СБ. 14 сентября
Вход ТРАНСЛЯЦИИ

Актуальные вопросы неврологии. Лечение пациентов с болью в спине

Докладчик

Корсунская Лариса Леонидовна

Зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии им. С.И.Георгиевского КФУ им. В.И.Вернадского, Главный внештатный невролог Министерства Здравоохранения Республики Крым, д.м.н., профессор…
Источник 1 Источник 2
Неврология

Лекцию «Актуальные вопросы неврологии. Лечение пациентов с болью в спине» читает Корсунская Лариса Леонидовна, зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии им. С.И.Георгиевского КФУ им. В.И.Вернадского, Главный внештатный невролог Министерства Здравоохранения Республики Крым, д.м.н., профессор

Каталог вебинаров

Стенограмма мероприятия

Глубоко уважаемые коллеги, сегодня мы продолжаем наши лекции, посвященные проблеме диагностики, лечения, ведения пациентов с болью в спине. Мы все прекрасно знаем, что эта проблема невероятно актуальна, и что в практике врачей семейных терапевтов, участковых терапевтов, врачей общей практики эта проблема на втором месте после острых респираторных вирусных инфекций. А в практике неврологической, я врач-невролог, у меня это проблема номер один. И если мы проанализируем, то в популяции населения среди хронических болевых синдромов, пожалуй, нет такой актуальной проблемы, как хроническая боль в нижней части спины. Поэтому сегодня мы продолжаем тот цикл лекций, который мы начали в прошлый раз. В прошлый раз мы с вами поговорили об алгоритме ведения пациентов врачами любой специальности, будь то терапевтами, семейными врачами, либо неврологами, у пациентов с болью в нижней части спины, мы разобрали шаг за шагом, что мы должны делать, как мы должны ставить диагноз, как мы должны подходить к лечению и как мы должны прийти в конце концов к тому, что мы должны рекомендовать нашим пациентам изменение образа жизни.

И мы должны объяснить им в конце наших встреч с ними, что забота о здоровой спине – это дело всей жизни. Этим надо начинать заниматься с молоду. И если мы хотим, чтобы рано или поздно эта проблема не настигла нас, то этой проблемой мы должны научить наших пациентов заниматься правильно, учитывая их образ жизни, учитывая их образ работы и учитывая сопутствующие заболевания. Сегодня мы пойдем дальше. Сегодня мы с вами поговорим о тех мифах и ошибках, которые возникают не только в головах у наших пациентов, но и часто существуют у наших коллег. Просто так исторически сложилось. Так когда-то давно нас научили, так когда-то давно было принято. И вот оно постепенно сложилось как общая установка, которая на сегодняшний день является ошибочной. И порой с этим приходят к нам наши пациенты. Вот для того, чтобы развенчать все эти мифы, мы сегодня с вами поговорим о тех ошибках, которые допускают и пациенты, и порой врачи, и которые мешают быстрейшему выздоровлению наших пациентов, а порой и хронизации боли в спине.

00:03:04

Так, сейчас минуту, что-то у меня тут медленно переключается. Почему-то так. Вот.

00:03:16

Вот мы пришли к тому слайду, с которого я хочу начать. Почему, собственно говоря, это складывается, вот эта проблема, о которой я уже говорила. Это связано с тем, что сегодня огромное количество информации доступно для каждого из наших пациентов. Я всегда говорю о том, что если когда-то, когда я начинала работать для того, чтобы получить информацию о каком-то заболевании, пациент должен был быть клиентом медицинской библиотеки, и он мог туда прийти, подобрать литературу, изучить эту литературу, то сегодня достаточно нажать одну-две кнопочки в интернете для того, чтобы получить информацию. И, к огромному сожалению, эта информация порой не совсем достоверна. Во-вторых, так сложилось, что наши пациенты в силу привычки, в силу сложной доступности к врачам-специалистам в ряде медицинских организаций или еще по каким-либо причинам больше доверяют мнению знакомых, которые когда-то лечились по данной патологии. Вот эта вот установка: «А ты не поделишься лекарствами, у тебя тоже недавно спина болела», вот она, к сожалению, очень распространена. И очень часто наши пациенты начинают не с врачей, а начинают с того, что они начинают обзванивать своих коллег, знакомых, родственников и спрашивать, а чем же вас лечили. Ну и, наконец, в прошлый раз, когда у меня было обострение, я принял такую-то таблетку, мне это помогло, давай я сейчас попробую, неважно, может быть, это совсем другое обострение, может быть, это совсем другая ситуация. Но, собственно, опыт уже так сложился. И вот в итоге так и складываются те мифы, которые существуют в головах у наших пациентов и с которыми они к нам приходят. Вот я тут Франциско Гойи «Сон разума рождает чудовищ», привела как такую иллюстративную картинку к тому, что вот эти вот ошибки бывают порой действительно чудовищными. Ну, пойдем дальше.

00:05:26

Прежде всего я хочу сказать, уважаемые коллеги, все ответы на те вопросы, которые у вас возникают по лечению, диагностике, ведению пациентов с болью в спине, на сегодняшний день представлены в рубрикаторе Министерства здравоохранения Российской Федерации. Они очень актуальны, они приняты в 2023 году, а действуют до 2025 года. И посмотрите, пожалуйста, это охватывающий полностью весь спектр проблем, рекомендации и по лечению неспецифических скелетно-мышечных болей, и дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии. Поэтому, если у вас есть какие-либо сомнения, если вы не знаете, как правильно подойти к тому или иному вопросу ведения пациентов для того, чтобы а вы сделали всё верно, для того, чтобы вы не попали под какие-то штрафные санкции, для того, чтобы вы были уверены в себе, пожалуйста, обращайтесь во всех случаях к данным рекомендациям. Они невероятно актуальны, они очень хорошо написаны, они очень понятно написаны, они чётко отвечают на все вопросы, которые у вас возникают в вашей практике. И поэтому, пожалуйста, если вас что-то интересует в плане ведения того или иного пациента, обратившись к этим рекомендациям, вы всегда можете получить все актуальные ответы.

00:06:56

Я для того, чтобы под каждым слайдом не писать ссылки, сразу же вам привожу список тех ссылок, на которые я ссылаюсь по ходу данной презентации.

00:07:10

Итак, начинаем с тех мифов с которыми к нам приходят пациенты. И первый очень частый миф, который складывается в голове у пациентов, это первопричина боли абсолютно ясна. У меня же есть грыжа диска и остеохондроз. Это вот так вот сложилось на протяжении многих десятилетий. Когда-то давным-давно, лет 50-40 назад, так сложилось, что остеохондроз, считался основной причиной боли в спине. На самом деле остеохондроз – это просто рентгенологическая находка. Это то, что происходит с нашим позвоночником при старении. Слово «остеохондроз» на западе вообще означает совсем другое. Это патология апофиза в трубчатых костей. А у нас вот так исторически сложилось. Остеохондроз мы найдем у всех, у школьников при рентгенологических исследованиях, а уже не говоря о том, что у людей более старшего возраста, которые делают рентгенологические КТ и МРТ исследования, мы находим эти изменения. И в подавляющем большинстве случаев когнитивных связей между клинической картиной и между находками на рентгенограммах на КТ и МРТ мы не находим. Но, как правило, очень часто этому способствуют, к сожалению, наши коллеги-рентгенологи, которые говорят, ну все понятно, вот у вас же есть тут изменения, у вас есть грыжа, вот с ней связана ваша боль в спине. Но давайте посмотрим, что же на самом деле лежит в основе боли в спине во многих случаях.

00:08:54

Вот это только некоторые ссылки, которые я просто взяла из интернета и которые говорят о множественности этиологических причин, которые могут привести к боли в нижней части спины. Посмотрите, пожалуйста, они в большей части в данном случае не неврологические. Это не по проценту встречаемости, а по проценту возможных вариантов, что может вызвать эту боль в спине. Их очень много этих причин. Они указаны на данных слайдах абсолютно не все. И вот поэтому, когда мы с вами начинаем с того, что мы встречаемся с пациентом, который приходит к нам с болью в нижней части спины, мы должны определить, что же вызывает данную боль у данного конкретного пациента.

00:09:55

Я хочу привести вам, на мой взгляд, невероятно удачные алгоритмы ведения пациентов с болей в нижней части спины, которые были опубликованы канадским обществом доказательной медицины. Вот, на мой взгляд, на этом одном слайде собрано все то, что мы должны делать, когда мы встречаемся с подобным пациентом. Но прежде всего мы должны исключить красные флаги, то есть те опасные причины боли в спине, которые требуют от нас немедленного вмешательства других специалистов. Это могут быть онкологические причины, ведь, например, какая-то патология может манифестировать с болью в спине, если это патология внутренних органов. Кроме того, это могут быть метастазы в позвоночник, это могут быть первичные опухоли, структуры позвоночных двигательных сегментов. То есть в этом случае мы всегда должны уточнить не лихорадит ли нашего больного, не похудел ли он в весе, нет ли у него онкоанамнеза. То есть это очень важные вопросы, которые мы должны выяснить. Общий анализ крови может нам помочь исключить не только онкологию, но может нам помочь, очень часто встречающиеся как причина боли в спине, исключить ревматологические заболевания, болезнь Бехтерева и другие ревматологические болезни, которые лежат в основе дорсалгий. Кроме того, очень часто мне встречаются пожилые пациенты, женщины в менопаузе, у которых причиной боли в спине являются компрессионные переломы позвоночника, в том числе даже часто не спровоцированные или спровоцированные незначительным воздействием, а их продолжают лечить от остеохондроза. Хотя вы понимаете, что подход тут может быть совершенно другой. Иногда прием медикаментов, например, прием длительный кортикостероида в течение многих лет может привести к подобным проблемам и так далее. Список очень большой. Нужно спросить у больного, не было ли травм. Нужно спросить у больного, связана ли боль с движением. Потому что очень часто боли, которые возникают в покое, боли, которые возникают, по ночам являются таким сигналом того, что это не наша боль, это не неспецифическая боль, за ней лежит какая-то другая серьезная проблема, которая требует направления к нашим коллегам. После того, как мы разобрались с этим вопросом, мы исключили красные флаги. Обратите, пожалуйста, внимание, здесь есть очень интересный такой момент, это желтые флаги, о которых часто мы забываем. Давайте приведем простой пример. У нас есть две пациентки. Женщины одного и того же возраста. У одной из них все хорошо в жизни. У нее благополучная семья, чудесный муж, хорошая работа, прекрасные дети, или женщина, у которой очень большие семейные проблемы, она одна воспитывает детей, у ребенка какие-то проблемы, он попадает куда-то в какие-то неблагополучные компании, ситуации, у нее не хватает денег, она находится в состоянии постоянной депрессии, и в этот момент они, обе поработав на даче, подняв что-то тяжелое, получают проблему неспецифической боли в нижней части спины. Как вы думаете, у которой из них вариант хронизации боли выше? Понятно, что это психосоциальная проблема. Кроме того, к этим проблемам относится образ жизни пациента. Ходит ли он постоянно в спортзал, занимается ли он постоянно своей спиной, или это пациент, у которого повышенный вес, который абсолютно себя ни в чем не ограничивает, который вообще не следит за тем, каков его образ жизни, физические нагрузки, и который, кроме всего прочего, еще имеет работу, когда он постоянно сидит в вынужденном положении. Вот эти все социальные, психосоциальные проблемы мы тоже должны оценить. Это так называемые желтые флаги. Казалось бы, какое отношение они имеют к боли в спине? Но я вам постараюсь сегодня показать, ну и вы сами прекрасно понимаете, что все эти вопросы будут влиять на скорость выздоровления пациента и будут влиять на возможность хронизации этой проблемы у каждого конкретного пациента. Смотрите, как важен индивидуализированный подход к ведению пациента. Нет двух одинаковых пациентов даже при одинаковой клинике. При наличии различных вот этих вот желтых флагов, мы должны по-разному вести себя с пациентом, порой больше внимания уделяя когнитивно-поведенческой терапии, работе с пациентом для того, чтобы убрать вот эти моменты тревожности и депрессии, которые будут замедлять его выздоровление. И вот после этого, когда мы проанализировали все эти проблемы, мы приходим к тому, что мы должны определить план лечения данного пациента. Но пойдем дальше.

00:15:21

Итак, какие у нас варианты на сегодняшний день по постановке диагноза? Сегодня вся мировая медицина пришла к тому, что мы имеем три группы диагнозов при боли в нижней части спины. Специфическую боль мы обговорили. Это вот эти самые наши красные флаги. Их до 5% этих пациентов. Не больше, но тем не менее это очень серьезная группа пациентов. Мы должны начать с того, что мы должны эту патологию исключить. Это специфическая боль. Затем у нас есть еще наша неврологическая боль в спине. Это наши радикулопатии. Это те синдромы, которые вызваны компрессионными радикулопатиями или стенозом поясничного канала. Таких пациентов тоже где-то 5-7% не больше. У них есть четкая неврологическая симптоматика. Этими пациентами должны заниматься мы, неврологи, потому что порой это лечение требует специфических подходов. Об этом сегодня мы тоже будем говорить. Ну и наконец остается где-то 90%, а порой и больше, по некоторым данным. Это те пациенты, у которых имеется неспецифическая боль в спине. Это те пациенты, у которых мы исключили красные флаги, у которых мы исключили радикулопатию, стеноз позвоночного канала и у которых есть боль в спине острая, хроническая, в дальнейшем с обострениями, с которыми чаще всего эти пациенты приходят к нам, к неврологам, к врачам общей практики, и вот об этих пациентах в первую очередь сегодня мы будем говорить, как о наиболее часто встречающейся проблеме.

00:17:09

Вот смотрите я прежде всего начала с того, что я показываю вам те КТ и МРТ результаты исследований, которые нам демонстрируют грыжу диска как причину возникновения радикулопатии. Эта находка, мы еще не знаем, связана ли та боль в спине, с которой пришел к нам пациент, с этой находкой, которую мы увидели на КТ, МРТ снимках, которые он нам приносит. И для того, чтобы мы это поняли, мы должны начать с неврологического осмотра пациента. Без этого никак.

00:17:54

Я, когда читаю лекции врачам общей практики, я всегда говорю, вы не приучены к этому. Вас этому не учили, у вас этого нет в алгоритме. Но во всём мире врач общей практики имеет на столе молоточек и как минимум имеет на столе врач зубочистку для того, чтобы самый удобный вариант и самый простой вариант определить чувствительность. Всего два рефлекса надо проверить. Это коленный рефлекс, справа и слева сравнить, и ахиллов рефлекс, справа и слева сравнить. И всего-навсего надо посмотреть справа и слева, сравнивая нарушения чувствительности в зоне иннервации трех корешков L4, L5 и S1. Потому что если мы говорим о боли в нижней части спины, то, как правило, это вот эти три корешка L4, L5 и S1 могут нам дать неврологическую симптоматику.

00:18:48

Тут четко мы видим распространение боли по дерматому, совпадающая с зоной иннервации данного корешка. Мы четко видим выпадение рефлекса на стороне поражения. Если это L4, то коленного, если S1, то ахиллова. Мы четко видим снижение чувствительности. Если это L5, то в зоне большого пальца, если это S1, то в зоне латеральной поверхности стопы и мизинца. То есть радикулопатию может исключить или диагностировать даже врач общей практики это несложно, надо просто вникнуть в эту проблему, и на самом деле это исследование очень быстрое, занимающее буквально несколько минут, и в этом случае направляйте данного пациента к нам, неврологам, и мы будем дальше заниматься этими пациентами. И что у нас в итоге остается?

00:19:52

У нас в итоге остаются неспецифические мышечно-скелетные или рефлекторные боли в спине. Это все те наши цервикалгии, цервикобрахиалгии, торакалгии и то, чем мы сегодня занимаемся, люмбалгии, люмбоишиалгии, которые когда-то были в 80-х годах по классификации Антонова так названы, и которые сегодня мы классифицируем как вот эти неспецифические боли в нижней части спины. Здесь нет четкой зоны боли по дерматому, боль распространяется по склеротому, она разлитая, она неопределенна и не замкнута в определенной зоне иннервации. Как правило, она может провоцироваться стрессами, переохлаждениями. Характер боли не специфический, жгучий, сверлящий, расплывчатый, более ноющий, а не глубокий. И пациент не может четко нарисовать пальцем, как идёт боль, если это радикулопатия. И, как правило, эта боль сопровождается мышечным дефансом. И вот давайте попробуем с вами определить, откуда же, собственно говоря, возникает вот такая разлитая боль.

00:21:12

Потому что с радикулопатией всё понятно. Радикулопатия почти в 100% случаев. Да, есть где-то один, несколько процентов случаев, когда это могут быть другие причины. Но чаще всего вызывается латеральной грыжей диска, задней латеральной грыжей диска, либо какой-то причиной, которая при изменении, при динамическом стенозе может вызвать компрессию корешка. Например, когда идет динамический фораминальный стеноз. Но, как правило, это всегда на фоне грыжи диска бывает. И в этом случае мы с вами понимаем компрессия корешка радикулопатии. А откуда же у нас возникают вот эти разлитые, вот такие совершенно нелокализованные, охватывающие много позвоночных двигательных сегментов боли, которыми характеризуется неспецифическая боль в нижней части спины. Оказывается, у нас есть так называемый синувертебральный возвратный нерв Люшка. Это такой удивительный нерв, который иннервирует все ткани позвоночного двигательного сегмента, включая и дугоотростчатые суставы, и связочный аппарат, и диски. И этот нерв, он как паутинка оплетает весь позвоночный двигательный сегмент. И что же оказалось? Что в этом нерве очень много волокон, которые не только являются соматическими, их порядка 50, но и порядка 100 вегетативных, преимущественно симпатических нервных волокон. И вот отсюда вот такая разлитая боль. И вот отсюда вот такая неспецифическая, глубокая, охватывающая много сегментов боль при ирритации тем или иным процессом в позвоночном двигательном сегменте волокон вот этого синувертебрального возвратного нерва Люшка. Отсюда такая связь со стрессовыми ситуациями, потому что большое количество симпатических волокон здесь играет свою роль. И отсюда вот такой риск хронизации боли при наличии психосоциальных желтых флагов.

00:23:54

Кроме того, я хочу, прежде чем идти дальше, подчеркнуть, что острая до 4 недель и хроническая после 12 недель боль в спине имеют разный характер и разные подходы. Когда мы говорим об острой боли в спине, нам надо ее купировать теми возможностями, которые у нас есть, включая нашим НПВС, включая все обезболивающие методики и включая миорелаксанты, потому что всегда эта боль сопровождается мышечным напряжением. Когда мы говорим о хронизации боли, включаются все наши элементы сенситизации, периферической и центральной, которые требуют совсем другого подхода. И эта боль уберется другими препаратами, антиконвульсантами, антидепрессантами, когнитивными методиками, когнитивно-поведенческими методиками, порой работая с психологом, что показало очень высокую эффективность. Совсем другие подходы. Вот поэтому нам нужно постараться избежать, вовремя купировав острую боль, ее хронизацию. Потому что потом справиться с ней вот такими простыми методами мы уже не сможем. Это будет гораздо сложнее и будет занимать гораздо больший период времени. Пойдем дальше.

00:25:17

Второй миф. При боли в спине надо минимизировать активность, желательно побольше лежать. Помните, как говорили наши старые врачи, когда нас учили? Вот меня так учили, когда я много лет назад пришла в неврологию. Покой, тепло и энергетики. Ой, оказывается, все не так. Сегодня подходы совсем другие, когда мы стали пользоваться доказательной медициной. Я уже не говорю о том, что греть. Мы там нагреем, мы еще не знаем, что это такое. Прежде чем греть, нам надо стопроцентно убедиться, что мы там не навредим, что там нет никаких красных флагов, а то мы можем получить очень большие проблемы.

00:25:59

Сегодня вся мировая медицина пришла к тому, что информирование пациента о причинах острой неспецифической поясничной боли, благоприятном прогнозе, ожидаемом регрессии боли и полном возвращении к прежней повседневной активности предупреждает катастрофизацию боли и способствует скорейшему выздоровлению. Сохранение активного образа жизни при возможности продолжения работы – это крайне важно. Постельный режим не показан при острой скелетно-мышечной поясничной боли, так как ухудшает основные показатели течения заболевания, длительность сохранения боли, время возвращения к прежней физической активности. Боль сильная, что делать? Один-два дня пациент пусть полежит в онтологической позе, а вы в это время дадите ему все те препараты, которые позволят ему подняться как можно скорее. Все, через два дня поднимайте пациента. Если он у вас уляжется, все, пойдет вот эта вся катастрофизация, ой-ой-ой, и будет больше возможности хронизации боли.

00:27:15

Третий миф, с которым к нам приходят наши пациенты. Лучше терпеть боль, чем рисковать и принимать обезболивающие, способные вызвать привыкание и побочные эффекты.

00:27:28

И вот тут существует принцип раннего начала обезболивания. Пациент не должен терпеть боль. Терапию боли надо начинать при появлении первых же ее признаков. Тогда она лучше поддается лечению. Если терпеть боль долго, то в работе структур мозга, отвечающих за болевые ощущения, происходит синтезация, присоединяется катастрофизация, депрессия, боль усиливается, ее трудно купировать, она негативно влияет на все стороны жизни пациента, нарушается аппетит, сон, усиливается раздражение, тревожность, одиночество, усталость. Вот я тут лежу, ничего не помогает, значит, что нам нужно сделать? Как можно быстрее справиться с болью? Не надо говорить пациенту, ну ладно, подождем до завтра, вы полежите, если боль не пройдет. Не пройдет, наоборот, хронизируется. Боль вызывает боль, это порочный круг. Как можно быстрее нам эту боль нужно убрать.

00:28:29

И вот еще один миф, который существует у многих пациентов. Парацетамол от температуры, анальгин от зубной боли, диклофенак от боли в спине. Кстати говоря, так очень часто говорят и в аптеке, когда приходят пациенты, дайте мне что-нибудь от спины. 00:28:50

А вот от спины специфически вот такой-то препарат у нас есть. Мы с вами прекрасно понимаем, что все абсолютно НПВП имеют три эффекта. Противовоспалительные, анальгезирующие и антипиретическое. Они эффективны при всех видах боли, потому что они все действуют одинаково, через циклооксигеназу, которая останавливает превращение арахидоновой кислоты в простагландины, являющиеся медиаторами воспаления. И таким образом мы добиваемся любым из НПВП одних и тех же эффектов. Поэтому не существует специфического препарата для купирования боли в спине. Все НПВП могут применяться. А вот как мы будем их выбирать, мы сейчас об этом поговорим. 00:29:45

Начнем с того, что, как правило, пациенты требуют у нас выписать самое сильное лекарство. Ой, часто к нам приходят медпредставители. Доктор, наш препарат самый сильный для купирования боли в спине.

00:30:08

Так вот, мировой медициной сегодня показано, что все НПВП в максимальной эффективной дозе, одинаково эффективной для купирования острой неспецифической боли в нижней части спины. Это показали мета анализы, это показали многие исследования. Самое главное дать эффективную дозировку. А вот доза зависимость есть. Например, тот же целекоксиб 400 и 200 показывает разную эффективность. Доза зависимость есть. Поэтому мы должны давать сразу эффективную дозировку. Показано, что однократный пероральный прием НПВП уменьшает боль как минимум на 50% на 4-6 часов у одного из двух или трех пациентов. Причем получены одинаковые доказательства равной эффективности по купированию боли и селективных, и неселективных НПВП.

00:31:08

Мы придем к тому, какой же мы будем выбирать. Пошли дальше. Следующий миф. С этим ко мне постоянно приходят. Профессор, я обошел уже всех врачей. Мне ничего не помогает. Я уже ищу врача, который мне поможет. Вот я добрался до вас, потому что никто помочь мне не в состоянии. Начинаю разбираться, почему же не в состоянии. 00:31:37

Потому что вроде бы, смотрю, все назначено правильно. Приносят вот такой вот большой мешок с лекарствами, которые выписали, лекарства правильные. Почему же не помогло? А потому что, к огромному сожалению, не соблюден вот этот принцип индивидуализированного подхода, требующего непрерывный мониторинг состояния пациента. В силу нашей занятости, в силу ограниченного времени на прием пациента, в силу того, что мы загружены больше, чем мы в силах очень часто все это выдержать, мы назначаем пациенту лечение, не отслеживая, как он на него отреагирует. Пациент, мы не знаем, ответит на эту дозу или не ответит.

00:32:26

Нужно ли нам ещё в дальнейшем подключить какие-то адъюванты для того, чтобы справиться с этой болью? Как идёт его выздоровление? Пациент вроде бы почувствовал, что ему полегче, но он не знает, а это полегче так и хорошо, или это полегче недостаточно. Вот тут мы должны ему дать понять, что если мы получили по визуальной аналоговой шкале улучшения на 30-50%, через 3 дня, когда мы ему назначили мониторинг состояния, то это уже хорошо. И вот тут вот это ВАШ нам невероятно помогает. Я всегда ею пользуюсь, когда мне надо работать с пациентом, у которого боль в нижней части спины. Всё, я взяла лист бумаги, разбила на 10 кусочков, покажите, как у вас болит. Он показывает. Я положила это в амбулаторную карточку или к себе в стол, жду следующего прихода пациента или созвона с ним. Через три дня он должен ко мне прийти, я с ним начинаю беседовать. «Ой, болит!» Я говорю, «Как болит? Какова интенсивность боли?» Он говорит, «Пять». Я ему показываю, смотрите, было 9. Вам легче. Все, он уже, у меня пошла когнитивно-поведенческая терапия. Я уже его убедила. Стало легче. Все хорошо. Мы на пути к выздоровлению. Нам нужно еще немножко времени. Все будет хорошо. Боль снижается. Она не может сразу уйти. Требуется какое-то время на купирование даже острой боли в нижней части спины, и она редко проходит через несколько дней, чего очень часто ожидают пациенты, если им это не объяснить. Вот тут ВАШ очень помогает, и мониторинг состояния пациента, поверьте мне, приведет к тому, что он никогда от вас не уйдет, что он никогда не будет искать консультации профессора, что он будет вам верить, потому что вы, кроме того, еще и убеждаете пациента в вашей заинтересованности в его выздоровлении.

00:34:21

Следующий миф. Слава богу, после таблетки боль прошла. Следующую приму, когда снова заболит.

00:34:30

И второй миф противоположный. Если боль вернулась, значит мне перестала помогать прежняя дозировка, следовательно принимаю почаще и побольше.

00:34:40

Вот здесь есть очень хорошее правило, с чего я начинаю работу с любым обезболивающим препаратом. Я начинаю с того, что я смотрю длительность его приема. Вот смотрите, есть очень хорошие препараты, замечательные, которые даже применяются как коанальгетики в послеоперационном периоде, вы их все знаете, которые действуют 4-6 часов, и которые надо принимать 3-4 раза в день. Вы дали, не посмотрев на длительность действия препарата, этот чудесный препарат вашему пациенту. Через несколько часов он перестал действовать, к вечеру у него опять разболелось, у него опять нахлынуло, ой, я принял препарат, паника, его накрыла депрессия, он уже ночью не спит, он уже весь в тревоге, потому что препарат не действует. Значит, что нам нужно сделать? Нам нужно посмотреть, длительность действия препарата и отдавать предпочтение тому препарату, который будет действовать 12, а еще лучше 24 часа. Слава Богу, на нашем рынке сейчас этих препаратов достаточно, их много. И объяснить пациенту, что не надо ждать, что боль вернется. Нам нужно четко соблюдать режим приема препарата. Если это один раз в день, то обязательно, несмотря на отсутствие боли, надо вовремя принять два раза в день. Точно так же надо в этом случае себя вести. То есть препарат между введением препарата, пока мы не справимся с обострением или с острой болью в нижней части спины, то в этом случае определяется фармацевтическими свойствами, фармакокинетическими свойствами препарата, а не мыслями пациента. А вот мне полегче, пожалуй, пропущу. Это надо тоже объяснить вашему пациенту.

00:36:24

Я уже сказала о том, что мы всегда отдаем предпочтение препаратам длительного действия.

00:36:21

Еще один миф. И этот миф, к сожалению, есть не только у наших пациентов, но и у многих наших врачей. Анальгетики эффективнее в уколах, чем в таблетках. Давайте начнем с уколов.

00:36:48

Дорогие друзья, когда-то ко мне приходили пациенты, которые говорили, ну как же, там же есть желудочно-кишечные эффекты. Я приму таблетку, а там язва у меня появится. Вот сегодня уже все это давно-давно-давно доказано. Все побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов системные. Они связаны с фармацевтическим действием препаратов, как селективных, так и неселективных. Они не связаны со способом введения препарата. Как бы вы ни ввели этот препарат парантрально, парорально, внутривенно, внутримышечно, вы в любом случае получите побочный эффект. Значит, чего мы добьемся в том случае, если мы внутримышечно введем препарат? Ну да, мы получим не через 40 минут эффект, а через 10-15 минут эффект. Раз. А два, какой есть? Нам же надо добиться на следующие 12-24 часа, чтобы спина не болела. Нам вполне достаточно пролонгированной таблетки, очень часто защищенной. В чем преимущество внутримышечного введения? А внутривенное введение вообще не показано. Вообще внутривенное введение показано обезболивающих препаратов при почечной колике. А внутривенное введение препаратов НПВП в данном случае так быстро, так эффективно, при обычной, неспецифической боли в спине, ну это как стрелять из пушки по воробьям. Не нужно. Значит, что в этом случае мы с вами должны еще иметь в виду? Я когда-то, когда вот этих всех еще представлений в наших головах не сформировалось, делала обход, еще доцентом была, делала обход в одной клинике. И доктор со старой школой назначила целый ряд препаратов пациенту. Я посмотрела это количество препаратов, я схватилась за голову, потому что я поняла, что первое, что мы получим от этого препарата, это симптом НРЗБ ягодиц. И действительно, когда я просто пропальпировала его ягодицу, я увидела там уже большое количество вот этих очагов миогелоза, миофиброза, которые сами по себе в дальнейшем могут стать источниками неспецифической боли. Значит, давайте, дорогие друзья, договоримся. У нас нет показаний для перехода с парорального ведения на парентеральное ведение при обычной неспецифической боли в нижней части спины. Правильно назначенное пароральное ведение оптимально. И так мы и должны подходить к этой проблеме.

00:39:39

Следующий миф. Утром диклофенак укол, днем нимесил саше, вечером мелоксикам таблетка, на ночь анальгин с димедролом укол плюс диклофенак капсула. Так будет эффективно, а потом еще мы вспоминаем, что соседке помог еще на ночь мовалиса укольчик. И вот приходит ко мне клиент и вот с такой сумкой препаратов которые они каждый день принимают.

00:40:10

Дорогие коллеги, когда я приглашаю очень часто на наши дни невролога, на наши конференции клин фармакологов для того, чтобы они помогли нам разобраться с многими проблемами, возникающими в ходе лечения наших пациентов и за что нас часто потом штрафуют, то первое, с чего они начинают всегда, когда мы говорим о применении НПВП, одновременное, комбинированное применение различных НПВП не может рассматриваться как адекватный метод повышения эффективности лечения боли, но может рассматриваться как ошибка врача в связи с повышением риска развития побочных эффектов. У нас есть много других способов. Во-первых, дозозависимость. Один и тот же препарат. Мы уже с вами договорились, что если мы в рамках инструкции к этому препарату можем увеличить ему дозу, мы сначала дали недостаточно эффективную дозу по той или иной причине, то мы ее можем увеличить. Естественно, защищая в этом случае, например, желудок ингибиторами протонной помпы и так далее. Но у нас есть еще адъювантные препараты. Что такое адъювантные препараты? Это препараты, которые с самого начала не являются анальгетиками, но они эффективны в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами. На первое место при неспецифической острой боли в нижней части спины я поставлю миорелаксанты. Это коанальгетики в виде антидепрессантов, антиконвульсантов при хронизации боли. Это различные комплексные методы терапии, такие как блокады, тейпирование, поверхностные мази, это иглорефлексотерапия или какая-то другая терапия, физиотерапия, которую вы применяете параллельно с тем, что вы назначаете лечение обезболивающими препаратами. И, наконец, то, что я бы выделила, просто, знаете, как отдельную совершенно строку, применение когнитивно-поведенческих методик. Если вы работаете с пациентом, если вы с ним в постоянном психологическом, эмоциональном контакте, очень часто вам и всего этого делать не надо. Вы этим добьетесь при неспецифической боли в нижней части спины гораздо лучшего эффекта.

00:42:41

Следующий миф, о чем я обещала поговорить. Зачем ходить к врачу за обезболивающим? Можно спросить в аптеке, посмотреть в интернете, а еще лучше у знакомых спросить, что им помогло. Недавно еще в телевизоре показывали чудесное обезболивающее. И что наши пациенты и делают.

00:42:02

Мы с вами говорили о том, что все НПВП в эффективных дозах одинаково эффективны. На чем же мы должны основываться? Выбор нестероидного противовоспалительного препарата основывается на максимальной безопасности для конкретного пациента. Вот вы представьте себе, вы взяли препарат, который назначили соседу, родственнику. То, что вам назначил фармацевт в аптеке, не имея представления о ваших сопутствующих заболеваниях. А у нас с вами есть спектр побочных эффектов, специфических и неспецифических.

00:43:44

НПВП с повышенными желудочно-кишечными рисками или сердечно-сосудистыми рисками. Вот прежде чем назначать НПВП, мы всегда обязаны начать именно с этого.

Мы всегда с вами обязаны начать именно с того, что определить, какой препарат будет максимально безопасен для данного пациента. Есть пациенты, которым я вообще не дам НПВП, если у пациента был инфаркт или инсульт, если у него активная язва, я в жизни ему не дам НПВП, я буду работать адъювантами, я буду работать другими препаратами, я буду работать миорелаксантами, когнитивно-поведенческой терапией, буду работать внешними какими-то воздействиями, рефлекторными, тейпированиями, мазями и так далее. У меня есть очень большой спектр, я вам это уже показала, но я им вообще не дам НПВП. Итак, принцип индивидуализированного подхода, главное, требует безопасности применения обезболивающей терапии у каждого конкретного пациента.

00:44:51

И, наконец, мы приходим еще к следующему мифу. Все равно все врачи лечат одинаково, можно сходить в аптеку или в интернете посмотреть, а что и приводит, в конце концов, к тому, о чем мы говорили перед этим. Ой, пациенты это не понимают. Очень устоявшаяся вот эта в голове. Раз назначили при боли в спине вот этот, вот этот и вот этот препарат, значит, это универсальный подход. Одинаковый для всех пациентов. И поэтому они очень часто к нам не доходят. А вот чем это кончается, мы только что с вами разобрали.

00:45:32

А давайте разберемся. У нас пациент с неспецифической болью в нижней части спины. Или у нас пациент с радикулопатией. Пока мы не посмотрим пациента, мы этого не знаем. А может это вообще там красные флаги окажутся. А лечение не одинаковое.

00:45:52 Острая боль, хроническая боль. Мы уже с вами поняли, что лечится не одинаково.

00:45:56

И вот посмотрите, какой спектр проблем. И красных, и желтых флагов. И сопутствующих заболеваний в течение болезни. Мы должны проанализировать для того, чтобы правильно и эффективно назначить терапию каждому конкретному пациенту.

00:46:13

И основной подход к лечению комплексный, который включает все указанные на данном слайде компоненты. Вот они все перечислены, я сейчас не буду их читать. Вот они все показаны. Я сегодня про них, про всех говорила.

00:46:34

И еще один миф, который у наших пациентов есть. Ну ладно, обезболивающее приму, а зачем мне еще таблетки? Мы с вами договорились. Нет безопасных НПВП. Все НПВП мы принимаем по необходимости. Лучше без них. И чем раньше мы закончим курс лечения НПВП, тем меньше мы получим побочных эффектов. Значит, в таком случае для чего мы даем дополнительные препараты? Казалось бы, можно обойтись одним-единственным НПВП, но тогда мы будем лечить больного, например, не неделю, а три недели. А добавив вот этот комплексный подход, о чем я говорила на предыдущем слайде, мы можем таким образом ускорить выздоровление и уменьшить риск возникновения побочных эффектов. Вот это тоже надо объяснить нашим пациентам.

00:47:32

Итак, что может помочь еще в комплексе при радикулопатии, если мы ее диагностировали. Улучшение микроциркуляции – да. Препараты тиоктовой или альфа-липоевой кислоты – безусловно. Есть ли необходимость купирования нейропатической, потому что это нейропатическая боль, антиконвульсантами, антидепрессантами. Восстановление проводимости по нервному волокну эпидоклидов. Коанальгетики витамины группы В, которые, кроме того, еще и помогают, например, как витамин В12, восстановлению миелиновой оболочки. Все мы можем включить в комплекс и таким образом ускорить выздоровление пациента.

00:48:11

А что же мы можем добавить к НПВП при скелетно-мышечной боли? На первый план я поставила миорелаксанты. Мы сейчас о них отдельно поговорим. А затем дальше мы с вами договорились, что эта боль эмоционально зависимая, если надо, может быть, немножко стоит погасить нашего больного, дать ему какую-то мягкую анти тревожную терапию, чуть-чуть его под седатировать мягкими препаратами, нам не надо давать серьезные транквилизаторы в обычных случаях, если только у пациента это все не возникает на фоне депрессии, которая будет способствовать хронизации боли. Блокады можем применять, любую физиотерапию можем принимать, рефлексотерапию можем применять, мануальную терапию при неспецифической боли можем применять, И опять же, еще раз, выделила отдельной строкой наш эмоциональный контакт с пациентом, нашу когнитивно-поведенческую терапию.

00:49:07

Я хочу сказать, что зависимость эмоций от боли в спине и зависимость боли в спине от эмоций – это не новый подход. Еще 100 лет назад доктор Джон Сарно из США обосновал синдром напряжения мышц, который является, как мы сегодня понимаем…

00:49:36

Основой боли в нижней части спины. Его книги были переведены на многие языки, в том числе и на русский язык.

00:49:41 И он и сформулировал вот этот порочный круг. Боль, мышечный спазм, боль. Одно вызывает другое, напряженная мышца, дальше идёт мышечный спазм.

Мышечный спазм вызывает выброс биологически активных веществ, потом дальше замыкается этот порочный круг. И в итоге, пока мы с вами не прервём этот порочный круг, боль не пройдёт. И поэтому миорелаксанты нам очень часто.

00:50:14

А посмотрите, как много у наших пациентов бывает мышечно-тонических синдромов. На каждом из них можно строить отдельную лекцию.

00:50:21

Давайте разберёмся, почему же у нас возникает вот этот мышечно-тонический синдром. Что лежит патофизиологически в его основе? Дело в том, что у нас внутри каждой мышцы существуют так называемые нервно-мышечные веретена. Они расположены, вот эти волокна мышечного веретена внутри брюшка мышцы, лежат параллельно обычным волокнам мышцы. Мышечные веретена находятся внутри соединительнотканной капсулы. И вот эти волокна, которые туда входят, они называются интрафузальными. А те, которые лежат за пределами вот этой соединительнотканной капсулы, обеспечивающие сокращение мышцы, называются экстрафузальными волокнами. И вот альфа-мотонейроны, те самые, о которых мы хорошо знаем, большие, мультиполярные, нижние мотонейроны ствола и спинного мозга, иннервируют экстрафузальные мышечные волокна скелетных мышц, напрямую ответственны за инициализацию их сокращения. А гамма-мотонейроны, мелкие мотонейроны, иннервируют интрафузальные мышечные волокна мышечных веретен. И вот что происходит, если мышца начинает растягиваться, то есть выполнять свою обычную работу. Если растяжение происходит излишне быстро, веретенообразные эти волокна, они начинают удлиняться. Если они эти сокращения переходят обычный порог длины возможности растягивания этой мышцы, то в этом случае эти волокна веретен, они тоже начинают растягиваться, и они понимают, что если дальше мышца будет растягиваться, если слишком быстро произойдет ее растяжение, то мышца просто может порваться. Нужно включать защитный механизм для того, чтобы данную мышцу предотвратить от повреждения. И вот эти волокна мышечных веретен, они начинают посылать сигнал через свои сенсорные нейроны в спинной мозг. Эти сенсорные нейроны соединяются, образуют синапсы с нижними моторными нейронами, которые возвращаются к мышце и приказывая обычным мышечным волокнам обратно сократиться для того, чтобы предотвратить травму мышцы или ее разрыв. Это называется рефлексом мышечного веретена или рефлексом растяжения или миотатическим рефлексом. Он носит, как вы поняли, защитный характер.

00:53:13

И вот посмотрите, пожалуйста, классическая ситуация. Пациент, который приехал к вам в понедельник. У меня в понедельник, когда работала в начале моей работы неврологом в поликлинике, всегда в понедельник я приходила на работу, там уже 50 человек сидели, которые приехали со своих дачных участков после того, как они поработали вот в такой позе, как показано на данном рисунке. Вот смотрите, длительная работа вот в такой позе, вниз головой, вот в такой согнутой, для того, чтобы пациент, не упал вниз головой из-за силы тяжести, нужно изометрическое сокращение задних мышц разгибателей нижней части спины, чтобы удержать туловище в этой позе. Кроме всего прочего, еще и включаются наши эти веретена, которые не дают мышце находиться так долго в сильном растяжении. То есть мышца спазмируется. Все, мышца спазмируется. Завтра он к нам приехал с неспецифической болью в нижней части спины, со спазмированной мышцей. Или вот, например, женщина, которая носит ребенка на бедре, что требует изометрического сокращения мышц, поднимающих таз на этой стороне. Вот так вот походила, походила, потом придет к нам вся скрюченная.

00:54:33

Пойдем дальше. Мышца, которая находится в состоянии длительного сокращения по той или иной причине, начинает давать сигнал, что вот это ее нормальное состояние. И в итоге мышца понимает, и вот эти мышечные веретена понимают, что это ее нормальное состояние. Нормальное состояние это длительное спазмирование мышцы. Что происходит? Мышца изменяет в итоге свою форму, становясь короче и толще. Она не способна генерировать полноценное напряжение, сохранять диапазон движения, но в итоге вот это адаптивное сокращение, которое приводит к тому, что мышца начинает быть в состоянии постоянного сокращения, ведет к тому, что мышцы антагониста в противоположной части туловища для того, чтобы адаптировать организм к этому состоянию должны постоянно удлиняться. Они в итоге слабеют вследствие постоянной работы в механически невыгодном растянутом положении. К чему мы пришли?

00:56:00

Мы пришли к тому, что вследствие перерастяжения мышцы активируется рефлекс растяжения мышечного веретена, и это вызывает спазм мышцы. А постоянный спазм мышцы ведет к адаптивному сокращению, хроническому. И когда спазм сохраняется долгое время, возникает хроническое напряжение мышц в этой области.

00:56:25

Мало того, давайте мы еще и с вами поговорим о роли супрасегментарных процессов формирования мышечного гипертонуса. Мы уже сегодня об этом говорили. О том, что у нас синувертебральный нерв содержит большое количество симпатических вегетативных волокон. О том, что у нас роль стресса, роль нашей центральной нервной системы очень важна в хронизации боли. Так вот, в формировании стойкого гипертонуса мышц, этого мышечно-тонического синдрома, о котором мы сегодня так долго говорим, при острых и хронических болевых синдромах большое значение придается недостаточности тормозных, кортико-лимбических и лимбико-ретикулярных влияний и общему дефициту ГАМК-нейротрансмиттера, осуществляющего тормозное влияние как на сегментарном, так и на супрасегментарном уровне, который опосредуется через рецепторы ГАМК-А и ГАМК-Б на постсинаптических мембранах гамма-мотонейронов переднего рога. Показана связь повышения тонуса и электромиографической активности паравертебральной мускулатуры с эмоционально-личностными изменениями. Повышенный уровень тревоги и катастрофизации зафиксированы у пациентов с хроническими спондилогенными болевыми синдромами. Вот вам роль стресса.

00:57:48

И вот что в итоге. Мы получаем хронически сформировавшийся у наших пациентов нижний и верхний перекрестный синдром. Что это такое? Давайте мы об этом скажем. 00:58:03

Начнем с нижнего перекрестного синдрома. Это состояние, при котором сгибатели бедра и мышцы-разгибатели нижней части спины становятся напряженными, а абдоминальные ягодичные мышцы становятся слабыми. Чем дольше пациенты испытывают эти постуральные компенсации, тем больше вероятность того, что они будут испытывать хроническую боль в пояснице.

00:58:25

Какая мышца у нас обычно напряжена при боли в нижней части спины? Это псос. Вы посмотрите, вы ее видите на данной картинке. Самая глубокая мышца человеческого тела, влияющая на все состояние тазового дна и поддержку внутренних органов и состояние нашего позвоночника. Поясничные мышцы с обеих сторон начинаются от позвоночника, прикрепляясь к 12-му грудному позвонку и к каждому из пяти поясничных позвонков. Отсюда они проходят вниз через брюшную полость, таз, а затем прикрепляются к верхней части бедренной кости.

00:59:09

И псос – это единственная мышца, которая соединяет позвоночник с ногами. Она, собственно говоря, и отвечает за это наше вертикальное положение и участвует в подъеме ног при ходьбе. Если мы постоянно сокращаем поясничную мышцу вследствие напряжения или стресса, она начинает укорачиваться, что создает предпосылки для боли в пояснице. Вот это ее постоянное мышечное напряжение приведет к тому, что у нас будет хроническая боль в спине. Недаром в восточной медицине эту мышцу назвали мышцей души. Я набрала в интернете просто мышцы души, и посмотрите, сколько ссылок я увидела, потому что считается, что эта мышца является опорой для всего, что происходит в нашем организме, для нашей позы, для состояния нашей внутренней, для наших внутренних органов и даже для возможности нормально выносить ребенка. Даже так описывает восточная медицина ее функции, что это поддерживающая мышца и в этом случае.

01:00:17

И вот оказывается, как часто мы рискуем тем, что у нас возникнет боль в нижней части спины или будет часто обострение у нас при нашем образе жизни, который связан с постоянным сидением, очень часто с постоянным сидением за компьютером, не оценивая того, что наиболее частой причиной укорочения поясничной мышцы является приспособление мышцы к длительному сидению. И когда у нас мышца опущена, она перерастянута, а она в итоге из-за того, что она постоянно перерастягивается, начинает укорачиваться, для того, чтобы наши мышечные веретена предотвратили вот это постоянное перерастяжение мышцы, формируется неправильный мышечный стереотип, и мышца входит в постоянное состояние сокращения, адаптивное сокращение, о котором мы уже сказали.

01:01:18

И как просто, оказывается, предотвратить эту ситуацию. А ведь так часто к нам приходят пациенты, которые долгое время сидят за компьютером, а потом не могут выпрямиться, потому что у них в постоянном напряжении находятся мышцы поясницы. Оказывается, вот этот вот угол между бедром и голенью, он всегда должен быть 90 градусов. А достичь мы этого можем только в том случае, если мы поставим подставочку под наши стопы. Вот если мы вот так это организуем, наш рабочий стол, даже в кабинете врача, подставив маленькую скамеечку, то в этом случае мы избежим перерастяжения, а затем сокращения в ответ и мышечно-тонического синдрома, вот этой поясничной мышцы, которая приведет пациента к нам.

01:02:08

Вот что мы имеем в результате длительного мышечного неправильного напряжения при нижнем перекрестном синдроме. Видите, псос обычной длины, укороченный псос. Вот что мы имеем в итоге, вот такой нижнеперекрестный синдром. А вот односторонний.

01:02:30

Есть вот такой тест Томаса, оценка функций подвздошно-поясничной мышцы. Вот в такой позе пациента надо попросить согнуть ногу. И плохо, если мышца напряжена, то в этом случае вот такой угол будет. Не будет вот такого прямого угла.

01:02:47

Кроме того, еще есть тест двух рук. Если мы вот так пациента попросим держать руки, то в этом случае они будут вот такие параллельные. Если все нормально, если у нас мышца не перерастянута и не сокращена. Если же у нас есть перерастянутость или сокращение мышцы, то в этом случае мы будем видеть соответственно острый или тупой угол между нашими руками.

01:03:16

Ну и так мы пришли с вами к тому, что слишком много причин есть для того, при нашем образе жизни, чтобы пациенты пришли к нам с неспецифической болью в нижней части спины, которая сопровождается выраженным мышечным напряжением. И поэтому, когда я говорила о лечении, алгоритмы лечения неспецифической боли в нижней части спины я на первое место поставила миорелаксанты. Собственно говоря, мы их знаем уже давно. Вот они основные и перечислены на данном слайде. Но мы используем на сегодняшний день толперизон, тизанидин и циклобензаприн. Баклофен не используется в этих ситуациях. Он используется при спастичности, при поражении верхнего мотонейрона. Ну что оказалось? Мы с вами, знаете, как-то немножко не соответствовали европейским традициям в неврологии. Там самым первым препаратом, который был введен как миорелаксант, и большие исследования были еще в 70-е, 80-е, 90-е годы проведены, и он был первым включен во все рекомендации по лечению неспецифической боли в нижней части спины, это циклобензаприн. Сегодня этот препарат вошел в нашу повседневную практику, просто мы о нем знаем немножко хуже, и поэтому я сегодня позволю себе на этом препарате остановиться, потому что препарат реально доказал свою высокую эффективность.

01:04:59

Он действует на уровне ствола головного мозга, он близок по своему действию к антидепрессантам. И действует как на серотониновые, так и на адреналиновые рецепции. Активирует нисходящее гибирующее влияние норадренергической, серотонинергической системы мозга на ноцицептивные двигательные нейроны спинного мозга. Снижает тонизирующую соматическую двигательную активность вследствие влияния как на гамма, так и на альфа-мотонейроны. Мы уже с вами договорились, что это такое и как они действуют. И не действуют непосредственно на скелетные мышцы или нервно-мышечные соединения. Только на вот эти гамма и альфа-мотонейроны, которые соответственно внутри мышцы или внутри мышечных веретен, или снаружи обеспечивая сокращение, и влияют на состояние мышцы, приводя в норму состояние этих гамма- и альфа-мотонейронов, мы добьемся того, что мышца войдет в свое нормальное состояние и болевой синдром исчезнет.

01:06:05

Препарат снимает мышечный спазм, оказывает анальгезирующее действие, сохраняет функцию мышцы и таким образом способствует профилактике хронизации болевого синдрома.

01:06:20

Таким образом мы можем подчеркнуть, что препарат действует практически на все те векторы, которые мы ставим перед собой как направление воздействия для наиболее эффективного купирования боли в нижней части спины, снижая боль, снимая спазм, сохраняя активность и снижая риск хронизации болевого синдрома.

01:06:48

Очень важно, что препарат быстро очень действует. Вы знаете, тут нам, как я уже сказала, для чего мы, собственно говоря, даем к НПВП дополнительные препараты, добиться быстрого эффекта. Целый ряд исследований показал, что когда через 3-4 дня определяли эффективность лечения пациентов при монотерапии обезболивающими препаратами, либо при сочетании с циклобензаприном, то получили выраженнейшее эффективное уменьшение болевого синдрома, уменьшение болевого синдрома не менее в сравнении с монотерапией, чем на 50% при применении циклобензаприна уже через несколько дней, через 4 дня после того, как препарат начали применять. То есть препарат действует быстро, это очень важно, потому что целый ряд адъювантов для того, чтобы мы достигли эффективности, должны применяться в течение длительного времени для того, чтобы они сработали.

01:07:57

Много исследований проводились по сравнению эффективности циклопензоприна или плацебо. Это 14 исследований с участием более чем 3000 пациентов. И через две недели оценивали эффект терапии.

01:08:16
И посмотрите, пожалуйста, мы с вами знаем, что все, что находится справа от вертикальной линии, это высокая эффективность. И вот все исследования, которые проводились, показали, что циклобензаприн гораздо лучше, чем плацебо в купировании боли в нижней части спины.

01:08:34

И российское регистрационное плацебо-контролируемое исследование несколько лет назад было проведено. 240 пациентов с патологически повышенным тонусом и спазмом поперечно-полосатой мускулатуры на фоне неспецифической боли в шее и нижней части спины, 14 дней, циклобензаприн 10 мг в сутки или плацебо, и если нужно, то давали ибупрофен. И вот посмотрите, пожалуйста, эффективность очень высокая. Во всех случаях различия между приемом циклобензаприна или пациентами без него были очень высокими.

01:09:14

Оценка болевого синдрома по опроснику Освестри в 4 раза снижение боли по сравнению с плацебо.

01:09:26

Суточная потребность приема ибупрофена в группе циклобензаприна была существенно ниже чем в группе плацебо.

01:09:36

Ну и, наконец, риск хронизации боли значительно снизился при применении циклобензаприна, чем без него при применении плацебо.

01:09:50

То есть пациенты выздоравливали гораздо быстрее. Что еще очень важно подчеркнуть? То, что у него нет таких выраженных побочных эффектов, которые мы видим при применении НПВП, поэтому можно применять его для того, чтобы как можно быстрее нам сойти с НПВП, не увеличивая риск развития побочных эффектов. Что может быть, собственно говоря, достаточно часто, это в связи с тем, что препарат действует близко к антидепрессантам, то иногда может быть некоторая сонливость, некоторая такая заторможенность у пациентов. Поэтому лучше препарат титровать, начинать с первой дозы, например, вечером, для того, чтобы мы постепенно увеличивая дозу, избежали этих побочных эффектов. Остальные, которые указаны в инструкции к препаратам, возникали крайне редко, как правило, не более чем в 1% случаев.

01:10:51

Ну или это, в общем-то, это побочные эффекты, которые указываются, потому что мы никогда не знаем, как каждый индивидуум отреагирует на тот или иной препарат. Когда это незначительный процент, то это в принципе может рассматриваться не как системное действие препарата, а как индивидуальная реакция. Ну и вот титрацию дозы я уже сказала, для того, чтобы избежать вот этой вот некоторой заторможенности, мы затем через несколько дней выходим, вот начиная с 5 миллиграмм, одна таблетка это 5 миллиграмм, вечером, на третий день мы выходим на 5 мг 3 раза в день. Я хочу сказать, что максимальная доза это 10 мг 3 раза в день. Но большинство исследований, как я посмотрела, показали, что в принципе 5 мг 3 раза в день это оптимальная эффективная доза. И как правило увеличение дозы не требуется и не ведет к тому, что препарат будет более эффективен. Он уже эффективен и уже достаточно и хорошо работает в дозе 5 мг 3 раза в день.

01:11:54 Противопоказания указаны в инструкции, я не буду на них подробно останавливаться, просто с каждым пациентом вы внимательно посмотрите, чтобы избежать назначения препарата у этих пациентов.

01:12:10

Таких препаратов на самом деле совсем немного, так же как и особые указания и меры предосторожности, они все указаны в инструкции к препарату.

01:12:19

Ну вот то, о чем я говорила. Некоторая может быть заторможенность, поэтому смотрите, не принимает ли ваш пациент уже какие-то препараты, которые обладают побочными эффектами.

01:12:30

Препарат очень эффективен. Препарат очень много лет, много десятилетий используется во всех европейских странах. Сейчас он пришел к нам и показал хорошую эффективность вот в этих контролируемых испытаниях, которые уже проводились. И он входит во все абсолютно международные рекомендации, одобрен FDA.

01:12:50

И сейчас, после наших исследований, это было подтверждено советом экспертов, 01:12:58

препарат, который решает все задачи терапии боли в спине, был включен в те

01:13:04

рекомендации, о которых я говорила. Вот я взяла прямо картинку вырезала из тех рекомендаций, которые представлены в вибрикаторе. Циклобензаприн в последней рекомендации 2023 года вошел как рекомендуемый препарат миорелаксант центрального действия, как препарат, который позволит нам быстрее справиться с болью в нижней части спины у наших пациентов.

01:13:36

Следующий миф. При хронической боли в спине надо минимизировать активность, желательно побольше лежать, уж точно не стоит заниматься спортом.

01:13:46

Еще один миф, боль прошла, значит я здоров и можно забыть о проблеме. Вот я думаю, что мы немножко затронули на моей прошлой лекции эти вопросы, мы на них остановимся может быть в следующий раз и рассмотрим вообще подходы к тому, как надо вести пациента, разных профессий, которые приходят к нам с болью в нижней части спины, принимая во внимание все то, что мы говорили с вами сегодня. И говорили с вами о том, что многие очень наши пациенты работают в не оптимальных дозах. У них есть риски спазмирования мышц в результате включения волокон наших мышечных веретен. хронического спазмирования, дальше адаптации мышц к этому спазму, хронизации этого мышечного спазма. И в итоге нам нужно работать с пациентами для того, чтобы разорвать этот порочный круг, для того, чтобы привести их к тому, что изменение образа жизни – это то, что сможет привести к тому, что их спина будет здоровая, и они не будут дальше часто приходить к нам с обострениями.

01:14:59

Я хочу подчеркнуть в ответ на эти мифы, с которыми к нам приходят пациенты, мы можем обратиться опять же к последним рекомендациям по неспецифической боли в спине, где указано, что всем этим пациентам с целью профилактики обострения рекомендуется регулярные занятия лечебной физкультурой, плавание, постоянные занятия, которые позволят нам укрепить мышцы брюшного пресса, спины. растянуть мышцы и связки, поясничные области. То есть вот эти все методики, они выходят на первый план в изменении образа жизни пациента для того, чтобы предотвратить хронизацию боли.

01:15:40

Есть упражнения, которые мы можем рекомендовать нашим пациентам, они есть в интернете, и мы обязаны это тоже делать.

01:15:49

Ну и, наверное, на сегодня я остановлюсь. На сегодня, я думаю, мы с вами большой спектр вопросов разобрали. Мы с вами поговорили о том, с какими предрассудками, мифами, устоявшимися ошибками приходят к нам наши пациенты и как мы должны в этом случае себя вести для того, чтобы наши пациенты быстрее выздоравливали. Я вам всем желаю здоровья и благополучия. Всего хорошего.

Вход
Для входа или регистрации введите свой номер телефона и нажмите кнопку «Войти». Вам поступит СМС с кодом для входа или регистрации, если Вы еще не зарегистрированы. Регистрация и направление СМС — бесплатные.
▲
Мы используем cookie. Что это значит?