Спинальная мышечная атрофия: все ли вопросы решены?

В последнее время в России наблюдается очевидный прогресс в ведении пациентов со спинальной мышечной атрофией. Тем не менее, остается еще целый ряд нерешенных вопросов, замедляющих процессы диагностики и доступа к патогенетической терапии людей, страдающих данным заболеванием. В частности, наиболее острой является проблема преемственности оказания помощи пациентам при переходе из детской неврологической службы во взрослую. Этот вопрос активно обсуждался экспертами на тематическом симпозиуме, прошедшем в рамках VI конференции «Диалог без границ», организованной Ассоциацией детских неврологов в области миологии «НЕОМИО».

Спинальная мышечная атрофия (СМА) – редкое генетическое заболевание, характеризующееся развитием прогрессирующей мышечной слабости, обусловленное генетическим дефицитом белка SMN . Снижение уровня функционального белка SMN приводит к дегенерации двигательных нейронов, нарушению функций клеток центральной нервной системы (ЦНС) и периферических тканей, что, в свою очередь, может привести к утрате двигательной активности, развитию сколиоза, дыхательной недостаточности, бульбарной дисфункции, остеопороза и целого ряда других осложнений1.

По словам к.м.н., руководителя Российского детского нервно-мышечного центра, ведущего научного сотрудника отдела психоневрологии и эпилептологии «НИКИ педиатрии и детской хирургии им. Академика Ю.Е. Вельтищева» Дмитрия Владимировича Влодавца, осложнения, связанные со СМА, влияют на прогрессирование заболевания и выживаемость пациентов, однако своевременная диагностика и назначение пероральной патогенетической терапии высокоселективным модификатором сплайсинга препарата рисдиплам меняют естественное течение СМА и могут предотвратить прогрессирование заболевания и последующую инвалидизацию. За счет распределения по всему организму препарат рисдиплам оказывает системное действие, что приводит к сохранению экзона7 в транскрипте мРНК, увеличению количества полноразменной мРНК транскрибируемой с гена SMN2 и стабильному увеличению синтеза функционального белка SMN не только в ЦНС, но в и периферических тканях3.

Четырехлетние данные международного клинического исследования по безопасности и эффективности препарата рисдиплама у пациентов со СМА 1-го типа (FIREFISH) демонстрируют, что в период с 24 по 48 месяц у детей наблюдалось улучшение общего балла по результатам теста CHOP-INTEND, сохранялось или продолжалось достижение

ключевых этапов развития двигательной функции при оценке по шкале HINE-2, а также способность к глотанию и приему пищи, при этом снижалась частота госпитализаций4.

Благодаря работе фонда «Круг добра» в России сегодня наблюдается значительный прогресс в обеспечении современной пероральной патогенетической терапией детей со СМА, при этом вопрос стабильного лекарственного обеспечения взрослых пациентов до сих пор остается открытым.

Юлия Александровна Шпилюкова, к.м.н., врач-невролог, отделение наследственных и нейродегенеративных заболеваний ФГБНУ «Научный центр неврологии»: «По сравнению с пациентами детского возраста взрослые с меньшей вероятностью получают лечение, реже посещают невролога и часто просто отказываются от последующего наблюдения. Одни воспринимают свое заболевание, как стабильное, не замечая его постепенного прогрессирования. Другие прекращают посещать специалиста из-за того, что в прошлом отсутствовали доступные варианты лечения, и они просто не знают о вариантах терапии, доступных на данный момент. Третьи в принципе не считают доступные им методы лечения достаточно эффективными».

Наряду с рядом системных проблем – недостаточной информированности врачей и пациентов о заболевании и современных методах его лечения, отсутствием четкой маршрутизации по вопросам назначения терапии/диагностики/наблюдения, сложностью дифференциальной диагностики и некоторых других, – на первый план выходит вопрос прекращения обеспечения пациентов патогенетической терапией, в том числе препаратом рисдиплам по достижении «порогового» возраста.

Юлия Александровна Шпилюкова: «При переходе пациентов со СМА из детской неврологической службы во взрослую абсолютно необходимо без перерыва продолжить проведение получаемой ранее патогенетической терапии. Переход на другой вид терапии по немедицинским причинам в данном случае совершенно недопустим, так как он ведет к регрессу лечения и способствует появлению новых симптомов заболевания. Ряд проведенных клинических исследований5,6, а также опыт реальной клинической практики7,8,9 четко показывают, что даже поздний старт патогенетического лечения позволяет стабилизировать заболевание и существенно повысить качество жизни пациентов. Например, у пациентки со СМА2, начавшей прием терапии в возрасте 17 лет 2,5 года назад, сегодня наблюдаются улучшения по целому ряду показателей. У нее увеличились объем движений пальцев кистей и эффективность откашливания, улучшились аппетит и глотание. Она прибавила в весе и может больше времени сидеть с опорой, ей требуется меньшее количество часов НИВЛ в ночное время, а также она стала быстрее и легче переносить ОРВИ. Все это было бы невозможным без проведения патогенетической терапии».

По мнению 97 % участников европейского опроса10 стабилизация заболевания является важным клиническим исходом, так как даже небольшие улучшения двигательной функции могут привести к значительному увеличению способностей автономно выполнять определенную деятельность, что существенно влияет на качество жизни пациентов со СМА.

Юлия Александровна Шпилюкова: «Крайне важно осознавать, что взрослые пациенты со СМА также нуждаются в назначении патогенетической терапии. В данном случае ее основная цель – повышение их автономности в повседневной жизни, улучшение бытовых навыков и жизненно важных функций: дыхания, глотания,

вертикализации и т.п. Безусловно, что ведение взрослых пациентов требует мультидисциплинарного подхода, т.е. участия в процессе лечения врачей разных специальностей, которые должны контролировать состояние различных жизненно важных органов, однако пероральная терапии у взрослых пациентов с СМА позволяет достигать данных целей с минимальным количеством препятствий».

Источники:

1. Клинические рекомендации. Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q. Дети, 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/593_3. Доступ: 31.10.2023;

2. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эврисди® (рисдиплам), Порошок для приготовления раствора для приема внутрь, ЛП-006602;

3. Poirier A, Weetall M, Heinig K, Bucheli F, Schoenlein K, Alsenz J, Bassett S, Ullah M, Senn C, Ratni H, Naryshkin N, Paushkin S, Mueller L. Risdiplam distributes and increases SMN protein in both the central nervous system and peripheral organs. Pharmacol Res Perspect. 2018 Nov 29;6(6):e00447. doi: 10.1002/prp2.447. PMID: 30519476; PMCID: PMC6262736;

4. Mazurkiewicz-Beldzinska M.,, Baranello G., Boespflug-Tanguy O., Day J.W., Deconinck N., Klein A., Masson R., Mercuri E., Rose K., Servais L., Vlodavets D., Xiong H., Zanoteli E., El-Khairi M., Gerber M., Gorni K., Kletzl H., Palfreeman L., Dodman A., Darras B.T. FIREFISH Parts 1 and 2: 48-month efficacy and safety of risdiplam in Type 1 spinal muscular atrophy (SMA). Published date 01 July, 2023. EAN 2023. https://medically.roche.com/global/en/neuroscience/ean-2023/medical-material/EAN-2023- presentation-mazurkiewicz-beldzinska-firefish-parts-1-and-2-4-year-efficacy-and-safety- pdf.html. Доступ от 06.09.2023;

5. Baranello G, Darras BT, Day JW, Deconinck N, Klein A, Masson R, Mercuri E, Rose K, El-Khairi M, Gerber M, Gorni K, Khwaja O, Kletzl H, Scalco RS, Seabrook T, Fontoura P, Servais L; FIREFISH Working Group. Risdiplam in Type 1 Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med. 2021 Mar 11;384(10):915-923. doi: 10.1056/NEJMoa2009965. Epub 2021 Feb 24. PMID: 33626251;

6. Mercuri E, Deconinck N, Mazzone ES, Nascimento A, Oskoui M, Saito K, Vuillerot C, Baranello G, Boespflug-Tanguy O, Goemans N, Kirschner J, Kostera-Pruszczyk A, Servais L, Gerber M, Gorni K, Khwaja O, Kletzl H, Scalco RS, Staunton H, Yeung WY, Martin C, Fontoura P, Day JW; SUNFISH Study Group. Safety and efficacy of once-daily risdiplam in type 2 and non-ambulant type 3 spinal muscular atrophy (SUNFISH part 2): a phase 3, double- blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2022 Jan;21(1):42-52. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00367-7. Erratum in: Lancet Neurol. 2022 Feb;21(2):e2. Erratum in: Lancet Neurol. 2022 Mar;21(3):e3. Erratum in: Lancet Neurol. 2022 May;21(5):e5. PMID: 34942136.

7. McCluskey G, Lamb S, Mason S, NicFhirleinn G, Douglas I, Tirupathi S, Morrison KE, McConville J. Risdiplam for the treatment of adults with spinal muscular atrophy: Experience of the Northern Ireland neuromuscular service. Muscle Nerve. 2023 Feb;67(2):157-161. doi: 10.1002/mus.27755. Epub 2022 Dec 5. PMID: 36382958;

8. Ñungo Garzón NC, Pitarch Castellano I, Sevilla T, Vázquez-Costa JF. Risdiplam in non- sitter patients aged 16 years and older with 5q spinal muscular atrophy. Muscle Nerve. 2023 May;67(5):407-411. doi: 10.1002/mus.27804. Epub 2023 Mar 17. PMID: 36815750;

9. Kwon JM, Arya K, Kuntz N, Phan HC, Sieburg C, Swoboda KJ, Veerapandiyan A, Assman B, Bader-Weder S, Dickendesher TL, Hansen J, Lin H, Yan Y, Rao VK; US Expanded Access Program Working Group. An expanded access program of risdiplam for patients with Type 1 or 2 spinal muscular atrophy. Ann Clin Transl Neurol. 2022 Jun;9(6):810-818. doi: 1002/acn3.51560. Epub 2022 May 14. PMID: 35567422; PMCID: PMC9186129;

10. Европейское отделение фонда изучения СМА разослало опросный лист 4749 пациентам. 1474 пациента были включены в финальный анализ, при этом общий процент ответивших составляет 31 %. В общей сложности были получены ответы из 26 европейских стран. Возраст участников варьировался от 0 до 81 года (среднее [стандартное отклонение; SD] 24,0 [19,1]). Большинство участников являлись пациентами (52,6 %) или родителями пациентов (47,2 %); в 0,3 % случаев от имени пациента отвечало лицо, осуществляющее за ним уход, не являющееся родителем. Опросник от 2015 года был распространен среди пациентов со СМА во всех странах, включенных в зону присутствия Европейского отделения фонда изучения СМА. Заполнено и признано действительным 822 опросника. На опрос самостоятельно ответили 436 пациентов со СМА в возрасте от 8 до 73 лет. От имени пациентов в возрасте от младенческого до 47 лет ответили 383 лица, осуществляющих уход.

11. Ответов были представлены третьей стороной от имени пациентов в возрасте от 2 до 65 лет (Gusset N, et al. Neuromuscul Disord. 2021; 31: 419– 430; Rouault F, et al. Neuromuscul Disord. 2017; 27: 428–438; McGraw S, et al. BMC Neurol. 2017; 17: 68).