мышца души” - оказывается  там очень много таких картинок и сайтов, которые ссылаются на точ, какие упражнения надо делать для мышцы души. Оказывается, это очень известно, что “мышца души”  - это  psoas. Немножко неожиданно было для меня, я раньше этого не знала, до того, как стала готовиться к этой лекции.

Psoas - это единственная мышца, соединяющая позвоночник с ногами. Она отвечает за поддержание вертикального положения, участвует в подъеме ног при ходьбе. Правильно функционирующая поясничная мышца стабилизирует стабилизирует позвоночник, обеспечивает поддержку для жизненно-важных органов брюшной полости. Считается, что она влияет не только на осанку, но и на состояни евнутренних органов, на глубину дыхания, на состояние при месячных, и детородные функции, потому что эта мышца осуществляет нижнюю тазовую поддержку для всех наших органов брюшной полости.

Если мы постоянно сокращаем эту мышцу вследствие стресса, либо напряжения, она уже начинает укорачиваться, как я уже говорила и создает предпосылки для боли в пояснице. А потом дальше возникают вслед за ее напряжением все дегенеративные процессы. И сколиоз формируется, затем идут все дегенеративно-дистрофические процессы, усиливающиеся в позвоночно-двигательном сегменте, реагируют тазобедренные суставы, коленные суставы и так далее. Вот вам, пожалуйста, - “мышца души”.

Наиболее частой причиной укорочения поясничной мышцы является приспособление мышцы к длительному сидению. При сидении поясничная мышца выполняет свои функции под нефизиологическим углом, из -за чего укорачивается и формируется неправильный мышечный стереотип. Мы опускаем ноги, я об этом еще буду говорить, и таким образо, у нас нефизиологическое положение. Ноги надо поднимать обязательно на подставку. Я еще это покажу.

И вот, смотрите дальше. Psoas сокращается, формируется гиперлордоз, ослабляется брюшная стенка. Посмотрите, как выглядит эта девочка. Вот у нее нет лишнего жира, а живот торчит. Только из-за того, что у нее неправильная физиология осанки из-за сокращения поясничной мышцы. Кстати, иногда она может ослабевать в последствии, после длительного сокращения и тогда у нас утолщается поясничный лордоз.

Посмотрите, сколиоз - это одностороннее сокращение, он приходит к нам такой согнутый и перекошенный. Как нам определить состояние или psoas? Есть такой “Тест Томаса”. Пациент ложится на кушетку или на стол, то у него в норме такое положение, поясница прижата и вот так опущена нога. Если psoas сокращена, то в этом случае будет такой угол и это положение будет невозможно.

Еще есть “Тест двух рук”. В этом случае мы просим больного одну руку приложить к верху грудины, а вторую перпендикулярно лобковой кости. Они параллельны. Если у нас есть сокращение psoas, то в этом случае руки расходятся под тупым углом, если у нас есть, наоборот, расслабление, то в этом случае формируется задний наклон и они сходятся под острым углом. Это называется “тест двух рук”.

Дальше мы понимаем, что мы уже не обходимся без миорелаксанта.

С чем мы сегодня работаем? Мы сегодня работаем с толперизоном и тищанидином. Толперизон - это мидокалм и аналоги, тизанидин - это сирдалуд и аналоги. Эти препараты мы давно знаем, но вот сегодня у нас появился новый препарат, мы будем о нем говорить. Тут еще представлен Баклофен, но он не показан при мышечном спазме. Он покзан при пластичности, при поражении верхних мотонейронов. При постинсультном, при рассеянном склерозе, при ДЦП - баклофен может найти свое применение. При обычном мышечном спазме мы его не применяем.

Сегодня новый препарат, который я вам представлю. Это циклобензаприн. Немного подробнее остановлюсь на механизме его действия. У нас на рынке он называется “Релоприм”. Он есть в двух дозировках: 5 мг и 10 мг, как показано на данном слайде. Он очень похож по своей фармакологической структуре на амитриптилин, который является одним из самых эффективных антидепрессантов при лечении болевых синдромов. Во всяком случае, он стоит на первом месте среди всех антидепрессантах.

Но он не имеет целого ряда побочных эффектов амитриптилина. Действует на уровне ствола мозга, на серотониновых и адреналиновые рецепторы, активирует нисходящее ингибирующее влияние норадренергической и серотонинергической систем мозга на ноцицептивные двигательные нейроны спинного мозга, снижает тонизирующую соматическую двигательную активность вследствие влияния на гамма и альфа мотонейроны, не действует непосредственно на скелетные мышцы или нервно-мышечные соединения, что для нас очень важно.

Итак, таким образом он осуществляет все те эффекты, которые нам надо получить. Он снимает мышечный спазм, он оказывает обезболивающее действие, он сохраняет функцию мышцы, не влияя непосредственно на нее и он, таким образои, позволяет нам как можно быстрее справиться с болью, убирая риски хронизации боли. Кроме того, этот препарат позволит нам как можно меньше применять НПВП, о чем мы с вами уже говорили. Чем меньше - тем лучше.

Таким образом, этот препарат может решить многовекторно все те задачи терапии боли в спине (если это не специфическая боль), снижение боли, спазмов, сохранения активности (как мы договорились, постельный режим не более 2-х суток) и снижает риск хронизации.

Препарат начинает действовать очень быстро, 18 часов - его период полувыведения, его действие 4-6 чсаов, поэтому мы его назначаем три раза в день и через четыре дня эффект достигает максимума.

Мы его только будем узнавать. Но, оказывается, это один из самых первых в мире миорелаксантов и первые работы по нему появились еще в конце 70-х, начале 80-х годов. Во всем мире, во всех странах он используется очень широко. И даже больше того, в международных гайдлайнах, когда идет перечисление препаратов-миорелаксантов для уменьшения боли в нижней части спины, на первом месте стоит циклобензаприн, а потом через запятую уже все другие препараты, которые появились затем.

И вот, одно из первых кокрановских исследований, которое уже достаточно давно было опубликовано, когда более 3000 пациентов было проанализировано, в 14 исследованиях. Что нам говорит кокрановский обзор: достоверное снижение выраженности симптомов у пациентов боли в спине было показано абсолютно у всех авторов этого исследования. Все, что эффективно с правой стороны. Нет ни одного отрицательного ответа на применении данного препарата по данным этого кокрановского обзора.

А вот обзор российского регистрационного плацебо-контролируемого исследования циклобензаприна, которое в 2020 году было опубликовано. Пациентам препарат назначался в сравнении с плацебо в течение 14 дней и они могли иногда принимать ибупрофен. Посмотрите, пожалуйста, на результаты. Снижение болевого синдрома в 4 раза по сравнению с плацебо. Суточная потребность в приеме ибупрофена значительно ниже и у большинства больных хронизации боли не произошло. 

Препарат, как  уже сказала, абсолютно входит во все рекомендации, мы это уже подчеркнули. Вас, конечно, интересуют побочные эффекты.

Побочные эффекты в связи с тем, что этот препарат немножко похож на амитриптилин, это может быть некоторая сонливость, может быть утомляемость, сухость во рту. В принципе, частота этих нежелательных эффектов очень мала. 1-3% я даже не рассматриваю, это практически тоже самое, что нам дает плацебо. 

Для того, чтобы избежать этих побочных эффектов, существует две дозы: 5 мг и 10 мг. Мы можем титровать препарат. Препарат назначается независимо от приема пищи. Стартовая доза - 5мг три раза в день. Если мы видим, что препарат хорошо переносится, через некоторое время при необходимости, мы можем увеличить до максимальной дозы - 10 мг три раза в день, если это нужно нашему пациенту, если этого требует ситуация.

Продолжительность лечения как НВПН, так и у наших препаратов - две, три недели. После этого мы должны справиться с болью в нижней части спины. Если мы не справляемся, то мы уже даем антидепрессанты, здесь мы понимаем, что нужны уже несколько другие механизмы для воздействия. Но, стандартная ситуация для лечения скелетно-мышечной боли не требует более длительного применения. Если пациент пожилой, если мы боимся побочных эффектов, давайте дадим сначала маленькую дозу, 5мг, нпример, вечером и посмотрим, как он перенесет. А потом будем потихоньку увеличивать при хорошей переносимости.

Противопоказания.

Понятно, что надо очень осторожно назначать психотропные препараты и кардиологические эффекты в этом случае, чтобы избежать, мы не назначаем кардиологическим больным, например, с блокадами сердечными или после инфаркта миокарда.

По детям этот препарат не изучался, по беременным мы будем очень осторожны и самое главное, не применять с психотропными препаратами и, если вы побаиваетесь каких-то побочных эффектов, то можно начинать с небольшой дозы в 5мг, затем титровать дозу.

Вот то, что я говорила. С тем препаратами, которые оказывают психотропный эффект мы их не назначаем.

Состоялось заседание советов экспертов, где было указано, что, в “Российском журнале боли” было опубликовано: “Релоприм - единственный препарат в РФ, решающий все задачи терапии боли в спине”. Посмотрите, этот такой состав экспертов, которые представляют все направления медицины и разные регионы страны. Этот препарат был рекомендован этим советом экспертов в комплексной терапии болевого синдрома, наряду с нестероидными противовоспалительными или в режиме моно-терапии, если мы не назначаем НПВП и они противопоказаны для уменьшения выраженности и продолжительности боли, ускорения реабилитации, профилактики хронизации боли.

Дорогие друзья, я думаю, что в следующих клинических рекомендациях этот препарат получим.

Ну а теперь, нам оставался последний пункт. Оцениваем риски рецидивов  и хронизации.

Давайте рассмотрим несколько ситуаций. Вот пациент-програмист, который сидит за компьютером и врач, который сидит сутками за компьютером.

Вот так мы все сидим.

А вот так мы должны сидеть.

Надо прежде всего, посоветовать пациенту организовать его рабочее место.

Посмотрите, что я вам говорила. Вот как выглядит наш позвоночник, если мы сидим с неправильной позицией бедра и вот, мы поставили ноги на подставку. Такая же точно картина здесь внизу. В этой ситуации, если вы сидите долго за компьютером, на приеме, пожалуйста, подставьте какую-нибудь подставку под ноги. У вас будет правильное положение и вы избежите сокращения psoas. Я уже вам говорила, что сокращение psoas чаще всего бывает после длительного сидения с опущенными бедрами, когда мы натягиваем мышцу и она в ответ сокращается. Простой совет поможет избежать боли в спине при длительном сидении за компьютером.

Такие подставки рекомендуется использовать на кресло, они продаются. Кроме того есть еще целый ряд моментов: как должен располагаться компьютер, как должны быть прижата спина, как нам избежать “синдрома запястного канала”. Эту картинку я предлагаю вам скачать и использовать. Я раздаю ее всем моим пациентам, у которых работа связана с длительным сидением за компьютером.  Самое главное - каждые 30 минут надо вставать и делать некоторые упражнения. Эти упражнения всего на 5 минут, они есть в интернете. Наберите “упражнения, при долгим сидении за компьютером”. Вы все это найдете и можно тоже рекомендовать. Я раздаю своим пациентам и вам рекомендую использовать, если долго приходится сидеть за компьютером.

Пациент, который долго сидит за рулем. Это нам тоже порой приходится делать. Сразу настраивайте правильно сиденье, подголовник, чтобы у вас был правильный угол ног и угол руки. Вот так, протянув руку вперед, мы должны запястье положить на руль. Это то расстояние, которое должно быть от кресла до руля. Руки на 9 и 3, подошвы ног приподняты и расположены на педалях, колени слегка расставлены. Такое положение должно быть, чтобы вы смогли долго высидеть за рулем. Вот такие насадки рекомендуются на кресло и мы можем рекомендовать нашим пациентам, но, самое главное - это не вредить себе, когда вы долго едете за рулем. Вам надо останавливаться и делать упражнения, минимум каждые час, два. Надо обязательно выходить из машины. Здесь есть такие упражнения, они есть в интернете, которые применяются при длительном сидении за рулем. В течение 5 минут остановитесь, походите, сделайте перерыв, потом снова возвращайтесь за руль.

Что еще очень важно?

Правильно садиться и выходить. Надо сначала сесть, потом ноги переставить. Выйти точно также - сначала опустить ноги, потом выйти. Если вы ставите в багажник какой-то тяжелый предмет, то сначала надо его прижать к себе, поставить около себя сразу же в багажник, потом задвинуть. Точно также, наоборот - сначала придвинуть, потом поднять, прижать, потом присев, опустить.

Эти вещи очень важны и это тоже надо объяснять нашим пациентам.

Если приходится нашим пациентам поднимать тяжести, то в этом случае мы должны им сказать, что если вы присаживаетесь, а не наклоняетесь, то нагрузка на мышцы спины уменьшается в 5 раз, когда мы прижали к себе предмет, а потом выпрямились на рычаге, на бедрах и поднялись. В этом случае мы действительно поможем избежать острой боли в спине при неправильном подъеме тяжести.

Этот очень серьезный риск неправильного подъема тяжести, недаром профессиональные грузчики стараются двигать предметы, стараются использовать ремни для того, чтобы не наклоняться и не вредить своим мышцам спины.

Тоже самое касается молодых мам и воспитательниц, которым приходится поднимать деток, например. Или тем, кому приходится поднимать тяжелые ведра или тазы, например, с бельем. Это тоже касается данной группы женщин, поэтому надо обязательно им объяснить, что нельзя вот так наклонившись поднимать тяжелое. Надо обязательно присесть и прижать к себе и только после этого подниматься.

Последнее, о ком я хочу сказать - это о нас, о врачах.

У нас есть вред - это вынужденное длительное статическое напряжение различных групп мышц.  В первую очередь это касается стоматологов. Это вообще страшно вредно. Когда они сидят в таком изогнутом положении, очень тяжело избежать, после такого многочасового напряжения, мышца будет уже спазмирована и будет болеть. Точно также, хирурги, врачи ультразвуковой диагностики. И, наконец, мы все, кто должен долго сидеть за компьютером. Поэтому, все те рекомендации, о которых я упомянула, о которых я говорила, пожалуйста, соблюдайте для того, чтобы мы с вами избежали хронизации боли в спине.

Есть в интернете упражнения, которые непосредственно касаются нас, врачей.  Эти упражнения, при боле в спине, очень простые. Это упражнения, которые направлены на растяжение мышечно-связочного аппарата, они выполняются медленно, они выполняются не резко, они выполняются не через боль. Так, чтобы нам расслабить эти сокращенные мышцы. Посмотрите, что тогда происходит. Я нашла эти картинки и показала. Эти упражнения ведут к тому, что мы растягиваем и снимаем спазм с нашей поясничной мышцы. Тех мышц, спазм которых ведет к тому, что у нас так сильно болит спина.

И, последнее.

“Золотым стандартом” ведения пациентов с болями в спине в настоящее время считается комплексный подход, рекомендованный Международной ассоциацией по изучению боли, а также рядом отечественных руководств и клинических рекомендаций, включающий в себя коррекцию образа жизни, правильную организацию рабочего места, питания, методы когнитивно-поведенческой терапии, двигательной реабилитации, применение регулярных физических упражнений, при необходимости - лекарственную терапию, включая эффективный миорелаксант Релоприм.

И, последний слайд - “Меняем образ жизни пациента”.

Спасибо! Желаю всем здоровья!

Сейчас с радостью отвечу на вопросы, если они есть.

Можно ли назначать Релоприм с антидепрессантами? 

Смотрите, антидепрессанты при острой боли я обычно не назначаю, тем более мы с вами понимаем, что амитриптилин и Релоприм имеют сходную структуру. В принципе, антидепрессанты и антиконвульсанты мы всегда назначаем в том случае, если у нас присоединяется нейропатический элемент боли и если у пациента боль начинает хронизироваться. Срок назнаяения Релоприма, вместе с НПВП не превышает двух недель. После этого, нет смысла применять данный препарат. Мы добились того эффекта, которого мы ожидали от Релоприма в сочетании с НПВП. Дальше, если у нас произошла хронизации боли, присоединяются механизмы центральной сенситизации. Вот тут мы уже назначаем антиконвульсанты и антидепрессанты.

Из антидепрессантов на первом месте стоит амитриптилин. Кроме того, дулоксетин  считается в мире препаратом выбора при хронизации боли в спине. Если мы говорим об антикоагулянтах, то это наши известные прегабалин и габапентин.

-  Можно ли применять Релоприм за рулем? Есть ли такое противопоказание?

Вы знаете, я всегда говорю так: “Во-первых, ваш  пациент не очень-то сядет за руль.” Если у него спазмированный psoas, то ему за руль садиться вообще не надо. В остром периоде боли, когда мы назначаем Релоприм, говорить пациенту, что садиться за руль вообще не нужно. В этом случае он точно выйдет из-за руля еще больше согнутым и со спазмированным psoas-ом. Поэтому, в принципе, мы ему не рекомендуем садиться за руль. Как только мы снимаем мышечный спазм, мы снимаем Релоприм и тогда уже он садится за руль с ослабленной мышцей или psoas, не вызывая никаких осложнений. Ну и раз мы знаем, что препарат все-таки имеет некоторое седативное действие, давайте это тоже учитывать, когда мы ему не рекомендуем садиться за руль в те дни, когда он применяет лечение для острой боли в нижней части спины.

-  Сколько стоит препарат?   

Не знаю. Честно говорю, не знаю. Откройте интернет, пожалуйста, и посмотрите. Про льготу тоже еще не знаю. Препарат новый, я это обязательно выясню. Мы об этом препарате еще поговорим на Глауровских чтениях и к этому времени я буду готова ответить на этот вопрос.

Спасибо большое за добрые отзывы!

Дорогие друзья, если вопросов больше нет, то тогда я всех благодарю за участие, всем желаю крепкого здоровья, всем желаю беречь себя и выздоровления всем нашим пациентам! Всем доброго вечера, до свидания!