Инновационные подходы в современной диабетологии

Основная цель современной инсулинотерапии – максимальное увеличение продолжительности и повышение качества жизни пациентов с сахарным диабетом. При старте или интенсификации инсулинотерапии основными барьерами до сих пор продолжают оставаться страх развития гипогликемий, увеличение веса, а также сложность используемого режима, что значительно понижает комплаентность пациентов.

Актуальным вопросам диабетологии был посвящен симпозиум «Инновационные подходы в рутинной практике сегодня и завтра», который состоялся в рамках ежегодного Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы». Симпозиум проводился при поддержке компании Ново Нордиск – мирового лидера в области разработки и производства лекарственных препаратов для лечения сахарного диабета.

Новой страницей в контроле сахарного диабета является амбулаторный гликемический профиль -  инновационный инструмент, позволяющий врачам персонализировать схему лечения, что способствует более эффективной терапии заболевания, снижению риска развития и прогрессирования осложнений, связанных с сахарным диабетом.

Доцент кафедры эндокринологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, к.м.н., Алексей Зилов  в своем выступлении особо отметил роль амбулаторного гликемического профиля и времени нахождения в целевом диапазоне (TIR) в достижении оптимальной компенсации заболевания.

«С этого календарного года амбулаторный гликемический профиль и время нахождения в целевом диапазоне является очень мощным рекомендуемым инструментом, который дополняет  и, может быть, во многом превосходит самоконтроль глюкозы именно при принятии тактических и стратегических решений либо по смене терапии, либо по ее коррекции, - сообщил А. Зилов.  -  Понятно, что ежедневный контроль и самоконтроль не отменяет принятия тактических решений на данный момент, но чтобы мы действительно убедились, насколько мы достигли или не достигли стратегической цели, нам, конечно, нужно более длительное измерение. И поэтому необходимо более широко вводить этот инструмент в реальную клиническую практику».

В последние годы в диабетологии появились новые классы препаратов, которые обладают как доказанной эффективностью, так и безопасностью, что значительно повышает качество жизни пациентов с сахарным диабетом.

Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа при неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами в сочетании с изменением образа жизни для подержания целей гликемического контроля наиболее часто используемой опцией  для интенсификации терапии является назначение базального инсулина.

А. Зилов отметил преимущества использования инсулина деглудек  (Тресиба®) – единственного базального инсулина сверхдлительного действия (более 42 часов). После подкожного введения деглудек  образует депо растворимых мультигексамеров, которые постепенно всасываются в кровоток, обеспечивая ровный, беспиковый профиль действия и меньшую среди других препаратов базального инсулина вариабельность действия.

В рамках открытого, перекрестного, многоцентрового исследования SWITCH-PRO было проведено сравнение контроля гликемии на инсулине деглудек и инсулине гларгин 100 ЕД/мл у пациентов с сахарным диабетом 2  типа с использованием флеш-мониторирования глюкозы (ФМГ). В ходе исследования, которое продолжалось 37 недель, надо было оценить, выражаются ли ранее показанные преимущества в отношении гипогликемии при применении инсулина деглудек в большем времени пребывания в  целевом диапазоне гликемии (3,9-10,0 ммоль/л) при меньшем количестве гипогликемии и более низкой вариабельности гликемии по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл. В исследование были включены взрослые пациенты с сахарным диабетом 2 типа при условии выполнения ≥1 критерия:≥1 эпизод тяжелой гипогликемии в течение одного года до скрининга; рСКФ 30-59 мл/мин/1.73м2; нечувствительность к гипогликемии; инсулинотерапия более 5 лет; эпизод гипогликемии  в течение последних 12 недель: уровень глюкозы ≤ 3,0 ммоль/л до визита для скрининга.

В результате исследования было получено, что большее количество пациентов достигли клинически значимого различия (≥5%) по TIR на инсулине деглудек, чем на инсулине гларгин 100 ЕД/мл. Согласно последним международным рекомендациям, каждое последующее увеличение TIR на 5% связано с клинически значимыми преимуществами для пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Для инсулина деглудек было также получено более длительное время нахождения в узком гликемическом диапазоне (3,9-7,8 ммоль/л), меньшее количество ночных эпизодов гипогликемии и снижение гликированного гемоглобина (HbA1c).

«Больший процент пациентов добился времени нахождения  в целевом диапазоне на инсулине деглудек по сравнению с классическим гларгином и, если мы посмотрим длительность и глубину  гипогликемических состояний, то мы увидим, что на инсулине деглудек их количество достоверно было меньше, что опять принципиально важно для нас, потому что сегодня, имея фантастически эффективные препараты, мы не забываем об их безопасности, а гипогликемия здесь является как раз очень важным маркером», - подчеркнул А. Зилов.

Меньшая частота гипогликемий и большее время нахождения в целевом  диапазоне в свою очередь  позволяет говорить не только о  меньшей вариабельности гликемии, но и об уменьшении риска отдаленных  серьезных последствий. По словам А. Зилова, сейчас есть хорошая доказательная база, подтверждающая, что если пациент находится в целевом диапазоне более 70%, то помимо уменьшения риска развития микрососудистых нарушений, достоверно реже будут встречаться и макрососудистые катастрофы.

В рамках прошедшего конгресса Американской диабетической ассоциации (ADA 2020) были представлены данные метаанализа исследования DEVOTE, в которых была продемонстрирована связь времени в диапазоне (TIR) с риском возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) при сахарном диабете 2 типа. TIR было связано с более низкой частотой первого MACE (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или сердечно-сосудистая смерть). Также было получено преимущество для пациентов на инсулине деглудек с TIR ≥70%, у которых риск развития MACE был на 31% ниже, чем с TIR  ≤50% (HR= 0,69, ДИ 95%: 0,53–0,85).

«Деглудек – препарат с очень хорошим профилем безопасности, и надо пытаться расширять его использование в клинической практике. Специфика инсулина деглудек состоит в том, что на его базе мы можем построить и комбинированную сахароснижающую  терапию»,  - отметил А. Зилов.

На симпозиуме также было рассказано про преимущества использования препарата Райзодег® - комбинированного препарата, состоящего из растворимого аналога человеческого инсулина сверхдлительного действия (инсулина деглудек) и быстродействующего растворимого аналога человеческого инсулина (инсулина аспарт) в соотношении 70/30.

«Приход на смену  двухфазному аспарту  готового  препарата, в котором есть и  аспарт, работающий сам по себе, и деглудек, с большим профилем безопасности, с большой возможностью варьирования времени введения препарата, если меняется пищевой режим, – это еще одна ступенька вперед успешного старта нашей терапии, продолжения терапии, когда на уровне базального инсулина мы не добились идеального или целевого гликированного гемоглобина, или у нас остаются высокие постпрандиальные значения глюкозы, - сообщил в своем выступлении А. Зилов. -  МГМУ работает с инсулином Райзодег® уже несколько лет, и эта лекарственная форма очень хорошо себя зарекомендовала как для старта, так и для интенсификации сахароснижающей  терапии. Грамотная работа с этой лекарственной  формой позволяет безопасно добиваться хороших значений глюкозы. Это следующий шаг, когда мы можем перейти благодаря гипогликемиям или каким-то проблемам, связанным с компенсацией углеводного обмена, на эту более современную лекарственную форму из-за профиля безопасности и эффективности. И, конечно, это упрощение режима терапии – альтернатива базис-болюсной терапии и очень хорошая возможность пластично меняя время введения препарата под прием пищи удерживать компенсацию углеводного обмена».

Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом готовые комбинации аналогов инсулина могут использоваться как вариант старта, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа. Райзодег® хорошо зарекомендовал себя при переводе со смешанных инсулинов и упрощении режима терапии с режима базис-плюс и базис-болюс.

В проведенных исследованиях инсулин Райзодег® показал сходный контроль гликемии среди всех исследований при более низкой дозе инсулина, снижение ночной, общей и тяжелой гипогликемии по сравнению с другими препаратами. При этом  контроль глюкозы плазмы натощак (ГПН) и постпрандиальной гликемии (ППГ) достигается с помощью гибкого дозирования при введении с основными приемами пищи.

Главный эндокринолог Троицкого и Новомосковского административных округов г. Москвы, руководитель Московского сегмента Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД), к.м.н. Николай Демидов рассказал участникам симпозиума про исследование, посвященное использованию инсулина деглудек у больных сахарным диабетом 1 типа в Москве на основе данных московского сегмента ФРСД.

«Пациенты, которых мы с 2016 года отслеживали, – это люди старше 40 лет и длительностью заболевания около 20 лет – эти пациенты перепробовали уже все, и это была терапия «последней надежды». При оценке на следующий год мы увидели снижение гликированного гемоглобина в первый год, и все это происходило на фоне снижения общей дозы инсулины - за счет базальной части, за счет чего суммарно и снижалась доза инсулина», - сообщил Н. Демидов.

Данные этих пациентов за 2019 и 2020 год показывают, что достигнутое снижение уровня НbA1c стойко сохраняется на протяжении как минимум 2-х лет, и перевод больных сахарным диабетом 1 типа на инсулин деглудек сопровождается статистически значимым снижением дозы базального инсулина, при этом отсутствует статистически значимое изменение дозы прандиального инсулина.

Говоря о пациентах с сахарным диабетом 2 типа, принимающих деглудек, Николай Демидов отметил, что сформировался определенный «портрет» такого больного:

«Средний возраст 62  года – казалось бы, это стартовые больные, хотя по длительности заболевания они имеют значительный стаж. Портрет наиболее похож на пациента 1 типа, - отметил докладчик. - Если посмотреть на динамику, то здесь результаты лучше – снижение на 1 единицу гликированного гемоглобина, причем в дальнейшем продолжается снижение и удержание гликемического контроля, достаточно хорошее достижение цели. Преимуществом данных препаратов, и инсулина Тресиба®  в частности, является уменьшение числа гипогликемий».

За годы ведения регистра больных сахарным диабетом в Москве наблюдается рост числа больных с сахарным диабетом. Терапия больных сахарным диабетом 1 типа в Москве характеризуется преобладанием базис-болюсной терапии над помповой инсулинотерапией, а терапия больных сахарным диабетом 2 типа - преобладанием ПССП и/или арГПП-1, тогда как инсулинотерапия назначается только в 21% случаев. При этом доля аналогов составляет 93%  при сахарном диабете 1 типа и 71% при сахарном диабете 2 типа. По данным ФРСД, в Москве около 4000 пациентов получают терапию инсулином деглудек. В 2019году у больных сахарным диабетом 1 типа, получающих деглудек, средний уровень НbА1с составил 7,4%,  средняя суточная доза инсулина составила 0,84 ЕД/кг, а  у больных сахарным диабетом 2 типа, получающих деглудек, средний уровень НbА1с составил 7,2%.

Новый препарат данного класса - инсулин деглудек (Тресиба®), продемонстрировал большие возможности для эффективного контроля уровня гликированного гемоглобина, снижения вариабельности гликемии и обеспечения низкого риска общих, ночных и тяжелых гипогликемий по сравнению с другими базальными инсулинами.

Что касается единственной комбинации - препарата Райзодег®, то,  по данным на 2020г., у больных сахарным диабетом 2 типа, получающих Райзодег®, средний уровень НbА1с составил 7,8%.

Говоря о препарате Райзодег®, Николай Демидов отметил, что «в одном растворе действуют два разных агента, которые делают свою работу независимо друг от друга». Немаловажно и то, что применение препарата дает снижение подтвержденных гипогликемий, в том числе ночных. По данным проведенных международных исследований инсулина Райзодег®, было отмечено снижение количества гипогликемий как при старте инсулинотерапии (на 54% подтвержденных гипогликемий и на 75% ночных гипогликемий по сравнению с двухфазными инсулинами), так и при переводе с двухфазных инсулинов (на 32% подтвержденных гипогликемий и на 73% ночных гипогликемий).

Заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 52, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России Татьяна Маркова в своем выступлении затронула еще одну важную проблему – кардиоваскулярную безопасность:

«Для каждого эндокринолога, кардиолога и терапевта имеются догмы, что наши пациенты с сахарным диабетом умирают от сердечно-сосудистых заболеваний - 2/3 смертей связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. И мы об этом часто говорим, так как стоит задача – увеличить продолжительность и качество жизни. При этом 67% пациентов с сахарным диабетом не знают, что сердечно-сосудистые заболевания связаны с сахарным диабетом и являются причиной смерти».

По мнению Т. Марковой, надо предоставлять кардиологам больше информации о сахароснижающих препаратах, а эндокринологи должны говорить с пациентами о сердечно-сосудистых рисках.

«Если мы посмотрим эволюцию сахароснижающей терапии, то увидим, что она претерпела значительные изменения из-за кардивоваскулярной безопасности. Гликированный гемоглобин  - очень важный фактор, на который надо влиять, но с позиции последних данных контроль сердечно-сосудистых рисков имеет тоже большое значение, - подчеркнула Т. Маркова. - Контроль диабета – это важно, но помимо диабета надо контролировать и другие факторы риска. Ряд сахароснижающих препаратов уходит за пределы лечения сахарного диабета и переходит в разряд кардиологов».

В своем выступлении Татьяна Маркова привела пример из клинической практики. 

На второй день форума прошел симпозиум, посвященный применению семаглутида (препарат Оземпик®) в клинической практике. Семаглутид представляет собой аналог нативного человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), оказывающего сразу несколько эффектов на регуляцию концентрации глюкозы и аппетит, а также на сердечно-сосудистую систему.

Применение инновационных лекарственных препаратов в диабетологической практике приводит к хорошим и устойчивым результатам и способствует  развитию персонализированной терапии сахарного диабета.